Especialização em PROGRAMA DE PREVENÇÃO DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO E DO CÂNCER DE MAMA

Saúde da Família FICHA ESPELHO

Universidade Federal de Pelotas

Data do ingresso no programa ___ /___ / ___ ___ ___ ___ Número do Prontuário:________________________ Cartão SUS ____________________________
Nome completo:___________________________________________________________________________________________________________________ Data de nascimento: ___ /___ / ___ ___ ___ ___
Endereço:__________________________________________________________________________________________ Telefones de contato:_________________/__________________/_________________

PROGRAMA DE PREVENÇÃO DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO

Data Profissional Tem Tem No exame, Data da Orientações Adequabilidade Resultado Data do Data do Data em que
que atendeu sangramento corrimento tem realização sobre DST e do material resultado próximo foi realizada
pós coito? excessivo? alteração do do CP fatores de (satisfatória?) exame a busca
colo? risco ativa
 Especialização em PROGRAMA DE PREVENÇÃO DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO E DO CÂNCER DE MAMA
Saúde da Família FICHA ESPELHO
Universidade Federal de Pelotas

PROGRAMA DE PREVENÇÃO DO CÂNCER DE MAMA

Data Profissional Tem fator de No exame, Recebeu Data do Resultado Data da Data do Resultado Data do Data em que
que atendeu risco para Ca tem alteração orientações para resultado da solicitação do resultado do próximo foi realizada
de mama? das mamas? DST e fatores de mamografia Ultrassom de Ultrassom de exame a busca
Qual? risco para CA de mama mama ativa
mama?