OSTENSIVO DGPM-401

ANEXO J

TERMO DE ACEITAÇÃO DO PROGRAMA DE PLANEJAMENTO FAMILIAR

Eu/Nós,______________________________________________________________________e
_______________________________________________________________, abaixo
assinado(s), declaro/declaramos ser de minha/nossa própria vontade a adesão ao Programa de
Planejamento Familiar, e que estou(estamos) ciente(s) das entrevistas com o Serviço Social e
Psicologia, além das reuniões com a equipe de saúde, onde receberei(receberemos) informações
e esclarecimentos sobre os métodos de contracepção existentes, para posterior decisão.

Em _______/_________________/_______

Paciente: ___________________________________________________________________

Cônjuge ou companheiro (a): ____________________________________________________

OSTENSIVO - J- 1 - REV.3