TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

Eu, _____________________________________________________________________

Responsável por: ___________________________________________________________

RG:_______________________ CPF: ________________________________

Data de nascimento:_____/____/________ Telefone:______________________________

Endereço:________________________________________________________________

Declaro que fui informado(a) pela Fga. Raísla Larry dos Santos, CRFa 4-15066, quanto ao
acompanhamento fonoaudiológico proposto. Fui esclarecido(a) que o processo terapêutico tem um
índice de insucesso e, como todos os procedimentos de saúde, o resultado esperado também poderá
não se concretizar devido a fatores individuais e limitações da ciência, levando à um limite
terapêutico.

Informo que discuti com a fonoaudióloga a história de saúde geral, inclusive as doenças conhecidas
por mim. Declaro, outrossim, que além das possíveis intercorrências citadas acima, fui devidamente
informado(a) sobre os propósitos dos procedimentos.

Também declaro que fui informado(a) quanto a necessidade do uso de imagem em fotos e vídeos ou
gravações de voz para melhor avaliação do paciente pela profissional.

Fui orientado(a) sobre as condições necessários para pleno êxito do procedimento terapêutico.

Portanto, aceito e autorizo a execução do tratamento, comprometendo-me a seguir rigorosamente

as orientações da fonoaudióloga, comunicando imediatamente qualquer alteração em decorrência
dos procedimentos realizados e comparecer pontualmente às consultas marcadas.

Tenho ciência de que a fonoaudióloga se compromete a utilizar as técnicas e os materiais adequados

à execução do processo terapêutico e que também responde por todos os insucessos decorrentes
de falha técnica na execução de seus serviços.

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(LOCAL) (DATA)

PACIENTE OU RESPONSÁVEL

RAÍSLA LARRY DOS SANTOS

CRFa 4-15066

FONOAUDIÓLOGA