DELEGAÇÃO TEXCOCO ÁREA DE SERVIÇOS MÉDICOS

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Atestado Médico Nº 94008

NOME:_________________________________________________________ SEXO: M F IDADE: ____

Sobrenome paterno Sobrenome materno Nome (S) (anos)
DOMICÍLIO:__________________________________________________________________________________________________
Rua Não. Ext. Não. Int. Col/Localidade Município
DATA DE NASCIMENTO:
CP ____ / ______ / _____ GRUPO/RH:___
Dia Mês Ano
SUCESSOR EM: IMSS______ ISSSTE ______ ISSEMYM______ OUTROS _____ NINGUNO____________________
(EM CASO DE SER MENOR DE 18 ANOS COLOCAR O NOME DO PAI OU RESPONSÁVEL)
NOME: ______ RELACIONAMENTO: _____
Sobrenome paterno Sobrenome materno Nome (S)
SINAIS: FC________ FR__________ T/A_____________ PESO _____ TAMANHO ____

DOENÇAS DO EXANTEMA: SI___________ NÃO _____ INFECCIOSAS: SI________ NÃO ____

Sarampo ______ RUBÉOLA______VARICELA______ HEPATITE ____ ESCARLATINA_______OTRAS______________________

CIRURGIAS: SIM ____ NÃO ___

____________________________________________________________________________________________________________

ALERGIAS: SI________ NO______________________________________________________________________________________

TRASLADOS: SI_____ NO___________________________________________________________________________________

PRINCIPAIS DOENÇAS ATUAIS: _____

____________________________________________________________________________________________________________

MEDICAÇÃO ATUAL: _____

6. NA SUA OPINIÃO, AS CONDIÇÕES DE SAÚDE MENTAL DO REQUERENTE SÃO:

EXCELENTE ( ) BOM ( ) REGULAR ( ) RUIM ( )

ESPECIFICAR:_________________________________________________________________________________________________

7. RESULTADO INTERPRETATIVO DA ANÁLISE LABORATORIAL E/OU DE GABINETE: ____

____________________________________________________________________________________________________________
O ABAIXO ASSINADO C: _____ APTO_______
NÃO ADEQUADO _____ PARA ___

OBSERVAÇÕES: DESCREVER QUAISQUER ANORMALIDADES OBSERVADAS NO PACIENTE E OS RESULTADOS DE SEUS EXAMES

MÉDICOS. EMITA OS COMENTÁRIOS QUE LHE PARECEREM PERTINENTES.

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO CLÍNICA: _____
ISSO É ESTENDIDO PARA OS USOS E FINS LEGAIS QUE A PARTE INTERESSADA CONCORDE

TEXCOCO MÉXICO PARA ____ DE ____ DE ____FI__________________________

AV HIDALGO S/N COL. LA CONCHITA C.P. 56170 TEXCOCO EDO. DE MEX TELS.01(595)9540328 *9554332
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Atestado Médico

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