TEP / TVP

1. FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE TEP:

1.1. Trombofilias hereditárias:

As chamadas trombofilias hereditárias podem ser caracterizadas por:
(1) excesso de fatores pró-coagulantes;
(2) deficiência de fatores anticoagulantes;
(3) alterações qualitativas de componentes do sistema hemostático;
(4) combinações dessas anomalias.

A síndrome trombofílica hereditária mais comum é a resistência à proteína C ativada (3% a 7% da

população caucasiana, rara em negros e orientais), resultante da presença do fator V de Leiden. O
fator V mutante não consegue ser clivado pela proteína C ativada, o que a impede de exercer seu
efeito anticoagulante. Desse modo, o organismo não alcança um equilíbrio entre trombose e
mecanismos antitrombóticos endógenos, fazendo a balança pender para o lado da trombose.

A segunda síndrome hereditária mais frequente é a mutação G20210A no gene da protrombina. O

sítio genético alterado é uma região indutora da transcrição gênica (promoter) cuja presença faz os
níveis de fator II (protrombina) aumentarem em 25%, potencializando a ocorrência de trombose
frente a qualquer insulto trombogênico

As deficiências de antitrombina, proteína C e proteína S (fatores anticoagulantes) são bem mais raras,
porém são as que acarretam os maiores riscos de TEV.

Caso problema: Apesar de as trombofilias hereditárias poderem cursar com TVP espontânea, na maioria das
vezes isso não ocorre, e o evento trombótico quase sempre é desencadeado por um fator de risco adquirido.Só
pra exemplificar, um grande estudo mostrou que o uso de Anticoncepcionais Orais (ACO) aumenta o risco de
TVP em quatro vezes. Quando consideramos apenas as usuárias de ACO que possuem fator V de Leiden, a
chance de TVP é 35x acima do normal. Portadores heterozigotos do fator V de Leiden têm um risco de
trombose, ao longo da vida, sete vezes superior que o da população normal

Quando suspeitar de trombofilia hereditária?

●TEV recorrente em pessoas jovens (< 50 anos).
● TEV imotivado (isto é, sem fatores de risco evidentes).
● TEV em locais inusitados: vasos cerebrais (ex.: seio sagital), vasos viscerais (ex.: veias mesentéricas, supra-
hepáticas,porta).
● História familiar de TEV (principalmente se TEV recorrente e imotivado em parentes de 1º grau).

*** Principais trombofilias:

- Mutação do fator V de Leiden: O fator V Leiden (FVL) resulta de uma mutação pontual no gene F5, que
codifica a proteína fator V na cascata de coagulação. O FVL torna o fator V (tanto a forma ativada quanto a
inativa) insensível às ações da proteína C ativada (aPC), um anticoagulante natural.

- Mutação do gene da protrombina: é a segunda trombofilia hereditária mais comum depois do fator V de
Leiden. mutação pontual G20210A no gene da protrombina (fator de coagulação II; F2) resulta de uma
substituição de adenina (A) por guanina (G) em uma região não codificante de o gene. Esta é considerada uma
mutação de ganho de função porque causa aumento da função da protrombina

- Deficiência da proteína S: A proteína S serve como cofator para a proteína C ativada, que inativa os fatores
pró-coagulantes Va e VIIIa, reduzindo a geração de trombina. A proteína S também serve como cofator para a
proteína C ativada no aumento da fibrinólise e pode inibir diretamente a ativação da protrombina por meio de
interações com outros. A deficiência de proteína S prejudica esse mecanismo de controle normal, aumentando o
risco de trombose.

- Deficiência de proteína C: A proteína C é uma proteína anticoagulante dependente da vitamina K sintetizada

no fígado. O papel primário da aPC é inativar os fatores de coagulação Va e VIIIa. A deficiência de proteína C
está associada a uma pequena porcentagem de casos de trombofilia hereditária

- Deficiência de antitrombina: A antitrombina (AT, anteriormente chamada AT III, também conhecida como
cofator I da heparina) é um anticoagulante natural. Inibe a trombina (fator IIa), fator Xa e outras serinoproteases
na cascata de coagulação, como o fator Ixa.

1.2. Fatores de risco adquiridos:

- Fatores de risco adquiridos ou condições predisponentes para trombose incluem:
- Tromboembolismo prévio — Episódios trombóticos prévios são um importante fator de risco para TEV
recorrente. Divide-se em 2 grupos: (1) aqueles que tiveram TEV no contexto de fatores de risco temporários
(ex.: pós-operatório); (2) TEV idiopático ou associado a fatores permanentes. No primeiro grupo, a taxa de
recorrência é baixa. Mas no segundo, ela pode chegar a 30% nos próximos dez anos.

- Malignidade: Os pacientes com câncer geralmente apresentam um estado de hipercoagulabilidade devido à

produção de substâncias com atividade pró-coagulante (por exemplo, fator tecidual e pró-coagulante do
câncer). O tromboembolismo venoso clínico ocorre em aproximadamente 15% desses pacientes

- Cirurgia – O risco trombótico é grandemente aumentado durante a cirurgia, particularmente ortopédica,

vascular principal, neurocirurgia e cirurgia de câncer

- Trauma - O risco de trombose é aumentado em todas as formas de lesão maior. Os mecanismos de ativação
do sistema de coagulação após cirurgia ou trauma não são completamente compreendidos, mas podem incluir
diminuição do fluxo sanguíneo venoso nas extremidades inferiores, diminuição da fibrinólise, imobilização,
liberação ou exposição de fator tecidual e depleção de anticoagulantes endógenos como a antitrombina.

- Gravidez – A gravidez está associada a um risco aumentado de trombose que pode ser devido em parte à
obstrução do retorno venoso pelo útero aumentado, bem como ao estado de hipercoagulabilidade associado à
gravidez.

- Medicamentos: Contraceptivos orais e transdérmico, terapia de reposição hormonal, testosterona

- Imobilização — A estase venosa associada a repouso no leito ou imobilização prolongada (por exemplo,
insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, lesão na perna) é um importante fator
de risco para trombose venosa
- Obesidade — Vários estudos encontraram um risco significativamente aumentado de trombose venosa
profunda e/ou embolia pulmonar em indivíduos obesos
- Idade: Quanto mais velho for o ser humano, maior a chance de adquirir alguns dos fatores de risco

1. FISIOPATOLOGIA:
- A embolia ocorre quando uma parte do trombo – ou ele todo – se desloca do seu local de origem (geralmente a
face interna de uma valva venosa), indo parar na circulação pulmonar.

⇾ Quais são as consequências pulmonares da embolia?

- A súbita instalação de oligoemia no parênquima pulmonar dá origem a regiões bem ventiladas e mal
perfundidas, aumentando-se o chamado espaço morto fisiológico.. Ao mesmo tempo, áreas do parênquima
distantes do território hipoperfundido começam a sofrer atelectasia, devido a uma importante queda na
produção de surfactante. Isso ocorre, pois a isquemia dos ácinos alveolares libera uma série de mediadores
inflamatórios (ex.: serotonina e tromboxano) os quais atuarão nas proximidades do segmento afetado, inibindo
os pneumócitos tipo II no tecido pulmonar saudável a produzirem surfactante.
- Assim, a principal consequência respiratória da embolia é a hipoxemia, devido a um importante desequilíbrio
na relação ventilação-perfusão (distúrbio V/Q). As áreas de pulmão bem perfundido não estão livres dos efeitos
do TEP: pelo contrário, elas desenvolvem atelectasia e broncoespasmo, e se tornam HIPOVENTILADAS.
- Outra consequência extremamente comum da embolia pulmonar é a taquidispneia, resultante da estimulação
dos receptores J alveolares pelos mediadores inflamatórios liberados, o que desencadeia hiperventilação reflexa
(levando à alcalose respiratória), além de uma terrível sensação subjetiva de “falta de ar”.

⇾ Quais são as consequências cardiocirculatórias da embolia?

- A principal alteração é o aumento da resistência vascular do pulmão, que se manifesta como hipertensão
pulmonar aguda.

⇾ Como a resistência arterial pulmonar aumenta?

O primeiro mecanismo é a obstrução mecânica promovida pelos êmbolos impactados! Já o segundo é derivado
de um vasoespasmo, secundário à liberação de mediadores inflamatórios (os mesmos da atelectasia e do
broncoespasmo). Por fim, quando o paciente desenvolve hipoxemia importante, a própria PaO2 baixa exerce
efeito vasoconstritor, levando a um ciclo vicioso de hipoxemia e piora do vasoespasmo.

O VD se dilata perante aumentos em sua pós-carga, na tentativa de manter seu débito (mecanismo de Frank-
Starling)... Porém, se o aumento na pós-carga for muito intenso, o débito do VD diminui. Isso acontece por
duas razões: (1) incapacidade de ejetar o sangue contra uma resistência pulmonar elevada; (2) disfunção
isquêmica do VD.

⇾ Mas de onde vem essa isquemia miocárdica?

- A dilatação extrema do VD aumenta a tensão em sua parede, dificultando o fluxo de sangue pela circulação
coronariana! E como se trata de uma situação com alta demanda metabólica pelo miocárdio, é possível a
ocorrência de um infarto agudo de VD nesses casos!!!
-Tanto é assim que níveis séricos elevados de troponina são importantes marcadores de mau prognóstico no
TEP (microinfartos subendocárdicos), bem como aumentos do BNP (Brain Natriuretic Peptide) que
acompanham a dilatação das cavidades cardíacas.

Resumindo:
- A embolia maciça é definida pelo colapso circulatório agudo (hipotensão + choque): o débito cardíaco (isto é,
o débito do ventrículo ESQUERDO) está diminuído.
- A combinação de queda no débito sistólico do VD associada ao abaulamento do septo interventricular para
dentro da cavidade do VE, reduzindo seu volume (pela dilatação extrema do VD) resultam na queda do
enchimento diastólico do VE, o que reduz, proporcionalmente, o débito cardíaco! A este quadro dramático e
fatal damos o nome de cor pulmonale agudo, a grande causa de óbito no TEP.

⇾ EVOLUÇÃO DA TVP PARA TEP:

- Na evolução natural da trombose venosa pode ocorrer a fibrinólise do trombo, porém incompleta. Tal fato
pode levar a uma reorganização dos trombos parietais e do processo cicatricial, levando a redução do lúmen,
estenoses ou mesmo oclusão do segmento venoso. Ambas as alterações (insuficiência valvular ou oclusão
venosa) contribuem para o quadro de insuficiência venosa crônica superveniente conhecido como síndrome
pós-trombótica (SPT)

- Além disso, pode ocorrer, ainda, como complicação mais precoce da TVP, um quadro de TEP. Tal fato vai ser
derivado da fragmentação dos trombos + migração pela corrente venosa > atinge o coração direito e daí o leito
pulmonar arterial, determinando o quadro de embolia pulmonar.

2. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
- principais sinais e sintomas em pacientes com TEP: dispnéia, dor torácica, hemoptise, síncope, taquicardia,
febre, queda de pressão arterial, cianose e sudorese. Podem ser a primeira manifestação de TVP
- Ao OBSERVAR ESSE PROCESSO, nota-se que TEP não costuma se apresentar como colapso circulatório,
pelo menos inicialmente. QUANDO ISSO ACONTECE > a presença combinada de dispneia + taquipneia
é observada em 91% dos pacientes, além de serem comuns sinais clínicos de insuficiência do ventrículo
direito como distensão jugular, terceira bulha à direita e VD palpável no precórdio.

- TVP x TEP: Principal sintoma de TVP - dor na perna que vai aumentando ao longo dos dias. Já em paciente
com TEP, o principal sintoma é - dispneia súbita inexplicada.

⇾ ALÉM DISSO, o TEP pode ser agrupado em síndromes, divididas em:

● TEP maciço:
- paciente cursa com pressão sistólica < 90 mmHg, ou queda ≥ 40 mmHg na pressão sistólica basal por um
período maior do que 15min, a qual não é explicada por outras razões como hipovolemia, sepse ou arritmias.
- Nesse caso, existe obstrução em pelo menos metade do leito arterial pulmonar, usualmente bilateral.
- Paciente apresenta altíssimo risco de morte

⇾ Tto de emergência: uso de tromboembolíticos + considerar as opções invasivas (ex.: embolectomia por
cateter ou cirurgia) em pacientes com contraindicações ao trombolítico ou naqueles em que houve falha
terapêutica do trombolítico.

● TEP moderado a grande:

- Paciente cursa com pressão arterial normal, porém dilatação e hipocinesia do VD vista pelo ecocardiograma
- Cintigrafia de ventilação/perfusão – mostra diminuição da perfusão pulmonar.

⇾ Tto de emergência:
- Presença de disfunção de VD (sozinha ou) + aumento de troponina > marcador de risco para óbito intra-
hospitalar > indica-se uso de trombolíticos.

● TEP pequeno a moderado:

- Paciente cursa com pressão arterial normal, sem sinais de disfunção do VD.
- TEP com melhor prognóstico.

⇾Tto: satisfatório apenas com anticoagulação.

OBS: portadores de doenças cuja descompensação tenha quadro clínico semelhante ao do TEP (ex.: pneumonia,
ICC, DPOC, asma), uma gran-de pista diagnóstica, que deve nos fazer pensar na coexistência de um TEP
oculto, é a ausência de melhora com o tratamento padrão utilizado (ex.: uma pneumonia que não melhora com
antibióticos).
- Sempre desconfie de TEP em todo o paciente com dispneia súbita que mantém os ‘pulmões limpos’ na
ausculta do tórax!

⇾ COM RELAÇÃO AO QUADRO CLÍNICO DE TVP, AINDA VALE DESTACAR:

(1) a maioria dos casos de TVP não apresenta sinais ou sintomas – O quadro clínico da TVP é caracterizado
basicamente por dor, edema e aumento da temperatura da pele da região afetada
- A DOR, nesse caso, é espontânea podendo ser permanente ou intermitente relacionada ao esforço da marcha,
tosse ou ortostase. Além disso, local doloroso pode ser na panturrilha, oco poplíteo, triângulo de Scarpa, pelve,
ombro ou no membro todo

- O EDEMA a é um sinal importante e comum nas tromboses venosas.

- É do tipo tenso, nem sempre depressível.
- A pele se torna pálida, lisa e brilhante.
- Às vezes, o edema apresenta o sinal do cacifo
- A perda do balonamento da panturrilha (empastamento) caracteriza o edema muscular. Este também provoca
aumento abrupto da circunferência da coxa ou da panturrilha.

- Outros sinais podem ser encontrados nas extremidades com trombose venosa: cianose, dilatação venosa
superficial (aumento do retorno venoso pelo sistema superficial), temperatura elevada da pele da região.

(2) o clássico sinal de Homans (dor à dorsiflexão do pé) tem baixa sensibilidade e especificidade;

(3) uma TVP muito extensa pode evoluir com duas síndromes dramáticas: Phlegmasia Alba Dolens,
caracterizada por um quadro típico de TVP (dor, edema, empastamento) acompanhado de palidez do membro (o
edema intersticial comprime vasos arteriais) e Phlegmasia Cerulea Dolens, caracterizada pelo surgimento de
cianose (hipóxia de estase) subsequentemente à Phlegmasia Alba Dolens > gera úlceras de estase.

OBS: dímeros D (produto de degradação da fibrina) - quando positivos associado a ultrassonografia sugerem o
diagnóstico de TVP (< 1% de falso-negativo). Por outro lado, quando os dímeros D são negativos, excluem a
presença de TVP

3. DIAGNÓSTICO:
- não há como estabelecer ou excluir um diagnóstico de TEP utilizando apenas os dados clínicos básicos
(anamnese + exame físico) – é preciso realizar certos exames complementares!!!

- Além disso, como os sintomas são inespecíficos, há vários diagnósticos diferenciais, como:

- Atualmente, a conduta recomendada é: diante de um paciente cujo quadro clínico seja compatível com
TVP/TEP, estime a probabilidade pré-testes desses diagnósticos. O objetivo desses testes é avaliar o risco de
TVP/TEP e, assim, indicar exames complementares.
*** O escore mais amplamente utilizado é o escore de Wells, que avalia tanto a probabilidade de TVP
quanto de TEP.
 - Probabilidade pré-teste de TVP:
● Moderada/alta: acima de zero;
● Baixa: abaixo ou igual a zero.

- Probabilidade pré-teste de TEP:

● Moderada/alta: > 4;
● Baixa: < 4.

⇾ Portanto, em uma situação de quadro clínico é compatível + fatores de risco para TVP/TEP > pode-se
realizar escore de wells para indicar uma possível investigação com exames complementares. Caso esse escore
apresente uma probabilidade de “moderada/alta” para essas condições > pede-se : EXAME DE IMAGEM NA
HORA! E se não houver contraindicação importante, já comece a anticoagular o doente.

⇾ Os exames são diferentes de acordo com a suspeita diagnóstica (TVP ou TEP).

- O melhor método não invasivo para TVP é o duplex-scan de membros inferiores.
- Angiotomografia pulmonar com tomógrafo helicoidal, acompanhada ou não de uma venotomografia
dos membros inferiores é o melhor método não invasivo no diagnóstico de TEP. - consegue detectar TVP
concomitante.
*** Além disso, diante da suspeita de TEP, um encontro de TVP nos membros inferiores já dá por
encerrada a investigação diagnóstica (pois o tratamento básico – a anticoagulação – acaba sendo o mesmo para
od dois casos)! - Objetivo de poupar o paciente de realizar mais exames.
*** Assim, numa paciente grávida onde se suspeita de TEP, por exemplo, o primeiro exame a ser
realizado deve ser o duplex-scan de membros inferiores. Caso positivo, poupamos a doente (e o feto) da
exposição à radiação durante uma angiotomografia de tórax…
⇾ Agora considere o seguinte: a probabilidade pré-teste (escore de wells) de TVP ou TEP não é alta... Em
casos como esse, não é obrigatório partir direto para um exame de imagem!

- O estudo CHRISTOPHER avaliou o papel da dosagem do d-dímero na exclusão de TVP/TEP em tais doentes.
D-dímero abaixo de 500 ng/dl, num contexto clínico onde a probabilidade pré-teste não é alta (Wells < 4 para
TEP, ou ≤ 0 para TVP), exclui satisfatoriamente a possibilidade de TEV!!! Assim, podemos afirmar que o
ddímero possui elevado valor preditivo negativo em pacientes com baixa probabilidade pré-teste de TEP... (Esse
estudo acompanhou 1.028 pacientes com baixa probabilidade de TEV por um período de três meses. Outros
exames não foram realizados, bem como não foi administrado tratamento anticoagulante, pois o d-dímero
inicial estava abaixo de 500: apenas 0,4% desenvolveram TEP, 0,1% desenvolveram TVP e não houve nenhuma
morte).

3.3. Exames complementares inespecíficos:

- Exames inespecíficos devem ser solicitados para todo paciente com suspeita de TEP. Eles não servem para
confirmar o diagnóstico, apesar de poderem “fortalecer” ou “enfraquecer” a suspeita clínica, na medida em que
apontarem para outras etiologias (ex.: pneumonia, IAM, etc.) - Tais exames fazem parte da rotina de avaliação
geral de pacientes com queixas cardiorrespiratórias!

● RADIOGRAFIA DE TÓRAX:
- A maioria dos casos de TEP evolui com alterações no raio X de tórax, sendo comuns: cardiomegalia,
atelectasia, derrame pleural, infiltrados no parênquima > achados completamente inespecíficos, e são vistos
com grande frequência no contexto de outras doenças!
- Entretanto, existem duas situações onde o raio X reforça a hipótese de TEP:
(1) paciente com fatores de risco e início súbito de dispneia, cujo exame é normal (dissociação
clinicorradiológica: sintomas >>> RX);
(2) presença de sinais clássicos de TEP no raio-x (raramente encontrados).
● ELETROCARDIOGRAMA:
- Útil para afastar a possibilidade de infarto agudo do miocárdio.
- Alteração mais comum de TEP, porém muito inespecífica - taquicardia sinusal.
- Anormalidades de ST-T também são frequentes, como inversão de onda T.
- Sinais mais importantes: são os revelam a presença de sobrecarga do VD!

- Historicamente, a famosa síndrome S1Q3T3 (onda S em D1, onda Q em D3 e onda T invertida em D3) foi
considerada o sinal mais sugestivo de TEP no ECG. Trata-se de alteração pouco sensível, pois está ausente na
maioria dos casos... Contudo, nos pacientes com embolia pulmonar maciça e cor pulmonale agudo, a ocorrência
do padrão S1Q3T3 é relativamente comum. (paciente do problema).

● GASOMETRIA ARTERIAL:
- A maioria dos pacientes com embolia para os pulmões apresenta hipoxemia no sangue arterial, bem como
hipocapnia (alcalose respiratória pela taquipneia)
- No TEP maciço, com choque cardiogênico, é comum encontrarmos acidose mista (respiratória + láctica, por
causa do choque).

● ECOCARDIOGRAMA:
- Principal achado seria um disfunção de VD - marcador de mau prognóstico.
- Sinais típicos de sobrecarga aguda do VD como dilatação de sua cavidade (com paredes finas), hipocinesia e
regurgitação tricúspide são observados em cerca de 30-40% dos casos, sendo ainda mais frequentes no TEP
maciço. Deve-se diferenciá-los dos sinais de sobrecarga crônica do VD cujo marco principal é a hipertrofia
miocárdica.
- Além disso, no cor pulmonale crônico, a hipocinesia do VD costuma ser difusa, ao contrário do que é visto no
TEP, onde apenas a parede basolateral está disfuncionante, enquanto o ápice se contrai normalmente (sinal de
McConnell).
- Anomalia menos comum, porém bastante sugestiva de TEP, é a presença de um trombo na cavidade
ventricular direita (raro) > indicativo de tto.

● MARCADORES BIOQUÍMICOS:
- As troponinas cardioespecíficas (TnI e TnT) + BNP não servem para o diagnóstico de TEP (são insensíveis e
inespecíficos), porém são úteis na estratificação de risco dos paciente com TEP definido.

- Níveis elevados de troponina > indicam a ocorrência de microlesões miocárdicas na parede do VD,
secundárias à sobrecarga aguda dessa câmara. Além disso, valores muito aumentados são indicativos de mau
prognóstico.
- Níveis elevados de BNP > também está relacionado à dilatação ventricular direita.
- Altos níveis de Troponina + BNP (ex.: TnT > 0,07 mcg/L + BNP > 600 ng/L estão associados a uma
mortalidade em 40 dias de 33%, ao passo que se o BNP estiver < 600 ng/L a mortalidade se aproxima de zero).
- Além disso, aumento de troponina + disfunção de VD vista ao eco > indicativo de pior prognóstico > forte
indicador de terapia com drogas trombolíticas.

- D-dímero é um produto de degradação da fibrina > se eleva em todas as vezes que houver um trombo no
interior do organismo.
*** A grande vantagem desse marcador é seu valor preditivo negativo. Pacientes com d-dímero normal
(< 500 ng/dl) certamente não têm trombose. ALÉM DISSO, apesar de ter grande sensibilidade, esse exame por
si só, não confirma o diagnóstico de TEV: também está elevado nos casos de sepse, pós-operatório, ICC…

3.4. Exames complementares expecíficos:

● DUPLEX-SCAN DE MEMBROS INFERIORES (ecodoppler):

- Melhor exame para identificação de TVP iliofemoral.
- O principal critério ultrassonográfico de obstrução venosa é a perda da compressibilidade vascular,
reconhecida pelo não colabamento do lúmen quando pressiona-se o transdutor contra a pele do paciente.
- Algumas vezes pode-se visualizar diretamente o trombo, que quando agudo tem aspecto hipoecoico e
homogêneo.
- Outra manobra utilizada no exame, a compressão da panturrilha, é feita com o intuito de aumentar o fluxo
venoso (analisado pelo Doppler), o que não acontece nos casos de TVP importante.
- Um duplex-scan normal não exclui a possibilidade de TEP... Nesses casos, ou o trombo se deslocou por
inteiro, ou a trombose tem sede nas veias pélvicas, longe do território analisado pelo método.

- E a flebografia com contraste? Apesar de ainda ser o padrão-ouro no diagnóstico de TVP, foi substituído pelo
ecodoppler, por ser muito doloroso, e requerer o uso de contraste iodado (risco de nefropatia). Além disso,
aumenta o risco de um paciente com TVP desenvolver TEP após o exame.

● CINTIGRAFIA VENTILAÇÃO-PERFUSÃO (V/Q):

- Se a cintigrafia de perfusão revelar a presença de áreas mal perfundidas, devemos verificar se elas também
estão sendo mal ventiladas (V/Q matching). Se este for o caso, a baixa perfusão local é justificada por uma
doença do parênquima, e não por embolia.
- Por outro lado, se existirem áreas mal perfundidas, porém normalmente ventiladas (V/Q mismatching), temos
o indicativo de que existe uma doença vascular pulmonar, provavelmente embólica.
- Uma cintigrafia normal virtualmente exclui a possibilidade de TEP, o que dá por encerrada a pesquisa
diagnóstica (elevado valor preditivo negativo). PORÉM, na prática clínica, esse exame geralmente não é capaz
de confirmar e nem excluir o diagnóstico de TEP - sendo necessário continuar investigando.
- POR ISSO, por ser um exame caro, pode ser trocado por raio-x > sem prejuízo da acurácia, mas com custos
bem menores

⇾ A única situação em que devemos duvidar disso, e seguir investigando, é quando a suspeita clínica for muito
forte... Mas como isso é possível??? Sabemos que alguns casos de TEP maciço, com êmbolos centrais (em
sela), podem não causar defeitos de perfusão localizados, pois na verdade todas as áreas pulmonares estão
comprometidas por igual!!! Tal fato ressalta a importância da probabilidade pré-teste – ela modifica a
interpretação do exame…

● TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA HELICOIDAL (ANGIO-TC):

- O grande diferencial desta técnica, em relação à TC convencional, é a velocidade com que as imagens são
obtidas > Essa rapidez permite visualizar, com mais nitidez, as estruturas arteriais pulmonares no exato
momento em que elas recebem uma carga de contraste
- considerada o teste de escolha na investigação inicial do TEP.
- Além de útil para o diagnóstico, esse exame também se aplica ao prognóstico... A dilatação do VD pode ser
notada durante o exame, e a presença desse sinal aumenta em 5x o risco de mortalidade!
- As principais desvantagens do método são a ocorrência de nefropatia induzida por contraste e alergia ao
contraste.

● ARTERIOGRAFIA PULMONAR:
- método padrão-ouro para o diagnóstico de TEP, realizado através do cateterismo da artéria pulmonar, com
injeção direta do contraste em seu lúmen.
- O TEP pode ser evidenciado pela presença de uma falha de enchimento no leito arterial pulmonar, ou então a
interrupção abruta de um vaso.

⇾ Qual é a grande indicação de arteriografia???

Atualmente, a principal indicação é como método confirmatório nos casos que receberão tratamento
intervencionista endovascular (embolectomia por cateter). A arteriografia localiza o êmbolo com exatidão,
permitindo ao médico posicionar corretamente o cateter para fragmentação e aspiração do material
trombótico…

4. TRATAMENTO:
4.1. Abordagem inicial e ressuscitação:
- A abordagem inicial de pacientes com suspeita de embolia pulmonar (EP) deve se concentrar na estabilização
do paciente enquanto a avaliação clínica e os testes diagnósticos definitivos estão em andamento.

- A anticoagulação deve ser iniciada mesmo antes da confirmação do diagnóstico de EP se o risco-benefício em

relação à suspeita de EP e risco de sangramento parecer favorável.
- Uma vez confirmado o diagnóstico, a estratificação de risco é crucial.

1. Avaliar a estabilidade hemodinâmica.

- A abordagem inicial para pacientes com suspeita de EP depende se o paciente é hemodinamicamente estável
ou instável

⇾ EP hemodinamicamente instável: é aquela que apresenta hipotensão; hipotensão é definida como uma
pressão arterial sistólica (PA) <90 mmHg por um período >15 minutos ou uma queda na pressão arterial
sistólica substancialmente abaixo da linha de base (geralmente uma queda de >40 mmHg, hipotensão exigindo
vasopressores ou evidência clara de choque.
⇾ EP hemodinamicamente estável: é definida como EP que não atende à definição de EP
hemodinamicamente instável. Esses pacientes também são um grupo muito heterogêneo, variando de pacientes
com EP pequena, PA estável, tamanho e função do ventrículo direito normais e biomarcadores normais, com um
índice de gravidade de embolia pulmonar simplificado normal (sPESI) ("baixo risco") até aqueles pacientes
com extensa êmbolos com taquicardia, disfunção ventricular direita, biomarcadores anormais e pressão arterial
limítrofe
 Conduta EP hemodinamicamente estável:
- A abordagem inicial deve se concentrar em medidas gerais de suporte enquanto a avaliação diagnóstica estiver
em andamento

As medidas de suporte incluem:

 Acesso intravenoso periférico com ou sem fluidos intravenosos
 Suplementação de oxigênio
 Anticoagulação empírica dependendo da suspeita clínica de EP, risco de sangramento e tempo esperado
de testes diagnósticos definitivos.

● ANTICOAGULAÇÃO EMPÍRICA:
- Os pacientes que não morrem dentro das primeiras duas horas após o TEP geralmente vêm a falecer mais
tarde por causa de recorrência da embolia! A recorrência tende a ser comum, sendo observada em grande parte
dos casos que não recebem tratamento. Já está mais do que provado que a anticoagulação reduz a taxa de
mortalidade em cerca de 80-90%, basicamente pela sua capacidade de evitar a recorrência do TEP
- Portanto, anticoagular é a base do tratamento do TEV. Devemos alcançar o estado de anticoagulação plena
dentro das primeiras 24h de terapia. Isso é possível apenas com o uso de medicações parenterais ou com os
novos anticoagulantes orais (inibidores diretos da trombina ou do fator Xa), cujo início de ação é imediato
- A administração de anticoagulação empírica depende do risco de sangramento, suspeita clínica de EP e o
tempo esperado dos testes de diagnóstico. Não existe uma ferramenta de previsão ideal para avaliar o risco de
sangramento em pacientes com EP.

⇾ Fatores de risco para sangramento:

Em pacientes sem fatores de risco para sangramento a anticoagulação empírica pode ser considerada nos
seguintes contexto:

 Conduta EP hemodinamicamente instável

Uma pequena porcentagem de pacientes com EP apresenta instabilidade hemodinâmica ou choque

Quando os pacientes com suspeita de EP apresentam hipotensão, o suporte inicial deve se concentrar em:
 Restaurar perfusão com reposição volêmica intravenosa
 Suporte vasopressor
 Oxigenação
 Estabilização das vias aéreas com intubação e ventilação mecânica (se necessário)

Para a maioria dos pacientes que se tornam hemodinamicamente estáveis após a ressuscitação e nos quais a
suspeita clínica de EP é alta, faz-se a anticoagulação imediata com heparina não fracionada e exames de
imagem imediatos para diagnóstico definitivo (angiotomografia).

4.2. Terapia Definitiva:

 Paciente hemodinamicamente estável

Os pacientes deste grupo são heterogêneos e apresentam ampla variedade de apresentações, bem como risco
variável de recorrência e descompensação
Sugere-se a seguinte abordagem para esses pacientes estáveis:

● ANTICOAGULAÇÃO:
- Para aqueles em que o risco de sangramento é baixo, a terapia anticoagulante é indicada.
⇾ Anticoagulação inicial – A terapia anticoagulante inicial é administrada o mais rápido possível para alcançar
rapidamente a anticoagulação terapêutica
⇾ Anticoagulação de longa duração (após a alta) – Todos os pacientes são anticoagulados por um período
mínimo de três meses

⇾ Anticoagulação indefinida – Pacientes selecionados com EP são candidatos à anticoagulação indefinida. A

seleção do paciente depende da natureza do evento (isto é, provocado ou não provocado), da presença de
fatores de risco (por exemplo, transitórios ou persistentes), do risco estimado de sangramento e recorrência,
bem como das preferências e valores do paciente (por exemplo, ocupação, expectativa de vida.

● FILTRO DE VEIA CAVA

- Os filtros de veia cava inferior conseguem impedir a recidiva do TEP em curto prazo, porém aumentam o
risco de TVP em longo prazo – por este motivo, o ideal é que sejam posteriormente retirados, se possível!

● TROMBÓLISE:
- Para a maioria dos pacientes hemodinamicamente estáveis, não recomendamos a terapia trombolítica.
- Trombólise e/ou terapias baseadas em cateter podem ser consideradas caso a caso quando os benefícios forem
avaliados pelo clínico para superar o risco de hemorragia. Exemplos de tais pacientes incluem aqueles que têm
uma grande carga de coágulos, aumento/disfunção grave do VD, alta necessidade de oxigênio e/ou taquicardia
grave.
 Paciente hemodinamicamente instável

Em pacientes com EP que são hemodinamicamente instáveis ou que se tornam instáveis devido à recorrência
apesar da anticoagulação, sugere-se terapias mais agressivas (ou seja, terapias de reperfusão) do que a
anticoagulação.
Terapia de reperfusão

● TROMBÓLISE:
A terapia trombolítica é indicada na maioria dos pacientes, desde que não haja contraindicação

Essa terapia pode ser administrada mais rapidamente do que por meio de um método baseado em cateter; se não
houver contraindicações à trombólise sistêmica e a indicação de terapia de reperfusão for clara, o paciente não
deve esperar até que um operador ou laboratório de serviço de cateterismo esteja disponível.
A uroquinase, a estreptoquinase e o t-PA estão liberados para uso. Estas drogas atuam ativando o plasminogênio
tecidual, e podem ser ministradas até 14 dias após o início do episódio de TEP
Para aqueles em que a trombólise sistêmica não é bem-sucedida, a terapia ideal é desconhecida. As opções
incluem trombólise sistêmica repetida, trombólise dirigida por cateter ou embolectomia por cateter ou cirúrgica

● EMBOLECTOMIA:
A embolectomia é indicada em pacientes com EP hemodinamicamente instável nos quais a terapia trombolítica
é contraindicada (é também uma opção terapêutica naqueles que falham na trombólise)
Os êmbolos podem ser removidos cirurgicamente ou usando um cateter.
A escolha entre essas opções depende da experiência disponível, da presença ou ausência de um diagnóstico
conhecido de EP e da resposta antecipada a essas terapias.
5. PRINCIPAIS MEDICAMENTOS USADOS:

● HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR:

- As HBPM são comprovadamente superiores à heparina não fracionada para a anticoagulação de pacientes
com TEP que se mantêm hemodinamicamente estáveis. Logo, podem ser escolhidas para início do tratamento
nesse contexto

Outras grandes vantagens da HPBM em relação à HNF são:

1. Farmacocinética mais previsível;
2. Uso subcutâneo;
3. Menor risco de trombocitopenia induzida por heparina (HIT);
4. Não é necessário monitorar a anticoagulação (dispensa o PTTa). Isso ocorre porque as moléculas de HBPM
se ligam com menos intensidade às células e proteínas plasmáticas do que as moléculas de HNF, o que significa
que elas têm uma biodisponibilidade mais uniforme ao longo do tempo.
● HEPARINA NÃO FRACIONADA:
- A HNF é o anticoagulante de escolha para tratar os pacientes com TEP que apresentem instabilidade
hemodinâmica, por ser a única droga que demonstrou reduzir mortalidade nesses casos.
- Apresenta necessidade de monitoração laboratorial.

● FONDAPARINUX:
- Trata-se de um pentassacarídeo sintético derivado da heparina, que promove uma interação seletiva entre a
antitrombina e o fator Xa, inativando este último... Estudos iniciais indicam que sua eficácia no TEP
provavelmente é semelhante à da HNF, constituindo uma alternativa viável.

- Suas principais vantagens são: (1) não causa HIT; (2) uso subcutâneo; (3) não precisa de monitoração
laboratorial. Entretanto, uma importante desvantagem precisa ser destacada: não existe antídoto contra essa
droga... O fondaparinux também deve ser evitado na disfunção renal!

● WARFARIN (ANTAGONISTA DE VITAMINA K):

- O warfarin pode ser iniciado junto com a primeira dose dos modernos anticoagulantes parenterais (HBPM ou
fondaparinux), devendo ser usada em conjunto com essas drogas por um mínimo de 5- 7 dias
- O efeito do warfarin é avaliado pela dosagem do INR, que deve se manter entre 2-3 (alvo = 2,5)
- As drogas parenterais podem ser suspensas após duas dosagens do INR dentro dessa faixa (em dois dias
consecutivos)
- Em pacientes que desenvolveram um primeiro episódio de TEP na vigência de fatores de risco transitórios
(ex.: cirurgia), o tempo de anticoagulação deve ser de três a seis meses. Já em pacientes com TEP idiopático,
isto é, sem fator desencadeante, ou TEP recorrente, a taxa de novos episódios em longo prazo é extremamente
alta. Preconiza-se que esses indivíduos recebam de seis a doze meses de anticoagulação, devendo-se reavaliá-
los após esse período quanto à necessidade de anticoagulação permanente.

● NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS:

- Essas drogas vêm sendo cada vez mais empregadas no tratamento do TEV. Além do uso oral, outras vantagens
são:
(1) uso de doses fixas;
(2) anticoagulação plena logo após a primeira tomada;
(3) não é necessário monitoração laboratorial;
(4) não possuem tantas interações medicamentosas como o warfarin.

- Dividem-se em dois grupos principais: inibidores diretos do fator Xa (rivaroxabana, apixabana e edoxabana) e
inibidores diretos da trombina (dabigatrana).

● TROMBOLÍTICOS:
- reduzem de maneira efetiva a quantidade trombos formados.
- A uroquinase, a estreptoquinase e o t-PA estão liberados para uso.
-Estas drogas atuam ativando o plasminogênio tecidual, e podem ser ministradas até 14 dias após o início do
episódio de TEP.
- A única indicação absoluta para o uso de trombolíticos no TEP é presença de instabilidade hemodinâmica.
Outras indicações propostas, mas ainda sem consenso são:
● Trombose venosa profunda extensa;
● Envolvimento extenso (múltiplos segmentos ou um lobo inteiro);
● Hipoxemia grave;
● Disfunção ventricular direita evidente ao ecocardiograma (principalmente se associada a um
aumento nos níveis de troponina).

- A heparina deve ser suspensa até o término da infusão do trombolítico. Após isso, se o PTT for inferior a duas
vezes o limite superior da normalidade, a heparina pode ser reiniciada sem dose de ataque. Caso este valor seja
superior, pedimos um novo PTT em quatro horas e reavaliamos.x