Yasmin Miralles t27

Roteiro Anamnese
1. Identificação
2. Queixa e duração (Q.D)
3. História da doença atual (HDA)
4. Revisão dos Sistemas (ISDA)
5. História Médica Pregressa (HMP)
6. História Pessoal/ social (HP)
7. Hábitos de vida
8. História familiar (HF)

Data//Hora:
Leito (paciente internados):
Relatar a fonte da história na identificação:
(informações colhidas do próprio paciente ou do acompanhante):
Grau de confiabilidade (baixa, média e alta):

ETAPA 1 – IDENTIFICAÇÃO

Nome, Idade, Sexo/gênero, Cor/etnia, Estado Civil, Profissão/ local de trabalho,

Escolaridade, Naturalidade, procedência (onde passa a maior parte do tempo),
Residência, Religião , Nome da mãe/ nome do responsável (incapazes, crianças)
(Texto corrido):

ETAPA 2: QUEIXA PRINCIPAL (QD)

texto corrido
*não usar termos técnicos nesse momento

*informações que devemos registrar para o sintoma guia

✔ A queixa deve ser única e sempre com as palavras e expressões do próprio paciente
✔ Nunca deve ser um diagnóstico médico e sim o motivo pelo qual o paciente procurou a
ajuda médica e para qual espera alívio, objetivo o seu sintoma mais intenso.
✔ Em caso de encaminhamentos, registrar o motivo da consulta
✔ Porque o senhor me procurou? o que está sentindo? “Qual o principal problema que o
motivou..” “O que mais incomoda o senhor...”

✔ duração dos sintomas: “Há quanto tempo?". “Quando começou?

 Yasmin Miralles t27

ETAPA 3: HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

*Sempre utilizar terminologia médica!!!

Sempre perguntar como o paciente estava na hora, importante, cronologia!! SIC (fator
desencadeante

o Sintoma guia- queixa principal

o Cronologia-quando apareceu o sintoma guia
o Descrição dos sintomas:
-início (súbito ou gradativa), circunstâncias de aparecimento, algum fator desencadeante
-características (localização, duração, intensidade, frequência, tipo/qualidade-ex: dor-
pontada, queimação, cólica, ou aperto e irradiação

-evolução, registrar o comportamento do sintoma ao longo do tempo, relatando modificações das

características, relação temporal com sintomas associados,

-fatores de melhora ou piora (postural, aos esforços, com alimentos, com tensão ou sono)

-manifestações associadas (descrevê-las detalhadamente)

-situação atual

*a descrição deve ser feita de forma contínua (como uma história) e não por tópicos

*Registre também os dados negativos pertinentes: A ausência de sintomas que auxiliem no

diagnóstico: “Negou febre” “Negou perda de consciência”

-determine sintoma guia

- descrever sintoma guia c suas características e análise
-use sintoma guia como fio condutor da história e relações das outras queixas cronologicamente
-história começo meio e fim
não induzir respostas
-apure evolução exames e tratamentos
- leia história que escreveu para o paciente para ele corrigir

OBS: Completar, mas depois escrever em texto corrido

Início: ( ) súbito ( ) gradativo
Como começou:

Presença de fator desencadeante? ( ) Sim ( ) Não Qual(is)?:

Localização: Duração:

Intensidade: Frequência:
Conteúdo: Consistência: Coloração: Cheiro:

Muco: ( ) Sim ( ) Não Sangue: ( ) Sim ( )Não

Temperatura:

Sobre a dor:
Início: Localização:
Irradiação: Intensidade:
 Yasmin Miralles t27
Qualidade ou caráter: ( ) pulsátil ( ) choque ( )pontada ( )surda ( )câimbra ( ) constante ( )queimação (
)cólica ( )aperto (constritiva) ( )irradiação

Outro:
Duração: Fator desencadeante: Fatores de piora:
Fatores de melhora: Evolução:
Manifestações concomitantes:

Comportamento dos sintomas ao longo do tempo:

Utilizou algum medicamento antes de ir ao atendimento?
( ) Não ( ) Sim Qual(is):

Dados negativos pertinentes:

Texto corrido HDA:

ETAPA 4: INTERROGATÓRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS (ISDAS):

➢ importante descrever sintomas positivos e negados

➢ toda queixa investigada e anotado dados semiológicos daquele
sintoma(caracteristicas)
➢ sintomas presentes quando procurou atendimento devido sintoma guia
➢ exercício imprescindível ao método clínico
❖ para toda pergunta feita o detalhamento depende de vários fatores

Sintomas constitucionais gerais:

Febre: ( ) Não ( ) Sim Temperatura:___________________
( ) Calafrio ( ) Astenia ( ) Sudorese ( )Hiporexia Peso:________________
Pele, cabelo e unhas:
( ) Prurido Localização:__________________________________
( ) Palidez ( )Icterícia ( )Cianose ( )Manchas ou lesões
_______________________________________________
( )Hipoestesia ( )Anestesia ( )Alteração local de temperatura ( )Alopecia ( )Hirsutismo ( )Hipertricose
( )Unha quebradiça Outro(s):
•Qualidade:
•Localização:
•Início:
•Duração:
•Frequência:
 Yasmin Miralles t27
•Intensidade:
•Como:
• Fatores precipitantes e atenuantes:
• Manifestações associadas:

Cabeça e pescoço
( ) Cefaleia ( )Dificuldade na movimentação ( )Tumorações em pescoço
Olhos: ( )Diminuição da acuidade visual ( )Visão embaçada ( )Diplopia ( )Fotofobia ( )Dor ( )Secreção (
)prurido ( )lacrimejamento
● Ouvidos: ( )Perda de audição ( )Dor ( )Secreção ( )Zumbido ( )Vertigem ( )Otorreia ( )Otorragia
● Nariz: ( )Hiposmia ( )Anosmia ( )Cacosmia ( )Obstrução nasal ( )Rinorreia ( )Epistaxe ( )Dor nos
seios paranasais
● Boca e garganta: ( )Disfonia (rouquidão) ( )Sialose ( )Halitose ( )Ageusia ( )Alterações da
gengiva ( )Extrações dentárias recentes ( )Lesão da língua ou mucosa bucal ( )Úlceras
Outro(s):
•Qualidade:
•Localização:
•Início:
•Duração:
•Frequência:
•Intensidade:l
•Como:
• Fatores precipitantes e atenuantes:
• Manifestações associadas:

Tórax
● Cardio: ( )Dor torácica ( )Ciainose ( )Palpitações ( )Ortopneia ( )Lipotimia ( )Pré-síncope (
)Síncope
● Mamas: ( )Alteração ( )Dor ( )Secreção ( )Nódulos ( )Autoexame
● Respiratório: ( )Dispneia ( )Tosse ( )Expectoração ( )Hemoptise ( )Chieira ( )Cornagem (
)Estridor ( )Soluço
( )Dor durante a respiração
Outro(s):
•Qualidade:
•Localização:
•Início:
•Duração:
• Frequência:
•Intensidade:
•Como:
• Fatores precipitantes e atenuantes:l
• Manifestações associadas:

Gastrointestinal
( )Disfagia ( )Odinofagia ( )Pirose ( )Náusea ( )Êmese ( )Regurgitação ( )Hematêmese ( )Melena
( )Constipação ( )Obstipação ( )Diarreia ( )Flatulência ( )Distensão abdominal ( )Dor abdominal
 Yasmin Miralles t27
( )Esteatorreia ( )Enterorragia ( )Hematoquezia
Outro(s):
•Qualidade:
•Localização:
• Início:
•Duração:
•Frequência:
•Intensidade:
• Como:
• Fatores precipitantes e atenuantes:
• Manifestações associadas:

Geniturinário
( )Disúria ( )Hematúria ( )Urgência miccional ( )Incontinência ( )Hesitação ( )Anúria ( )Oligúria (
)Poliúria ( )Polaciúria ( )Noctúria
Outro(s):__________________________________________________________________
Mulheres:
Regularidade da menstruação: Fluxo:
Duração:
Dismenorreia: ( )Sim ( )Não
Último período:
( )Dispareunia ( )Leucorreia ( )Sangramento intermenstrual ( )Prurido ( )Libido( )Amenorreia
Outro(s):

Homens:
( )Dificuldade com ereções ( )Ejaculação ( )Dos testicular ( )Libido
Outro(s):
•Qualidade:
•Localização:
•Início:
•Duração:
•Frequência:
•Intensidade:
•Como:l
• Fatores precipitantes e atenuantes:
• Manifestações associadas:

Musculares e articulares
( )Mialgia ( )Atrofia muscular ( )Artralgia ( )Limitação de movimentos ( )Crepitação ( )Sinais flogísticos
( )Rigidez
Outro(s):
•Qualidade:
•Localização:
• Início:
•Duração:
•Frequência:
 Yasmin Miralles t27
•Intensidade:
•Como:
• Fatores precipitantes e atenuantes:
• Manifestações associadas:

Vasculatura periférica e subcutânea

( )Claudicação ( )Cianose ( )Trombos ( )Varizes ( )Aumento dos linfonodos ( )Dor à palpação (
)Supuração
( )Edemas
Outro(s):
•Qualidade:________________________________________________________________________
_______
•Localização:_______________________________________________________________________
_______
•Início:____________________________________________________________________________
_______
•Duração:__________________________________________________________________________
_______
•Frequência:_______________________________________________________________________
________
•Intensidade:_______________________________________________________________________
_______
•Como:____________________________________________________________________________
_______
• Fatores precipitantes e atenuantes:
• Manifestações associadas:

Neurológico
( )Perda de memória ( )Confusão mental ( )Convulsões ( )Alteração de sensibilidade ou coordenação
( )Alterações de sono ( )Parestesia ( )Paresia ( )Plegia ( )Alterações na marcha ( )Tremores ( )Disartria
( )Afasia ( )Dislalia
Outro(s):___________________________________________________________________________
____________
•Qualidade:________________________________________________________________________
_______
•Localização:_______________________________________________________________________
_______
•Início:____________________________________________________________________________
_______
•Duração:__________________________________________________________________________
_______
•Frequência:_______________________________________________________________________
________
•Intensidade:_______________________________________________________________________
_______
 Yasmin Miralles t27
•Como:____________________________________________________________________________
_______
• Fatores precipitantes e atenuantes:
• Manifestações associadas:

Psiquiátrico
( )Alteração de comportamento ( )Tristeza excessiva ( )Dificuldade de concentração ( )Nervosismo (
)Tensão
( )Pensamentos suicidas ( )Irritabilidade ( )Alucinações
Outro(s):
•Qualidade:________________________________________________________________________
_______
•Localização:_______________________________________________________________________
_______
•Início:____________________________________________________________________________
_______
•Duração:__________________________________________________________________________
_______
•Frequência:_______________________________________________________________________
________
•Intensidade:_______________________________________________________________________
_______
•Como:
• Fatores precipitantes e atenuantes:
• Manifestações associadas:

ETAPA 5: HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA

Doenças da infância/ desenvolvimento psicomotor:

__________________________________________________________________________________
_____________
__________________________________________________________________________________
_____________
Patologias atuais e patologias previas:
__________________________________________________________________________________
_____________
__________________________________________________________________________________
_____________
Medicamentos de uso contínuo: ( )Não ( )Sim
Qual(is):___________________________________________________________________________
_____________
Alergia: ( )Não ( )Sim
Qual(is):___________________________________________________________________________
_____________

Internações: ( )Não ( )Sim

 Yasmin Miralles t27
Qual(is):___________________________________________________________________________
_____________
Cirurgias: ( )Não ( )Sim
Especificações:______________________________________________________________________
_____________
Intercorrências obstétricas e ginecológicas (sexuais): ( )Não ( )Sim
Qual(is):___________________________________________________________________________
_____________
Quadros psiquiátricos: ( )Não ( )Sim
Qual(is):___________________________________________________________________________
_____________
Acidentes e traumatismos: ( )Não ( )Sim
Qual(is):___________________________________________________________________________
_____________
Transfusões (reações): ( )Não ( )Sim
Qual(is):___________________________________________________________________________
_____________
Imunizações (de acordo com a carteira de vacinação ou com o que o paciente relata):
__________________________________________________________________________________
_____________
Exames preventivos:
__________________________________________________________________________________
_____________
__________________________________________________________________________________
_____________

ETAPA 6: HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL

Onde e em que condições vive: alvenaria, saneamento básico, local:

__________________________________________________________________________________
_____________
__________________________________________________________________________________
Condição socioeconômica – renda e quantos indivíduos dependentes:
__________________________________________________________________________________
_____________
__________________________________________________________________________________
____________
Informações sobre educação do paciente:
__________________________________________________________________________________
_____________
__________________________________________________________________________________
_____________
Informação sobre a família, filhos, animais e vida conjugal:
__________________________________________________________________________________
_____________
 Yasmin Miralles t27
__________________________________________________________________________________
_____________
__________________________________________________________________________________
_____________
Ocupação atual e prévia:
__________________________________________________________________________________
_____________
__________________________________________________________________________________
_____________

Interesses pessoais:
__________________________________________________________________________________
_____________
__________________________________________________________________________________
_____________
__________________________________________________________________________________
_____________
Atividade de lazer:
__________________________________________________________________________________
_____________
__________________________________________________________________________________
_____________
Viagens:
__________________________________________________________________________________
_____________
__________________________________________________________________________________
_____________

ETAPA 7: HÁBITOS DE VIDA:

• Vícios:
Bebida: ( )Sim ( )Não
Especificações:__________________________________________________________
Tabagismo: ( )Sim ( )Não
Especificações:_______________________________________________________
Drogas: ( )Sim ( )Não
Especificações:__________________________________________________________
• Alimentação:
__________________________________________________________________________________
______

• Atividade física: ( )Sim ( )Não

Especificações:______________________________________________________________________
______

ETAPA 8: HISTÓRICO FAMILIAR

 Yasmin Miralles t27

Qual patologia, qual parente, quando teve e se morreu, quando? parentes próximos (câncer,
diabetes, cardiovasculares, obstétricos, neoplasias, doenças metabólicas e genéticas, AVC, infarto e
trombose etc)
__________________________________________________________________________________
_____________
__________________________________________________________________________________
_____________l