MATERIAL

01
DE APOIO
OS MAIORES ERROS NO
TRATAMENTO DE FERIDAS
A pele é um revestimento do organismo
indispensável a vida, constituído por uma
complexa estrutura de tecidos, que se rela-
cionam de forma harmônica, cada um de-
sempenhando sua função em equilíbrio.

A Epiderme é formada por células justa-

postas com uma alta capacidade de re-
generação, porém avascular. A derme é a
segunda camada, porém mais espessa e
vascularizada e a hipoderme é a mais pro-
funda das camadas, com a presença de
vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. Fun-
ciona como um depósito de reserva, além
de participar do isolamento térmico e de
proteger mecanicamente as pressões e
traumatismos externos.
O reconhecimento dessas camadas é im-
portante para poder entender como fun-
ciona o processo de cicatrização de úl-
ceras – da borda para o centro, de baixo
para cima – e as fases que compõem esse
processo.

Alguns autores referem-se a essas fases

como sendo apenas três fases:

Inflamat—ria,
proliferativa e de
remodela≈¡o.
No entanto, a maioria concorda que
podem ser divida em quatro fases:

Coagulativa,
inflamat—ria,
proliferativa e de
remodela≈¡o.
É importante que o profissional enfermei-
ro, tenha a capacidade técnica de recon-
hece-las ao analisar o leito da lesão. A fase
coagulativa, começa imediatamente após
o estabelecimento da lesão, onde ocorre a
vasoconstrição e formação de coágulos de
fibrina.

Na fase inflamatória, temos a caracter-

ização da instalação do processo in-
flamatório de fato. Essa inicia-se imediata-
mente após a fase coagulativa e é contro-
lada pela migração de leucócitos para a
ferida. Os mais reconhecidos para esse
momento são os neutrófilos e macrófagos,
ambos responsáveis pela defesa imu-
nológica.
 O QUE
ACONTECE
NESSA FASE?
Nessa fase acontece algumas característi-
cas primordiais que são: vasodilatação e a
diapedese, não esqueça desse detalhe. Pa-
cientes com a diabetes descompensada,
podem possuir altos níveis de glicose na
corrente sanguínea, o que interfere direta-
mente na movimentação leucocitária e con-
sequentemente a ferida ficará estacionada
nessa fase.
A fase proliferativa inicia após a eliminação
das células apópticas, estimulando os quer-
atinocitos, fibroblastos a promoverem a an-
giogênese (formação de novos vasos) e
consequentemente formação do tecido de
granulação. Esta fase tem início no 4º dia
após a lesão e pode perdurar até o 14º. Por
fim a fase de remodelação, onde ocorre a
deposição de colágeno de forma organiza-
da, primeiramente um mais fino e posterior-
mente ele é reabsorvido e um colágeno
mais espesso é produzido e depositado de
forma organizada.
Entender essa sequência é essencial para o
processo de cicatrização, pois nesse mo-
mento você irá conseguir reconhecer como
se realiza a escolha da cobertura ideal. Con-
tudo, perceba, que não é só identificar os fa-
tores presentes na lesão que justificam em
qual fase a ferida se encontra que é possív-
el prescrever a cobertura. Será necessário
identificar os fatores bases que realmente
estão retardam a cicatrização, como a co-
morbidades, que foi o exemplo citado
acima. Será necessário primeiramente min-
imizar esse fator, para depois pensar na co-
bertura ideal.
Se você perceber no exemplo acima, o pa-
ciente possuiu uma lesão que está estacio-
nada na fase inflamatória, pois o paciente
encontra-se com a diabetes descompen-
sada.

A prioridade nesse caso não é escolher a

cobertura ideal, mas tentar solucionar
esse problema glicêmico que fará a lesão
ficar estacionada na fase inflamatória.

! Primeiro você avalia a presença

ou não de cormobidades, e somente
após inicia-se a análise do leito e a
busca pela cobertura ideal.
Agora sobre a analise do leito, é interes-
sante que você lembre-se que existem al-
gumas condições importantes para que
ocorra o processo de cicatrização. Dentre
elas temos: o controle do exsudato, o con-
trole da infecção, a remoção dos tecidos
desvitalizados, a manutenção do meio
úmido, a oxigenação adequada dos teci-
dos e avaliar a presença de maceração e
sangramento.

CONTROLE DE
EXSUDATO
É importante deixar claro que o exsudato é
um elemento essencial para a reparação
de feridas, no entanto a quantidade deve
ser completamente controlada, pois o ex-
cesso presente nas coberturas primarias e
secundárias irá fazer com que as mesmas
percam sua função de manutenção ade-
quada do meio úmido e proteção mecâni-
ca da lesão, respectivamente. Além de po-
tencializar o risco de maceração de borda
que irá causar o retardo do processo de
cicatrização da borda para o centro.

CONTROLE DE
INFEC•°O
O controle da infecção é outro problema
que se não manter uma observação técni-
ca do leito, irá retardar bastante o proces-
so de cicatrização. A infecção é definida
como a presença de organismos repli-
cantes no leito da ferida, podendo esses
formarem comunidades envoltas por uma
matriz exopolimérica ou substância
polimérica extracelular que irá retardar
consideravelmente o processo de cica-
trização. Por isso, a importância técnica de
saber reconhecer e principalmente tratar
a lesão.
 TECIDO
DESVITALIZADO
No que se refere a presença de tecido des-
vitalizado, temos como tecidos característi-
cos: necrose e esfacelo. Ambos, completa-
mente possíveis de serem removidos por
desbridamentos enzimáticos (papaína e
colagenase) ou autolíticos (demais cober-
turas). Pois a própria manutenção do meio
úmido já irá favorecer o desbridamento e a
formação de tecido de granulação.

Por isso, durante todos esses meus anos de

consultório, ambulatório, grupo de curativos,
tratamenhto de feridas na UTI, postos de en-
fermagem e viagens palestrando pelo Brasil
em contato com diferentes enfermeiros e in-
úmeras lesões em tratamento, consegui
mapear os maiores erros no tratamento de
feridas e prescrição de coberturas.
 OS MAIORES
ERROS NO
TRATAMENTO
DE FERIDAS
 1 Avaliar apenas a les¡o
Durante o exame físico da lesão, é impor-
tante que seja feito uma avaliação prio-
ritária do paciente, principalmente no que
se refere a presença de doenças que
podem retardar o processo de cica-
trização, não esquecendo do uso ou não
de medicamentos e dos fatores sociais.
Anamnese completa! Esse é o segredo.

Esquecer da avalia≈¡o
2 nutricional
Entenda que sem proteína e energia não
teremos uma cicatrização adequada e
rápida. É preciso que o Enfermeiro man-
tenha atenção em como estava a dieta,
antes da sua avaliação e principalmente
como irá ficar. Caso ache necessário, esse
é o momento da indicação da avaliação
nutricional.
 N¡o tratar a causa
3 da Les¡o
Problema da grande maioria dos Enfer-
meiros. A preocupação é tamanha em
avaliar o leito e a lesão que não se preocu-
pa em avaliar o que causou aquela lesão.
Um grande exemplo é o tratamento de úl-
ceras venosas, que são causadas por pro-
blemas estruturais nas veias dos membros
inferiores. A lesão é apenas o resultado
desse problema. O tratamento deve ser
focado na “terapia compressiva” que per-
mitirá o retorno venoso e movimentação
adequada do oxigênio e das células san-
guíneas próxima a lesão, e assim ela irá
cicatrizar.

A Escolha da Cobertura
4 com apenas um foco
Esse e um dos principais erros que aconte-
cem! O Enfermeiro escolhe a cobertura
porém focado apenas em tratar algo espe-
cífico que está retardando o processo de
cicatrização, como por exemplo a necrose
e esquecer que a prescrição tem que ser
baseada em minimizar todos os fatores
que estão retardando a cicatrização (in-
fecção, odor, biofilme, maceração, necrose,
dentre outros).

Avalia≈¡o incorreta
5 do Exsudato
A avaliação da exsudação acontece por
meio da analise das coberturas primárias
e secundárias. Caso a apenas a primária
esteja úmida será mínima. Se primária e
secundária estiverem úmidas, será se-
cundária. Caso, ambas estejam encharca-
das, será máxima.

Prescrever coberturas
6 ignorando exsudato
Prescrever coberturas sem avaliar a quan-
tidade de exsudato. Caso isso aconteça em
uma lesão com exsudação moderada a
máxima, acontecerá a maceração de
borda e a ferida não irá cicatrizar, da
borda para o centro, de baixo para cima.
 N¡o prescrever solu≈”es
7 de limpeza para remover
biofilme
Biofilme é um dos fatores que retardam
significativamente o processo de cica-
trização e sua remoção é complexa, preci-
sa usar soluções de limpeza específicas
mais o uso de coberturas com prata. Caso
o profissional escolha apenas utilizar co-
berturas com prata, teremos um retardo na
cicatrização

N¡o saber o momento

8 exato da troca
A troca da cobertura deverá acontecer
sempre na analise do Enfermeiro, e não
nas indicações da indústria farmacêutica
que produziu a cobertura. Como relatado
anteriormente é apenas uma indicação.
Não é porque a indústria disse que pode
ficar por 7 dias, que será necessário deixar
7 dias. Caso tenha perdido sua com-
posição, deverá ser retirado.
 9 N¡o saber manusear
a cobertura
Com o passar do tempo, a indústria far-
macêutica produziu coberturas com tecnolo-
gia de silicone e tendo um lado com com
prata, e outro sem. Sendo necessário no
tratamento de feridas infectadas colocar a
parte com prata em contato com a lesão,
porém já visualizei inúmeros enfermeiros
sem saber qual o lado da cobertura que
deverá ser utilizado.

Pronto! Agora que foi possível te ensinar os

principais erros, quero te mostrar a maneira
correta de prescrever e tratar a lesão. Siga,
esses passos:

1 Avalie as características clínica da lesão,

1))
mas não esqueça de fazer a anamnese com-
pleta do paciente identificando os principais
fatores que poderão retarda o processo de
cicatrização, como por exemplo a diabetes
descompensada ou uma hipertensão não
tratada.
 2 A cobertura só fará efeito se a causa da
2))
lesão for tratada. Por exemplo, em uma lesão
por pressão só usar uma cobertura não será
suficiente, é necessário mudar o paciente de
decúbito.
3 É precisar saber identificar quando a
3))
lesão está infectada: eritema, edema de
borda, rubor, calor, associado ou não a
presença de necrose, esfacelo, altos níveis de
exsudato, biofilme e demais características
clínicas confirmam a infecção e deverá ser
utilizado coberturas com prata para trata-la;
4 Saber manipular e indicar coberturas com
4))
prata, associado a solução de PHMB quando
observar a presença de BIOFILME no leito da
ferida;
5 Usar coberturas com alginato sempre que
5))
estiver diante de feridas sanguinolentas,
com o objetivo de para fazer hemostasia;
6 Saber avaliar se o odor é da lesão ou da
6))
associação do exsudato com a cobertura, e
para isso é necessário realizar a limpeza da
lesão. Caso seja da lesão é indicado usar
carvão ativado com prata;
 7 Saber que para proliferar a formação de
7))
tecido de granulação no leito da lesão é
necessário potencializar a precisa de umi-
dade no leito, e para isso a escolha correta
da cobertura irá influenciar bastante o
sucesso ou não da cicatrização.
8 Saber que sempre quando a exsudação
8))
está moderada a máxima, corre-se o risco de
macerar a borda se umidade que está no
9
leito da ferida passar para a pele íntegra.
9)) Entender que sem uma dieta hiperprotei-
ca, hipercalórica, rica em vitaminas, frutas e
verduras específicas a ferida não irá cica-
trizar;
10 Entender que para cicatrizar você precis-
10)
ar saber escolher e aplicar instrumentos vali-
dados no processo de cicatrização, como a
Escala de PUSH por exemplo!
11 Tratar principalmente a CAUSA da lesão e
11)
não apenas a CONSEQUÊNCIA que é a
própria lesão;
12 Escolher a cobertura não apenas com
12)
foco nas características clínicas da lesão,
mas também analisar as condições sociais e
emocionais do paciente, para garantir que o
tratamento tenha inicio, meio e fim.
13 Avaliar e tratar as comorbidades (tipo a
13)
diabetes descompensada) que podem retar-
dar drasticamente o processo de cica-
trização;
14 Minimizar os fatores que retardam a cica-
14)
trização e que podem ser modificáveis como
necrose, esfacelo, sangramento, maceração,
odor, dor, infecção, hiperqueratose e todos
outros que possuem formas especificas de
tratamento.
Fazendo isso você certamente irá ter sucesso
no tratamento de feridas e saberá prescrever
coberturas com maestria.

Na aula da próxima quarta-feira, a gente vai

conversar mais sobre feridas, como tratá-las,
como prescrever a cobertura correta e você
vai aprender os 4 pilares para a cicatrização
eficiente.

Até a próxima aula!