Universidade Federal do Pará

Ambulatório de Pediatria
Nome: RG:

DN: Idade: Sexo: F ( ) M ( ) Cor: Procedência:

Telefone: Informante: Data:

QP:

INTERROGATÓRIO SOBRE DIVERSOS APARELHOS (ISDA):

ANTECEDENTES GESTACIONAIS: ​G P A Pré-natal ( ) Intercorrências:

Parto: normal ( ) cesaria ( ) termo( ) pré-termo( ) pós-termo ( ) Apgar:

Chorou: sim ( ) não ( ) PN: Estatura: Intercorrências:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PREGRESSOS: ​ Dças do SNC( ) Cardiopatia( )

Dças do sistema geniturinário( ) DM( ) Alergias ( ) Hemoglobinopatias( )

Dças da quadra infantil:

Alergias medicamentosas: Teste do pezinho:

HISTÓRIA ALIMENTAR: ​LME: Introdução do LV: Introdução do glúten:

Dieta atual:
HISTÓRICO VACINAL: HÁBITOS DE VIDA:

DNPM:

ANTECEDENTES FAMILIARES: ​Doenças do SNC( ) Cardiopatia( ) DM ( )

Doenças renais( ) Asma( ) Alergias ( ) TB ( ) HP ( )
Hemoglobinopatias( ) Úlcera( ) Câncer gástrico ( ) Vícios:

CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS E CULTURAIS​: Casa de alvenaria( ) casa de

madeira( ) número de cômodos: banheiro ( ) água encanada( ) Origem da água
de beber fossa séptica ( ) animais em casa ( ) número de pessoas na casa:
Renda salarial: Zona urbana ( ) Zona rural ( )

Escolaridade dos pais: Profissão dos pais:

EXAME FÍSICO:​ Peso Estatura PC PA PT

Diagnóstico clínico:
Diagnóstico nutricional:
Diagnóstico alimentar:
Diagnóstico neurológico:
Diagnóstico vacinal:
CONDUTA: