Ficha médica

Nome completo:
Função:

Data de nascimento: Idade:

Sexo: Estado civil:
Certidão de nascimento:
RG: CPF:
Plano de saúde: Nome do plano:
Carteira nacional de saúde:
Catapora: H1N1:
Meningite: Cólera:
Hepatite: Rubéola:
Dengue: Sarampo:
Pneumonia: Tétano:
Malária: Varíola:
Febre amarela: Coqueluche:
Caxumba: Difteria:
Transfusão de sangue: Renite:
Alergia na pele: Bronquite:
Alergia alimentar: Deficiente físico? (cadeirante):
Alergia a algum medicamento: Deficiente visual:
Deficiência na fala: Deficiente auditivo:
Problemas cardíacos: Remédios para cardíacos:
Diabético: Remédios para diabetes:
Problemas renais: Remédios para renais:
Problemas psicológicos: Remédios para problemas psicológicos:
Outros problemas: Outros medicamentos:
Problemas de saúde recente: Medicamentos recentes:
Alergias: Remédios para as alergias:
Ferimento grave recente: Tipo de fratura recente:
Tempo imobilizado: Passou por cirurgias:
Motivo de internação: Tipo sanguíneo: