QUESTIONÁRIO DE SAÚDE CORONAVÍRUS – COVID-19

UMA INICIATIVA OBRA MAIS SEGURA

Empresa: Data:
Trabalhador:
Nasc.: Temp.°C: CPF:
1. Como está sua saúde nesse momento? ( ) Bem ( ) Mal
2. Nos últimos dias apresentou algum sintoma gripal? ( ) Sim ( ) Não
( ) Tosse ( ) Febre ( ) Coriza ( ) Dor de garganta ( ) Dificuldade de respirar
*Orientado a procurar seu superior em caso de apresentação de algum sintoma.
3. Há quanto tempo sente esse (s) sintomas? ( ) Hoje ( ) 1 a 7 dia (s) ( ) 8 a 14 dias ( ) Mais de 14 dias
4. Faz parte do grupo de risco? ( ) Sim ( ) Não
( ) Doença Cardiovascular(cardiopatia, coronariopatia, arritmia, doença arterial periférica, IAM, AVC, trombose
venosa profunda, trombose ou embolia pulmonar, doença vascular cerebral)
( ) Doença respiratória crônica (Asma, Bronquite, Enfisema, Atelectasia, Bronquiectasia, Tuberculose pulmonar)
( ) Doenças cromossômicas (Fibrose Cística, Anemia Falciforme, Fenilcetonúria, entre outras)
( ) Doenças imunológicas/autoimunes (Lúpus, Síndrome de Sjogren, Espondilite Anquilosante, Artrite
Reumatoide, • HIV/AIDS entre outras)
( ) Câncer ( ) Doença renal ( ) Hipertensão Arterial ( ) Diabetes
( ) *Obs: Está remanejado para um posto em isolamento e com os devidos cuidados de saúde.
Obs.:

*Não coletado assinatura em função do risco de contaminação pelo uso de material compartilhado.

Empresa: Data:
Trabalhador:
Nasc.: Temp.°C: CPF:
1. Como está sua saúde nesse momento? ( ) Bem ( ) Mal
2. Nos últimos dias apresentou algum sintoma gripal? ( ) Sim ( ) Não
( ) Tosse ( ) Febre ( ) Coriza ( ) Dor de garganta ( ) Dificuldade de respirar
*Orientado a procurar seu superior em caso de apresentação de algum sintoma.
3. Há quanto tempo sente esse (s) sintomas? ( ) Hoje ( ) 1 a 7 dia (s) ( ) 8 a 14 dias ( ) Mais de 14 dias
4. Faz parte do grupo de risco? ( ) Sim ( ) Não
( ) Doença Cardiovascular(cardiopatia, coronariopatia, arritmia, doença arterial periférica, IAM, AVC, trombose
venosa profunda, trombose ou embolia pulmonar, doença vascular cerebral)
( ) Doença respiratória crônica (Asma, Bronquite, Enfisema, Atelectasia, Bronquiectasia, Tuberculose pulmonar)
( ) Doenças cromossômicas (Fibrose Cística, Anemia Falciforme, Fenilcetonúria, entre outras)
( ) Doenças imunológicas/autoimunes (Lúpus, Síndrome de Sjogren, Espondilite Anquilosante, Artrite
Reumatoide, • HIV/AIDS entre outras)
( ) Câncer ( ) Doença renal ( ) Hipertensão Arterial ( ) Diabetes
( ) *Obs: Está remanejado para um posto em isolamento e com os devidos cuidados de saúde.
Obs.:

*Não coletado assinatura em função do risco de contaminação pelo uso de material compartilhado.

Fonte: Ministério da saúde