Monitoria de Bases Semiológicas

Roteiro de Estudo
Anamnese

1. IDENTIFICAÇÃO (ID):
▪ Por meio dela, realizamos um perfil sociodemográfico do paciente, o que nos possibilita a
interpretação dos dados individuais e coletivos. Um dos seus objetivos é iniciar o
relacionamento com o paciente, de forma que se inicie um processo de comunicação em nível
afetivo e se estabeleça um vínculo de confiança. Os itens a serem perguntados estão citados
no exemplo a seguir.

Nome: João da Silva Santos .

Idade: 22 anos. Data de Nascimento: 01/01/1997
Nome da mãe: Maria da Silva Santos .
Sexo: Masculino . Cor/etnia: Negro .
Naturalidade: Salvador .
Procedência: Salvador .
Endereço: Avenida Dom João VI, 275 – Brotas, Salvador/BA .
Religião: Agnóstico . Escolaridade: Ensino Médio Completo .
Profissão: Estudante . Ocupação: Estudante e Motorista de Uber .
Estado civil: Solteiro . Data da observação: 29/07/2019 Hora: 7:38 .
Data de Internação: 29/07/2019
Informante: Paciente e Mãe . Qualidade da informação: Boa .

2. QUEIXA PRINCIPAL (QP)

▪ Corresponde ao que levou o paciente a procurar o médico. Anote a queixa principal e a duração
da mesma, de forma objetiva, se utilizando das palavras utilizadas pelo paciente para descrevê-
la. Ex: “Dor de cabeça há 2 horas”.

3. HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (HMA)

▪ É um registro cronológico do “sintoma guia”, relacionado com a queixa principal, de forma
detalhada do motivo que levou o paciente a procurar a assistência médica desde o seu início
até a data atual.
▪ Cada sintoma principal deve ser bem caracterizado e deve incluir os sete atributos de um
sintoma:
- (1) Localização.
- (2) Características.
- (3) Quantidade ou intensidade.
- (4) Cronologia, inclusive início, duração e frequência.
- (5) Situação em que ocorre (cenário em que se desenvolveu).
- (6) Fatores que agravam ou aliviam o sintoma.

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 - (7) Manifestações associadas.
▪ Não deve contar todos os sintomas que o paciente apresenta em todos os sistemas, apenas
aqueles que possivelmente podem estar associados ao sintoma-guia e ao(s) sistema(s) ao(s)
qual(is) pertence.
▪ Os sintomas não relacionados ao sintoma-guia deverão ser relatados e explorados
adequadamente no Interrogatório Sistemático.
▪ Deixar o paciente relatar com as próprias palavras e expressões os sintomas do qual se queixa.
O médico posteriormente deve organizar os dados e, quando possível, adequar ao vocabulário
médico.
▪ Uso do SIC (Segundo informação colhidas): as expressões que contenham um significado
importante poderão ser colocadas entre aspas ou seguidas do termo latino, colocado entre
parêntesis.
▪ Poderá ser referido os tratamentos já executados relacionados com a doença atual.

4. INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO (IS)

▪ Documenta a existência ou ausência de sintomas comuns, atuais ou consideravelmente
recentes ou frequentes, relacionados com cada um dos principais sistemas corporais.
▪ É importante uma vez que permite que o médico/estudante levante possibilidades e reconheça
enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HMA.
▪ O entrevistador deverá registrar se o paciente nega ou refere os sintomas citados abaixo,
referentes a cada um dos possíveis sistemas. Todo sintoma referido pelo paciente deverá
ser devidamente explorado e descrito.
(OBS1: Cada paciente pode exigir uma conduta específica do médico, dessa forma, os
Antecedentes podem vir antes do Interrogatório Sistemático para um melhor raciocínio médico.
Alguns autores também referem que ele pode estar presente após a HPS).
(OBS2: Deverá conter apenas informações referidas pelo paciente, isto é, sintomas. Aquelas
identificadas pelo examinador (sinais) deverão constar no Exame Físico.)

4.1 Geral: Mudanças recentes de peso (anotar em quanto tempo se deu a mudança), sensação
de mal-estar, adinamia, fraqueza, fadiga, febre, sudorese e calafrios.
4.2 Pele e fâneros: Mudanças de coloração (palidez, cianose, eritema, entre outros),
surgimento ou mudanças nas características de lesões (manchas, nevos, nódulos, erupções,
feridas, entre outros), prurido, ressecamento, descamação, alterações em pelos, cabelo ou
unhas.
4.3 Segmento Cefálico:
- Cabeça: Cefaleia, abaulamentos, retrações, tumorações, lesões, descamação e tontura.
- Olhos: Acuidade visual, uso de óculos ou lente de contato, dor, fotofobia, hiperemia
conjuntival, lacrimejamento excessivo, icterícia, diplopia, hemianopsia, escotomas, pontos,
flocos ou luzes piscantes, glaucoma e catarata.
- Ouvidos: Acuidade auditiva, otalgia, otorragia, zumbido, secreções. Se houver redução da
audição, se faz uso ou não de prótese auditiva.

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 - Nariz e seios da face: Acuidade olfativa, congestão, secreção ou prurido nasal, rinite
alérgica, epistaxe e condições relacionadas com os seios da face.
- Boca e Garganta: condição dos dentes e gengivas, uso de prótese dentária, sialorreia,
halitose, gengivorragia, dor na língua, dor de garganta, odinofagia, disfagia, rouquidão,
pigarro.
- Pescoço: Abaulamentos, retrações, tumorações, bócio, dor, rigidez, hiperemia,
hipertermia, estase de jugulares e linfonodomegalias.
4.4 Mamas: Nódulos, lesões, desconforto, dor, secreção mamilar e práticas de autoexame.
4.5 Aparelho Respiratório (AR): Dispneia, sibilos, tosse, características da expectoração (cor,
volume, consistência, odor, presença de sangue), dor pleurítica (ao inspirar), última radiografia
de tórax.
4.6 Aparelho Cardiovascular (ACV): Dor ou desconforto torácico, palpitações, dispneia,
ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema, síncope.
4.7 Gastrintestinais: Hiporexia, anorexia, polifagia, disfagia, odinofagia, pirose, regurgitação,
soluço, eructações, dor abdominal, náuseas, vômitos, hematêmese, aumento do volume
abdominal (ascite, distensão por gases, entre outros motivos), ritmo intestinal (quantificar),
características das fezes (cor, consistência, volume, odor, brilhosas, presença de restos
alimentares ou parasitos), enterorragia, melena, diarreia, constipação, dor à defecação,
sangramento retal, prurido anal, gases, flatulência excessiva.
4.8 Urinário: Polaciúria (aumento da frequência), poliúria (aumento da quantidade), oligúria
(diminuição da quantidade), noctúria (levantar durante a noite para urinar), nictúria (volume
ejetado durante a noite aumentado), incontinência urinária (perda involuntária de urina pela
uretra), enurese noturna (incontinência noturna), disúria (sensação de queimação ou dor ao
urinar), urgência miccional, ritmo urinário (quantas vezes ao dia), hematúria, piúria (pus na urina),
espuma na urina, dor suprapúbica ou em loja renal; em homens, redução do calibre e da força
do jato urinário, gotejamento, hesitação (intervalo maior até que o jato apareça, maior esforço
para urinar).
4.9 Genital:
* Homens: Hérnias, secreção do pênis ou de lesões no pênis, massas ou dor testicular,
edema ou dor escrotal, impotência, priapismo (situação médica em que o pênis permanece um
longo tempo em ereção), infertilidade, distúrbios de ejaculação, fimose (excesso de pele que
recobre o pênis dificultando que a glande (cabeça do pênis) seja exposta), epispádia (abertura
anormal na face dorsal do pênis) e hipospádia (abertura anormal da uretra na parte inferior do
pênis).
* Mulheres: Menorragia (aumento excessivo da quantidade e duração do fluxo menstrual),
polimenorreia (ciclo cuja frequência é inferior a 24 dias), oligomenorreia (ciclo que ocorrem em
intervalos maiores que 35 dias), amenorreia (ausência de menstruações no período em que elas
deveriam acontecer), dismenorreia (dor uterina durante o período menstrual), metrorragia
(hemorragia uterina em intervalos irregulares e que ocorre fora da menstruação), TPM,
corrimento, prurido (coceira), dispaurenia (dor durante ou após relações sexuais), frigidez (desejo
sexual hipoativo), vaginismo (dor durante a relação sexual, causada por espasmos vaginais),
lesões.
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 4.10 Sistema osteoarticular, muscular e vascular periférico (Extremidades): Dor articular
ou muscular, rigidez, artrite, cervicalgia, lombalgia, aumento do volume articular, atrofia, edema,
palidez, cianose, alterações de temperatura, claudicação (dor intermitente em membro inferior
com esforço físico), cãibras, varizes. Caso haja esses sintomas, descreva a localização das
articulações ou dos músculos acometidos, a existência de edema, eritema, entre outros sinais
flogísticos de inflamação, dor espontânea ou à compressão, rigidez matinal, fraqueza ou
limitação de movimentos ou atividades; incluindo a cronologia e evolução dos sintomas (p.ex.,
manhã ou noite), a duração e possíveis histórias de trauma.
4.11 Psiquiátrico: Nervosismo, tensão, humor, tristeza, depressão, alteração de memória,
tentativas ou planos de suicídio. Orientação prévia, psicoterapia ou internações psiquiátricas.
4.12 Neurológico: Alterações de humor, atenção ou fala; mudanças na orientação, memória,
auto percepção ou julgamento; cefaleia, tontura e vertigem, desmaio, perda temporária da
consciência (blackout), fraqueza, paralisia, dormência ou perda de sensibilidade, formigamento,
tremores ou outros movimentos involuntários e crises convulsivas.
4.13 Hematológico: Anemia, facilidade para apresentar equimoses ou sangramento,
transfusões prévias e reações transfusionais.
4.14 Endócrino: “Problemas de tireoide”, intolerância ao frio e calor, sudorese excessiva, fome
ou sede excessivas, poliúria.
(OBS3: Os itens 4.13 e 4.14 não são utilizados com frequência na prática.)

5. ANTECEDÊNTES MÉDICOS PESSOAIS (AM):

▪ Corresponde a documentação acerca do estado de saúde passado e presente do paciente,
levando em consideração os fatores pessoais e familiares que influenciam o processo saúde-
doença.
▪ Nesse momento é que serão relatados os diagnósticos prévios do paciente e se o mesmo já
faz ou fez tratamento para isso.
▪ Será composto dos temas a seguir:

5.1. Antecedentes fisiológicos

▪ Parto, crescimento e desenvolvimento psicomotor e neural.
5.2 Imunizações
5.3 História ginecológica, obstétrica e sexual:
▪ Ginecológica: Menarca, ciclo menstrual (regularidade, frequência, duração, volume da
menstruação) e seus distúrbios, tensão pré-menstrual e seus sintomas, menopausa,
sintomas do climatério, uso de métodos contraceptivos e terapia de reposição hormonal
▪ Obstétrica: Número de gestações (G), paridade (P), abortamento (A) e partos prematuros e
cesarianas (C), natimortos, outras intercorrências em gestações anteriores e do puerpério
(G_P_A_C_). Se houver algum abortamento, especificar se o mesmo foi espontâneo ou
induzido.
▪ Sexual: Orientação sexual, vida sexual ativa, um ou vários parceiros e utilização de métodos
contraceptivos. Se já teve alguma infecção sexualmente transmissível e sobre os

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 tratamentos realizados. Se paciente possui hábitos, interesse, função e satisfação sexuais.
▪ Neste item, caso o paciente seja do sexo masculino, se indaga o número de filhos,
enfatizando-se a importância da paternidade.
5.4 Antecedentes patológicos
▪ Doenças da infância: Incluem sarampo, rubéola, caxumba, coqueluche, varicela, febre
reumática e escarlatina e poliomielite. Também são incluídas aqui quaisquer enfermidades
crônicas da infância.
▪ Doenças de adulto: Diabetes melito, hipertensão arterial, hepatite, asma e vírus da
imunodeficiência humana (HIV), pneumonia, tuberculose, hepatite, litíase renal, neoplasias,
doenças cardiovasculares (IAM, AVC, dislipidemia), DSTs, entre outros;
▪ OBS: Anotar a história de tempo de diagnóstico de cada doença, associada a tratamentos e
complicações diagnosticadas é bastante importante.
• Ex: Anotar com qual idade paciente teve um IAM é importante para se estimar o seu
risco cardiovascular.
▪ Alergias (alimentos, medicamentos, entre outros)
▪ Cirurgias prévias (datas, indicações e tipos de cirurgia)
▪ Histórico de internações
▪ Transfusão de sangue (quantas, quando, onde e por quê)
▪ Uso de medicamentos (quais, posologia, motivo, quem prescreveu)

6. ANTECEDÊNTES MÉDICOS FAMILIARES (AF):

▪ Iniciar investigando a saúde dos pais, irmãos, se for casado do cônjuge, filhos, avós, tios,
primos. Se tiver algum doente na família, esclarecer a natureza da enfermidade.
▪ Em caso de falecimento, indagar a causa do óbito e a idade em que ocorreu.
▪ Hipertensão arterial, doenças cardiovasculares (IAM, AVC, dislipidemia – anotar a idade em
que parente passou por cada evento é importante para que seja possível estimar o risco
cardiovascular), obesidade, diabetes mellitus, doenças heredo-constitucionais psíquicas,
neoplasias, genéticas. 142

7. HÁBITOS DE VIDA (HV)

▪ Tabagismo (tempo, tipo, quantidade, com que idade começou e com qual parou): estimar carga
tabágica (número de maços fumados por dia x número de anos de tabagismo = y maços/ano –
1 maço corresponde a 20 cigarros).
▪ Etilismo (tempo, tipo de bebida, quantidade, frequência, com que idade começou e com qual
parou).
o Para reconhecimento dos pacientes que fazem uso abusivo de bebidas alcoólicas
utiliza-se o questionário CAGE, (sigla em inglês), composto de quatro pontos a serem
investigados, onde a presença de duas respostas afirmativas sugere uma indicação
positiva de dependência de álcool (identificam 75% dos etilistas com uma
especificidade de 95%):
▪ C: Necessidade de diminuir (cut down) o consumo de bebidas alcoólicas;
o Ex: Você já sentiu a necessidade de diminuir a quantidade de bebida ou
parar de beber?

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 ▪ A: Sentir-se incomodado (annoyed) por críticas à bebida;
o Ex: Você já se sentiu aborrecido ao ser criticado por beber?
▪ G: Sensação de culpa (guilty) ao beber;
o Ex: Você já se sentiu culpado em relação a beber?
▪ E: Necessidade de beber no início da manhã para "abrir os olhos" (eye-opener),
ou seja, para sentir-se em condições de trabalhar.
o Ex: Alguma vez já bebeu logo ao acordar pela manhã para diminuir o
nervosismo ou a ressaca?
o Também poderá ser utilizado o Questionário AUDIT (Alcohol Use Disorders
Identification Test).
▪ Outras drogas (tempo, tipo, quantidade, com que idade começou e com qual parou).
▪ Atividades físicas (tipo, tempo, frequência, há quanto tempo pratica).
▪ Hábitos alimentares (ingestão hídrica, tipo de alimentos, quantidade).
▪ Hábitos de higiene e moradia (se mora em casa ou apartamento; se a casa é feita de alvenaria
ou não; quantos cômodos; se conta com saneamento básico [água tratada e rede de esgoto],
com coleta regular de lixo; se abriga animais domésticos (Indaga-se também sobre o contato
com pessoas ou animais doentes. Se afirmativo, questiona-se sobre onde e quando ocorreu e
sobre a duração do contato).
▪ Epidemiologia para doenças endêmicas, a depender da região do paciente, como: Chagas,
malária, Calazar e esquistossomose.
▪ Hábitos sexuais: Exposição ao HIV, número de parceiros(as) e outras práticas.
▪ Condições socioeconômicas (rendimento mensal, situação profissional, dependência
econômica de parentes ou instituição). Médico precisa saber da capacidade financeira do
paciente para comprar medicamentos.

8. HISTÓRIA PSICOSSOCIAL (HPS)

▪ Corresponde ao registro acerca dos diversos fatores de natureza psíquica e social que exercem
influência direta sobre a saúde do paciente.
▪ Salientamos que a colheita da HPS não deve se dar de forma engessada e não deverá ocorrer
como um interrogatório, devendo ocorrer de forma fluida, como uma conversa.
▪ Os pontos a seguir se configuram como algumas sugestões dos possíveis assuntos a serem
abordados:
o Ocupação atual e anteriores, condições de vida, escolaridade, renda familiar (quem
participa e como), situação profissional, se há dependência econômica de parentes
ou instituição e relação com a profissão/ocupação.
o Com quem reside, relações afetivas profissionais e pessoais, mudanças. Relação com
a doença, origem da família, domicílio atual, interesses pessoais e estilo de vida. Qual
a rede de apoio do paciente? Quando doente, quem procura e para que
estabelecimento de saúde vai? Religiosidade, tradições e crenças?
o Contatos amorosos, orientação sexual, satisfação, outros fatos marcantes.

OBS: Por mais que o roteiro esteja disposto em tópicos, ao redigir a anamnese a mesma deve se
encontrar em forma de parágrafo, excetuando-se a porção do interrogatório sistemático.

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ANEXOS

Conclusões mais frequentes associadas à alimentação:

▪ Alimentação quantitativa e qualitativamente adequada
▪ Reduzida ingesta de fibras
▪ Insuficiente consumo de proteínas, com alimentação à base de carboidratos
▪ Consumo de calorias acima das necessidades
▪ Alimentação com alto teor de gorduras
▪ Reduzida ingesta de verduras e frutas
▪ Insuficiente consumo de proteínas sem aumento compensador da ingestão de
carboidratos
▪ Baixa ingestão de líquidos
▪ Reduzida ingesta de carboidratos

REFERÊNCIAS
1. BATES, B.; BICKLEY, L. S.; SZILAGYI, P. G. Propedêutica Médica, 12ª ed., 2018.
2. PORTO, C. C. Semiologia Médica, 8ª ed., 2017.
3. SWARTZ, M. H. Tratado de Semiologia Médica, 7ª ed., 2015.
4. MACHADO, L. V. Sangramento uterino disfuncional. Arq Bras Endocrinol Metab, São
Paulo, v. 45, n. 4, p. 375-382, Aug. 2001.

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