ROTEIRO ANAMNESE

Identificação do paciente: Nome. Idade. Sexo/gênero. Nome da mãe. Raça/cor. Procedência e residência. Estado
civil. Escolaridade. Ocupação atual e anteriores. Religião. Filiação.

Queixa Principal (QP): Motivo da consulta. Escrita com as próprias palavras do paciente. Busca por um sintoma-guia.
Histórico da Doença Atual (HDA): História cronológica, de caráter descritivo, sobre o sintoma-guia encontrado na QP.
Início
Características
Caráter: Aguda, crônica, em pontada, queimação, pulsátil, em pressão.
Localização
Irradiação
Duração*
Intensidade
Frequência
Fatores desencadeantes: Posições, medicamentos, horários, movimentos anatômicos, condições do
local.
Fatores atenuantes
Relação com outras queixas
Evolução
Situação atual
Antecedentes Pessoais e Familiares
Antecedentes Pessoais Próprios
Patológicos
Comorbidades atuais: HAS, DM, dislipidemia, obesidade
Medicamentos em uso: Analgésicos, antibióticos, anti-inflamatórios, anti-hipertensivos.
Doenças sofridas pelo paciente
Da infância: Sarampo, varicela, coqueluche, caxumba, amigdalites.
Da vida adulta: Pneumonia, hepatite, malária, tuberculose, hipertensão arterial,
diabetes, artrose, osteoporose, nefrolitíase, gota, infecções urinárias, LER/DORT.
Alergias
Cirurgias: Apendicectomia, colecistectomia, esplenectomia.
Transfusões
Traumatismos: Acidentes automobilísticos, quedas da própria altura.
Imunização: Situação da CNV.
Fisiológicos
Criança
Dentição
Engatinhar e andar
Fala
Desenvolvimento físico
Aproveitamento escolar
Mulher
Puberdade
Menarca
Ciclo hormonal
Data da última menstruação (DUM)
Paridade (Gestações/Partos/Abortos)
Sexarca
Orientação sexual
Quantitativo de parceiros
Métodos contraceptivos
Menopausa
Homem
 Puberdade
Sexarca
Orientação sexual
Quantitativo de parceiros
Métodos contraceptivos
Antecedentes familiares
Estado de saúde dos pais, irmãos, filhos. Opcional: Avós, tios, primos, cônjuge
Óbitos (causa e data de ocorrência)
Hábitos de Vida
Alimentação
Estado de nutrição
Aumento ou redução da ingestão de certos alimentos
Atividades físicas
Tipo de exercício
Frequência
Duração
Há quanto tempo pratica
Consumo de bebidas alcóolicas
Tipo de bebida
Quantidade
Frequência
Grau de dependência
Duração do vício
Abstinência
Consumo de tabaco
Tipo de tabaco
Quantidade (um maço = 20 cigarros)
Frequência
Grau de dependência
Duração do vício
Abstinência
Consumo de drogas ilícitas
Condições Socioeconômicas e Culturais
Habitação
Condições de moradia
Saneamento básico
Coleta regular de lixo
Animais domésticos
Condições socioeconômicas
Renda mensal
Situação profissional
Dependência econômica
Condições culturais
Religião
Tradições
Crenças
Mitos
Medicina popular
Comportamentos
Atividade sexual*
Hábitos alimentares
Vida conjugal e relacionamento familiar
Exame Físico
 Sinais Vitais
PA
FC
Saturação de O²
FR
Glicemia (se disponível)
Interrogatório Sintomatológico
Sintomas Gerais
Febre
Astenia
Alterações de peso
Sudorese
Calafrios
Câimbras
Peles e fâneros
Alterações de pele: Cor, textura, umidade, temperatura, sensibilidade, prurido, lesões
Alterações dos fâneros: Queda de cabelo, pelos faciais em mulheres, alterações nas unhas
Promoção em saúde: Exposição solar
Cabeça e pescoço
Dor
Alterações no pescoço: Dor, tumorações, alterações dos movimentos, pulsação anormal
Olhos
Dor óculos/cefaleia
Sensação de corpo estranho
Prurido
Ardência
Lacrimejamento
Sensação de olho seco
Xantopsia, ianopsia ou cloropsia
Diminuição ou perda da visão
Diplopia
Fotofobia
Nistagmo
Escotomas (pontos pretos na visão)
Secreção
Vermelhidão
Alucinações visuais
Orelhas
Dor
Otorreia
Otorragia
Distúrbios da acuidade auditiva
Zumbidos
Vertigem e tontura
Nariz e cavidades paranasais
Prurido
Dor
Espirros
Obstrução nasal
Corrimento nasal
Epistaxe
Dispneia
Diminuição parcial (hiposmia) ou total (anosmia) do olfato
 Alterações do olfato
Cacosmia
Parosmia
Alterações na fonação
Cavidade bucal e anexos
Alterações no apetite
Halitose
Dor
Ulcerações/sangramento
Faringe
Dor de garganta
Dispneia
Disfagia
Tosse (seca ou produtiva)
Halitose
Ronco
Pigarro
Laringe
Dor