Patrícia T.

Ramos

HEMATOPATOLOGIA

LINFOMA DE HODGKIN

- Caracteristicas:
Se originam do centro germinativo B mas perdem a expressão do fenótipo B, especialmente o
tipo clássico. Linfonodos mais acometidos são: Cervical, mediastinal, axilar ou inguinal.

- Clássico: (90%)
*Esclerose nodular (70%): Fibroblastos circundando nódulos com celularidade mista (E0, H0,
N0), célula RS (Mais citoplasma, núcleo mais segmentado e nucléolo menos proeminentes que
nas outras formas de LHC), célula lacunar. mediastino
CD30+/ CD15+ 85% dos casos/PAX5+fraco/CD20+fraco/ CD79- 90% casos

*Celularidade mista: Células RS em fundo inflamatório misto(E0, N0, H0 epitelióides, células do

plasma – Um tipo predomina) 75% dos casos são associados à EBV/HIV.

*Depleção linfocitária (<1%): Dois padrôes: Fibrose e fundo hipocelular (Histiócitos abundantes)
e muita célula RS com características pleomórficas. Geralmente EBV/HIV+. Linfonodos
retroperitoniais, abdominais e MO.
EBV+/PAX5+/CD30+/CD79a-

*Rico em linfócito (5%): Nódulos (Ausência de eosinófilos e neutrófilos nos nódulos) com L0
pequenos ou difuso (raro) predomina T
CD30+, CD15+/-, IRF4/MUM1+, PAX5+/- , CD20-/+,CD75-, PU1-, EBV/LMP1+

- Predominante lifocitica nodular: Popcorn cells, L0 pequenos, H0, células epitelióides.

Predomina L0 B Arquitetura nodular (Grandes nódulos sem zona do manto) ou difusa.
Linfonodos periféricos gerlamente acometidos, pode virar LDGCB
Célula RS: CD45- CD15+ CD30+
Célula popcorn: CD20+ OCT2+ CD75+ CD79+ BOB1+ PAX5+ CD45+ BCL6+

LINFOMAS NÃO HODGKIN

*80% são de células B, todos são monocloais determinados por restrição de cadeia leve ou
rearranjo de gene receptor de antígeno ( Ig ou receptor de cel T), a maioria já se encontra
disseminada ao diagnóstico
*Adultos – Linfoma folicular , difuso de grandes células B(25-35%), MM
*Crianças – Burkitt, linfoma linfoblástico, linfoma de grandes células B, linfoma anaplásico de
grandes células. Geralmente agressivos extranodais, porém melhor prognóstico do que adultos.

Linfomas B com predomínio de pequenas células: LLC, folicular, manto, zona marginal e
linfoplasmocítico

Linfoma folicular (20%)

- Mais frequente em adultos. Composta por centro germinativo, células B

(centrocitos/centroblastos) – Padrão folicular. Pode evoluir para difuso de grandes cels B –
padrão difuso de centroblastos. Folículos neoplásicos são malformados e não tem zona do manto
ou são atenuadas, ausência de macrófagos. Centrócitos interfoliculares.
Identificar folículos – CD10/CD23+ desenha folículos (folicular dendritic cell) Graus 1,2,3A e 3B.
3B trata como LDGCB. BCL6 BCL2 +
- Variantes: inguinal(difuso BCL2 neg, CD23+), in situ, duodenal-type (indolenteCD20 BCL2 BCL2
CD20+), pediátrico (LN cervical, contorno serpiginoso, cels blastoides)

predomínio de pequenas cels – grau

1/2

Linfoma de células do manto (3-10%)

Neoplasia de células B maduras agressiva composta de células monótonas e pequenas/médias

de contornos irregulares. Padrão vagamente nodular/difuso, histiócitos epitelioides de permeio
- ciclina D1/CD5/CD43, lambda/BCL2+ CD10/BCL6-
- tipo nodal e não nodal – leucêmico (+indolente, sox11 neg), variante ciclina d1 neg = sox11 +

Linfoma da zona marginal

Forma esboço nodular com esboço de centro germinativo, célula com citoplasma amplo claro
colonizando centro germinativo.

LLC ou Linfoma linfocítico de pequenas células B

- Neoplasia de células B monoclonal derivada morfologicamente e imunofenotipicamente de

células B maduras. Proliferação celular baixa.
- Leucemia mais frequente no adulto, >50 anos, dg requer linfocitose >5x109/L, pode transformar
para LDGCB e=ou LH classico - Sd de Richter
- CD20 e CD22 fraco, CD23 moderado. Coexpressão CD5, FMC7 ausente.
- MO: Linfócitos > 30%, infiltração nodular ou difusa, não paratrabecular

- Tipo agressivo: CD49d, CD38, ZAP70 + >30%, IGHV não mutado >98%.
Citogenética não favorável: del(11q), del(17p). Sobrevida < 10 anos. Centros de proliferação
grandes e confluentes

- Tipo indolente: CD49d, CD38, ZAP70 - >30%, IGHV mutado. Citogenética favorável: Iso del
(13q) Sobrevida > 25ª, sem centros de proliferação

Genetics: TP53, NOTCH1, SF3B1, ATM, BIRC3.

- IHQ:CD20+,LEF1+, CD79a+, CD43+(low grade B cell), CD5+, CD23+, Ciclina-D1(+ L Manto),
Ki-67
(LEF1 + em LLC e – em LMC)

padrão vagamente nodular

Linfoma linfoplasmocítico

- Envolvimento da MO + gamopatia monoclonal IgM – Macroglobulinemia de Waldenstrom

Mutação MYD88
Ulcera mucocutanea EBV+
cels grandes atípicas cd20, cd30 e ebv+
cels neoplásicas envolvendo área ulcerada

LINFOMAS B DE GRANDES CÉLULAS

LDCGB, folicular G3, LDGCB do SNC, da pele, do mediastino, LGCB EBV +, LGCB HHV8+,
intravascular, com t(IRF4), ALK +
CD5+ prognostico pior, bcl2: prognostico
alto grau – rearranjo myc bcl2 e/ou bcl6

Difuso de grandes células B

Dividido entre células B do centro germinativo e células B ativadas. Extranodal. (TGI, osso, pele)
Variantes:
- Centroblástico: Mais comum. >90% do tumor é composto por centroblastos. Pode ter uma
mistura de centro e imunoblastos.
- Imunoblástico: >90% das células são imunblastos (Núcleo único central)
- Anaplásico: Células grandes com pleomorfismo nuclear lembrand células RS.
IHQ: Bcell – CD20 CD19, CD22, CD79a, PAX5 + CD30+ 10-20% CD5+ 5-10%
Linfomas com cels intermediarias-grandes ou blastoides: b de alto grau, burkitt, plasmablastico,
linfoblastico, mato blastoide

Burkitt

Células B médias com alto índice mitótico, apoptose. Padrão monótono difuso, céu estrelado.
IHQ:
B – CD19/CD20/CD22/CD79a/PAX5+ CD38/CD77/CD43+
Centro germinativo – CD10/BCL6+ Ki-67 quase 100%

LLA Linfoma linfoblástico / leucemia linfoblástica

Blastos B pequenos a médios (10% dos casos contém grânulos). 75% crianças. Padrão
monótono, índice mitótico elevado.Neoplasia de precursor linfóide B de blastos pequenos/médios
com pouco citoplasma, nucléolo não evidente. Se apresenta na forma de leucemia
O termo linfoma é usado quando há massa com pouca ou sem evidência de envolvimento no
sangue ou MO.
MO = Hipercelularidade às custas de blastos (>25% de blastos), pode ter padrão em céu
estrelado devido as mitoses.
- Genetics: Nucleotide polymorphisms (SNPs) of genes including GATA3, ARID58, IKZF1,
CE8PE, and CDKN2A/ 8. mutations in PAX5, ETV6 and TP53.
- IHQ: CD19. CD79a, CD22, CD10, CD24, PAX5 (Tb + em LMA), TdT +
Diferenciação blástica: no início= CD19, CD22 TdT nuclear
Intermediário= CD10

- Origem T: Linfadenopatia e esplenomegalia são comuns – forma de linfoma. Geralmente poupa

medula. Geralmente tem massa e mediastino de crescimento rápido. Microscopia indistinguível
de LLA origem B. IHQ: CD7, CD3 (citopl) CD99, TAL1
MALT (7-8%) (50% linfoma primário gástrico)

Composto de células B pequenas heterogêneas icluindo células células monocitóides (núcleo

irregular e citoplasma claro), L0 pequenos, centrocitos-like e células imunoblastos-like (2 tipos
mais raros). As células neoplásicas vem da zona marginal de folículos de células B reativas. Pode
ter deposição de amilóide. As células neoplásicas colonizam centros germinativos reativos.
IHQ: CD20+, CD79a+, CD5-, CD10-,CD23-, CD43+/-

NEOPLASIAS DE CÉLULAS PLASMÁTICAS

Mieloma múltiplo

Proliferação neoplásica multifocal de células plasmáticas, de origem na MO.

MO: Células plasmáticas monoclonais em nódulos ou difusamente. Pode ou não haver área de
preservação de MO com hematopoiese.
IHQ: CD138 – Quantificar cels plasmáticas/ kappa / lambda / CD56, CD117 ou CKIT – pode estar
+ em cels plasmaticas

Linfoma plasmablástico

Bastante agressivo com difusa proliferação de células grandes com fenótipo de blastos B, parece
LDGCB. Figuras mitóticas e apoptose frequentes. Ocore mais em adultos com imunodeficiência.
IHQ: CD138, CD38, VS38c, MUM1, XBP1 + CD45, CD20, PAX5 -

Síndrome mielodisplásica

MO: Hiper ou normocelular (10% hipo), alterações displásicas afetando as três linhagens,
mielofibrose, deposição de ferro.
- Série vermelha: Hiperplasia, sideroblasto, vacuolização citoplasmática, anormalidades
nucleares, sideroblastos PAS positivos.
- Série branca: Mieloblatos podem estar aumentados, ALIP (abnormally localized immature
precursors), neutrófilos anormais ( com diminuição de granulos ou dois lobos – celulas pseudo
palger huet), basofilos ou monófilos aumentaodos.
- Mega: Aglomerados, lobo unico, micromega.

---- Obs: Classificação de Neoplasias mieloproliferativas (NM): LMC, policitemia vera (JAK2),
mielofibrose primária, trombocitemia essencial, LNC, LEC SOE, NM SOE. - Mutação na tirosina
quinase presente em todas = Ativação gene BCR-ABL1

LMC

Neoplasia mieloproliferativa com maior componente granulocítico. Chromosomal translocation

t(9;22)(q34.1 ;q11 .2), = formação do cromossomo Philadelphia, contendo gene BCR-ABL1
- Fase crônica:
Sangue periférico: Leucocitose, neutrófilos em diferentes estágios de maturação, trombocitopenia,
<5% de blastos.
MO: Hipercelularidade as custas de granulócitos (G:E > 10), micromegacariócitos com núcleo
hipolobados, E0 e basófilos aumentados, algum grau de fibrose. <5% de blastos.

- Fase acelerada: (MO) Alterações displásicas, mais fibrose, maior proporção de blastos (10-19%,
CD34+)

Fase blastica: (MO) >20% de blastos (80% dos casos são mieloides 20% são linfóides) ou
proliferação extramedular de blastos.

Policitemia vera

Neoplasia mieloproliferativa cônica – aumento de hemáceas – mutação JAK2 V617F.

MO: Proliferaçao da linhagem eritróide, granulocítica e de megacariocítica, ocasionais
granulócitos imaturos, hipercelularidade subcortical, aumento de megacariócitos com núcleos
hipersegmnetados e precursores eritróides. Reticulina normal em 80% dos casos

Mielofibrose primária

Neoplasia clonal mieloproliferativa caracterizada pela proliferação de mega anormais e

granulócitos na MO associada a deposição de tecido conjuntivo fibroso e hematopoiese
extramedular. Mutação JAK2 V617F (60%), CALR (25%), MPL (6-7%).
- Estágio pré fibrótico: MO hipercelular com pouca ou nenhuma reticulina, proliferação de mega
e granulócitos, atipia, pode ter hematopoiese diminuida, hepatoesplenomegalia.
- Estágio fibrótico: Leucoeritoblastose, fibrose moderada a acentuada, osteoesclerose, megas
atípicos.

Trombocitemia essencial

Proliferação hematopoiética restrita à linhagem megacariocítica. Mutação JAK2 V617F

(60%), CALR (20-25%), e MPL (3-5%). Sangue periférico: Trombocitose variável. MO:
Celularidade normal a levemente aumentada, <5% de blastos, proliferação mega, fibrose ausente
ou mínima.

OBS - Blastos (sg per):

- Mieloblasto: Grânulos azurofílicos citoplasmáticos, auer rods (parece um bacilo, rosa).
- Monoblasto: Grânulos azurofílicos citoplasmáticos muito finos, citoplasma azul acinzantado
abundante.
- Megacarioblasto: Blebbing/shedding citoplasmático (citoplasma com contorno que parece ovo
frito)
- Promonócitos: citoplasma azul acinzentado, cromatina fina, nucléolo conspícuo variável,
dobramentos nucleares variáveis.
- Promielócitos: núcleo único ou bilobado, hipo ou hipergranular. Citoplasma pode ter auer rods.
- Eritoblastos: Citoplasma basofílico, vacuolização citoplasmática redonda

LMA

Blastos grandes com citoplasma basofílico contendo grânulos azurofílicos. Alguns blastos contem
grânulos bem grandes ( Pseudo Chediak-Higashi granules) sugerindo fusão anormal. Blastos
>20% no sangue periférico e MO. Idade mediana 63 anos.

Linfoma do manto
Linfoma B agressivo. Meia idade, homem. Morfologia heterogênea. BMO: Linfócitos maduros,
contornos nucleares irregulares. Padrão nodular, trabecular e não paratrabecular.
IHQ: CD%, ciclina-D1, SOX II +, ki-67 baixo, CD10 e Bcl-6 -
translocação t(11;14)(q13;q32) CCND1-IGH

Linfoma folicular (20%)

Linfoma indolente com expressão de marcadores de centro germinativo B CD10, BCL-6, pan B
marcadores, e marcação aberrante BCL2. Translocação t(14;18)(q32;q21)(IGH/BCL2).
Centrócitos e centroblastos. Quatro variantes: Neoplasia folicular in situ (>75% area folicular)/ tipo
duodenal/ testicular/ variante difusa (<25% area folicular).
Micro: Padrão folicular com folículos em back to back, mal definidos com zona do manto mal
definida ou ausente. Centroblastos e centrocitos distribuídos aleatoriamente. Não há M0. CD21 e
CD23 são úteis em delinear os folículos. Infiltração interfolicular (geralmente por centroitos
menores que do centro germinativo) é comum e não constitui o padrão difuso.
BMO: Padrão paratrabecular com células pequenas.

Linfoma da zona marginal

Linfoma de células B maduras da zona marginal com diferenciação em célula plasmática em

alguns casos. BMO: nódulos focais não paratrabeculares. Infiltrado intrasinusoidal. Linfócitos
maduros que podem se associar á centros germinativos sem zona do manto.

LINFOMAS T

Linfoma t periférico, gdes cels anaplásico, cutâneo – população linfoide polimórfica, Cel t variante
folicular. Citoplasma mais amplo e claro, quadro clinico agressivo, envolvimento extra nodal
frequente.
T = CD3, CD5, CD2, CD7, CD43, NK = CD56, classificação = CD4 e CD8, CD30, ALK, bcl2 (cel t
reativa)

T helper folicular - CD10, BCL6, CXCL13, PD1, ICOS

cel cd3 + dentro do folículo linfoide

Micose fungóide

Neoplasia clonal de célula T helper cutânea pequenas a médias com núcleos cerebriformes.
Micro: - Início: Infiltrado liquenóide de linfócitos e histiócitos pequenos a médios com núcleos
cerebriformes confinados à epiderme colonizando a camada basal da epiderme com
epidermotropismo. Pautrier microabscessos – células atípicas dentro da epiderme.
Evolução do caso: Infiltrado fica mais difuso, epidermotropismo pode se perder, células tumorais
aumentam de volume e número. Transformação = >25% células grandes no infiltrado dérmico
pode ocorrer.
Variantes: - Foliculotrópico: Infiltrados de células T atípicas CD4+ envolvendo folículos pilosos,
geralmente poupando epiderme, podendo ter degeneração mucinosa dos folículos. Cabeça e
pescoço, alopécia.
- Reticulose pagetóide: Placas com proliferação intraepidérmica de células T.
- Granulomatoso: Raro. Áreas de flexão, infiltrado granulomatoso da derme e subcutâneo de
células T monoclonais CD4+, abundante M0 e células gigantes multinucleadas.
IHQ: CD2, CD3 TCR beta, CD5, CD4 +, CD8, TCR gama –

Linfoma anaplásico de grandes células

Linfoma de células T CD30+. ALK + (melhor prognostico) ou – (rearranjo p63 – progn ruime
dusp22 – progn bom)
ALK+: t(2;5)/ALK-NPM1 em ~ 72% dos casos, t(1;2)/TPM3-ALK em ~ 17% of cases
ALK -: CD2 CD3 +
Células grandes com citoplasma abundante e eosinofílico, núcleo pleomórfico reniforme
excêntrico (hallmark cell. Tem em todas as variantes.). Pseudoinclusões = doughnut cells.
Variantes: - Comum 60%: Células tem citoplasma abundante, múltiplos núcleos com cromatina
disperna, nucléolos múltiplos basofílicos. O tumor cresce na regiao pericapsular do LN parecendo
MTX. – Linfoblástica: 10% Células tumorais (CD30+) menores que as do padrão comum,
que se agregam ao redor de vasos e histiócitos reativos que as vezes mostram eritrofagocitose.
- Pequenas células: 5-10% células pequenas a médias com núcleo irregular central e
citoplasa claro (fried egg cells)
- Hodgkin like: 3% Parece esclerose nodular.
Pode associar padrões. Envolve MO em 10-30% dos casos.
IHQ: CD30+ memb forte nas grandes células e fraco/ neg nas menores. ALK, CD2, CD5, CD4,
CD25 +
associado a prótese mamário – bom progn, via jak stat

Análise do linfonodo

LN normal: Centro germinativo tem centroblasto (grande) e centrocito (pequeno) os dois são cél
B.
Macrofagos grandes citoplasma claro. Na hiperplasia tem mais centroblasto que o normal mas
sempre vão ter mais centrocito. Apcs kissing cels. Células grandes sempre em dupla. Cel grande
= 3 a 4x tamanho linfócitos ou hemacia ou do tamanho do histiócito. Zona T entre foliculos.
Hiperplasia linfóide: Foliculos na medular e na cortical do linfonodo, aumentados com formatos
diferentes, mais centroblastos que o normal.
Linfadenite dermatopatica = melanina fagocitada por histiocitos. Quando pct tem lesão na pele
geralmente micose fungoide.

Análise Medula óssea

Menor aumento – Ver celularidade (100- idade = celularidade normal esperada)

Se há infiltração ver o tipo (Difuso – Não ve gordura / Nodular / Paratrabecular – infltração entre
gordura/ Intersticial)

Ver séries
- Megacariócito: É multilobado, Normal 2 a 4 por campo, longe de trabéculas, não agrupados,
<10% de displasia.
- Eritróide 1 : 3 granulócitos. Tem halo claro e se agrupam. Eritroide paratrabecular =
mielodisplasia. Precursor eritróide parece plasmócito com núcleo denso.
- Granulócitos: Nasce paratrabecular. Mononuclear. Grupamentos de pelo menos 5 cels jovens=
mielodisplasia. Plasmócito fica mais em volta de vaso. Corpúsculo de dutcher e Russel =
inclusões citoplasmatocas e nucleares em precursor de plasmócito (parece célulal
epitelióide). Plasmócito normal tem núcleo em roda de carroça.

Linfócito B e T normal em pequena quantidade na medula.

Nódulo linfoide em idoso é normal
Nódulo linfoide com centro germinativo é benigno
Nódulo linfoide em linfoma = maligno (infiltração medula?)
Amiloidose = Procurar em parede vascular

LLC - Linfócito tem núcleo angulado. CD15+ LEF1+. DDx Linfoma do manto (Ciclina D1+
FOX11+)
LLA ou leucemia linfoblastica (na medula)
Precursores linfóides pequenos infiltrando difusamente.
Linfoma linfoblastico .É a mesma célula

LMA
Precursor mieloide
Mieloblasto tipo 1,2 ou 3
Não tem as 3 series
Infiltramento difuso Linfócitos pequeno com cromatina sal e pimenta. Promielócitos, mielócitos e
NT madutos com displasia variável presente, podendo ter segmentação nuclear anormal (Pelger-
Huet nuclei). Aumento de precursor de EO

Trombicitemia essencial
Número aumentado de megacariócitos um pouco maiores e com mais núcleos
Tem 3 series

Clínica de pancitopenia = ver BMO pensando em medula vazia = aplasia ou uma medula
ocupada por blastos = leucemia aguda. Na aplasia só sobra plasmócito e linfócitos medula com
fundo branco sujo= degeneração serosa = QT, AIDS, emagrecimento progressivo.
Na aplasia comparar com o aspirado pra ter noção de celularidade.
Se tiver duvida pede CD34 (marca blasto) se tiver pouco dar porcentagem de blasto.

Linfoblasto= sem citoplasma, nucléolo não evidente, mitoses frequentes, cromatina sal e pimenta.

IHQ

B:
Cd20 B maduro mielóide: MPO, CD13, CD33
PAX 5 (Hodgkin) monócito: CD14, CD36,CD64, CD163,CD33
CD79a (imaturo e maduro plasmócitos) mega: CD31, CD41, CD42b, CD61
CD138 (Plasmócito) eritróide: Glicoforina A, hemoglobina A,E-caderina
CD23 B centro germinativo Blastos: CD34, CD99, CD117
CD5 B anômalo, T

T:
CD 3, CD4, CD8
Manto: ciclina D1, FOX-11 BCL2 + = >50% / MYC + = >40%
Centro germinativo: BCL-6, CD10 CD10, BCL-6, MUM-1 + = >30%

Padrão de infiltração:
Folicular /Difuso / Padrão zona T / Nodular /Padrão zona do manto
Peritrabecular/ não peritrabecular

LH
Cd30 e PAX 5 +
PAX 5 + na célula pequena e + fraco na célula grande

Bcl2=folicular
Linfoma muito igual = B
Polimórfico = T
CD10, BCL6, MUM1 – hans