Doença Hipertensiva da Gestação

FONTE: Obstetrícia Fundamental - Rezende 13ª ed

A toxemia gravídica é uma doença multissistêmica que costuma ocorrer na 2ª metade da

gestação, caracterizada por hipertensão e proteinúria. Sendo que, em suas formas graves, se instala
a convulsão e a doença antes chamada de pré-eclâmpsia, passa a ser chamada de eclâmpsia.

CLASSIFICAÇÃO DA HIPERTENSÃO NA GRAVIDEZ

A hipertensão na gravidez é classificada em 4 categorias:

● Pré-eclâmpsia/eclâmpsia
● Hipertensão crônica (de qualquer causa)
● Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia superajuntada
● Hipertensão gestacional
Na ausência de proteinúria, a pré-eclâmpsia grave é diagnosticada como
hipertensão associada a:
● Trombocitopenia (contagem de plaquetas <100.000/mm3).
● Alteração na função hepática (elevação das enzimas transaminases de 2x a concentração
normal).
● Desenvolvimento de insuficiência renal (creatinina no soro > 1,1 mg/dL ou sua duplicação,
inexistente outra doença renal).
● Edema de pulmão.
● Distúrbios cerebrais ou visuais.

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 A hipertensão gestacional é a elevação da pressão sanguínea após 20 semanas de gestação, na
ausência de proteinúria ou de alterações sistêmicas.
A hipertensão crônica é aquela que antecede a gravidez.
A pré-eclâmpsia superajuntada é a hipertensão crônica associada à pré-eclâmpsia.

ETIOPATOGENIA

I) DOENÇA EM TRÊS ESTÁGIOS

No estágio 0 (pré-concepcional) se acentua a importância do sêmen paterno.

● Exposição ao sêmen > apresentação dos antígenos paternos ao complexo MHC > acúmulo de
células Tr > mãe se torna tolerante aos aloantígenos feto-paternos.
● A incapacidade dessa imunorregulação aumentaria o risco de pré-eclâmpsia.
O estágio 1 é o da desregulação imunológica, resposta parcial da tolerância materna ao
trofoblasto.
O estágio 2 é caracterizado pela placentação defeituosa, na qual tomariam parte, além do
trofoblasto extravilositário, as células NK e os macrófagos.
● A placentação defeituosa conduz ao estresse oxidativo e à liberação aumentada na circulação
materna de diversos fatores.
O estágio 3 é o da reação inflamatória materna sistêmica exaltada e o da disfunção endotelial,
que conduz ao diagnóstico de pré-eclâmpsia.

II) PLACENTAÇÃO DEFEITUOSA

A) DESENVOLVIMENTO DA CIRCULAÇÃO UTEROPLACENTÁRIA

As artérias do endométrio e do terço superficial do miométrio, que formam o suprimento final de
sangue à placenta, são as artérias espiraladas. Para conduzir o aumento do fluxo sanguíneo uterino
10x maior que ocorre na gravidez, essas artérias são transformadas em vasos não complacentes, de
baixa resistência, é o que se chama de alterações vasculares fisiológicas ou remodelação vascular,
fenômeno resultante da interação entre o trofoblasto extravilositário e os vasos maternos.

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 O processo de remodelação vascular fisiológica das artérias espiraladas durante a gestação
envolve segmentos da decídua da zona de junção (ZJ) miometrial.
A placentação profunda defeituosa, descrita na pré-eclâmpsia e no CIR, foi caracterizada por
remodelação ausente ou incompleta do segmento da ZJ das artérias espiraladas.

B) REMODELAÇÃO FISIOLÓGICA DAS ARTÉRIAS ESPIRALADAS

O trofoblasto possui ação destruidora na musculatura vascular e na membrana elástica do vaso.
Além disso, ocorre a invasão endovascular na ZJ miometrial, considerada a 2ª onda de migração
trofoblástica, que ocorre 4 semanas após a primeira.
5 fases da remodelação vascular das artérias espiraladas:
● Fase 1: início da remodelação vascular com vacuolização do endotélio e tumescência das
células musculares lisas.
● Fase 2: invasão do trofoblasto intersticial no estroma e no tecido perivascular, induzindo a
desorganização na camada vascular e fragilidade na lâmina elástica das artérias espiraladas.
● Fase 3: ondas de migração do trofoblasto endovascular que invadem o lúmen das artérias
espiraladas.
● Fase 4: modificações fisiológicas caracterizadas pela incorporação das células trofoblásticas
na parede vascular, juntamente com substância fibrinóide, substituindo a camada muscular e
a lâmina elástica.
● Fase 5: regeneração vascular com reendotelização e espessamento subintimal, determinado
pela presença de células miointimais (miofibroblastos).

A 1ª onda de migração trofoblástica, iniciada com 6 semanas, completa-se com 10 semanas de

gravidez.
A 2ª onda não se inicia antes de 14 a 15 semanas, de maneira que o trofoblasto endovascular
ativo é visto na vasculatura espiralada até 22 semanas.

C) PLACENTAÇÃO DEFEITUOSA

Na pré-eclâmpsia, poucas artérias espiraladas exibem transformação completa no seu segmento

miometrial, ou seja, está ausente a 2ª onda de migração trofoblástica.

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III) DISFUNÇÃO ENDOTELIAL

Ocorre resposta materna com ativação global do sistema inflamatório e disfunção da célula
endotelial.
O vasoespasmo determina a hipertensão, o aumento da permeabilidade capilar glomerular
causa proteinúria, os distúrbios na expressão endotelial de fatores da coagulação resultam em
coagulopatias, e a vasoconstrição e a isquemia da lesão endotelial podem conduzir à disfunção
hepática.
Há indícios de que a placenta seja a principal fonte de EROS que inicia os eventos
fisiopatológicos.
O perfil lipídico também predispõe ao estresse oxidativo.
● Ácidos graxos livres, triglicerídeos e VLDL estão elevados.
● A LDL também está aumentada.
Fatores antiangiogênicos placentários, como o sFlt-1 estão superexpressados na toxemia.
● Essa molécula por meio do seu domínio ligante, interage com o VEGF e o PIGF na corrente
sanguínea, impedindo a ligação desses fatores angiogênicos com seus receptores de
membrana do endotélio. Dessa forma, ele age como antagonista dos fatores de crescimento e
sua concentração encontra-se elevada 5 a 6 semanas antes da toxemia.
● A endoglina solúvel (sEng) amplifica a disfunção endotelial ao inibir, além do VEGF, o TGF-
β.
VEGF:
● Possui propriedades pró-angiogênicas e vasodilatadoras, sendo a última associada à
produção aumentada de NO e PGI2 - moléculas de sinalização diminuídas na pré-eclâmpsia.
● Mantém a saúde da célula endotelial glomerular - sua diminuição explica a endoteliose
capilar glomerular.
TxA2:
● É um vasoconstritor potente, que estimula a agregação placentária e a contração uterina,
reduzindo o fluxo uteroplacentário.
PGI2:
● Vasodilatador, que inibe a agregação placentária e a contratilidade uterina, promovendo
aumento da circulação uteroplacentária.
Na gravidez normal, há predomínio do PGI2 em relação ao TXA2, na gravidez toxêmica a situação
se inverte.

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 FISIOPATOLOGIA

I) ALTERAÇÕES RENAIS

Na gravidez normal, a TFG aumenta de 40 a 6-% no 1º trimestre, resultando em queda de ureia,

creatinina e ácido úrico sanguíneos. Na pré-eclâmpsia, a TFG diminui entre 30 e 40%.
A endoteliose capilar glomerular é a lesão mais característica da toxemia, há acentuada tumefação
das células endoteliais, praticamente obliterando o lúmen dos capilares. A patogênese da
proteinúria envolve essencialmente essa entidade.
A elevação do ácido úrico (>5,5 a 6,0 mg/dL) é constante a partir do 3º trimestre e muitos a
consideram indicadora de gravidade da doença.

II) ALTERAÇÕES VASCULARES

A principal é a disfunção endotelial, que condiciona o vasoespasmo, provavelmente, devido à

menor disponibilidade de NO e de PGI2. Apesar dessa redução há acréscimo de TXA2
(vasoconstritor).
Há registro de maior sensibilidade à angiotensina II na toxemia - o contrário do que ocorre na
gravidez normal.
O vasoespasmo é o responsável pela hipertensão e leva à lesão vascular generalizada, que junto à
hipóxia dos tecidos conduz à necrose hemorrágica de diversos órgãos.

III) ALTERAÇÕES CARDÍACAS

Nas pacientes com pré-eclâmpsia grave a hipertensão pode se exacerbar e há risco de edema do
pulmão.

IV) ALTERAÇÕES HEPÁTICAS

Na síndrome HELLP há necrose hemorrágica periportal, com depósitos de material fibrinóide dos
sinusóides hepáticos e aumento das enzimas hepáticas.

V) ALTERAÇÕES CEREBRAIS

A causa primária da lesão cerebral é a pressão de perfusão elevada (encefalopatia hipertensiva),

esse aumento da perfusão conduz a barotrauma cerebral e edema vasogênico.
A hemorragia cerebral é a causa mais importante de morte materna na toxemia.

VI) ALTERAÇÕES SANGUÍNEAS

O desenvolvimento de trombocitopenia é sugestivo de síndrome HELLP, podendo acarretar em

hemorragia cerebral e hepática, assim como sangramento excessivo no parto.
Na síndrome HELLP há ativação intravascular das plaquetas e lesão endotelial, com ativação de
TXA2 e queda de PGI2.

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 Mulheres com pré-eclâmpsia não apresentam hipervolemia fisiológica da gravidez, mas contração
do espaço intravascular. O hematócrito, dessa maneira, é elevado pela hemoconcentração, mas
pode ser baixo se houver hemólise na síndrome HELLP.

VII) ALTERAÇÕES HIDROELETROLÍTICAS

A gestante toxêmica retém sódio e água em quantidades superiores às da grávida normal, mas a
concentração sanguínea de eletrólitos não está alterada.
O edema generalizado é associado ao processo toxêmico. É precedido pelo aumento de peso e é
mais comum nos dedos das mãos e na face.

VIII) ALTERAÇÕES UTEROPLACENTÁRIAS

A circulação uteroplacentária está reduzida de 40 a 60%, o que explica a incidência de grandes

infartos placentários (> 3 cm), pequeno crescimento da placenta e seu descolamento prematuro.
No endotélio vascular das artérias espiraladas que não sofreram alterações fisiológicas, há lesões
típicas como aterose aguda, com necrose fibrinóide, disrupção do endotélio, agregação plaquetária
e acúmulo de macrófagos cheios de lipídios.
A atividade uterina está aumentada e é responsável pela maior incidência de parto pré-termo.

IX) ALTERAÇÕES FETAIS

Devido a redução do fluxo sanguíneo uteroplacentário ou do infarto, o feto pode apresentar CIR e
sinais de sofrimento e há registros de oligodrâmnio.

DIAGNÓSTICO

Proteinúria: excreção de proteína ≥ 300 mg/24h de urina ou relação

proteína/creatinina ≥ 0,3 mg/dL.

I) PRÉ-ECLÂMPSIA SUPERAJUNTADA

Sinais que caracterizam a pré-eclâmpsia superajuntada:

● Proteinúria.
● Hemólise, aumento das enzimas hepáticas, trombocitopenia (síndrome HELLP).
● Doppler das artérias uterinas anormais (incisura bilateral).
Pré-eclâmpsia superajuntada sem sinais graves: presença apenas de hipertensão e
proteinúria.
Pré-eclâmpsia superajuntada grave: presença de envolvimento sistêmico, além de
hipertensão e proteinúria.

II) SÍNDROME HELLP

É uma forma grave de pré-eclâmpsia caracterizada por:

● Hemólise.
● Elevação de enzimas hepáticas.
● Baixa densidade de plaquetas.

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 O quadro clínico típico é o da grávida na 2ª metade da gestação com dor epigástrica ou no
quadrante superior direito, particularmente se associada a náuseas e vômitos.
● Hipertensão e proteinúria podem não estar presentes.
O valor da DHL > 600 UI/L e o esfregaço sanguíneo periférico exibindo hemácias fragmentadas,
com formas bizarras (esquizócitos), caracterizam a anemia hemolítica microangiopática.

III) ECLÂMPSIA

Além da sintomatologia descrita para pré-eclâmpsia grave, observa-se convulsão seguida de

coma.
Sintomas que prenunciam a convulsão: cefaléia frontal e distúrbios visuais, como
escotomas e visão turva.

PREDIÇÃO

I) DOPPLER DA ARTÉRIA UTERINA

A identificação de incisura bilateral no início da diástole, no Doppler das artérias uterinas no 2º

trimestre da gestação (20 a 24 semanas), é sinal de toxemia.
Outros utilizam o índice de pulsatilidade (PI) >1,45 no 2º trimestre como preditivo de toxemia.
O Doppler de uterinas no 1º trimestre (11 a 13 semanas) tem sido o mais valorizado.

II) DILATAÇÃO FLUXOMEDIADA DA ARTÉRIA BRAQUIAL

A dilatação fluxomediada da artéria braquial (DILA) consiste na medida do diâmetro da artéria

braquial em repouso e após 5 minutos de compressão, com USG de alta resolução.
Tem-se considerado DILA diminuída (<10 1 15%) no 2º trimestre da gestação, como sinal
preditivo de toxemia.

PREVENÇÃO

A prevenção da pré-eclâmpsia pode ser realizada com o uso do AAS em baixa dose (100mg/dia,
à noite), com início antes de 16 semanas, de preferência antes de 12 semanas.

Também há a recomendação para a prevenção da pré-eclâmpsia a suplementação com cálcio

durante a gestação (1,5 a 2,0 g/dia), mas apenas em áreas de baixa ingestão desse elemento.

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 TRATAMENTO

I) PRÉ-ECLÂMPSIA LEVE

Na pré-eclâmpsia leve e na hipertensão gestacional deve-se realizar tratamento conservador até o

feto atingir 37 semanas.
Devem ser adotadas as seguintes medidas:
● Tratamento ambulatorial com consultas semanais.
● Avaliação da sintomatologia materna e dos movimentos fetais (diariamente pela paciente),
mensuração da pressão sanguínea (2x/semana) e contagem de plaquetas e enzimas hepáticas
(semanalmente).
○ Na hipertensão gestacional deve-se realizar também a pesquisa de proteinúria (semanal).
Medidas proscritas:
● Repouso prolongado no leito (predispõe à trombose).
● Diuréticos e dieta hipossódica.
● Hipotensores orais.

II) PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE/ECLÂMPSIA

Qualquer que seja a idade da gravidez está indicada a sua interrupção.

Em caso de eclâmpsia ou síndrome HELLP a paciente deve ser imediatamente transferida para a
UTI.
● Durante ou logo após a convulsão, deve-se evitar a lesão materna e a aspiração de vômitos,
assegurar vias respiratórias livres e suprir a oxigenação (8 a 10L de oxigênio sob máscara).
Antes de interromper a gravidez, é fundamental estabilizar o quadro clínico por 4 a 6 h com o
sulfato de magnésio.
● O sulfato de magnésio só deve ser usado se houver decisão para o parto. A dose é de 4 a 6g
por via EV, diluída em 100 mL de soro glicosado a 5% em bolus de 20 minutos, depois de 1 a
2g/h para manutenção.

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 ● Parâmetros que indicam a suspensão do medicamento: reflexo tendinoso
presente, diurese >25 a 30 mL/h, frequência respiratória ≥ 16
movimentos/min.
● Em doses tóxicas é um medicamento que deprime a respiração, nesses casos deve-se
administrar 1 a 2g de gliconato de cálcio por via EV (10 mL de solução a 10%) em cerca de 3
min.
Se as convulsões não cederem com a administração de sulfato magnésio, está indicado o
amobarbital de sódio (250 mg EV, em 3 a 5 min) ou o diazepam, em infusão venosa (10 mg/h).
No tratamento da crise hipertensiva (PA ≥ 160/110) podem ser usados
hidralazina (5 a 10mg EV a cada 20 min - dose máxima de 30mg) ou nifedipina
(10 a 20 mg oral a cada 30 min - dose máxima de 50 mg em 1h).
● O objetivo não é normalizar a pressão, mas mantê-la em níveis de 140 a 155/90 a 105 mmHg.
Em caso de EAP sugere o tratamento com furosemida EV, sulfato de morfina EV e ventilação
assistida.
Tem-se considerado a possibilidade do tratamento conservador da pré-eclâmpsia grave em
gestações entre 24 e 24 semanas para melhorar o prognóstico perinatal. Antes da viabilidade fetal
(< 24 semanas) o tratamento conservador não está indicado e sim a interrupção da gravidez.
Nos casos de pré-eclâmpsia grave, aceita-se a interrupção da gravidez após 24 a 48h de corticoide
em hospitais terciários.
Conduta na Síndrome HELLP:
● Mesma conduta da pré-eclâmpsia grave.
● Hematoma subcapsular hepático:
○ Hematoma íntegro - tratamento conservador.
○ Ruptura do hematoma - transfusão maciça e laparotomia imediata.
● CID: administração de plasma fresco congelado e concentrado de hemácias.
Conduta na Pré-eclâmpsia Superajuntada:
● Devem ser seguidas de acordo com o quadro clínico.

PARTO
Opta-se pela operação cesariana.
A cesárea é mandatória em fetos de menos de 1.500g.

PÓS-PARTO
O tratamento com sulfato de magnésio deve ser mantido no mínimo por 24h após o nascimento
e/ou após a última convulsão.
Monitoramento da PA por no mínimo 72h e novamente com 7 a 10 dias de pós-parto.
● Para mulheres com hipertensão pós-parto persistente ≥ 150/100 mmHg,
indica-se a terapia anti-hipertensiva ao menos em 2 ocasiões espaçadas
de 3 a 6h.
● A pressão sanguínea persistente ≥ 160/110 mmHg deve ser tratada em 1h.
● O fármaco de escolha é a nifedipina, 10 mg 4/dia - dose máxima 120mg/dia.
Os AINEs elevam a PA e devem ser substituídos por outros analgésicos no pós-parto.

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 HIPERTENSÃO CRÔNICA

A hipertensão crônica é aquela que está presente antes de 20 semanas da gravidez e pode persistir
até 12 semanas de pós-parto.
Diagnóstico da hipertensão crônica na gravidez:
● Uso de medicação anti-hipertensiva antes da gravidez.
● Início da hipertensão antes de 20 semanas da gravidez.
● Persistência da hipertensão após 12 semanas de pós-parto.

I) ETIOLOGIA

Pode ser primária ou secundária.

A secundária pode ser devido a doença renal (glomerulonefrite, estenose da artéria renal),
doenças vasculares do colágeno (lúpus, esclerodermia), doenças endócrinas (DM, feocromocitoma,
tireotoxicose, doença de Cushing, hiperaldosteronismo primário) e coarctação da aorta.

II) CLASSIFICAÇÃO

Critério:
● Leve: pressão sistólica de 140 a 159 mmHg ou diastólica de 90 a 109 mmHg.
● Grave: pressão sistólica ≥ 160 mmHg ou diastólica ≥ 110 mmHg.
De acordo com o risco:
● Baixo risco: hipertensas leves, sem lesões em órgãos-alvo ou perdas fetais anteriores.
● Alto risco: hipertensão secundária, grave (≥ 160/110 mmHG), lesão em
orgãos-alvo (disfunção ventricular esquerda, retinopatia, dislipidemia,
acidente vascular cerebral) e história de perdas fetais.
Quando a hipertensão se desenvolve no 3º trimestre, na ausência de sinais de pré-eclâmpsia, o
diagnóstico de hipertensão gestacional é apropriado.

III) TRATAMENTO

TC e RM são recomendadas após o 1º trimestre.

A) HIPERTENSÃO DE BAIXO RISCO

O tratamento anti-hipertensivo será descontinuado na gravidez, pois não afeta a incidência de

pré-eclâmpsia, DPP e parto pré-termo. O uso de diurético não é aconselhado.
A ingesta de sódio deve ser de no máximo 2,4 g/dia.

B) HIPERTENSÃO DE ALTO RISCO

Mulheres com insuficiência renal significante (creatinina ≥ 1,5 mg/dL),

diabetes melito com complicação vascular, doença vascular do colágeno
grave, cardiomiopatia ou coarctação da aorta devem ter aconselhamento por
especialista.
Não deve-se utilizar atenolol, IECA, BRA na gestação!

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 A terapia anti-hipertensiva será usada em mulheres com PA ≥ 160/110 mmHg e
em mulheres com hipertensão leve mas com lesão em órgãos-alvo.

IV) INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ

Grávidas com hipertensão leve sem complicações geralmente são candidatas ao parto vaginal a
termo (após 39 semanas).
Mulheres controladas com medicação devem parir entre 37 e 39 semanas e naquelas com
hipertensão grave de difícil controle a gestação deve ser interrompida com 36 a 37 semanas.

V) CONDUTA NO PÓS-PARTO

Não devem ser utilizados ergoderivados que podem agravar a hipertensão. Recomenda-se optar
pela ocitocina.
Mulheres com hipertensão crônica de alto risco têm predisposição para outras complicações,
nelas a PA deve ser rigidamente controlada por no mínimo 48h, com o uso da hidralazina EV.
Em mulheres que estão amamentando o fármaco ideal é a metildopa.

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