ROTEIRO DO LABORATÓRIO

MORFOFUNCIONAL

CURSO DE MEDICINA

ORIENTADORES:
Prof.ª. Adriana Oliveira
Prof. Rômulo Dayan
Prof. Hudson Wallença
Prof.ª. Lyah Lamarck

AES 20: DOR TORÁCICA

(TROMBOEMBOLISMO PULMONAR)

OBJETIVOS:

- Revisar anatomia do sistema cardíaco e pulmonar.

- Relacionar a cascata de coagulação com os fenômenos de obstruções vasculares e pulmonares.

- Descrever fisiopatologia do TEP.

- Descrever os exames diagnósticos para TEP.

- Discutir a terapêutica farmacológica para TEP.

 ANALISE O CASO CLÍNICO A SEGUIR:

Paciente:
Maria da Silva Pereira, 45 anos, secretária executiva, casada, 02 filhos, residente em Imperatriz-MA.

Queixa Principal:
Dificuldade súbita para respirar e dor no peito.

História da Doença Atual:

Maria, uma mulher saudável, começou a sentir falta de ar intensa e dor no peito enquanto estava em casa
assistindo televisão. A dor no peito era aguda e aumentava com a respiração profunda. Maria também
notou uma tosse seca persistente.

História Pregressa:
Maria não tinha histórico significativo de doenças crônicas, mas recentemente fez uma viagem longa de
avião. Não é fumante e possui histórico de uso de contraceptivos orais.

História Social:
Maria é uma mulher ativa, praticante de caminhadas regulares, sem histórico de alergias ou eventos
médicos significativos. Seu estilo de vida é saudável, com uma dieta balanceada e ingestão moderada de
álcool.

Exame Físico:

Sinais Vitais: Pressão arterial (140/80 mmHg), frequência cardíaca aumentada (100 bpm), frequência
respiratória aumentada (22 irpm).
Sistema Cardiovascular: Taquicardia, sem murmúrios cardíacos anormais.
Sistema Respiratório: Taquipneia, diminuição do murmúrio vesicular na base do pulmão direito, presença
de crepitações finas.

Exames Complementares:

Eletrocardiograma (ECG): Taquicardia sinusal.

Gasometria arterial: Hipoxemia moderada.
D-dímero: Elevado.
Angiotomografia de tórax: falha de enchimento pelo meio de contraste (setas na imagem abaixo) em
ambas as artérias pulmonares principais, conferindo o aspecto descrito como tromboembolismo “a
cavaleiro”.
Diagnóstico:
Tromboembolismo Pulmonar.

Tratamento:
Maria foi imediatamente admitida na unidade de emergência. Recebeu oxigênio suplementar para aliviar
a hipoxemia. Iniciou anticoagulação parenteral com heparina de baixo peso molecular, seguida por
anticoagulação oral com varfarina. Analgésicos foram administrados para o controle da dor no peito.

Desfecho:
Maria respondeu bem ao tratamento. Seus sintomas respiratórios melhoraram progressivamente. Após
estabilização, recebeu alta com orientações sobre o uso contínuo de anticoagulantes orais,
acompanhamento ambulatorial e instruções para evitar fatores de risco, como viagens prolongadas.

Seguimento:
Maria foi acompanhada regularmente em consultas de seguimento, onde sua terapia anticoagulante foi
ajustada conforme necessário. Realizou-se uma avaliação completa para determinar a causa subjacente do
tromboembolismo pulmonar, incluindo exames de coagulação sanguínea e uma revisão de fatores de
risco. A paciente continuou a ter uma recuperação favorável e aderiu rigorosamente ao tratamento
anticoagulante.

BASEADO NOS OBJETIVOS PROPOSTOS, RESPONDA OS COMANDOS A SEGUIR:

01. Conforme Sobotta (2019), identifique as estruturas e descreva a relação das imagens abaixo com
o tromboembolismo pulmonar (TEP).
02. Conforme Katzung (2023), descreva o mecanismo de coagulação sanguínea e formação de
trombos no local de lesão da parede vascular.

A camada de células
endoteliais vasculares que
reveste os vasos
sanguíneos tem um
fenótipo anticoagulante,
de modo que as plaquetas
circulantes e os fatores de
coagulação normalmente
não aderem de maneira
apreciável a essas células.
Na presença de lesão
vascular, a camada de
células endoteliais sofre
rápida série de alterações,
resultando em um fenótipo
mais pró-coagulante.
A lesão leva à exposição de proteínas reativas da matriz subendotelial, como o colágeno e o fator de von
Willebrand, resultando em aderência e ativação das plaquetas, bem como na secreção e síntese de vasos
constritores e de moléculas para recrutamento e ativação das plaquetas. Assim, o tromboxano A2 (TXA2)
é sintetizado a partir do ácido araquidônico no interior das plaquetas e atua como ativador plaquetário e
potente vasoconstritor.

Os produtos secretados dos grânulos das plaquetas incluem difosfato de adenosina (ADP), um poderoso
indutor da agregação plaquetária, e serotonina (5-HT), que estimula a agregação e a vasoconstrição. A
ativação das plaquetas resulta em uma mudança de conformação no receptor de integrina αIIbβIII (IIb/IIIa),
possibilitando a ligação do fibrinogênio, que estabelece ligações cruzadas entre plaquetas adjacentes,
com consequente agregação e formação de um tampão plaquetário.

Simultaneamente, a cascata do sistema da coagulação é ativada, levando à produção de trombina e

formação de um coágulo de fibrina que estabiliza o tampão plaquetário. O conhecimento do mecanismo
hemostático é importante para o diagnóstico dos distúrbios hemorrágicos. Os pacientes com defeitos na
formação do tampão plaquetário primário (defeitos da hemostasia primária, como defeitos da função
plaquetária, doença de von Willebrand) costumam apresentar sangramento de locais superficiais (gengiva,
pele, menstruação acentuada) com a ocorrência de lesão. Por outro lado, os pacientes com defeitos no
mecanismo da coagulação (hemostasia secundária, p. ex., hemofilia A) tendem a sofrer hemorragia em
tecidos profundos (articulações, músculo, retroperitônio), com frequência sem nenhum evento
desencadeante aparente, podendo ocorrer recidiva imprevisível do sangramento.

As plaquetas são essenciais para a hemostasia normal e para as doenças tromboembólicas, constituindo o
alvo de muitas terapias. Ocorre formação de trombos ricos em plaquetas (trombos brancos) no ambiente
das artérias de alto fluxo e grande força de cisalhamento. Os trombos arteriais oclusivos causam doença
grave, produzindo isquemia distal dos membros ou de órgãos vitais, e podem levar a amputação do
membro ou falência de órgãos. Os coágulos venosos tendem a ser mais ricos em fibrina, contêm uma
grande quantidade de eritrócitos retidos e são reconhecidos, patologicamente, como trombos vermelhos.

A trombose venosa profunda (TVP) pode causar edema pronunciado e dor intensa no membro acometido,
porém a consequência mais temida é a embolia pulmonar (EP). Ocorre EP quando parte do coágulo ou
todo ele desprende-se de sua localização no sistema venoso profundo e dirige-se, na forma de êmbolo,
pelo lado direito do coração até a circulação arterial pulmonar. A oclusão de uma grande artéria pulmonar
por um coágulo embólico pode precipitar insuficiência cardíaca direita aguda e morte súbita. Além disso,
ocorre isquemia ou infarto pulmonar distalmente ao segmento ocluído da artéria pulmonar. Esses êmbolos
surgem habitualmente do sistema venoso profundo dos membros inferiores ou da pelve. Embora todos
os trombos sejam mistos, o ninho de plaquetas predomina nos trombos arteriais, já a cauda de fibrina
predomina nos trombos venosos.

03. Conforme Neto (2023), descreva a etiologia e fisiopatologia do tromboembolismo pulmonar

(TEP).

A embolia pulmonar é definida como a obstrução da artéria pulmonar ou seus ramos pela impactação de
um ou mais êmbolos. Neste capítulo trataremos do tromboembolismo pulmonar, que usaremos como
sinônimo de embolia pulmonar por coágulo sanguíneo, mas relembramos que existem embolias de outras
causas, como aérea, gordurosa, tumoral e, mais raramente, de outros materiais como o metacrilato.

TEP ocorre devido à presença de algum dos elementos descritos na tríade de Virchow, que inclui lesão
endotelial, estase sanguínea e hipercoagulabilidade.

Os episódios de TEV eram classificados como provocados ou não provocados, porém o último guideline
da ESC de 2019 não realiza mais essa distinção, embora as diretrizes do ACCP ainda mantenham essa
classificação. A maioria dos TEP ocorre por fatores precipitantes temporários, como cirurgia ou
imobilidade temporária de um membro, ou por fator precipitante persistente, como uma neoplasia
maligna. Outros precipitantes incluem doenças ou condições que impedem o fluxo sanguíneo venoso,
infecção, doença crônica, uso de estrogênio e gravidez ou fase puerperal inicial.

Os principais sítios de origem do TEP são as veias pélvicas, poplíteas, femorais comum e femorais
superficial. Cerca de 30 a 40% dos pacientes com TVP apresentam TEP concomitante, mesmo em pacientes
sem sintomas de embolia. Por outro lado, apenas 30% dos pacientes com TEP apresentam TVP, embora
esse número seja próximo a 70% em pacientes hospitalizados.

A correlação entre o grau de obstrução vascular pulmonar inicial e a evolução clínica do TEP é ruim, mas
pacientes sem doença cardíaca ou pulmonar prévia geralmente começam a apresentar sintomas com
obstrução de 20% da vasculatura pulmonar. Com maior carga de coágulos e consequente obstrução, a
pressão arterial pulmonar e a resistência vascular pulmonar aumentam, levando a dilatação ventricular
direita, redução da pré-carga para o ventrículo esquerdo e lesão miocárdica, causando a liberação de
troponina e peptídeo natriurético tipo B.

A dilatação ou lesão do ventrículo direito, evidenciada na TC de tórax ou no ecocardiograma, ou sugerida

pela elevação da troponina ou do peptídeo natriurético tipo B, indica insuficiência cardíaca direita e
aumento do risco de choque circulatório e de morte; o aumento de troponina é associado com aumento
de risco de morte de 5,2 a 5,9 vezes. A partir do momento da obstrução do vaso há estímulo para liberação
de serotonina e tromboxano A2, fatores vasoconstritores, que irão perpetuar o aumento da resistência
vascular pulmonar, mesmo em vasos adjacentes não obstruídos. O mecanismo de vasoconstrição hipóxica
pulmonar também impulsiona ainda mais o aumento da pressão de artéria pulmonar.

O aumento de VD pode abaular o septo interventricular em direção ao ventrículo esquerdo (VE),

restringindo seu enchimento diastólico. O aumento da duração da sístole de VD coincide com a diástole
precoce do VE, reduzindo ainda mais o volume diastólico final e, assim, o débito cardíaco (DC). Esse efeito
é mais pronunciado caso ocorra o bloqueio de ramo direito (BRD), comum nas situações de sobrecarga
de câmaras direitas.

Os dois principais mecanismos de morte por TEP são a oclusão abrupta da artéria pulmonar e o efeito
isquêmico no sistema de condução de His-Purkinje. A insuficiência respiratória no TEP é
predominantemente decorrente de distúrbios hemodinâmicos: enquanto alguns alvéolos são pouco
perfundidos devido à obstrução vascular, outras áreas do pulmão sofrem com o sobrefluxo sanguíneo. Os
dois mecanismos geram distúrbios ventilação/perfusão, principal responsável pela hipoxemia. Outros
causadores de hipoxemia, porém em menor grau, são hemorragia alveolar e infarto pulmonar gerados por
embolia distal.

O aumento de VD pode abaular o septo interventricular em direção ao ventrículo esquerdo (VE),

restringindo seu enchimento diastólico. O aumento da duração da sístole de VD coincide com a diástole
precoce do VE, reduzindo ainda mais o volume diastólico final e, assim, o débito cardíaco (DC). Esse efeito
é mais pronunciado caso ocorra o bloqueio de ramo direito (BRD), comum nas situações de sobrecarga
de câmaras direitas.

Os dois principais mecanismos de morte por TEP são a oclusão abrupta da artéria pulmonar e o efeito
isquêmico no sistema de condução de His-Purkinje. A insuficiência respiratória no TEP é
predominantemente decorrente de distúrbios hemodinâmicos: enquanto alguns alvéolos são pouco
perfundidos devido à obstrução vascular, outras áreas do pulmão sofrem com o sobrefluxo sanguíneo. Os
dois mecanismos geram distúrbios ventilação/perfusão, principal responsável pela hipoxemia. Outros
causadores de hipoxemia, porém em menor grau, são hemorragia alveolar e infarto pulmonar gerados por
embolia distal.
04. Conforme Neto (2023), descreva os exames complementares para tromboembolismo pulmonar
(TEP).

Oximetria de pulso e gasometria arterial

A oximetria de pulso e a gasometria arterial devem ser colhidas para avaliação dos pacientes com suspeita
de TEP. A oximetria de pulso média é menor em pacientes com TEP do que em pacientes sem TEP (93 ±
2% vs. 95 ± 3%), embora até 40% dos pacientes com TEP tenham saturação de oxigênio (SatO2) normal.
Da mesma forma, a pressão parcial média de oxigênio no sangue arterial (PaO2) é menor (73 ± 19 mmHg
vs. 80 ± 21 mmHg), e o gradiente alvéolo-arterial é aumentado em pacientes com TEP embora possa ser
normal em 20% dos casos. A pressão arterial parcial de dióxido de carbono (PaCO2) é geralmente baixa,
refletindo um aumento de 20 a 50% na ventilação minuto (clinicamente o paciente apresenta dispneia ou
taquipneia) para compensar a perda de eficiência pulmonar secundária ao aumento do espaço morto. Os
pacientes apresentam gasometria normal em cerca de 20-30% dos casos.

D-dímero

Coágulos de sangue contêm fibrina, que é degradada naturalmente através da ação da plasmina, e a
degradação da fibrina libera a proteína D-dímero no sangue.

O D-dímero é o principal exame para excluir troembolismo venoso (TEV), pois apresentam alta
sensibilidade e baixa especificidade para o diagnóstico. Uma meta-análise demonstrou que a incidência
de TEV em 3 meses em pacientes com baixa a moderada probabilidade e D-dímero negativo é de 0,4%.
Existem diferentes métodos para mensuração do D-dímero, como aglutinação pelo látex e SimpliRED
(resultado negativo em paciente com baixa probabilidade pré-teste tem alto valor preditivo negativo para
excluir TEV) e ELISA.

ELISA é a metodologia de teste recomendada para uso no departamento de emergência, e pode ser usada
para excluir TEP em pacientes com probabilidade pré-teste baixa ou intermediária. Deve-se acrescentar
que a baixa especificidade do D-dímero não permite seu uso exclusivo para o diagnóstico de TEV,
tornando necessária a realização de outros exames para a confirmação do diagnóstico.

Situações em que a especificidade do D-dímero é muito baixa (até menor do que 10%), e, portanto,
raramente o exame é útil são: pacientes internados, pós-operatório, idosos (> 80 anos) e evento trombótico
ou sangramento recente. A Tabela 5 cita causas de elevação do D-dímero.

Os valores de D-dímero aumentam com a idade, e um estudo demonstrou melhor performance do exame
com cutoffs adaptados para idade ao invés do usual corte de 500 µg/mL. Assim, o valor normal do D-
dímero em pacientes acima de 50 anos é: idade em anos × 10 µg/mL.

Eletrocardiograma

Deve ser realizado em todos os pacientes com suspeita de TEP, embora os achados sejam, em geral,
inespecíficos.

Os achados mais comuns do ECG são taquicardia e inversão de onda T em V1 (cada um presente em 38%
dos casos) e alterações de segmento ST em V1 a V4.

Podem ainda estar presentes bloqueio incompleto do ramo direito e o achado clássico, mas incomum, de
S1-Q3-T3, em 10 a 15% dos pacientes. Deve-se ressaltar que esses achados significam elevação de
pressões em câmaras direitas e não TEP. Em alguns casos, essas alterações podem ser crônicas e não ter
relação com o quadro agudo do paciente.
Um paciente apresentando dor torácica, com inversão de ondas T de V1-V4 isoladamente, facilmente gera
dúvida entre diagnóstico de SCA ou TEP. Um estudo demonstrou que o achado de onda T invertida em
DIII e V1 associados, nessa situação, consegue identificar TEP em detrimento de síndrome coronariana
como causa da dor torácica com sensibilidade de 88% e especificidade de 99%. Esse padrão típico de TEP
é observado em apenas 1% das síndromes coronarianas agudas.

Radiografia de tórax

Pacientes com TEP podem ter radiografia de tórax com uma ou mais anormalidades, incluindo
cardiomegalia, atelectasia basal e infiltrado ou derrame pleural. Todos os achados são inespecíficos. Em <
5% dos pacientes existem uma área em forma de cunha de oligoemia pulmonar (sinal de Westermark,
geralmente significa obstrução completa da artéria lobar) ou opacificação periférica em formato de cúpula
(corcova de Hampton indica infarto pulmonar). Os pacientes podem apresentar ainda o chamado sinal de
Fleichner, que consiste na artéria pulmonar central distendida.

Angiotomografia de tórax

A angiotomografia computadorizada é a modalidade de imagem mais comum para o diagnóstico de TEP,

capaz de identificar um coágulo como um defeito de enchimento das artérias pulmonares com contraste.
Equipamentos com mais detectores (p. ex., scanners com 64 ou 128 detectores) permitem melhor
resolução e observação de defeitos de enchimento em artérias pulmonares subsegmentares.

Cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão (V/Q)

A cintilografia V/Q pode identificar um defeito de perfusão em locais em que a ventilação é normal.

Uma cintilografia V/Q homogênea em todo o pulmão na porção de perfusão tem quase 100% de
sensibilidade para excluir TEP, independentemente da porção de ventilação. Uma cintilografia V/Q com
dois ou mais defeitos centrais em forma de cunha na fase de perfusão com ventilação normal nessas
regiões indica probabilidade > 80% de TEP. Todos os outros achados cintilográficos não são diagnósticos
isoladamente.

Atualmente o exame serve sobretudo como uma alternativa para pacientes que não podem receber
contraste iodado ou se submeter a radiação como em gestantes, anafilaxia com contraste EV ou doença
renal crônica.

Ecocardiograma

O TEP agudo pode causar sobrecarga e insuficiência de ventrículo direito (VD), que podem ser detectadas
pela ecocardiografia.

Os achados ecocardiográficos no TEP maciço não são sutis e incluem dilatação ventricular direita
significativa e insuficiência cardíaca do lado direito com um ventrículo esquerdo pequeno e com
contrações vigorosas. Em alguns casos, o trombo pode ser visto no átrio ou ventrículo direito. A
ultrassonografia à beira do leito pode ajudar ainda a realizar um diagnóstico alternativo em pacientes com
sintomas que mimetizam TEP, como tamponamento cardíaco, pneumotórax ou disfunção ventricular
esquerda.

Não existe um parâmetro ecocardiográfico individual que diagnostique TEP agudo. Um VD com ápice
relativamente hipercinético em relação à parede livre (sinal de McConnell) é sugestivo de TEP. No entanto,
esse achado está presente em apenas 12 a 20% dos pacientes. Além disso, sinais de sobrecarga de VD
(encontrado em 25% dos pacientes) podem estar presentes em pacientes com outras patologias, como
hipertensão pulmonar crônica ou DPOC, sem tromboembolismo pulmonar associado (assim como no
ECG).
O exame ecocardiográfico não é obrigatório como parte da investigação diagnóstica de rotina em
pacientes hemodinamicamente estáveis com suspeita de TEP, embora possa ser útil no diagnóstico
diferencial de dispneia aguda.

Isso contrasta com a suspeita de TEP de alto risco, em que a ausência de sinais ecocardiográficos de
sobrecarga ou disfunção do VD praticamente exclui o TEP como causa da instabilidade hemodinâmica.
Por outro lado, em um paciente hemodinamicamente instável com alta probabilidade clínica de TEP, sinais
inequívocos de sobrecarga do VD, especialmente com achados ecocardiográficos mais específicos, como
o sinal de McConnell ou trombos do coração direito, justificam o tratamento de reperfusão de emergência
em caso de inviabilidade da realização de angiotomografia imediata e nenhuma outra causa óbvia para
sobrecarga de VD.

Por fim, a maior utilidade do ECOTT é na estratificação do TEP.

Arteriografia pulmonar

O exame era considerado o padrão-ouro para o diagnóstico de TEP; no entanto, vem perdendo espaço
para a angiotomografia de artérias pulmonares. Atualmente é mais utilizado para guiar terapêuticas
invasivas como embolectomia. Deve-se acrescentar que toda a lógica de passos no diagnóstico do TEP
tenta racionalizar a investigação de modo a não ser necessária a arteriografia. O diagnóstico de TEP agudo
é baseado na evidência direta de um trombo em duas projeções, seja como defeito de enchimento ou
como amputação de um ramo arterial pulmonar. Esse teste requer a colocação de um cateter na artéria
pulmonar, geralmente através da veia femoral, seguida da injeção de 150 a 300 mL de material de
contraste. O exame é pouco disponível, caro e invasivo.

Ultrassonografia de membros inferiores (Doppler/POCUS)

Em pacientes internados, a maior parte dos casos de TEP se origina de TVP em membro inferior. O
ultrassom point-of-care (POCUS) de membros inferiores tem uma sensibilidade > 90% e uma
especificidade de aproximadamente 95% para TVP sintomática proximal, porém é positivo apenas em 30-
50% dos pacientes com TEP. Encontrar uma TVP proximal em pacientes com suspeita de TEP é considerado
suficiente para justificar o tratamento com anticoagulante sem testes adicionais. No entanto, os pacientes
nos quais TEP é indiretamente confirmada pela presença de TVP proximal devem ser submetidos à
avaliação de risco para a gravidade e morte precoce.

O exame é disponível, barato e pode ser realizado à beira do leito. É usualmente reservado para pacientes
com contraindicações para realizar a angiotomografia e/ou para complementar a cintilografia ou
angiotomografia inconclusivas.

No cenário de suspeita de TEP, o POCUS de MMII pode ser limitado a um exame simples de quatro pontos
(virilha e fossa poplítea bilaterais). O único critério diagnóstico validado para TVP é a compressibilidade
incompleta da veia, que indica a presença de um coágulo.

Em pacientes admitidos no departamento de emergência com instabilidade hemodinâmica e suspeita de

TEP, uma combinação de POCUS de MMII e cardíaco pode aumentar ainda mais a especificidade. Por
outro lado, nesses pacientes um ecocardiograma sem sinais de disfunção do VD e um POCUS de MMII
normal podem excluir TEP com um alto valor preditivo negativo.
05. Descreva o objetivo da investigação dos exames a seguir relacionados ao tromboembolismo
pulmonar (TEP).

EXAME OBJETIVO
Proteína S funcional A PROTEÍNA S É UMA PROTEÍNA DEPENDENTE DE VITAMINA K SINTETIZADA
PELO FÍGADO E MEGACARIÓCITOS . A PROTEÍNA S TEM UMA PECULIAR
DISTRIBUIÇÃO NO PLASMA : 60% ESTÁ COMPLEXADA COM A PROTEÍNA DE
LIGAÇÃO C 4B E É INATIVA ; 40% ESTÁ LIVRE E ATIVA AGINDO COMO UM
COFATOR DA PROTEÍNA C ATIVADA . A DEFICIÊNCIA CONGÉNITA
DA PROTEÍNA S É UMA PATOLOGIA HEREDITÁRIA DA COAGULAÇÃO
CARACTERIZADA POR SINTOMAS DE TROMBOSE VENOSA RECORRENTE
DEVIDO A SÍNTESE E / OU ATIVIDADE REDUZIDAS DOS NÍVEIS DE PROTEÍNA
S . O S VALORES DE REFERÊNCIA VARIAM ENTRE 70% E 140%. COMO NÃO
HÁ NENHUM CONCENTRADO PURIFICADO DE PROTEÍNA S DISPONÍVEL
PARA TRANSFUSÕES , UTILIZA - SE PLASMA NORMAL PARA REPOR
A PROTEÍNA S DURANTE UM QUADRO DE TROMBOSE DE EMERGÊNCIA .
Proteína C funcional A proteína C é uma proteína anticoagulante natural, vitamina K
dependente, sintetizada pelo fígado. A deficiência de proteína C
pode ser hereditária ou adquirida. A deficiência hereditária de
proteína C leva a estado de hipercoagulabilidade, estando
presente em 2-4% dos pacientes com primeiro episódio de
trombose venosa. A deficiência tipo I é quantitativa. A deficiência
tipo II resulta de distúrbio qualitativo da proteína C, mas
freqüentemente com quantidades normais de proteína C. Assim
existem ensaios antigênicos, que determinam a quantidade da
proteína, e ensaios funcionais. Uma vez que os ensaios funcionais
identificam ambos os tipos de deficiência, os ensaios antigênicos
só devem ser realizados se o ensaio funcional estiver diminuído,
para que se defina precisamente o tipo da deficiência. Deficiências
adquiridas são encontradas em casos de doenças hepáticas,
terapia com anticoagulante oral, coagulação intravascular
disseminada, deficiência de vitamina K, choque séptico, infecções
bacterianas e virais graves, uso de drogas antineoplásicas,
insuficiência renal crônica. É desejável que o paciente não esteja
usando anticoagulante oral por pelo menos duas semanas e
heparina por 48 horas, sob orientações médicas. A proteína C é
extremamente termossensível. Recém-nascido a termo ou
prematuros sadios podem apresentar níveis diminuídos que devem
atingir o nível normal na infância ou adolescência. Para auxiliar na
investigação de episódio trombótico; para determinar se o
paciente apresenta deficiência hereditária de proteína C ou de
proteína S. Em pacientes com tromboembolismo; quando um
recém-nascido apresenta distúrbio grave da coagulação,
como coagulação intravascular disseminada (CID) ou púrpura
fulminante; algumas vezes, quando um parente próximo apresenta
deficiência hereditária de proteína C ou de proteína S.
Homocisteína A Homocisteína é um aminoácido localizado no plasma do sangue,
relacionado ao surgimento de doenças cardiovasculares como
AVC, doença coronariana ou infarto cardíaco, pois seus níveis em
grande escala podem alterar os vasos sanguíneos. O exame
costuma ser solicitado para observar a quantidade deste
aminoácido no sangue e, se o valor estiver elevado, indicar um
tratamento para prevenção dos problemas cardiovasculares. Os
valores padrão nos exames devem estar abaixo de 15 µmol/L.
Homocisteína alta é provocada pelo alto consumo de proteínas,
que pode causar lesões nas paredes dos vasos sanguíneos e leva
ao surgimento de doenças cardiovasculares. Também pode
ocorrer o aumento devido a doenças como psoríase e
 hipotireoidismo, além do uso de alguns remédios. A
recomendação para que a quantidade do aminoácido diminua no
sangue é ingerir mais alimentos com vitaminas B6 ou B12, como
salmão e bife de fígado.
Fator V de Leiden O fator V e a protrombina são fatores da coagulação, um grupo
de proteínas essenciais para a formação adequada de coágulos.
Quando um vaso sanguíneo se rompe, o sangramento resultante é
contido por um processo chamado hemostasia: plaquetas aderem
ao local da lesão e se agregam, e fatores da coagulação são
ativados em sequência, terminando na transformação de
protrombina (fator II) em trombina, que converte o fibrinogênio em
fibrina, que forma uma rede que estabiliza o coágulo plaquetário.
O coágulo final evita mais perda de sangue e é digerido enquanto
os tecidos se reconstituem.
Distúrbios desse mecanismo podem facilitar hemorragias
ou tromboses.
O fator V Leiden e a protrombina G20210A são variantes genéticas
de fatores da coagulação que aumentam o risco de trombose
venosa profunda e de tromboembolia. Resultam de mutações de
uma única base do DNA que codifica esses fatores.
O fator V é normalmente inativado por um inibidor chamado
proteína C, porém, ele o fator V Leiden é resistente a essa
inativação, o que prolonga sua ação e facilita tromboses. A mutação
está presente em cerca de 5% das pessoas de origem
europeia. Heterozigotos têm um risco de três a oito vezes maior de
desenvolverem trombose venosa profunda que pessoas sem a
mutação. Em homozigotos, o aumento do risco é de 50 a 80 vezes.
A mutação A20210G da protrombina ocorre em cerca de 1% de
descendentes de europeus, e resulta em aumento da quantidade
de protrombina no sangue. Heterozigotos têm um aumento do
risco de trombose profunda de 2,5 a 3 vezes. Não há dados sobre
o risco de trombose em homozigotos, que são muito raros.
Mutação do gene da A mutação do gene da protrombina (variante G20210A) tem sido
protrombina descrita como um fator de risco para a trombose venosa profunda.
Mais recentemente esta mutação tem sido associada à trombose
venosa cerebral, apesar de que todos os casos descritos tenham
outros fatores de risco concomitantes.
Antitrombina III A Antitrombina III é uma proteína anticoagulante natural, estando
sua deficiência associada a estado de hipercoagulabilidade, com o
aumento do risco de trombose venosa. A deficiência de
antitrombina III está presente em 1,7% da população.
- A antitrombina (AT) é um anticoagulante natural, co-fator da
heparina, que inibe a trombina e o fator X ativado em
concentrações fisiológicas. - Este exame está indicado para a
investigação de deficiência de AT, que pode ser congênita ou
adquirida e está associada a manifestações trombóticas venosas. -
A deficiência congênita de AT é um forte fator de predisposição a
trombose venosa, sendo responsável por cerca de 5% dos casos de
trombofilia. Pode ser dividida em tipo I, o mais freqüente e no qual
há diminuição da concentração e da atividade de AT, e tipo II, no
qual se observa concentração normal de AT com atividade
diminuída (proteína mutante). - Já entre as principais causas de
deficiência adquirida de AT estão a insuficiência hepática, a
coagulação intravascular disseminada, a síndrome hemolítico-
urêmica, a trombose venosa, a pré-eclâmpsia, a septicemia, a
síndrome nefrótica e as enteropatias exsudativas. - Usualmente, a
dosagem de AT faz parte de um conjunto de exames para a
investigação de trombofilia que inclui: pesquisa do fator V Leiden,
pesquisa da mutação G20210A do gene da protrombina, dosagem
 de homocisteína, dosagem funcional de AT, dosagem funcional de
proteína C, dosagem imunológica de proteína S livre e pesquisa de
anticorpos antifosfolípides (anticoagulante lúpico e anticorpos
anticardiolipina).
Anticoagulante Lúpico O anticoagulante lúpico (ALUPI) são imunoglobulinas da classe de
IGG e IGM e estão associados a doenças tromboembólicas, tais
como tromboses venosas profundas, tromboses arteriais, abortos
espontâneos de repetição, acidentes vasculares cerebrais e
plaquetopenia. A detecção laboratorial de ALUPI não deve ser
baseada em um único teste. Deve-se realizar uma combinação de
testes de screening com ensaios para excluir deficiências de fator
de coagulação ou a presença de um inibidor de fator, os quais
podem dar origem a resultados falso-positivos para ALUPI. Ou seja,
a detecção deve ser realizada em etapas: screening para
identificação da alteração; exclusão de déficit de fator, confirmando
assim a presença de um inibidor e a caracterização do tipo de
inibidor.
Anticardiolipina IgM Esses testes detectam a presença de três classes (IgG, IgM,
e/ou IgA) de anticorpos antifosfolipídios. Produzidos pelo sistema
imune em resposta a uma ameaça presumida, essas proteínas são
a forma mais comum de anticorpos antifosfolipídios. São
autoanticorpos adquiridos que podem, por uma via não bem
compreendida, afetar a capacidade do organismo de regular a
coagulação sanguínea.
As cardiolipinas e outros fosfolipídios relacionados são moléculas
de lipídios normalmente encontradas em membranas celulares e
plaquetas. Elas têm um papel importante no processo de
coagulação do sangue. Quando são produzidos anticorpos contra
as cardiolipinas há aumento do risco de evolução com distúrbios da
coagulação (trombos) tanto em artérias quanto em veias. Os
anticorpos anticardiolipina também estão associados à
trombocitopenia, abortos recorrentes (especialmente nos 2º e
3º trimestres) e com parto prematuro e pré-eclampsia.
Ecocardiografia É utilizado principalmente para estratificação de risco, já que sinais
de disfunção de VD (dilatação e/ou hipocinesia de VD, aumento da
PSAP) indicam um pior prognóstico. Em pacientes com
instabilidade hemodinâmica, nos quais o TEP costuma ser mais
extenso, é possível observar sinais de disfunção de VD e
eventualmente trombos na artéria pulmonar (sobretudo se o
estudo for transesofágico). Nesse cenário de gravidade, o
ecocardiograma também pode demonstrar achados de
diagnósticos alternativos (IAM com complicação mecânica,
tamponamento cardíaco, dissecção aórtica), os quais interferem na
decisão terapêutica imediata. Não consegue excluir o diagnóstico
de tromboembolismo pulmonar (apresenta valor preditivo
negativo de 40-50%). Sua maior utilidade é na estratificação do TEP.
Ultrassonografia Doppler de Estudo do sistema venoso profundo. Em geral, feito por
membros inferiores ecodoppler em cores de membros inferiores. A realização de
ecografia de compressão à beira do leito por médico treinado é
uma alternativa prática, disponível e barata. Se o paciente usar
cateter central ou apresentar sintomas em membros superiores,
essas regiões também devem ser examinadas. Se houver sinais de
TVP, diagnostica-se TEV (na prática, tratamento semelhante ao de
TEP). Se for normal, continuar a investigação caso a suspeita seja
alta. Usualmente reservado para pacientes com contraindicações
para realizar a angiotomografia e/ou para complementar a
cintilografia ou angiotomografia inconclusivas.
06. Analise as gasometrias abaixo e descreva os resultados classificando-as em alcalose ou acidose.

07. Conforme Katzung (2023) e outras literaturas, descreva sobre o contexto farmacológico das
classes medicamentosas abaixo utilizadas na terapêutica do TEP.

A) INIBIDORES INDIRETOS DA TROMBINA:

Seu efeito trombótico é exercido por meio de sua interação com uma proteína distinta, a antitrombina.

Heparina não fracionada (HNF), heparina de baixo peso molecular (LMWH), fondaparinux são exemplos
dessa classe.

HEPARINA: sua atividade biológica depende do anticoagulante endógeno, a antitrombina, que inibe as
proteases dos fatores de coagulação, em particular a trombina (IIa) e os fatores IXa e Xa, formando
complexos equimolares estáveis. Na ausência de heparina essas reações são lentas e na sua presença são
aceleradas em até 1000 vezes. As moléculas ativas de heparina ligam-se com firmeza à antitrombina e
produzem uma alteração na conformação desse inibidor, expondo o sitio ativo a uma interação mais rápida
com as proteases (fatores de coagulação ativados). A heparina funciona como um cofator para a reação
antitrombina-protease sem ser consumida. Uma vez formado o processo antitrombina-protease, a
heparina é liberada intacta para ligar-se novamente a outra molécula de antitrombina.

As frações de heparina de alto peso molecular (HMW) também conhecida como UFH, com alta afinidade
pela antitrombina, reduzem bastante a coagulação sanguínea ao inibirem todos os 3 fatores, em particular
a trombina e o fator Xa.

Heparinas LMW (baixo peso molecular) como enoxafrarina, dalteparina e tinzaparina são efetivas em várias
condições tromboembólicas. Também maior biodisponibilidade e administração menos frequente (1-
2X/dia).
Monitorização rigorosa do TTPa ou TTP nos pacientes em uso de heparina UFH.

Principal efeito colateral é o sangramento, podendo ser diminuído com seleção criteriosa dos pacientes,
controle cuidadoso das doses e monitorização rigorosa. Mais comum em mulheres idosas e insuficiência
renal. Associação com alopecia, osteoporose e fraturas espontâneas.

Contra-indicada em pacientes com TIH, hipersensibilidade ao fármaco, sangramento ativo, hemofilia,

trombocitopenia significativa, púrpura, HAS grave, hemorragia intra-cranianaendocardite infecciosa,
tuberculose ativa, ulceras do TGI, ameaça de aborto, carcinoma visceral ou doença hepática ou renal
avançada. Evitar em cirúrgicas cerebrais, de medula espinhal ou do olho recentes.

Reversão de sua ação com uso de sulfato de protamina.

B) VARFARINA E OUTROS ANTICOAGULANTES CUMARÍNICOS:

Varfarina é administrada para completar um ciclo de anticoagulação iniciado com heparina (ver adiante),
bem como para evitar a ocorrência de trombose em pacientes predispostos Meia vida longa no plasma
(36 horas). Ausência de excreção urinária. Mistura rancêmica de quantidades iguais de dois enantiomorfos.

A biodisponibilidade da varfarina administrada por via oral é de quase 100%, e os níveis sanguíneos
alcançam seu valor máximo dentro de 0,5 a 4 h após a administração do fármaco.

MECANISMO DE AÇÃO: bloqueio da γ-carboxilação de vários resíduos de glutamato existentes na

trombina e nos fatores VII, IX e Xbem como nas proteínas anti-coagulantes endógenas C e S. Esse bloqueio
resulta na formação de moléculas incompletas de fatores de coagulação, biologicamente inativas. Demora
de 8-12 horas para o início da ação da varfarina. O efeito anticoagulante resulta de um equilíbrio entre a
síntese parcialmente inibida e a degradação inalterada dos quatro fatores de coagulação dependentes de
vitamina K. A consequente inibição da coagulação depende de suas meias-vidas de degradação na
circulação. Essas meias-vidas são de 6, 24, 40 e 60 horas para os fatores VII, IX, X e II respectivamente.

A única diferença entre os anticoagulantes sorais em termos de produção e manutenção da

hipotrombinemia reside na meia-vida de cada fármaco.

TOXICIDADE: atravessa a placente e pode causar distúrbio hemorrágico no feto.

Grave defeito congênito de defeito nos ossos (nunca administrar em gestantes). Necrose cutânea nas
primeiras semanas de terapia, com redução da atividade de proteína C. Raramente: infarto da mama,
tecidos adiposos, intestinos e membros.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: mecanismo farmacocinéticos envolvidos nas interações

medicamentosas consiste em indução enzimática, inibição de enzimas e redução da ligação às proteínas
plasmáticas. Mecanismos farmacodinâmicos inclem sinergismo, antagonismo competitivo e alteração na
alça de controle fisiológico da vitamina k. Interções mais graves são as que aumentam o efeito
anticoagulante e o risco de sangramento (pirazolonas, fenilbutazona e sulfimpirazona – intensificam a
hipoprotombinemia e inibem a função plaquetária e induzem o desenvolvimento de ulceras pépticas).
Outras interações: metronidazol, fluconazol, sulfametoxazol-trimetoprina, amiodarona, dissulfiram,
cimetidina. AAS, doença hepática e hipertireoidismo aumentam os efeitos da varfarina. Cefalosporinas de
terceira geração,

Barbitúricos e rifampicina, colestiramina, vitamina K, diuréticos clortalidona e espironolactina, resistência

hereditária, hipotireoidismo. Não exercem efeito sobre a terapia anticoagulante: etanol, fenotiazinas,
benzodiazepínicos, paracetamol, opióides, indometacina, maioria dos antibióticos.
REVERSÃO DO EFEITO DA VARFARINA: vitamina K (fitonadiona), plasma fresco congelado,
concentrados de complexo protombínico, fator VIIa recombinante.

C) INIBIDORES ORAIS DIRETOS DO FATOR Xa:

Fondaparinux é um pentassacarídio sintético que contém a sequência de cinco carboidratos essenciais,

imprescindíveis para a ligação à antitrombina III e para induzir a mudança de conformação da antitrombina
necessária para sua conjugação com fator Xa. Por conseguinte, trata-se de um inibidor indireto específico
do fator Xa, com atividade anti-IIa (antitrombina) insignificante. É excretado pelos rins e não deve ser
administrado a pacientes com insuficiência renal.

Rivaroxabana e apixabana: inibem o fator Xa na via comum final da coagulação.

Administração em doses fixas sem necessidade de monitorização.

Rápido início de ação e meia-vida mais curta que a varfarina (cerca de 10 horas) – meia-vida mais longa em
idosos e comprometimento renal.

Rivaroxabana: prevenção de TEV após cirurgia de quadril e joelho.

Apixabana: menores taxas de TEV e taxas semelhantes de sangramento.

Ambas as medicações têm seu alvo na prevenção e tratamento de pacientes com TEV e prevenção de AVC
em paciente com FA. Ambos são excretados pelos rins.

D) INIBIDORES DIRETOS DA TROMBINA

Efeito anticoagulante por meio de sua ligação direta ao sítio ativo da trombina, inibindo assim seus efeitos
subsequentes.

Hirudina e bivalirudina são IDT bivalentes (ligação com sítios catalíticos ou ativos da trombina bem como
a um sítio de reconhecimento de substrato).

Argatobana e melagatrana pequenas moléculas que se ligam apenas ao sítio ativo da trombina.

INIBIDORES PARENTERAIS DIRETOS DA TROMBINA:

Hirudina: inibidor especifico e irreversível da trombina, disponivel na forma recombinante como

lepirudina. Sua ação não depende da antitrombina e pode alcançar e inativar a trombina ligada à fibrina
nos trombos.

Lepirudina exerce pouco efeito nas plaquetas ou sobre o tempo de sangramento. Administração
parenteral com monitoriação pelo TTPa. Excretada pelos rins

INIBIDORES ORAIS DIRETOS DA TROMBINA:

Vantagem na farmacocinética e a biodisponibilidade previsíveis, possibilitando o uso de doses fixas e

respostas anticoagulantes também previsíveis, tornando desnecessária a monitorização rotineira da
coagulação. Seu rápido início e término de ação proporcionam uma anticoagulação imediata, evitando
superposição com outros fármacos.

Mesilato de etexilato de dabigatrana diminui o risco de AVE e embolia sistêmica com FA não valvar.
Prevenção de TEV em pacientes submetidos a cirurgia de substituição do quadril e joelho. Cautela em
insuficiência renal já que não existe antídoto.
Bivalirudina é venoso, com rápido início e término de sua ação. Meia-vida curta, com 20% de depuração
renal e a restante metabólica. Inibe a ativação plaquetária e usada também na angioplastia coronária
percutânea.

Argatrobana pequena molécula de inibidor da trombina. Uso em pacientes com TIH com ou sem trombose
e angioplastia coronária de pacientes com TIH. Meia-vida curta. Infusão venosa contínua e monitorada pela
TTPa. Depuração hepática. Pacientes apresentam elavação do INR.

FARMACOLOGIA: dabigatrana e seus metabólitos são inibidores direto da trombina. Biodisponibilidade

de 3-7%. Meia-vida de 12-17 horas. Cetoconazol, amiodarona, quinidina e clopidogrel aumentam o seu
efeito. Depuração via renal.

TOXICIDADE da dabigatrana: sangramento. Não existe antídoto. Em superdosagem manter a função

renal ou diálise.

E) AGENTES FIBRINOLÍTICOS

A estreptoquinase é uma proteína (mas não propriamente uma enzima) sintetizada por estreptococos, que
se combina com o proativador plasminogênio. Esse complexo enzimático catalisa a conversão do
plasminogênio inativo em plasmina ativa. A uroquinase é uma enzima humana sintetizada pelos rins, que
converte diretamente o plasminogênio em plasmina ativa. A própria plasmina não pode ser usada, visto
que os inibidores de ocorrência natural no plasma (antiplasminas) impedem seus efeitos. Todavia, a
ausência de inibidores da uroquinase e do complexo estreptoquinase-proativador possibilita o seu uso
clínico. A plasmina formada no interior de um trombo por esses ativadores é protegida das antiplasminas
presentes no plasma, o que permite a lise do trombo a partir de seu interior.

O plasminogênio também pode ser ativado endogenamente por ativadores do plasminogênio teciduais
(t-PAs, do inglês tissue plasminogen activators). Esses ativadores ativam sobretudo o plasminogênio ligado
à fibrina, o que (teoricamente) limita a fibrinólise aos trombos formados e evita uma ativação sistêmica. O
t-PA humano recombinante é produzido na forma de alteplase. O reteplase (não disponível no Brasil) é
outro t-PA humano recombinante, do qual foram removidas várias sequências de aminoácidos. O
tenecteplase é uma forma mutante de t-PA, que apresenta meia-vida mais longa e que pode ser
administrado na forma de bólus intravenoso. O reteplase e o tenecteplase são tão efetivos quanto o
alteplase e apresentam esquemas posológicos mais simples em virtude de suas meias-vidas longas.

Indicações e posologia

A administração de fármacos fibrinolíticos por via intravenosa está indicada em casos de embolia pulmonar
com instabilidade hemodinâmica, trombose venosa profunda grave, como a síndrome da veia cava
superior e tromboflebite ascendente da veia ileofemoral, com grave edema dos membros inferiores. Esses
fármacos também são administrados por via intra-arterial, em especial no caso de doença vascular
periférica.

A terapia trombolítica no tratamento do infarto agudo do miocárdio requer uma cuidadosa seleção dos
pacientes, o uso de um fármaco trombolítico específico e os benefícios oferecidos pela terapia adjuvante.
A estreptoquinase é administrada por infusão intravenosa, em uma dose de ataque de 250.000 unidades,
seguida de 100.000 unidades/h, durante 24 a 72 horas. Os pacientes com anticorpos antiestreptocócicos
podem desenvolver febre, reações alérgicas e resistência ao tratamento. A uroquinase requer uma dose
de ataque de 300.000 unidades administrada durante 10 minutos e uma dose de manutenção de 300.000
unidades/h, durante 12 horas. O alteplase (t-PA) é administrado em injeção intravenosa de 15 mg, seguido
de 0,75 mg/kg (até 50 mg), durante 30 minutos, e, em seguida, 0,5 mg/kg (até 35 mg), durante 60 minutos.
O reteplase é administrado em 2 injeções intravenosas diretas de 10 unidades, sendo a segunda
administrada 30 minutos depois da primeira. O tenecteplase é administrado na forma de injeção
intravenosa única de 30 a 50 mg, dependendo do peso corporal. O t-PA recombinante também foi
aprovado para uso no AVE isquêmico agudo, em até 3 horas após o aparecimento dos sintomas. Em
pacientes sem infarto hemorrágico ou outras contraindicações, essa terapia demonstrou resultados
melhores em vários estudos clínicos randomizados. A dose recomendada é de 0,9 mg/kg, sem ultrapassar
90 mg, sendo 10% administrados em bólus, e o restante, na forma de infusão durante 1 hora. A
estreptoquinase tem sido associada a um risco de sangramento aumentado no AVE isquêmico agudo,
quando administrada em uma dose de 1,5 milhão de unidades, e o seu uso não é recomendado nessa
situação.
REFERÊNCIAS:

DAMJANOV Ivan; ATLAS DE HISTOPATOLOGIA; 1 ed. Cidade do Panamá, 2013.

GOLAN. PRINCIPIOS DA FARMACOLOGIA: A BASE FISIOPATOLOGICA DA

FARMACOTERAPIA. 3ª Edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.

KATZUNG, B. G.; VANDERAH, T. W. Farmacologia básica e clínica. Grupo A, 2023.

KUMAR, V.; ABBAS, A.K.; ASTER, J. C. ROBBINS PATOLOGIA BÁSICA. 9. ed. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2013.

MOORE KL. ANATOMIA ORIENTADA PARA A CLÍNICA. 7ª Edição. Rio de Janeiro:

Koogan, 2014.

NETO, R.A B.; SOUZA, H.P. de; MARINO, L. O. Medicina de emergência: abordagem
prática. Editora Manole, 2023.

ROBBINS & COTRAN. BASES PATOLOGICAS DAS DOENÇAS. 8ª Edição. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2010.

ROSS, M.H. Atlas de histologia descritiva. 1ª edição. 2009.

Sobotta. Atlas Prático de Anatomia Humana. Grupo GEN, 2019

STEFANI SD, B. E. CLÍNICA MEDICA. 4ª Edição. Porto Alegre: Artmed, 2013.

VELASCO, IT. MEDICINA DE EMERGÊNCIA. 14ª Edição. Barueri: Manole, 2020.