CURSO DE BACHARELADO EM ENFERMAGEM / PITÁGORAS

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

ANAMNESE:
DATA: HORA: IDENTIFICAÇÃO :
NOME: SEXO: IDADE:
DATA DE NASCIMENTO: NATURALIDADE:
PRONTUÁRIO:
PROFISSÃO: ESTADO CIVIL: DATA DE INTERNAÇÃO: DIAGNÓSTICO MÉDICO:
ENDEREÇO: RELIGIÃO:
PRECAUÇÃO: DATA DA ADMISSÃO:
CIRURGIAS PREGRESSAS:
COMORBIDADES (SE SIM QUAIS MEDICAÇÕES DOMICILIARES):

ALERGIAS: DIETA :

TABAGISTA: ETILISTA:

IMUNIZAÇÃO:

QUEIXA PRINCIPAL
(SINTOMA(S) REFERIDO(S) PELO PACIENTE - MÁXIMO DE 3 QUEIXAS - REGISTRADO(S) COM SEUS PRÓPRIOS
TERMOS E HÁ QUANTO TEMPO)

8- HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

(DETERMINE O SINTOMA-GUIA; ÉPOCA E MODO DE INÍCIO DA DOENÇA; INTERCORRÊNCIA DE OUTROS SINTOMAS:
FENÔMENOS QUE MELHORAM, PIORAM OU SIMPLESMENTE ACOMPANHAM OS SINTOMAS – EMOÇÕES, ESFORÇO
FÍSICO, ALIMENTAÇÃO, POSIÇÕES, GESTAÇÃO, DROGAS, ETC).
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EXAME FÍSICO
EXAME NEUROLÓGICO: ORIENTAÇÃO NO TEMPO E NO ESPAÇO/ MEMÓRIA / FALA E LINGUAGEM / ABERTURA
OCULAR / RESPOSTA VERBAL / RESPOSTA MOTORA

PADRÃO RESPIRATÓRIO :
FR: RITMO: ( ) REGULAR ( ) IRREGULAR | CHEIO ( ) FILIFORME ( )
FORMA DO TÓRAX ___________ EXPANSIBILIDADE ( ) SIMÉTRICO ( ) ASSIMÉTRICO
CIANOSE: ( ) PERIFÉRICA ( ) CENTRAL ( ) AUSENTE | DISPNEIA: ( ) AOS ESFORÇOS MÍNIMOS ( ) AOS
ESFORÇOS MODERADOS (
) AOS ESFORÇOS INTENSOS TOSSE: ( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) PRODUTIVA ( ) SEM SECREÇÃO
EXPECTORAÇÃO: ( ) PRESENTE (
) AUSENTE
CARACTERÍSTICAS DA SECREÇÃO: DESCREVER
OXIGENIOTERAPIA: ( ) CATETER EXTRA-NASAL ( ) MÁSCARA FACIAL | L/MIN:
OBSERVAÇÃO:
EXPECTORAÇÃO / CONSISTÊNCIA / COLORAÇÃO:
( ) ESPONTÂNEA : ( ) EXPECTORAÇÃO EFICIENTE ( ) NÃO EFICIENTE ( ) ASPIRADO DESCREVER:
COMENTÁRIOS:

AUSCULTA PULMONAR:
( ) MV BILATERAL ( ) MV DIMINUÍDO BILATERALMENTE ( ) MV DIMINUÍDO A D ( ) MV DIMINUÍDO A E
( ) RONCOS ( ) SIBILOS ( ) ESTERTORES BOLHOSOS ( ) ESTERTORES CREPITANTES LOCALIZAR:
COMENTÁRIOS:

CARDIOVASCULAR / PADRÃO CIRCULATÓRIO

FC: BCM | PA: / MMHG | T: ºC | CARACTERÍSTICAS DO PULSO : ( ) REGULAR ( ) IRREGULAR ( )
CHEIO ( ) FINO
| COR DAS EXTREMIDADES: ( ) CORADAS ( ) PÁLIDAS ( ) CIANÓTICAS
AUSCULTA CARDÍACA: ( ) BNF ( ) B. HIPERFONÉTICAS ( ) B. HIPOFONÉTICAS

ABDOMEN:

CONTORNO ABDOMINAL: ( ) PLANO ( ) ESCAVADO OU ESCAFÓIDE ( ) GLOBOSO ( ) PROTUBERANTE (GRAVIDEZ,

OBESIDADE, ASCITE, TUMOR)
PELE: ( ) CICATRIZES (ANOTAR O LOCAL) _______________( ) ESTRIAS ( ) VEIAS DILATADAS ( ) ERUPÇÕES E
LESÕES ( ) FLACIDEZ
RHA: ( ) PRESENTE ( ) AUSENTE ( ) AUMENTADO ( ) DIMINUÍDO
( ) PLANO ( ) DISTENDIDO ( ) RÍGIDO ( ) GLOBOSO ( ) INDOLOR A PALPAÇÃO ( ) DOLOROSO A PALPAÇÃO
FÍGADO BAÇO
COMENTÁRIOS:

ERUPÇÃO CUTÂNEA_______________ PETÉQUIAS____________________________

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COMENTÁRIOS:

PADRÃO NUTRICIONAL
APETITE: ( ) NORMAL ( ) AUMENTADO ( ) DIMINUÍDO ( ) INAPETÊNCIA ( ) DISFAGIA ( ) ODINOFAGIA ( )
NÁUSEAS ( ) VÔMITOS TIPO DE DIETA:_______________ VIAS DE ADMINISTRAÇÃO: ( ) VO ( ) SNG/SOG ( ) SNE/SOE
( ) OUTRAS: _____________ ( ) SONDA ABERTA ( ) SONDA FECHADA ( ) SONDA EM DRENAGEM –
ASPECTO:_________________.
USO DE PRÓTESE DENTÁRIA: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SUPERIOR ( ) INFERIOR ( ) COM FAMILIAR ( ) COM PACIENTE
( ) COM ENFERMAGEM.
VARIAÇÃO DE PESO: ( ) SIM ( ) NÃO
COMENTÁRIOS:

PADRÃO DE ELIMINAÇÃO
HÁBITOS INTESTINAIS (EM CASA) N° DE EVACUAÇÕES POR DIA:

ELIMINAÇÕES VESICAIS: ( )ESPONTÂNEO ( ) SVD ( ) IRRIGAÇÃO ( ) POLIÚRIA ( )OLIGÚRIA ( )ANÚRIA ( )

HEMATÚRIA
( ) GLOBO VESICAL ( ) RETENÇÃO URINÁRIA ( ) TERAPIA DIALÍTICA ( ) DRENO LOCALIZAR:_____________ ASPECTO
DA DRENAGEM:_________
ELIMINAÇÕES INTESTINAIS: ( ) NORMAIS ( ) CONSTIPAÇÃO ( ) DIARRÉIA ( ) OSTOMIAS LOCALIZAR:_____________

MÚSCULO – ESQUELÉTICO
MMSS:
COLORAÇÃO:_______________ TURGOR:________________ TEMPERATURA:________________
EDEMA:_____________________
LESÕES:___________________ TÔNUS MUSCULAR: ( ) NORMAL ( ) DIMINUÍDO ( ) DIREITO ( ) ESQUERDO
MOBILIDADE: ( ) NORMAL ( ) AUSENTE ( ) DIMINUÍDO ( ) DIREITO ( ) ESQUERDO
PLEGIA: ( ) DIREITO ( ) ESQUERDO PARESIA: ( ) DIREITO ( ) ESQUERDO
MMII
COLORAÇÃO:_______________ TURGOR:________________ TEMPERATURA:________________
EDEMA:_____________________
LESÕES:___________________ TÔNUS MUSCULAR: ( ) NORMAL ( ) DIMINUÍDO ( ) DIREITO ( ) ESQUERDO
MOBILIDADE: ( ) NORMAL ( ) AUSENTE ( ) DIMINUÍDO ( ) DIREITO ( ) ESQUERDO
PLEGIA: ( ) DIREITO ( ) ESQUERDO PARESIA: ( ) DIREITO ( ) ESQUERDO
COMENTÁRIOS:

GENITAIS
ALTERAÇÕES DESCREVER/ LOCALIZAR:

VIAS INVASIVAS
DRENOS:
CATETERES:
SONDAS/TUBOS:
COMENTÁRIOS:
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SINAIS VITAIS: T ____________ P: ______________R: ____________PA: ____________________

GLICEMIA CAPILAR: __________________________________________________________

PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM - CITE 03 DIAGNÓSTICOS:

• Diagnóstico com foco no problema

• Diagnóstico de risco

• Diagnóstico de promoção à saúde

EXEMPLO: ELIMINAÇÃO URINÁRIA PREJUDICADA RELACIONADA À INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

CARACTERIZADA POR DISÚRIA E RETENÇÃO URINÁRIA.

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CUIDADOS DE ENFERMAGEM – IMPLEMENTAÇÃO - É A COLOCAÇÃO DO PLANO DE AÇÃO, OU SEJA,

AÇÕES PRESCRITAS NECESSÁRIAS PARA A OBTENÇÃO DOS RESULTADOS ESPERADOS. CITE 03
PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM

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EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

É PRIVATIVA DO ENFERMEIRO. • CONSTAR, OBRIGATORIAMENTE, DATA, HORA, TEMPO DE INTERNAÇÃO,

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM, ASSINATURA E NÚMERO DO COREN; • DISCRIMINAR,
SEQUENCIALMENTE, O ESTADO GERAL, CONSIDERANDO: NEUROLÓGICO, RESPIRATÓRIO,
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CIRCULATÓRIO, DIGESTIVO, NUTRICIONAL, LOCOMOTOR E GENITURINÁRIO; • DEVE CONSTAR OS

PROBLEMAS NOVOS IDENTIFICADOS; • DEVE SER REALIZADA DIARIAMENTE

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OBS : Conhecer e aplicar as intervenções de enfermagem utilizando o NIC

(Classificação das Intervenções de Enfermagem) e os resultados utilizando o
NOC (Classificação dos Resultados de Enfermagem).