Geriatria 28.10.

2022

LESÃO POR PRESSÃO

• - Não é prevenível em 100% dos casos
• - Mas vc pode responder processo por essa ocorrência
• - Prof conta história de um senhor que entrou e ganhou processo civil e criminal contra a equipe médica do cti e
o hospital pelas feridas com as quais a mãe tinha ficado quando saiu do CTI.
• - É um assunto que precisa ser falado repetidamente pq as pessoas se esquecem e é responsabilidade do médico.
• Esse tema vai cair na P2, P3 e OSCE.
• A quantidade de lesões por pressão espelha a qualidade do serviço, da assistência.
• Lesão por pressão sem o nível em determinadas localizações do corpo. Incidência alta e custo elevado, maior
tempo de internação do doente, maior chance de complicar e maior mortalidade
• Como descubro? Pressão em cima de proeminência que reflete na pele ou pq tenho fricção ou cisalhamento
• Quando olho lesão na pele, habitualmente não consigo perceber a profundidade que isso está pq existe um cone
de pressão entre a superfície pressionada e a proeminência óssea sofrendo pressão por peso.
• Só vou saber o verdadeiro grau da lesão por pressão se eu fizer desbridamento, limpeza dessa ferida, aí consigo
perceber extensão disso ou se tenho canais fistulosos dessa ferida
• Isso cicatriza por 2ª intenção e existe uma contração dos bordos da ferida pro centro da ferida.
• Isso nada mais é do que compressão de capilar. Se eu comprimo capilar mais de 2 h deixo de ter processo de
isquemia e passo a ter processo de necrose, e se tem necrose tem morte celular. É assim no infarto, é assim na
isquemia cerebral, é assim na lesão isquêmica da pele tb. Ta apertando capilar que ta nutrindo tecido

• São 2 formas através das quais isso acontece:

1. Por CISALHAMENTO: dobra na região sacrococcígea na pele por ex . Força pra baixo e uma força pra cima além da
pressão. Essa pele da região sacrococcígea se dobra. E isso nada mais é do que uma lesão em que vc faz a pressão.
Vc tem uma piora desse fluxo e isso isquemia. Isquemiou mais que 2 horas -> vira necrose.
2. Por FRICÇÃO: o próprio paciente ou equipe faz fricção da pele no leito.

• Se eu conseguir aliviar essa pressão a cada 2 horas não vou ter lesão por pressão, isso na maioria dos casos, mas
não em 100% dos casos.
• Algumas áreas sao bem sensíveis a lesão por pressão
• Às vezes eu faço iatrogenia da lesão por pressão. Por ex quando passo sonda vesical no pct e não posiciono de
forma adequada. Às vezes passo pela região glútea do pct. Onde ta o trajeto da sonda, vai ter lesão por pressão.
Ou coloco paciente com sonda nasogástrica e não faço posição adequada disso -> vai ter lesão por pressão na asa
do nariz, lobo da orelha, e essas 2 regiões são cartilagem, necrosa e não regenera
• E às vezes acontece com a máscara de ventilação não invasiva tb, o médico/ enfermeiro não percebe que esse
device ta comprimindo, fica mais de 2 h aquela pressão no pct, e fica uma lesão enorme, ferida, no rosto do pct.
• Então temos regiões do corpos mais sensíveis que outras regiões.
• E tem aqueles pct principalmente de CTI neurológico
• No Brasil tem muitos pacientes jovens que sofrem lesões medulares, ficam para/ tetraplégicos e esse pct tem
propensão grande de ter lesão por pressão. Temos que ficar atentos.
PACIENTE COM MAIS RISCO DE DESENVOLVER LESÃO POR PRESSÃO:

• Pct com alteração do nível de consciência

• Imobilidade
• Incontinência
• Pct não pode ficar molhado nem de fezes nem de urina. Mas o curativo que vou fazer pra essa ferida tem que
deixar ferida úmida, o que permite angiogênese, permite a formação de fibroblasto
• O fato de o curativo permitir que a lesão fique úmida, não significa que o paciente tenha que ficar úmido. São
coisas distintas, o pct não pode ficar molhado. Quando eu falo de umidade de ferida falo de ajuda de cicatrização.
Quando falo de umidade do pct to falando de urina e fezes
• Extremos de peso (desnutrido e grande obeso terão propensão a ter)
• Desidratação
• Politrauma
• Imunossupressão
• Doença crônica
• Lesão por pressão prévia: pq essa pele é mais sensível, não é pele que tem mesma integridade da pele virgem,
as traves dela de fibroblasto são mais brandas.

Às vezes tem ferida que é inclassificada.

Antes disso fazemos avaliação de escala de risco de desenvolver lesão, escala de Norton e de Braden, que é avaliar se o
pct ta consciente, úmido, continente e se tem predisposição de desenvolver úlcera ou não. Isso é dado em número.

O mais importante é quadno estadiar não estadiar feridas que não consigo ver profundidade sem desbridar.

Temos níveis, graus de estadiamento.

ESTÁGIO 1 : pele intacta que pode ter hiperemia, habitualmente em proeminência óssea, onde tem maior força de
pressão. Quando tenho ferida grau 1 só vou ter hiperemia superficial. Pele normal, padrão de hiperemia.

ESTÁGIO 2 : perda da espessura dérmica. Pode ser através de lesão bolhosa ou escarificação da perda. Mas não chego a
tecido mais profundo. Ta superficial. Não tem lesão profunda

ESTÁGIO 3: profundidade maior mas não chega até o músculo, às vezes só tenho presença da visão da gordura em cima
desse músculo. Mas musculatura e tecido ósseo ta limpo. É mais funda que a 2 mas ainda não percebo visão do músculo,
posso até ter visão do tecido gorduroso mas musculatura ta intacta.

ESTÁGIO 4: vejo músculo, Às vezes vejo tendão e dependendo da ferida toco até osso. Grau 4 vejo músculo e proeminência
óssea, lesões que tem fístula. Se enfiar a mão ta tudo fundo. Tem trajeto fistuloso e presença de tecido ósseo.

- E tem as que não classifico, tamanha extensão e profundidade dessa lesão

- E às vezes faz em mucosa , com dispositivo médico acelera esse processo.

- Em alguns casos vou ter que tocar, tentar ver se tem trajeto fistuloso. Dependendo do que desbridar talvez esteja mais
profundo. Às vezes quando faz desbridamento nem é grau 3, é grau 4.

- Como essa ferida cicatriza cicatriza contraindo as bordas, tb contrai o fundo, quando vc começa a mehorar o suporte de
ingesta, a limpeza da ferida, o trajeto reduz em cm e a borda reduz em diâmetro e vai formando tecido novo.
TRATAMENTO

• Cicatriza por segunda inteção

• Preciso avaliar saúde do indivíduo
• E saúde da ferida

No sarcopênico a lesão demora mais a cicatrizar. Preciso melhorar o aporte calórico, proteico e de vitamina.

A ferida em si é importante pq se eu deixar ferida com tecido necrótico, fibrina ou crosta, não vai cicatrizar pq tem que
fechar de fora pra dentro e de dentro pra cima.

• Às vezes além de exame clínico preciso de laboratório e imagem.

• Às vezes pct tem sepse e naõ consegui achar o foco e o foco é lesão sacrococcígea infectada
• Não posso passar swab nessa ferida infectada. Não adianta. O que preciso é desbridar essa ferida e coletar tecido
profundo dali pq o bicho verdadeiro da sepse desse indivíduo não ta superficial, ta profundo.
• Perguntar se lab faz cultura do tecido. Pq essa ferida é aberta, ta exposta.
• Exame de imagem: osteomielite não é um diagnóstico fácil (osteomielie e endocardite são 2 diagnósticos difíceis).

E a ferida tem que ter tecido de granulação viável, fibroblasto novo, tecido novo, então quando vou fazer curativo tenho
que proteger esse tecido novo.

• Se tiver fibrina tenho que tirar fibrina, se tiver infecção tenho que tratar.
• E não é fazer atb tópico, é atb venoso. O atb não ajuda nem a previnir nem a tratar a infecção ali.
• Às vezes se eu não tirar a crosta que ta nessa ferida tb não cicatriza, ela impede processo cicatricial.

FINALIDADES DA TERAPIA TÓPICA

• Olhar ferida como um todo

• Limpar
• Graduar
• Desbridar
• Pensar que curativo vou usar.
• Vou escolher curativo com objetivo de:
o remover debris (processo inflamatório que ta ali)
o reduzir número de microrganismo, Quando lavo ferida com SF de água reduzo quantidade de bicho ali;
nao vou descolonizar, só diminuir quantidade
o minimizar colonização da ferida
o preservar os tecidos viáveis, tecido de granulação

COM QUAL MÉTODO VOU FAZER ISSO?

• Com o que eu achar mais adequado

• USAR BISTURI para ferida muito grande
• COLAGENASE MESMO, para feridas menores se não tenho condição financeira vai ser esse produto químico
• FAÇO CURATIVO BIOATIVO se to num lugar que tem condição, são vários que temos hoje

O QUE PRECISO PARA ESCOLHER A COBERTURA IDEAL? A IDEIA QUE TENHO QUE TER É:

• Primeiro tem que promover migração e divisão celular

 • Formar novos vasos, angiogênese
• Formar colágeno
• Progredir na epitelização
• Isso que vai formar tecido de granulação, que só vou ter se eu tiver angiogênese, se eu tiver colágeno
• E só vou ter isso se eu tiver suporte calórico, metabólico e proteico pra esse indivíduo. Trabalhar com equipe
interdisciplinar!!!
• Isso permite contratura da ferida
• E preciso tirar crosta

Outras coisas importantes:

• O ambiente desse curativo tem que ser úmido, fácil de aplicar, tem que ter barreira mecânica pra nao entrar outro
bicho ali
• Tem que ser de fácil manuseio
• Tem que ser inodor
• Não pode ser tóxico, nao pode dar alergia pro pct
• Prevenir o espaço morto: são aquelas fístulas que tenho, que às vezes preciso preencher aquilo pra facilitar
migração de tecido pra essa ferida fechar
• Pomada com atb não trata e não previne infecção. Vc só vai criar resistência
• Sobre anti sépticos nessa lesão por pressão: NÃO vou usar clorexidine, iodo polvedinie... é lavar com sf, limpar
essa ferida
• Se na instituição tem câmara hiperbárica, dependendo do tamanho, leva pct
• Ou faz curativo à vácuo
• Mas se não tem isso é “trabalho de formiguinha” -> “lavar, lavar, limpar, limpar, colagenase, colagenase”... ou
fazer curativo bioativo se tiver no serviço
• Se tem curativo à vácuo ótimo, facilita.
• Se opto por enzima pomada com lesão proteolítica, química, é colagenase ou paparina (paparina tem que mandar
manipular com derivado mamão papaia, não encontra pronto. Pode fazer a 2 ou 4%, barato e fácil, mas a
colagenase tem o mesmo efeito e encontra na farmácia)
• E temos as coberturas bioativas e hiperativas, que são as placas.
• Tem PLACA DE HIDROCOLOIDE, ajuda muito nas feridas, vc troca num intervalo de tempo de 3 a 5 dias.
• FILME DE POLIURETANO: excelente pra ferida de grau 1, que vc só quer proteger e não deixar aquilo abrir.
• Usa tb pra pct que tão em diálise, ou quando vc punciona vaso e vai ficar muito tempo ali, aí vc pode olhar e saber
se tem infecção ou não
• Dúvida: pode colocar o filme e não precisar trocar a posição do paciente? Não pode. Tem que virar o paciente a
cada 2 horas também.
• 2/2 horas vc faz no pct sob risco. Paciente sem risco vc “não precisa se preocupar” pq ele vai trocar de posição
sozinho.
• ESPUMA DE POLIURETANO: ajuda muito nos estágios iniciais de ferida, grau 1 e 2
• HIDROCOLOIDE PASTA: para aqueles orifícios, fístulas que temos, vc faz preenchimento com aquilo e depois põe
a placa de hidrocoloide por cima.
• HIDROGEL EM PLACA: barreira mecânica legal mas tem um problema: o hidrocoloide em placa não pode ser usado
em ferida infectada pq não absorve o exsudato. Quem absorve o exsudato é o carvão ativado ou alginato de cálcio.
• Essa PLACA DE ALGINATO DE CÁLCIO preserva a angiogênese mas não deve ser aplicada em feridas secas, ela
gosta de ferida úmida pq ela absorve e às vezes ela resseca muito. Então feridas que tem pus, o alginato de cálcio
e o carvão ativado.
 • Carvão ativado filtra, absorve...
• Alginato de cálcio e carvão ativado absorvem exsudato
• Carvão ativado é excelente pra lesão infectada
O IDEAL É NÃO TER LESÃO POR PRESSÃO, ENTÃO:
COMO PREVENIR?
• Vira o paciente
• Reposição de alimentação. Pq às vezes só com
comida normal vc não consegue o aporte
calórico e de ptn pro pct. A danone tem... pode
fazer NUTREN...
• Manter aporte durante todo tto
• Mudar de decúbito a cada 2 horas
• Manter a pele seca, hidratada e limpa
• Ter um checklist, uma escala de Braden ou
Norton pra ver quem vai ter pré disposição a
desenvolver
• Rever a presença de fibrina e de infecção,
proteger tecido de granulação (isso é muito
importante!!!)
• Identificar paciente sob risco
• Manter pele íntegra
• Reduzir fator de risco
• Mudar decúbito
• Superfície de pressão tem que ser mudada ou
com colchão de ar alternante (pneumático) ou
com “caixa de ovo”, uma espuma
• Criar protocolo pra avaliar periodicamente esse
pct