Saúde da Mulher I Prof. Adriano
A vaginose bacteriana pode não dar
10/05/2022
VULVOVAGINITES
CORRIMENTO FISIOLÓGICO: produzido pela tuba uterina,
endométrio, descamação celular, muco cervical... tudo isso
produz líquido. Esse líquido pode ser branco. Muita gente acha
que é candidíase mas é normal. E o volume depende muito de
mulher pra mulher. Temos que ter em mente que na flora
vaginal tem bactérias, fungo...
Temos que identificar pq se por ex aparecer no exame
preventivo Tricomonas, já não é normal da flora. Mas
lactobacilo, cândida, aparece com frequÊncia.
A vagina tem mecanismo de defesa, um deles é o pH ácido, de
4 a 4,5. Quem faz esse pH ácido são os lactobacilos que
quebram glicogênio e transformam glicose em ácido lático.
Quem faz a deposição de glicogÊnio é o estrogênio, daí vem o
pH ácido.
Os lactobacilos além de fazer essa produção de ácido lático tb
produzem peróxido de HidrogÊnio que ajuda a impedir o
crescimento de bactérias anaeróbicas.
Então a presença de Lactobacilos na vagina da mulher é muito
importante pra fazer pH ácido e pra diminuir proliferação de
bactérias anaeróbicas.
VAGINA NORMAL, MECANISMOS DE DEFESA:
• Acidez
• Lactobacilos
• Assoalho pélvico íntegro com justaposição das
paredes vaginais tb é importante
• A espessura e o pregueamento da parede vaginal tb é
fator de proteção
• Muco cervical que evita ascenção de germes
VULVOVAGINITE
Processo inflamatório da vagina ou da vulva
Sinais e sintomas usuais?
A mulher, principalmente na menarca, tem uma secreção.
Então 1ª coisa que temos que ver:
• Houve alguma alteração nessa secreção? Cor,
quantidade, odor? Ta tendo prurido, irritação?
Mudou o odor (às vezes a paciente queixa só do odor,
sem corrimento.
corrimento e dar odor)
• Mudança de pH – isso ela não vai trazer de queixa,
vamos identificar
•
As 3 mais comuns são: VAGINOSE BACTERINA,
CANDIDÍASE E TRICOMONÍASE.
Métodos semiológicos
• Anamnese
• Inspeção visual da vulva e da vagina através do exame
especular
• Análise da secreção, a coleta da secreção pra
preparação – ou fita de pH pra ver se ta mais ácido ou
mais alcalino
• Exame a fresco: às vezes vc detecta por ex tricomonas
vaginalis no exame a fresco, a hifa que tem na
candidíase
• Ou Whiff test, ele aumenta o metabolismo e faz com
que o odor de peixe podre fique bem acentuado
VAGINOSE BACTERIANA
• Vaginose bacteriana é a principal causa de
“”vaginite””, “”vulvovaginite”” entre aspas pq não
causa vaginite, por isso se chama vaginose, é que o
processo inflamatório na verdade é diferente (mas
isso não tem grande importancia aqui pra gente)
• É a principal causa de corrimento vaginal
• Incidência de 30 a 50 % nos eua
• Apesar de não ser IST, a frequência nas mulheres com
vida sexual ativa é maior, não se sabe direito qual
mecanismo. Algumas coisas sabemos por ex o
ejaculado, o sêmen é alcalino, então há mudanca do
pH ali, mas não se sabe se é exatamente por isso.
• Há diminuição de lactobacilos, e aumento de
bactérias anaeróbicas. Fala-se muito da Gardnerella
vaginalis pq ela é a que mais presente mas não é só
ela. O correto é chamar então de “vaginose
bacteriana” e não só dizer que pct ta com
Gardnerella.
• Há produção de aminas voláteis, por isso o odor
fétido de peixe podre
• Aumento do pH (pq lactobacilos que dão pH ácido
diminuem)
Fatores de risco
• Uso de ducha vaginal
• Múltiplos ou novos parceiros
• Tabagismo
 • Ausência ou decréscimo na concentração de Fatores de risco
lactobacilos
Aqui na candidíase é ao contrário. Tudo que favorece acidez
Importante: favorece candidíase:

Pra DIAGNÓSTICO, USAMOS CRITÉRIOS DE AMSEL. São 4
critérios, e pra falar que tem vaginose bacteriana tem que ter
3:
1. Corrimento vaginal acinzentado ou branco
acinzentado homogêneo
2. pH vaginal > 4,5
3. Whiff test ou teste das aminas positivo (ou seja vc
pinta lá e espera um pouquinho, vem um cheiro ruim)
4. Visualização de clue cells na microscopia à fresco
Uma coisa que facilita diagnóstico -> se pct diz que “toda vez
que tenho relação, e na menstruação, o cheiro piora” -> isso
pq tanto menstruação quanto sêmen tem pH alcalino ->
aumenta mais ainda metabolismo das aminas
Complicações associadas:
• Favorece DIP
• Parto a termo
Quadro clínico
• Rotura das membranas
• Pode ter infecção pós operatória em cirurgia
ginecológica (por isso antes de operar tem que ver se
ta com vaginose bacteriana)
• Facilita aquisição de vírus HIV pq diminui fator de
proteção, a acidez
Tratamento
• Metronidazol (prof não pede dose em prova, mas é
500 mg de 12 em 12 h por 7 dias)
• Pode usar tb Metronidazol gel (prof diz que prefere o
VO)
• Clindamicina oral ou creme (muito bom, mas é caro)
• Não é recomendado tratamento para os parceiros
(não é IST)
• Antes de se operar cirurgia vaginal tem que investigar
vaginose bacteriana e se preciso for, tratar
CANDIDÍASE VULVO VAGINAL
• Gravidez, há maior exposição de glicogênio
• Diabetes melitus descompensado
• Obesidade
• Uso de anticoncepcional em altas doses (estrogênio
faz depósito de glicogênio)
• Mudanças que podem ocorrer na flora vaginal pelo
uso de antibióticos, corticoide, imunossupressor
• Hábitos de higiene ex. Ficar o dia todo de bíquini
• Uso de calcinha de laicra o dia inteiro, dormir de
calcinha favorece
• Contato com substâncias alérgenas / irritantes
• Alteração endocrino-metabológica
Toda vez que tenho pct com candidíase que não melhora
-> peço sorologia de HIV e vejo como ta mucosa dela
Aparece candida ou aumenta, prolifera, por conta de pH
mais ácido que muda flora.
• Prurido vaginal - principal sintoma, mais frequente.
Mas não é obrigatório que tenha
• Queimação tb pode ter, mas é menos frequente
• Disúria, mas a dor não é no canal da uretra, mas é
quando a urina sai da uretra, pq ta inflamado ali fora
aí quando pega região inflamada dói, por isso a
disúria é vulvar
• Dispareunia
• Aspecto do corrimento: branco, brumoso, parece
nata de leite/ leite coalhado, e é muito aderido,
quando tira o espéculo e vira ele não cai, de tanta
aderência que tem
• Pode ter hiperemia e edema vulvar
• Às vezes pct vem com escoriação pq ela coça, e às
vezes vem com fissura da candida que agride parede
vaginal
• Os sintomas pioram antes da menstruação pq tem
mais estrogênio, mais acidez

• Segunda mais frequente Candidíase complicada

• Causada pela candida
• Quando tem quadro clínco grave (muito
• Mais frequente
corrimento, muito prurido, toda edemaciada)
• Não é IST. É comum encontrar candida na vagina da
• Quando é recorrente, mais de 4 episódios ao ano
mulher normalmente
• Quando a candida não é albicans
 • Quando hospedeiro tem: diabetes ou ifnecção ou
gravidez ou imunossupressão
Diagnóstico
Na maioria dos casos, vc tem: QUADRO CLÍNICO + vc faz uma
lâmina e viu HIFAS OU CELULIFAS, fechou, é candidíase.
Candidíase recorrente: vc pode até fazer cultura em meio
sabouraud mas rarrissamente vc faz isso.
O exame a fresco identifica pseudohifas e hifas na maioria dos
casos.
Tratamento
• Tópicos: Isoconazol, Miconazol, Clotrimazol,
Nistatina
• Ou VO: FLUCONAZOL ou ITRACONAZOL (Ministério
coloca como 2ª opção mas usamos + pq toma
comprimido de manhã e à noite e acabou, melhor do
que creme vaginal por 7 dias)
• Tratamento do parceiro não ta indicado, a menos pct
que trata e não melhora, pq às vezes o parceiro é
hospedeiro de cepa que se reproduz muito. Aí trata
parceiro empiricamente. Ou se ele tiver sintomas (por
ex alguma queixa no pênis, mas não tratamos à
distância, ele tem que procurar o médico ou vir até
nós)
Candidíase recorrente
• 3 doses de FLUCONAZOL 150 com intervalo de 3 dias
(faz um hoje, outro daqui a 3 dias...)
• Depois toda semana por 6 meses
TRICOMONÍASE
• Causada por trichomonas vaginalis
• Alta taxa de transmissão
• Tem relação tem grande chance de pegar
• Muitas vezes associado a vaginose bacteriana
• Homens muitas vezes são portadores assintomáticos
• Mulheres 50% assintomáticas
Ex. Colhi preventivo, veio com trichomonas = tratar
Colhi preventivo veio com candida, gardnerella vaginalis = não
trata, só se sintomáticas!!!
TRICOMONÍASE É IST por isso tratamos preventivamente
mulher violentada.
Quadro clínico
• Corrimento fétido, abundante, pode ser amarelo ou
amarelo esverdeado e bolhoso. Pode ter ardência,
prurido vulvar, hiperemia e edema vulvar e vaginal , e
pode ter o famoso colo em aspecto de framboesa
• Pode ocorrer dispareunia, disúria, sangramento na
hora da relação , e até dor pélvica
Diagnóstico
• pH vaginal > 5
• whiff test pode ser positivo
• microscopia À fresco = vemos protozoários
móvel com flagelos
• cultura – usa meio de mas geralmente não usa,
ao menos que vc ta suspeitando muito e não ta
conseguindo fazer diagnóstico
Tratamento
• Metronidazol: pode fazer dose única ou igual pra
vaginose
Dúvida entre vaginose x tricomoníase = faz esse tratamento
que pega os 2. A importância de fazer o diagnóstico é que um
é IST e outro não, um tem que avaliar parceiro e outro não.
Então é interessante fazer diagnóstico pra tratar parceiro.
• Alternativa: secnidazol e itinidazol
Na tricomoníase a via vaginal não é eficaz, tem que ser via oral
mesmo
Parceiro deve ser avaliado e outras ISTs devem ser
investigadas, sorologia pra HIV, sífils...
VAGINOSE CITOLÍTICA
Muito importante porque clinicamente parece com candidíase
então tem vários médicos que acham que é candidíase de
repetição, ficam tratando e não cura, mas pq é vaginose
citolítica, por isso não ta melhorando.
Caracterizado pelo aumento do lactobacilos, mais frequente
em gestantes, na fase lútea do ciclo e diabetes
Quadro clínico
• Queimação (dá mais queimação do que prurido, esse
é um dos sinais pra diferenciar)
• Pode ter corrimento acentuado, branco
• Pode ter disúria e dispareunia também
À microscopia vc vê aumento significativo de lactobacilos e não
ve microrganismo que nao pertença a flora vaginal normal
Tratamento
• Bicarbonato de sódio , ducha vaginal lá dentro da
vagina msm pra alcalinizar vagina.
• 3 x por semana té remissão do quadro
CERVICITE
• Inflamação da endocérvice, do colo
• É IST
• Agentes etiológicos mais frequentes: chlamydia
trachomatis e neisseria gonorrheae
• Tem outros agentes como micoplasma, ureaplasma,
vírus da herpes simples e até trichomonas pode dar
mas geralmente clamídia ou gonococos
Quadro clínico
• Corrimento mucopurulento (vc passa espéculo e vê
corrimento saindo de dentro do colo)
• Pode ter dor, dor ao toque
Diagnóstico laboratorial:
• Cultura – gonococos é o Thayer Martin e clamídia o
McCoy
• Posso usar Biologia molecular ou captura híbrida,
geralmente não precisa chegar a tanto, só a cultura
resolve
Tratamento
• Ceftriaxone (IM) que pega gonococo, a gonorreia
• Azitromicina que pega clamídia (1 g via oral )
• Dose única
• Parceiros devem ser avaliados
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA
• Colo pra cima, “do trato genital superior”
• Pode ter: endometrite, miometrite, salpingite,
abscesso tubo ovariano e até peritonite
• Infecção puerperal e manipulação cirúrgica não
entram como DIP, agentes etiológicos são outros!
• Agentes etiológicos mais comum da DIP: gonorreia e
clamídia, os mesmos, basicamente uma “evolução da
doença”
• COMPLICAÇÃO: INFERTILIDADE. Muitas mulheres são
inférteis hoje pq tiveram clamídia ou gonococos no
passado
Às vezes pct tem DIP com DIU: encontramos muito
Actinomyces israelii. (diu é corpo estranho)
Fatores de risco
• Relação sexual desprotegida
• Multiplicidade de parceiros
• Já ter tido outras IST’s
• O parceiro atual ter uretrite
• Uso de imunossupressores
Diagnóstico
- Critérios maiores: dor no abdome inferior ou hipogástrio, dor
à palpação dos anexos no toque ou dor À mobilização do colo
- Critérios menores: febre, secreção vaginal ou cervical
anormal, massa pélvica (pode ser abscesso), mais de 5
leucócitos por campo na secreção da endocérvice, hemograma
com leucocitose, PCR ou hemossedimentação elevada ou
comprovação laboratorial de infecção por clamídia ou
gonococos.
- Critérios elaborados: evidência histopatológica de
endometrite (histeroscopia), presença de abscesso tubo
ovariano no ultrassom , na tc ou na rm , ou laparoscopia com
evidência de DIP.
→ Quanto mais critérios, melhor. Mas não é um diagnóstico
fácil.
➔ Quadro que a ulher apresnta muita dor hipogástrica.
Vc toca, mexe no útero, toca no anexo, dói... aí vc vai
somando se tem febre, leucocitose...
➔ Mas o que tb pode dar dor? Gestação ectópica,
principalmente se rota, apendicite aguda (faz dor e
ainda pode dar leucocitose e febre) , infecção do trato
urinário, litíase ureteral, torção apendicial, rotura de
cisto ovariano, endometriose, diverticulite, mioma
degenerado ou torcido... dor nessa região
➔ Então não é diagnóstico fácil
Tratamento (pode ser ambulatorial ou hospitalar)
Ambulatorial:
1ª opção: ceftriaxona IM + doxiciclina VO + metronidazol VO
2ª opção: cefotaxima + doxiciclina + metronidazol.
Hospitalar: (optou por internar)
1ª opção: cefoxitina + doxiciclina
2ª opção: clindamicina + gentamicina.
3ª opção: ampicilina/sulbactam + doxiciclina (esse é difícil
usar)

Prof não cobra dose**

Quando internar:

• Presença de abscesso tubo ovariano

• Febre
• Gestante
• Falha no tratamento via oral, pct volta com dor...
interna e faz venoso
• Suspeita de outro diagnóstico
• Estado geral muito grave (febre alta, muita dor...)