SAE - Hanseníase

1-COLETA DE DADOS (AVALIAÇÃO)

Data: / / Enfermeiro (a):
Nome:
Nome social :
Data de nascimento:
Endereço :
Telefone ( )
CPF :
Nome da mãe :
RG:
Cor /raça
Gestante sim ( ) não ( )
cidade :
Bairro :
Observação

SE MENOR OU INCAPAZ
Responsável legal:
Grau de parentesco: Telefone: ( )
CPF: RG:
Histórico de contato com Hanseníase::
Há quanto tempo surgiram os sintomas?
Observação:

DADOS SOCIOECONOMICOS
Quantas pessoas moram na casa?
Nome e idade das pessoas que moram na casa:
Condições de moradia :

HABITOS
Tabagista: S ( ) N ( ) Há quanto tempo? Quantidade/dia:
Faz uso de substâncias ilícitas? S ( ) N ( ) Quais:
Quantidade/dia: Há quanto tempo?
Faz uso de bebida alcoólica? S ( ) N ( ) Há quanto tempo?
Quantidade/dia:
ANTECEDENTES PESSOAIS
Já fez tratamento de hanseníase ? S ( ) N ( ) Quando?
Como foi tratada?
Algum familiar já teve hanseníase ? S( ) N( )
Há quanto tempo? Grau de parentesco:
Possui cicatriz vacinal BCG? S ( ) N ( ) Vacina influenza : S ( ) N ( )
hepatite S ( ) N ( ) COVID-19 S ( ) Quantas doses? N( )
Alergias : Medicamentosa ( ) Alimentar ( ) Outras ( ) ______________________
quais medicações durante o tratamento Rifampicina ( ) Dapsona ( ) clofazimina
( )
comorbidades :
medicações em uso :

EXAMES COMPLEMENTARES
Data de diagnostico: controle forma clinica
Tto inicial
localização da coleta de exames
LOD
LOE
CD
CE
JD
BIÓPSIA
indice baciloscopia
obs

marcadores hepáticos: TGO : TGP:

marcadores renais : Creatinina : Ureia :

observação:
Hemograma : HB : HT : TSH:
exame fisico
pressão arterial : PA Hipotensão ( ) Normotensão ( ) Hipertensão ( )
temperarura : Hipotermia ( ) Afebril ( ) Febril ( ) hipertermia ( )
parexia ( ) hiperpirexia ( )
OBS

FC : Bradicardia ( ) Normorcardia ( ) Taquicardia ( )

FR : Bradipneia ( ) Normopneia ( ) Taquipneia ( )
Hansieníse paucibacilar ( ) multibacilar ( )
Sinais e sintomas de reaçoes hasenicas
( ) Infiltração
( ) alterações de cor da lesão antiga
( ) edema da lesão antiga
( ) Neurite
( ) Nódulos subcutãneos dolorosos
( ) febre
( ) dor nas articulações
( ) mal estar generalizado
( ) Sintomas antes do tratamento de PQT, nos primeiros 6 meses
( ) Aumento ou aparecimento de areas anestesicas
( ) Edema de mãos e pés
( ) ressecamento dos olhos
( ) palpébra caida
( ) cegueira
( ) aparecimento brusco de mãos é pé caido
( ) Leucocitose
( ) Anemia
( ) evolução rapida
( ) evolução lenta
( ) sequelas neurológicas
( ) comprometimento de troncos e membros
( ) náuseas
( ) lesões manchas e placas
( ) outros
indicações de reações hansenica tipo 1 ou reaçao reversa ( RR )
reações hansenica tipo 2 ou eritema nodoso hasenico ( ENH)
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:
 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

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Profissional: ___________________________________ Função:_______________
Enfermeiro(a): __________________________________ COREN:_______________
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