Americana, _______/________/_________.

Nome: ___________________________________________________

CPF: _____________________________________________________

E-MAIL ______________________________________ TELEFONE ________________________

PESO ____________________________

ALTURA __________________________

ASSUNTO: AUTORIZAÇÃO PARA ADERIR AOS BENEFICIOS DA EMPRESA - SAÚDE/ODONTO

A quem possa interessar:

Como funcionário da STERNUM USINAGEM E FERRAMENTARIA LTDA, eu;

 Médico

( ) QUERO aderir ao plano de saúde corporativo

( ) NÃO QUERO aderir ao plano de saúde corporativo;

 Odontológico

( ) QUERO aderir ao plano odontológico;

( ) NÃO QUERO aderir ao plano odontológico;

Assinalando a opção de “QUERO” aderir, estará autorizado as deduções necessárias do meu salário desse
benefício, pago pela empresa e descontado em meu recibo de pagamento.

Eu entendo que serei elegível a participar do plano de saúde da empresa NOTRE DAME INTERMEDICA E
BRADESCO SEGUROS, após os 90 dias de contrato de experiência.

Entendo ainda, que a aceitação do meu pedido de participação no plano de saúde/odontológico da empresa
está subordinada á minha capacidade de atender aos requisitos médicos e odontológicos determinados pelo
plano especifico.

Podendo ainda, incluir meus beneficiários que estes serão de minha total responsabilidade, nos descontos
integrais dos valores utilizados, ou seja, os custos a título de uso e os de mensalidades.

Ciente:

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