COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR

DISSEMINADA (CIVD)
SUMÁRIO
1. Definição........................................................................ 3
2. Fisiopatologia............................................................... 3
3. Quadro Clínico.............................................................. 6
4. Diagnóstico................................................................... 8
5. Tratamento..................................................................10
Referências Bibliograficas..........................................13
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CIVD)
1. DEFINIÇÃO
A Coagulação Intravascular Disse-
minada (CIVD) é uma síndrome clíni-
co-patológica caracterizada por ati-
vação desregulada da coagulação e
deposição de fibrina intravascular. No
entanto, a CIVD não deve ser enten-
dida como uma doença específica, ou
como sintoma isolado, mas sim como
uma síndrome que é desencadeada
por outras doenças. Doenças capa-
zes de desencadear a CIVD apresen-
tam em comum o fato de induzirem a
ativação da hemostasia de forma pa-
tológica e desregulada.
2. FISIOPATOLOGIA
As doenças capazes de levar à CIVD
podem ser divididas em dois grupos.
No primeiro grupo são incluídas con-
dições em que a ativação patológica
da hemostasia é desencadeada como
parte de uma resposta inflamató-
ria sistêmica exuberante. O exemplo
mais clássico desse grupo é a sepse,
ATIVAÇÃO DA HEMOSTASIA PELA RESPOSTA
INFLAMATÓRIA SISTÊMICA
Sepse
Trauma
Pancreatite
Insuficiência hepática grave
Incompatibilidade ABO
Síndrome de lise tumoral
Tabela 1. Condições associadas a civd
3
durante a qual ocorre, entre outras
coisas, a expressão anômala intra-
vascular do fator tecidual, deficiên-
cia funcional da proteína C ativada e
aumento da liberação de PAI-1 (Inibi-
dor do ativador do plasminogênio do
tipo 1). Outras condições que cursam
com resposta inflamatórias sistêmi-
cas exuberantes capazes de levar à
CIVD por mecanismos semelhantes
incluem traumas graves, reações he-
molíticas agudas e lesões teciduais
graves como nas pancreatites.
No segundo grupo, incluem-se as
condições em que o contato do meio
intravascular com substâncias pró-
-coagulantes precede a ocorrência da
resposta inflamatória sistêmica. Nes-
sas condições, é a própria presença
dessas substâncias que ativa a co-
agulação. O melanoma maligno, por
exemplo, é uma neoplasia capaz de
produzir neovasos para nutrição tu-
moral que expressam de forma anô-
mala o fator tecidual levando à ativa-
ção da coagulação.
EXPOSIÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA A SUBS-
TÂNCIAS PRÓ-COAGULANTES
Neoplasias
Embolia de líquido amniótico
Descolamento prematuro de placenta (DPP)
Pré-eclâmpsia
Tumores vasculares e aneurismas
Embolia gordurosa
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CIVD)
De modo geral, a fisiopatologia da
CIVD é marcada pela ativação pato-
lógica da cascata de coagulação san-
guínea. Naquelas patologias em que
há lesão tecidual extensa ou ocorre
estímulo da atividade procoagulante
do revestimento endotelial existe in-
tensa liberação do fator tecidual (FT)
para a circulação. Lembre-se que, na
cascata de coagulação, o FT, ao for-
mar complexo com o Fator de coa-
gulação VII, ativa o Fator X. Esse úl-
timo, junto ao Fator V ativado e cálcio
ionizado, consegue converter o Fator
II (protrombina) em Fator II ativado
(trombina). A trombina, por sua vez,
transforma o fibrinogênio plasmá-
tico (Fator I) em monômeros de fi-
brina, que se polimerizam, formando
uma rede, que reveste o plug plaque-
tário (aglomerado de plaquetas).
A produção patológica de fibrina con-
tribui para a formação dos trombos,
pois ela se deposita em grandes e
pequenos vasos de vários tecidos ou
órgãos. Os microtrombos vasculares
e os trombos localizados em gran-
des vasos são os responsáveis por
isquemias e por lesões teciduais em
diferentes órgãos. Os polímeros de
fibrina também aprisionam grande
número de plaquetas em suas ma-
lhas, provocando trombocitopenia e,
consequentemente, maior susceti-
bilidade do organismo à fenômenos
hemorrágicos.
Outra desordem importante na CIVD é
a intensa fibrinólise, que é estimulada
4
por trombos na parede vascular. Esse
evento leva a degradação do fibrino-
gênio pela plasmina, gerando, assim,
os produtos da degradação do fibri-
nogênio ou PDFs. Esses últimos con-
sistem nos fragmentos X, Y, D, e E.
Os fragmentos D e E, principalmente,
presentes na circulação, apresentam
afinidade pelas membranas plaque-
tárias, o que leva à disfunção dessas
células. A presença de plasmina cir-
culante também contribui para a de-
gradação dos fatores de coagulação
V, VIII, IX e XI. A degradação desses
fatores, juntamente com a tromboci-
topenia e a disfunção plaquetária, é
responsável pela síndrome hemorrá-
gica, que é quase sempre mais evi-
dente do que as manifestações trom-
bóticas na CIVD.
SE LIGA! A plasmina também provoca a
ativação do sistema complemento. Com
isso, pode aparecer um quadro de lise
eritrocitária e de plaquetas, o que agrava
ainda mais os fenômenos de coagulação
intravascular e a trombocitopenia.
SE LIGA! A ativação do sistema com-
plemento causa aumento da permeabi-
lidade vascular, originando hipotensão e
choque.
É importante salientar que mesmo
sem lesão traumática fatores pró-co-
agulantes, como citocinas inflamató-
rias liberadas da desgranulação de
células fagocitárias, como monócitos
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CIVD)
e neutrófilos, podem provocar lesão
endotelial e exposição do subendoté-
lio, local rico em FT. Algumas citoci-
nas, como a IL-6 e TNF-α, contribuem
para formação de trombos. A IL-6 ati-
va a coagulação por intermédio do FT,
enquanto o TNF-α inibe a anticoagu-
lação por meio do bloqueio da ação
dos principais inibidores da coagula-
ção, como a antitrombina e as prote-
ínas C e S. O TNF-α também atua re-
duzindo a fibrinólise através do PAI-1
(Inibidor do ativador do plasminogênio
do tipo 1). Como consequência dessa
inibição, há falta na remoção da fibri-
na formada. Endotoxinas bacterianas,
DEPÓSITOS DE FIBRINA
NA MICROCIRCULAÇÃO
FALÊNCIA DE LESÃO ISQUÊMICA
MÚLTIPLOS ÓRGÃOS DOS TECIDOS
PERMEABILIDADE
VASCULAR
SANGRAMENTO DIFUSO
5
como o lipopolissacarídeo (LPS), tam-
bém induzem as células endoteliais a
aumentarem a síntese de PAI-1.
SE LIGA! Na CIVD, o aparecimento da
trombina se deve ao estímulo das vias
extrínseca e intrínseca da coagulação. A
exposição do subendotélio vascular se-
cundária à ação de vários agentes, como
endotoxinas bacterianas, vírus, trauma-
tismos e queimaduras, leva à ativação
das plaquetas, do fator VII e do fator XII.
Este último atua sobre a precalicreína,
que é responsável pelo aparecimento de
cininas na circulação, as quais também
proporcionam aumento da permeabili-
dade vascular, o que agrava o estado de
choque.
DOENÇA
DE BASE
GERAÇÃO
DESCONTROLADA
DE TROMBINA
CONSUMO DE PLAQUETAS E
FATORES DE COAGULAÇÃO
LESÃO DAS HEMÁCIAS
E HEMÓLISE
FIBRINÓLISE
PDF, D-dímeros
SECUNDÁRIA
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3. QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico varia muito em fun-
ção da patologia de base e da forma
Infecções agudas severas: aborto séptico, infecções por
FORMA AGUDA
FORMA SUBAGUDA
FORMA CRÔNICA
Tabela 2. Fomas da CIVD
s manifestaçõs hemorrágicas e trom-
bóticas se somam aos sintomas ca-
racterísticos da doença de base. As
hemorragias cutâneas podem ser do
tipo petequial ou equimótico. As epis-
taxes, gengivorragias, hematúrias ou
outros sangramentos externos são
mais frequentes nas formas agudas
e severas. As hemorragias cerebrais
são sempre graves de temidas.
Os fenômenos trombóticos podem
estar localizados em vários órgãos e
tecidos, como pele, cérebro, fígado,
6
como se manifesta a síndrome. Consi-
dera-se três formas clínicas da CIVD:
aguda, subaguda e crônica. Veja na
tabela abaixo.
Embolia por líquido amniótico
meningococos ou vírus
Descolamento de placenta
Queimaduras extensas
Traumatismos com lesão tecidual extensa
Intoxicações químicas
Picada de cobra
Síndrome de Waterhouse-Friederichsen
Acidose diabética
Grandes intervenções cirúrgicas
Leucemia promielocítica
Carcinomas
Feto morto retido
Tromboses localizadas
Doenças hepáticas
Câncer de pâncreas ou de próstata
Lúpus eritematoso sistêmico (LES)
rim, pulmões, intestinos e suprarre-
nais, provocando sintomas variáveis
e sempre severos, especialmente
quando localizados em órgãos es-
senciais e tecidos nobres.
As tromboses subcutâneas são res-
ponsáveis por gangrenas. Já as lo-
calizadas no cérebro e nos demais
órgãos citados provocam quadros
graves de convulsões, paralisias,
coma cerebral, necrose hepática,
necrose tubular renal e necrose de
intestinos. A lesão da suprarrenal
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é responsável pela síndrome de a instalação da CIVD, em especial

Waterhouse-Friederichsen.
É importante salientar que o quadro
clínico da CIVD nem sempre se ma-
nifesta inicialmente de modo dra-
mático. Pacientes que apresentam
quadro septicêmico que não respon-
de ao tratamento antibiótico podem
estar desenvolvendo condições para
quando está presente uma plaqueto-
penia importante.
SE LIGA! A mortalidade da CIVD de-
pende da gravidade da doença de base,
sendo especialmente elevada nos casos
de choque e septicemia.

Figura 1. Púrpura endurecida e confluente no braço. Fonte: HOFFBRAND, A. Victor. Fundamentos em

hematologia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.

Figura 2. Gangrena periférica com edema e cianose da pele do pé. Fonte: HOFFBRAND, A. Victor. Fundamentos em
hematologia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.
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4. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de CIVD deve ser con-
siderado em qualquer paciente que
apresente sangramentos em mais de
um sítio e/ou tromboses, e que simul-
taneamente tenha uma doença de
base em que a ativação desregulada
da coagulação possa ocorrer. Mais do
que se apegar as listas de doenças
associadas a CIVD já publicadas, o
médico deve compreender os meca-
nismos fisiopatológicos desencade-
antes da CIVD a fim de ser capaz de
associar um quadro clínico variável e
inespecífico a condições tão hetero-
gêneas quanto alguns exemplos des-
critos na tabela 1.
Após o reconhecimento que um pa-
ciente com sangramentos, tromboses
ou concomitância de ambos é por-
tador de uma condição como poten-
cialmente associada à CIVD, a con-
firmação diagnóstica pode ser feita
por achados relativamente simples.
Os dados laboratoriais comumente
observados são o prolongamento do
Tempo de Protrombina (TP), Tem-
po de Tromboplastina Parcial ati-
vada (TTPa) e Tempo de Trombina
(TT). Também pode ser observado
consumo progressivo dos níveis de
fibrinogênio, plaquetopenia progres-
siva, presença de esquizócitos no
esfregaço de sangue periférico e au-
mento dos produtos de degradação
de fibrina/fibrinogênio (PDFs) ou de
D-dímeros.
8
CONCEITO! Esquizócitos são defini-
dos como eritrócitos fragmentados, com
morfologia irregular ou nas formas de
capacete, de mordida ou triângulo. São
comumente encontrados no esfrega-
ço de sangue periférico no contexto de
hemólise.
Um aspecto importante que deve ser
considerado é a apresentação dinâ-
mica do quadro clínico e laboratorial
em um paciente com CIVD. As mani-
festações clínicas e laboratoriais são
determinadas por duas variáveis rela-
cionadas ao mecanismo responsável
pela ativação desregulada da coagu-
lação. São elas: a velocidade de insta-
lação e a extensão do processo.
No paciente com CIVD aguda em
que a ativação da coagulação ocorre
de forma rápida, maciça e persisten-
te, as manifestações hemorrágicas
tendem a prevalecer sobre as trom-
bóticas, e o laboratório mostrará au-
mento do TP, TTPa, TT e D-dímeros,
associado a diminuição da contagem
de plaquetas e do fibrinogênio.
No paciente com CIVD crônica, com
uma neoplasia oculta por exemplo,
pode haver apenas fenômenos trom-
bóticos de repetição, com alterações
mínimas ou mesmo ausentes do TP,
TTPa e TT. Para esse tipo de paciente,
apenas o reconhecimento da possibi-
lidade de uma neoplasia oculta como
mecanismo para uma CIVD crônica,
que cursa como elevação importante
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CIVD) 9

dos níveis de D-dímeros, permitiria o Internacional de Hemostasia e Trom-

diagnóstico.
SE LIGA! O antígeno D-dímero é consi-
derado específico para evidenciação dos
produtos da fibrina, enquanto a forma-
ção de produtos tipo X, Y, D e E indica a
degradação do fibrinogênio e da fibrina.
A fim de simplificar a confirmação
laboratorial de CIVD, a Sociedade
bose publicou em 2001 um algorit-
mo diagnóstico. Nesse sentido, um
escore de 5 pontos ou mais é com-
patível com CIVD franca. A utilização
do escore também ajuda para avaliar
a evolução dos casos confirmados de
CIVD, ou onde a CIVD não foi plena-
mente estabelecida (escore < 5 pon-
tos). Para isso é recomendado que o
escore seja reavaliado periodicamen-
te. Veja abaixo.

O PACIENTE
POSSUI DOENÇA
ASSOCIADA
A CIVD?

NÃO SIM

SOLICITAR EXAMES DE
NÃO PROSSEGUIR CONTAGEM DE PLAQUETAS,
TP, FIBRINOGÊNIO, PDF

PONTUAÇÃO 0 1 2 3

Plaquetas (x103/μL) >100 100-150 <50

MODERADO
PDF (D-dímero) NORMAL GRANDE AUMENTO
AUMENTO

TP <3” <3” e <6” >6”

FIBRINOGÊNIO (g/L) ≥100 <100

ESCORE ≥ 5 ESCORE < 5

SUGESTIVO DE CIVD NÃO SUGESTIVO DE CIVD

(repetir escore diariamente) (repetir escore cada 1 a 2 dias)
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5. TRATAMENTO
O tratamento da CIVD é fundamen-
tado principalmente no controle da
doença de base e na terapia de su-
porte. Na maioria dos casos, ao re-
solver a doença associada à CIVD, a
coagulopatia é também revertida. A
terapia de suporte está baseada nas
manifestações clínicas e não necessa-
riamente apenas nos dados laborato-
riais. Portanto, a indicação de trans-
fusão de hemocomponentes, como
plaquetas e plasma fresco congelado,
deve ser considerada de acordo com
a presença de manifestações hemor-
rágicas ou necessidade de manuten-
ção da hemostasia pré-procedimento
e não baseada exclusivamente nos
resultados de exames.
Como a CIVD é uma situação carac-
terizada por extensa ativação da coa-
gulação, o uso de tratamento antico-
agulante também pode ser discutido.
Em alguns casos, quando há predo-
minantemente a ocorrência de trom-
bose e o risco hemorrágico é baixo,
pode-se considerar o uso de hepari-
na com o devido monitoramento clíni-
co e laboratorial.
A heparina atua como inibidor da
trombina formada, permitindo que
haja normalização das proteínas da
coagulação após a administração
do plasma fresco congelado. As do-
ses de heparina variam dentro de
pequenos limites, devendo ser usa-
da com cuidado. Na leucemia aguda
10
promielocítica por exemplo, a dose
varia de 5-10 unidades/kg de peso/
hora, em infusão contínua (cerca de
15.000 U/24 horas). Doses maiores,
de 20 a 30.000 U/24 horas, em infu-
são contínua, podem ser necessárias
na CIVD aguda.
Em alguns casos, o uso da heparina
pode agravar a síndrome hemorrági-
ca. Por isso, a heparinização deve ser
acompanhada de contagens diárias
de plaquetas e dosagens do fibrino-
gênio e outros testes de coagulação.
Caso não haja efeitos adversos, a he-
parina deve ser mantida até a norma-
lização dos exames alterados.
Lembre-se sempre que o tratamento
da CIVD deve ser individualizado, pois
depende da patologia de base e do
quadro clínico mais ou menos seve-
ro. Nas formas subagudas e crônicas,
a terapêutica será menos agressiva.
Nesses quadros, como as hemorra-
gias não são importantes, o principal
é tratar a doença inicial.
Quando as condições do paciente se
agravam, as mediadas de suporte,
como terapia de reposição e uso de
anticoagulantes, devem ser introduzi-
das. Na CIVD aguda do tipo fulminan-
te, há indicação do uso de concen-
trados de antitrombina que é útil no
controle do componente trombótico.
A antitrombina endógena está de-
ficiente em alguns casos, especial-
mente quando há lesão hepática. Por
causa disso o efeito inibidor sobre a
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CIVD)
trombina não se faz, o que aumenta
a possibilidade de ocorrerem trombo-
ses. Devido à redução da antitrombi-
na e a depressão do sistema proteína
C/S nos estados septicêmicos e na
CIVD, têm sido usados concentra-
dos de antitrombina ou proteína C
recombinante no controle das altera-
ções da coagulação.
11
SE LIGA! Agentes antifibrinolíticos qua-
se nunca estão indicados na CIVD e de-
vem ser evitados de maneira geral.
O prognóstico da CIVD é reservado.
Dependendo da causa (doença de
base) a taxa de óbitos varia de 40 a
80%.
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MAPA MENTAL: CIVD

DEPOSIÇÃO
SEPSE INSUF. HEPÁTICA INTRAVASCULAR DE
GRAVE PLAQUETAS
FIBRINA
PDF/D-dímero
IMCOMPATIBILIDADE PANCREATITE
ABO ATIVAÇÃO TP
DESRREGULADA DA SANGRAMENTO
SIND. DA LISE COAGULAÇÃO FIBRINOGÊNIO
TRAUMA TUMORAL
DIAGNÓSTICO CLÍNICO/ TROMBOSE + ALTERAÇÕES
EMBOLIA DE LÍQUIDO LABORATORIAL
AMNIÓTICO ATIVAÇÃO DA HEMOSTASIA
POR RESPOSTA SÍNDROME DOENÇA DE BASE
INFLAMATÓRIA SISTÊMICA CLÍNICO-PATOLÓGICA
DPP
CONTROLE DA
DOENÇA DE BASE
PRÉ-ECLÂMPSIA
DESENCADEADA POR
TRATAMENTO TERAPIA DE SUPORTE
TUMORES DOENÇA DE BASE
VASCULARES CIVD HEPARINA*
EMBOLIA GORDUROSA
AGUDA CRÔNICA CONCENTRADO
DE ANTITROMBINA/
NEOPLASIAS PROTEÍNA C
RECOMBINANTE
MANIFESTAÇÕES MANIFESTAÇÕES
EXPOSIÇÃO DA CORRENTE HEMOMRRÁGICAS SUBAGUDA TROMBÓTICAS TRANSFUSÃO DE
SANGUÍNEA A PRÓ-COAGULANTES HEMOCOMPONENTES
PETÉQUIAS LESÃO ISQUÊMICA PLASMA FRESCO
CONSUMO CONGELADO
DE PLAQUETAS DOS TECIDOS
GERAÇÃO DES-
CONTROLADA E FATORES DE EQUIMOSES CONCENTRADO
DE TROMBINA COAGULAÇÃO GANGRENAS PELE DE PLAQUETAS
PDF, D-dímeros EPISTAXES
PULMÕES INTESTINOS NECROSE DE
PERMEABILIDADE INTESTINOS
VASCULAR GENGIVORRAGIAS
NECROSE FÍGADO SUPRARRENAIS SÍND WATERHOUSE-
DEPÓSITOS FIBRINÓLISE HEPÁTICA FRIEDERICHSEN
DE FIBRINA NA SECUNDÁRIA HEMATÚRIAS
MICROCIRCU- CÉREBRO RIM NECROSE
LAÇÃO TROMBOS/ TUBULAR RENAL
MICROTROMBOS HEMORRAGIAS
CEREBRAIS
LESÃO DAS CONVULSÕES COMA PARALISIAS
HEMÁCIAS E LESÃO ISQUÊMICA
HEMÓLISE DOS TECIDOS
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REFERÊNCIAS
BIBLIOGRAFICAS
ZAGO, Marco Antônio; FALCÃO, Roberto Passetto; PASQUINI, Ricardo. Tratado de hema-
tologia. São Paulo: Atheneu, 2013.
HOFFBRAND, A. Victor. Fundamentos em hematologia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.
LORENZI, Therezinha F. Manual de hematologia: propedêutica e clínica. 4. ed. Rio de Janei-
ro: Guanabara Koogan, MEDSI, 2006.
KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre: AMGH, 2017.
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