SAGeP

Secretaria Municipal de Administração

e Gestão de Pessoas
Gerencia de Perícia Médica e Saúde Ocupacional

Licença Especial a Servidor Público – Familiar (LC 423/22)

O servidor deverá responder, anexar documentos comprobatórios, assinar e protocolar este

formulário na Gerência de Perícia Médica e Saúde Ocupacional pessoalmente ou por e-mail:
periciamedica@itajai.sc.gov.br

Nome do servidor: ____________________________________________________

Matrícula: _________________ Cargo do servidor: __________________________

Horário de trabalho atual:_____________Lotação: ___________________________

Local de Trabalho: ____________________________________________________

Telefone: ________________ E-mail: _____________________________________

Endereço residencial: __________________________________________________

O servidor possui outro vinculo de trabalho formal ou informal? ( )Sim - Indicar o

local ( )Não - R: ______________________________________________________

Nome do Familiar: ____________________________________________________

Idade do Familiar: _______ Grau de Parentesco:____________________________

1 Anexar certidão de nascimento ou identidade do familiar. Caso o servidor seja

tutor, curador ou tenha a guarda legal do familiar deverá anexar também o
documento comprobatório a este formulário.

2 Anexar Laudo Médico indicando a deficiência com prazo de no máximo 180 dias
da sua emissão e relatório/ declaração de terapias.

3 Quem vive sob o mesmo teto que o familiar?

Parentesco Nome Idade Profissão

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4 O servidor é o principal cuidador do familiar? ( ) Sim ( ) Não

5 O familiar faz uso de medicação? ( ) Sim (Citar nomes e dosagem) ( ) Não

R:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________

6 O familiar realiza terapias?( ) Sim ( ) Não

6.1 Caso resposta positiva anexar os relatórios/ declarações do plano terapêutico

emitido pela instituição que presta o serviço. Anexar também o formulário –
Plano Terapêutico (Vide modelo).

6.2 Quem é o responsável por levar, buscar e receber as devolutivas das

terapias? R:____________________________________________________

7 O familiar faz outras atividades além das terapias? ( )Sim. Quais? ( )Não

R:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________

8 Quais são os acompanhamentos médicos que o familiar realiza?

R:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

9 Descreva em poucas palavras quais dificuldades o familiar apresenta que

necessitam do auxilio do servidor?

R:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

10 O familiar trabalha ou exerce alguma atividade remunerada? ( ) Sim ( ) Não

10.1 Qual carga horária trabalhada pelo familiar e horário de trabalho?

R: ______________________________________________________________

10.2 Qual atividade que o familiar exerce no trabalho?

R:______________________________________________________________
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10.3 Qual a empresa que o familiar trabalha?

R: ______________________________________________________________

11 O familiar estuda? ( ) Sim ( ) Não.

11.1 Qual série, curso e/ou especialização o familiar frequenta?

R__________________________________________________________________
___________________________________________________________________

As avaliações da Saúde Ocupacional poderão ser realizadas por meio de

visitas domiciliares e/ou institucionais, atendimento presencial na GPMSO e/ou
documental.

Declaro serem verídicas todas as informações acima prestadas por mim, sob
pena de infração disciplinar, sujeitando o servidor responsável às penalidades
definidas em Lei.

Data: ___/___/___.

____________________________________________

Assinatura do servidor
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Nome do servidor:______________________________________________
Nome do familiar:_______________________________________________

PLANO TERAPÊUTICO

SEGUNDA-FEIRA TERÇA-FEIRA QUARTA-FEIRA QUINTA-FEIRA SEXTA-FEIRA SÁBADO

Hora Terapia Hora Terapia Hora Terapia Hora Terapia Hora Terapia Hora Terapia

Data: __/__/__.
_______________________________
Assinatura do servidor