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Perfil do paciente

Estado de
situação

Doença Aguda

Doença Crônica

Hábitos de vida

Grupos
Alimentares

Prescrição
Atualizada

Plano de Atuação

Intervenção
Farmacêutica

Evolução do
paciente

Questionário
PRONTUÁRIO FARMACÊUTICO - FARMÁCIA ESCOLA
PERFIL DO PACIENTE

NOME:

DATA DE NASCIMENTO: SEXO:

ENDEREÇO:

CIDADE: BAIRRO:

ESTADO CIVIL: FILHOS:

OCUPAÇÃO: TELEFONE:

ENTRADA NO PROGRAMA:

ESTADO DE SITUAÇÃO DO PACIENTE

INTERNAÇÕES ANTERIORES ( ) NÃO ( )

MOTIVO DATA

CIRURGIAS ANTERIORES ( ) NÃO

CIRURGIA DATA
 ANTECEDENTES FAMILI

EVENTO DATA
 N° da ficha:

NE:

( ) NÃO ( ) SIM, quais? Qual motivo?

DATA OBSERVAÇÕES

RIORES ( ) NÃO ( ) SIM, quais?

DATA OBSERVAÇÕES
TECEDENTES FAMILIARES

DATA RISCO ASSOCIADO

( ) HAS ( ) DISLIPID ( ) AVE ( ) DM1 ( ) DM2 ( ) RENAL

( ) HAS ( ) DISLIPID ( ) AVE ( ) DM1 ( ) DM2 ( ) RENAL

( ) HAS ( ) DISLIPID ( ) AVE ( ) DM1 ( ) DM2 ( ) RENAL

( ) HAS ( ) DISLIPID ( ) AVE ( ) DM1 ( ) DM2 ( ) RENAL

( ) HAS ( ) DISLIPID ( ) AVE ( ) DM1 ( ) DM2 ( ) RENAL

( ) HAS ( ) DISLIPID ( ) AVE ( ) DM1 ( ) DM2 ( ) RENAL

( ) HAS ( ) DISLIPID ( ) AVE ( ) DM1 ( ) DM2 ( ) RENAL

PRONTUÁRIO FARMACÊUTICO - FARMÁCIA ESCOLA
ESTADO DE SITUAÇÃO DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE:

DATA

P.A (mmHg)

F.C (bpm)

GLICEMIA
CAPILAR
(mg/dL)

CINTURA
ABDOMINAL
(cm)

INTERVALO
APÓS A
ÚLTIMA
REFEIÇÃO
ALIMENTOS
INGERIDOS NA
ÚLTIMA
REFEIÇÃO
FICHA:
PRONTUÁRIO FARMACÊUTICO - FARMÁCIA ESCOLA
ESTADO DE SITUAÇÃO DO PACIENTE - DOENÇA AGUDA
NOME DO PACIENTE:

MEDICAMENTOS
DOENÇA AGUDA FATORES DE RISCO
PRESCRITO AUTOMEDICAÇÃO

DATA DO DIAGNÓSTICO:
___/___/___

DATA DO DIAGNÓSTICO:
___/___/___

DATA DO DIAGNÓSTICO:
___/___/___

DATA DO DIAGNÓSTICO:
___/___/___

DATA DO DIAGNÓSTICO:
___/___/___

DATA DO DIAGNÓSTICO:
___/___/___

DATA DO DIAGNÓSTICO:
___/___/___
LA

FICHA:

EDICAMENTOS
POSOLOGIA OBSERVAÇÕES
ITO AUTOMEDICAÇÃO
PRONTUÁRIO FARMACÊUTICO - FARMÁCIA ESCOLA
ESTADO DE SITUAÇÃO DO PACIENTE - DOENÇA CRÔNICA
NOME DO PACIENTE:

DOENÇA CRÔNICA FATORES DE RISCO

Diagnóstico:

Diagnóstico:

Diagnóstico:

Diagnóstico:

Diagnóstico:

Diagnóstico:

Diagnóstico:

Diagnóstico:
FICHA:

LOA OBSERVAÇÕES
PRONTUÁRIO FARMACÊUTICO - FARMÁCIA ESCOLA
HÁBITOS DE VIDA DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE:

Última Consulta Médica:

Última Consulta Atenção Farmacêutica:

ATIVIDADE FÍSICA - DOMICILIAR

TIPO

TABAGISMO ( ) ÁLCOOL ( )
Quantidade Quantidade

Frequência Frequência
 FICHA:

Consultas Anteriores

PERIODICIDADE DURAÇÃ

OOL ( ) DROGAS ( ) BEBE CHÁ

Quantidade Quantidade

Frequência Frequência
 DATA
PESO kg IMC

Circun.
Abdom. cm
Freq. Cardíaca bpm

P.A. entrada
durante
saída

GLICEMIA CAPILAR

DURAÇÃO

BEBE CHÁ / CAFÉ ( )

Quantidade

requência
PRONTUÁRIO FARMACÊUTICO - FARMÁCIA ESCOLA
GRUPOS ALIMENTARES E NUTRICIONAIS DE INTERESSE

Bebidas PORÇÃO X DIA X SEMANA

Café amargo
Suco Natural
Água
Água com gás
Chá

Café + açúcar
Suco Natural + açúcar
Vitamina + açúcar
Cerveja
Cachaça
Destilados
Refrigerante
Energético
Suco Industrializado

Frutas PORÇÃO X DIA X SEMANA

Melão
Laranja
Mexerica
Mamão Formosa
Pera

Abacate
Manga
Mamão Papaia
Banana
SCOLA
RESSE

ESPORÁDICO Carboidratos PORÇÃO X DIA2

Pão
Arroz
Batata Doce
Beringela
Sementes Secas

Pão doce
Macarrão
Batata
Pão de queijo
Tortas
Lasanha
Bolacha Salgada
Salgadinhos CHIPs
Amendoim

ESPORÁDICO Proteínas PORÇÃO2 X DIA3

Carnes Magras
Frango sem pele
Peixes
Proteínas Vegetais

Carnes gordas
Dobradinha / Buchada
Mortadela
Apresuntado
Salame
Salsicha
X SEMANA ESPORÁDICO Doces PORÇÃO2
Bolo
Chocolate
Sorvete
Bolacha doce
Geléia
Nutella
Leite condensado
Paçoca
Bombom
Trufa

X SEMANA ESPORÁDICO2 Industrializados PORÇÃO5

Molho de Tomate
Conservas salgadas
Tempero pronto
Knnor
X DIA X SEMANA2 ESPORÁDICO2

X DIA4 X SEMANA3 ESPORÁDICO

PRONTUÁRIO FARMACÊUTICO - FARMÁCIA ESCOLA
GRUPOS ALIMENTARES

Condimento e temperos PORÇÃO3 X DIA3

Alho
Pimenta
Vinagre
Azeite

Oléo de soja
Mostarda
Ketchup
Molho Inglês
Shoyo
Molho de pimenta
Maionese

OUTROS PORÇÃO3 X DIA2

Manteiga
Margarina
Requeijão
Queijo Processado
Catupiry
ESCOLA

X SEMANA 2 ESPORÁDICO3

X SEMANA2 ESPORÁDICO3
PRONTUÁRIO FARMACÊUTICO - FARMÁCIA ESCOLA
PRESCRIÇÃO ATUALIZADA
NOME DO PACIENTE:

DATA MEDICAMENTO
POSOLOGIA
Crônico Agudo
A

FICHA:

DATA DA OBSERVAÇÕES
PRESCRIÇÃO
PRONTUÁRIO FARMACÊUTICO - FARMÁCIA ESCOLA
PLANO DE ATUAÇÃO E INTERVENÇÃO FARMACÊUTICA
NOME DO PACIENTE:

METAS
OLA

FICHA:

DATA FORMA DE INTERVENÇÃO DESCRIÇÃO PLANEJAMENTO

Adoção:
Cumprimento:

Adoção:
Cumprimento:

Adoção:
Cumprimento:

Adoção:
Cumprimento:
HA:

OBSERVAÇÕES
PRONTUÁRIO FARMACÊUTICO - FARMÁCIA ESCOLA
INTERVENÇÃO FARMACÊUTICA
NOME DO PACIENTE:

INTERVENÇÃO FARMACÊUTICA

INCLUSÃO DE NOVA MANUTENÇÃO AJUSTE

 FICHA:

ÊUTICA

ÃO AJUSTE
PRONTUÁRIO FARMACÊUTICO - FARMÁCIA ESCOLA
EVOLUÇÃO DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE: FICHA:
médica
___/___/___ Última consulta Última consulta Última consulta
AtenFar AtenFar AtenFar
___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___

___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___

___/___/___ ___/___/___ ___/___/___

Última consulta Última consulta Última consulta Última consulta

farmacêutica: farmacêutica: farmacêutica: farmacêutica:
___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___
___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___
___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___

DATA

PESO (Kg)

IMC
ALTURA
(cm)
CIRC.
ABDOM
(CM)

FC (bpm)

P.A
(mmHg)
Entrada:
Durante:
Saída:

GLICEMIA
CAPILAR
PRONTUÁRIO FARMACÊUTICO - FARMÁCIA ESCOLA
QUESTIONÁRIO DE EVOLUÇÃO DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE: FICHA:

DATA DATA DATA

( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO

1. Houve queixas adicionais?
QUAIS? QUAIS? QUAIS?

( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO

2. Fez alguma consulta médica
ou procedimento recente antes QUAIS? QUAIS? QUAIS?
da consulta farmacêutica?

3. Houve mudança nos habitos ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO
de vida ou alimentação?
QUAIS? QUAIS? QUAIS?

4. Fez algum exame ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO

laboratorial novo?
QUAIS? QUAIS? QUAIS?

5. Houve remissão das quixas ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO
anteriores?
QUAIS? QUAIS? QUAIS?

6. Foram encontrados ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO

problemas relacionados à
terapia? QUAIS? QUAIS? QUAIS?

7. Houve novas Internações, ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO

procedimentos clinicos ou
cirurgicos? QUAIS? QUAIS? QUAIS?

8. Houve introdução/retirada ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO

de algum medicamento?
QUAIS? QUAIS? QUAIS?
ICHA:

DATA