MACERAÇÃO E EXSUDADO: DESDE O LEITO DA

FERIDA AO LIMITE DA FERIDA CRÓNICA

1
Manuel Gago Fornells. 2R. Fernando García González. 3João Carlos F. Gouveia
1
Enfermeiro. Atención Primaria. Puerto de Santa María. Master en Cuidados de
Heridas crónicas. Experto en Cuidado de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Lcdo.
En Humanidades. Titulado Superior en Enfermería Universidad Europea de Madrid.
Master en Gerontología. Profesor Asoc. Ciencias de la Salud. Universidad de Cádiz.
Comité Director GNEAUPP. EPUAP Trustees.
2
Enfermeiro. Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Universitario de
Puerto Real. Cádiz. Master Universitario en Cuidados y Curas de Heridas Crónicas.
Experto en el cuidado de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Profesor Asociado
Ciencias de la Salud. Universidad de Cádiz. Miembro del Comité Director GNEAUPP.
3
Enfermeiro Graduado. Centro de Saúde da Pampilhosa da Serra. Mestrando em Saúde
Pública. Membro do GAIF.

RESUMO
A maceração é o problema mais comum ao utilizar pensos baseados na
cicatrização em ambiente húmido. Esta parece gerar-se quando o exsudado se
descontrola, o qual vai saturar a zona perilesional, lesando a zona, provocando dor e
afluência dos germes para a área afectada; daí, a necessidade de manter um equilíbrio
entre o exsudado e o penso, que respeite o processo de cicatrização e a pele perilesional.
Noutros casos, a maceração pode exceder os limites da zona perilesional,
agravando-se quando se produzem fugas abundantes do exsudado não controlado; tanto
por não ter sido escolhido o penso adequado na sua extensão, localização ou quantidade
de exsudado que se produz, ou porque outras vezes se mantém o penso mais tempo que
o indicado, isto vai levar, inevitavelmente, a que o exsudado produza um traumatismo
na pele perilesional, resultante de uma deterioração por saturação de líquidos.
Por isso, a utilização de pensos cada vez mais adequados, para o leito da ferida e
para a pele perilesional, vai incidir directamente tanto na evolução da lesão como no
conforto do paciente

ABSTRACT

Maceration is the most common problem when using dressing based on moisture
wound healing environment. This appears to generate when the exudates becomes
decontrolled, and it goes to soak the skin surrounding the wound, injuring the area and
leading to pain e affluence of germens to the affected area. This way, we can understand
the importance of keeping a balance between the exudates and the dressing, balance that
must respect the healing process and the skin surrounding the wound area, which goes
to fall upon in the wound evolution and the patient comfort.

1
Palavras Chave: Pele perilesional. Úlceras de pressão. Úlceras de perna. Pensos.
Exsudado. Ferida crónica. Cicatrização em ambiente húmido.

INTRODUÇÃO.

O controlo do exsudado continua a ser um controlo difícil para os pensos

baseados na cicatrização em ambiente húmido, apesar dos esforços e inovações, que
todos os dias aparecem no campo da cicatrização de feridas. A maioria das vezes, a
contenção do mesmo dentro do penso, indica uma dificuldade acrescida no tratamento
de feridas crónicas. Não podemos deixar de referir que a composição e função do
exsudado são factores determinantes dentro do processo de cicatrização das lesões (1).

Da mesma forma, a maceração representa uma das maiores complicações

consequentes do desequilíbrio entre o penso e o exsudado, o que resulta num aumento e
potencialização das alterações que podemos encontrar no tratamento de feridas, tanto
pela dor como pelo mau odor assim como pela sobreinfecção consequente da área
afectada (2). É por isso que a harmonia, entre o exsudado e o penso, é considerada
fundamental na altura de optimizar cuidados de qualidade.

Podemos finalizar referindo-nos aos estudos qualitativos de Hansson (3), Ovens e

Fairhurst (4), como os mais emblemáticos até agora, ao destacar a dor, odor e o exsudado
como os condicionantes mais importantes que têm impacto directo sobre a qualidade de
vida do paciente. Em consequência, seria claro que o controlo do exsudado deveria ser o
mais essencial, uma vez que de uma forma ou de outra vai incidir nos restantes factores.

O EXSUDADO NO PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO

São muitos os agentes, elementos e componentes que contribuem para uma parte
ou outra do processo de cicatrização. Um destes aspectos cardinais são o controlo e
gestão adequada do exsudado dentro do que se entendeu denominar equilíbrio entre os
fluidos e ambiente húmido. Já em 1962, Winter (5) alertava o quanto poderia ser
prejudicial um excesso de humidade que poderia chegar a macerar e complicar o
processo de cicatrização de uma ferida aguda. Mas agora conhecemos um pouco mais
acerca deste equilíbrio, entre o controlo de fluidos e ambiente, numa ferida crónica.

Ainda que no inicio, o excesso de fluidos numa ferida crónica não seja, por si,
causa única para o retardar da cicatrização, é a sua composição e estrutura de acção
natural que são fundamentais para esta interrupção, no que respeita a feridas agudas
(Tabelas I e II).

Basicamente, o equilíbrio óptimo consiste em conduzir o exsudado até ao penso,

mantendo um nível de humidade moderado, mas suficiente no leito, durante todas as

2
fases da evolução, até à cicatrização. Todavia, deve ter-se em atenção que, em
determinadas situações, como é o caso de úlceras malignas ou neoplásicas, o resultado
deve centrar-se em manter a limiar do exsudado em função de sintomas, mais do que o
objectivo da cicatrização (6), devendo ser esta a opção do profissional que presta
cuidados.

GESTÃO E CONTROLO DO EXSUDADO

Fundamentalmente, é preciso compreender a composição e função do exsudado,

assim como o seu mecanismo de produção e potencial nocivo para poder alcançar e
compreender as suas estratégias de gestão, o qual não se encontra abordado neste artigo
e podem ser consultados nos diferentes manuais em uso, mais comuns na bibliografia (7,
9)
.

O conceito de gestão do exsudado, que temos vindo a utilizar desde o início, é

um dos temas chave que Falanga (9) utilizou, entre outros autores (10, 11), para instituir o
conceito de “preparação do leito da ferida”. Esta noção evoluiu imenso até ao acrónimo
«TIME», onde se faz incidência directa sobre a qualidade do tecido, equilíbrio da
humidade, controlo da infecção e cuidados aos bordos da lesão, na sua globalidade, para
obter os melhores resultados.

No fim de contas, praticamente todas as feridas produzem exsudado, mas o

controlo desta situação deve ser efectivo se pretendemos realizar uma abordagem
integral, desde o início (Tabela III). Todavia, a resolução desta gestão do exsudado deve
concretizar-se, na maioria das vezes, até à:

- Optimização do leito da ferida

- Controlo da carga bacteriana.
- Protecção da peri-lesão.
- Atingimento do melhor nível de qualidade de vida do paciente, através da
absorção gradual do exsudado e anulação tanto do odor como da dor.

Assim, o controlo deve realizar-se mediante uma intervenção conjunta a dois

níveis (12): um nível local que inclui o uso de um penso adequado e um horizonte geral
que poderia incluir desde terapia compressiva à abordagem sistémica de uma doença de
base.

Em consequência, a presença de complicações devido a um mau controlo do

exsudado, mostra-se evidente e pode manifestar-se da seguinte forma:

- Atraso e/ou interrupção da evolução em direcção à cicatrização.

- Aumento do risco de infecção.

3
 - Dano no leito e peri-lesão.
- Deterioração da qualidade de vida do paciente.
- Dor que aumenta aguando da mudança de penso e permanece após o
tratamento.
- Odor.
- Desconforto aquando da mudança de penso.
- Aumento na frequência de tratamentos.

SELECÇÃO DO PENSO IDEAL

White (13) reviu em profundidade os factores que estão envolvidos na selecção do
penso mais adequado, segundo o nível de exsudado presente numa ferida que,
primordialmente, se estabelecem em três categorias: volume, viscosidade e constituição
do exsudado.

De todas formas, é necessário analisar também vários factores implicados e que

dependem do penso em si. Este seria o caso de uma desproporção excessiva no desenho
da sua absorção, uma vez que o aumento desmesurado da absorção pode inutilizar a
presença de enzimas e componentes imprescindíveis para a cicatrização, como pode
ocorrer no caso do ião de Zn, na alteração do pH ou um défice primário nos fenómenos
de osmose, o qual evidentemente, atrasaria o processo de cicatrização, embora, como
afirma Vowden (14) seja necessário obter evidências cientificas mais fortes que o
confirmem.

Fica claro, portanto, que a finalidade do penso não é limpar e absorver o

exsudado, mas sim gerir o mesmo de forma quase inteligente para manter um ambiente
húmido ideal para a cicatrização.

Como análise prévia, antes de mais, é necessário valorizar sempre os chamados

pensos absorventes, capilares, hidrocelulares, hidroreguladores, de transmissão,
formadores de gel, para o controlo da carga bacteriana e inclusivamente, os sistemas de
pressão negativa, no que respeita à obtenção do equilíbrio da humidade no leito da
ferida da lesão, em cada fase do processo de cicatrização.

CUIDADO À PELE CIRCUNDANTE, O CAMINHO DA

MACERAÇÃO

A pele perilesional mantém-se em risco, quase constante de macerar-se e de

gerar problemas de contacto, sobretudo perante uma produção enorme de uma grande
quantidade de exsudado (15, 16, 17). Esta pele, que certamente, demonstrou ser mais
susceptível a ser danificada, pela facilidade com que perde as suas barreiras protectoras
(18)
.

4
 A influência da dor, odor e a predisposição inflexível da pele macerada por si
(19)
, é algo palpável e conhecido no nosso meio por clínicos que se encarregam do
cuidado a estas lesões. A sua presença na peri-lesão, determina a maioria das vezes, a
alteração do penso utilizado e a sua frequência de tratamentos. Daí que a selecção do
penso, no que respeita às características de adequação ao exsudado e à pele perilesional,
assim como o cuidado meticuloso da mesma, condicione o processo evolutivo até à
cicatrização de forma directa.

ETIOLOGIA BÁSICA DA MACERAÇÃO

É evidente que a maceração é motivada pela quantidade crescente e excessiva de
fluidos que permanecem em contacto e interacção directa, tanto com a superfície da pele
integra e sã, leito da ferida, assim como a peri-lesão, durante grandes períodos de
tempo. Este fluido aquoso, pode ser produzido pela úlcera (exsudado), pode ser o
resultado da interacção deste com geles descontrolados, incontinência urinária, sudação
intensa, ou então como consequência das perdas de água através da pele pelo processo
de fuga de água transepidermal (índice de TEWL) (20).

Portanto, uma exposição excessiva à humidade, independentemente da sua fonte,

pode ser a causa tanto da deterioração de uma úlcera e a sua peri-lesão, assim como de
zonas de risco de pressão, mesmo que não lesadas; O qual foi referido por Cochrane (21)
que demonstrou que a pele molhada e macerada é mais susceptível e vulnerável à acção
de forças de fricção/deslizamento que a pele seca não exposta à humidade.

TIPOS DE MACERAÇÃO
Formalmente, na nossa prática mais comum, apenas somos capazes de
identificar como alteração da pele peri-lesional a maceração branca (Fig.1), que embora
seja a mais frequente, não podemos considerar como única, já que, por exemplo,
Sibbald (22) comenta a presença de maceração vermelha como consequência de um
contacto irritativo, assim como Merlín (23) (Fig.2 y 3), que por sua vez, determina a
presença de maceração azulada no caso de serosidade hematopurulenta. Da mesma
forma, nos nossos estudos, temos detectado a presença de uma possível maceração
amarela junto ao bordo perilesional; que poderá ser resultado da acumulação de fibrina
e restos de esfacelos, o qual não pudemos confirmar, senão observá-la com elevada
frequência em úlceras de perna de evolução prolongada. (Fig.4).

MACERAÇÃO PERILESIONAL
Quando a pele perilesional de uma ferida crónica se encontra exposta à
humidade e exsudados, durante um determinado período de tempo, vai absorver estes
fluidos juntamente com o suor, água transepidermal e urina, como pode ser o caso de

5
uma úlcera de pressão na região sagrada; tudo isto dá lugar a uma saturação por
sobrehidratação das barreiras naturais da pele, o que vai dar lugar a uma degradação da
peri-lesão, que às vezes produz um odor penetrante característico e na maioria das
ocasiões, um evidente aumento da dor e edema na zona afectada, como refere Nelson
(24)
.

A maceração perilesional, encontra-se associada à maioria das feridas crónicas

como úlceras de pressão, vasculares e pé diabético. Fundamentalmente devido ao uso
incorrecto da terapia em ambiente húmido, que faz com que o clínico desconheça e/ou
utilize mal, muitas das vezes, os diferentes pensos que tem ao seu alcance (25).

Sem nunca esquecer, como refere Gago e García González (25) entre outros (26,27),
que um epitélio neoformado pálido e algo opaco que migra dos bordos perilesionais
para o centro da ferida (Fig.5), não pode ser confundido com uma maceração
perilesional e ser retirado por um profissional inexperiente; é igualmente inconveniente
pensar em passar do tratamento em ambiente húmido para tratamentos com pensos
tradicionais de gaze ou utilizar antissépticos como secantes ou barreiras, que a única
coisa que vão fazer é com que surjam reacções indesejáveis e consigamos um atraso do
processo de tratamento, com o desconforto consequente para o paciente. Da mesma
forma, este autor reflecte em descrever nas úlceras vasculares uma maceração
consequente com uma escoriação e um edema, resultado de uma pressão venosa
incontrolável como efeito de um processo de tratamento, cicatrização e evolução
demasiado lentos.

CONCLUSÕES
O tratamento e controlo do exsudado é uma das intervenções essenciais para o
tratamento de feridas crónicas e agudas.

O exsudado das feridas agudas e crónicas está diferenciado na sua constituição e

função.

As estratégias de abordagem variam de acordo com o tipo de exsudado.

A selecção do penso deve realizar-se ponderando se as suas propriedades

respeitam as características da ferida e a sua peri-lesão.

A maceração perilesional é a complicação mais frequente e evidente que aparece

devido a um desequilíbrio entre a ferida, penso e exsudado.

Deve ter sempre presente a possibilidade de que surja a maceração, estando

consciente de que pode ser um fenómeno inerente a feridas crónicas e que podem
atrasar a sua evolução, assim como aumentar o seu tamanho (25).

Torna-se assim necessário conhecer todos os factores desencadeantes da

maceração para desta forma ser possível evitá-la e preveni-la.

6
 Há que saber também escolher um penso baseado na cicatrização em ambiente
húmido, em relação às variáveis da pele perilesional. Considerando como mais
apropriados os menos agressivos (25).

Os pensos baseados na cicatrização em ambiente húmido devem manter um

equilíbrio adequado, tanto para premissas como na absorção do exsudado, fase da
cicatrização, assim como respeitar o máximo possível as variáveis referidas como tríade
aderência ao leito/ peri-lesão/dor (25) .

Não podemos perder de vista, em momento algum, nem os aspectos clinico-

tecnológicos, nem aqueles mais íntimos que afectam o conforto e bem-estar do paciente,
de forma a atingir cuidados de enfermagem com a melhor qualidade possível 25).

COMPONENTES FUNCÃO
Fibrina, plaquetas Coagulação
Polimorfonucleares, Defesa e produção de
macrófagos factores de crescimento
Linfocitos Defesa.
Microorganismos. Factor exógeno.
Proteínas do plasma, Pressão osmótica,
albumina, globulina, imunidade, trasporte de
fibrinogénio macromoléculas.
Ácido láctico Produto do metabolismo
celular indicador de
hipoxia.
Glicose Fonte de energia.
Sais Reacções tampão,
concentração de H, relação
com pH.
Factores de crescimento Proteínas específicas que
controlam as actividades de
cicatrização.
Detritos celulares Sem função.
Enzimas proteolíticas. Degradam proteínas,
proteases e MMPs.
Inibidores das MMPs dos Inibição controlada das
“TIMPs” MMPs.
Tabela 1 I.: Componentes e funções do exsudado de uma ferida aguda.

7
TIPO COR CONSISTÊNCIA SIGNIFICADO
Seroso Claro, Líquido aquoso Normal.
transparente Resultado de
colonização por
pseudomonas.
Fibrinoso Opaco Líquido Normal.
Contém
filamentos de
fibrina.
Serosanguinolento Claro rosado Líquido aquoso Normal.
Sanguinolento Vermelho Líquido aquoso Trauma de vasos
sanguíneos.
Infecção.
Seropurulento Verde amarelo, Espesso cremoso Infecção.
cremoso tipo
café
Hemopurulento Escuro Viscoso pegajoso Infecção
Sangue instalada.
manchado Lesão de vasos
sanguíneos.
Hemorrágico Vermelho vivo Espesso Infeccção e/ou
trauma.
Não confundir
com resultados
de
desbridamento.
Tabela II.: Características e significado do exsudado de uma ferida crónica.

8
 VOLUME EFEITO

Nenhum O leito está seco

Escasso Mantém-se o leito húmido

Pequeno Leito húmido + 25% do penso saturado

Moderado Leito saturado + zonas hiperhúmidas

+ saturação 25-75% do penso

Abundante Leito saturado + excesso nos bordos e peri-

lesão + saturação ≥ 100% do penso

Tabela III.: Valorização do volume de exudado de uma ferida crónica.

Figura 1.: Maceração Branca.

9
Figura 2.: Maceração Vermelha.

Figura 3. : Maceração Azul.

10
Figura 4. : Maceração Amarela.

11
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