Princípios Básicos Do Tratamento de Feridas - UpToDate

14/10/2023, 08:22 Princípios básicos do tratamento de feridas - UpToDate
Princípios básicos de tratamento de feridas

Autores: David G Armstrong, DPM, MD, PhD, Andrew J Meyr, DPM
Editores de seção: John F. Eidt, MD, Joseph L Mills, Sr, MD, Eduardo Bruera, MD, Russell S. Berman, MD
Editor Adjunto: Kathryn A Collins, MD, PhD, FACS
Divulgações do Colaborador
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências são disponibilizadas e nosso processo de
revisão por pares é concluído.
Revisão da literatura atualizada até: dezembro de 2022. | Última atualização deste tópico: 09 de junho
de 2022.
INTRODUÇÃO
Uma ferida é uma perturbação da estrutura e função normais da pele e da arquitetura dos
tecidos moles [ 1 ]. Uma ferida aguda demonstra fisiologia normal, e prevê-se que a
cicatrização progrida através dos estágios esperados de cicatrização de feridas, enquanto
uma ferida crônica é amplamente definida como aquela que está fisiologicamente
prejudicada [2,3 ] .
Para garantir a cicatrização adequada ao longo dos estágios esperados, a base da ferida
deve estar bem vascularizada, livre de tecido desvitalizado, livre de infecção e úmida. Os
curativos para feridas podem ajudar a facilitar esse processo se eliminarem o espaço
morto, controlarem o exsudato, prevenirem o crescimento bacteriano, garantirem o
equilíbrio hídrico adequado, demonstrarem custo-benefício e forem gerenciáveis para o
paciente e/ou equipe de enfermagem. Feridas com cicatrização progressiva evidenciada
por tecido de granulação e epitelização podem sofrer fechamento ou cobertura. Todas as
feridas estão colonizadas por micróbios; no entanto, nem todas as feridas estão infectadas
[ 4,5 ].
Muitos agentes tópicos e terapias alternativas estão disponíveis com o objetivo de

melhorar o ambiente de cicatrização de feridas e, embora faltem dados para apoiar
quaisquer recomendações definitivas, alguns podem ser úteis em circunstâncias
específicas [6,7 ] .
Serão revistos os princípios básicos e as opções disponíveis para o tratamento de diversas

feridas. A eficácia das estratégias de tratamento de feridas para o tratamento de feridas
específicas é discutida em revisões de tópicos individuais:
https://med.alimed.app/contents/basic-principles-of-wound-management?search=WOUND TREATMENT&source=search_result&selectedTitle=… 1/35

● (Consulte "Tratamento de úlceras no pé diabético" .)
● (Consulte "Tratamento médico da doença venosa crônica dos membros inferiores",

seção sobre 'Cuidados com úlceras' .)
● (Consulte "Estadiamento clínico e manejo geral de lesões de pele e tecidos moles

induzidas por pressão" .)
● (Consulte "Tratamento da isquemia crônica com risco de membro" .)
● (Consulte "Visão geral do manejo hospitalar do paciente adulto com trauma", seção
'Introdução' .)
CUIDADOS MÉDICOS
Papel dos antibióticos — Espera-se que todas as feridas sejam colonizadas por
micróbios; no entanto, isso não pressupõe nem indica a presença de um processo
infeccioso agudo [ 4,5 ]. Assim, a antibioticoterapia não é indicada para todas as feridas e
deve ser reservada apenas para aquelas feridas que parecem clinicamente infectadas [ 8 ].
Não há evidências publicadas que apoiem a terapia antibiótica como “profilaxia” em feridas
crônicas não infectadas, ou para melhorar o potencial de cicatrização de feridas sem
evidência clínica de infecção. Os sinais clínicos de infecção da ferida que podem justificar a
terapia antibiótica incluem sintomas locais (celulite, estrias linfangíticas, purulência, mau
odor, gangrena úmida, osteomielite) e sistêmicos (febre, calafrios, náuseas, hipotensão,
hiperglicemia, leucocitose, alteração do estado mental) [ 9 ,10 ]. (Consulte “Avaliação e
tratamento de suspeita de sepse e choque séptico em adultos” e “Celulite aguda e erisipela
em adultos: Tratamento” .)
Controle glicêmico — A maioria dos médicos prioriza o controle glicêmico no tratamento

de feridas, embora não haja nenhuma evidência clínica robusta que apoie o controle
glicêmico de curto prazo como afetando diretamente o potencial de cicatrização de feridas
[ 11,12 ]. No entanto, estudos clínicos sugerem que o controle glicêmico intensivo pode
reduzir a incidência de ulceração no pé diabético em aproximadamente 23 por cento [ 13 ].
(Consulte “Suscetibilidade a infecções em pessoas com diabetes mellitus” .)
Pacientes com risco de desenvolvimento de feridas crônicas geralmente apresentam

comorbidades associadas a estados imunocomprometidos (por exemplo, diabetes) e
podem não apresentar sinais sistêmicos clássicos de infecção, como febre e leucocitose na
apresentação inicial [14 ] . Nestes pacientes, a hiperglicemia pode ser uma medida mais
sensível de infecção.
DESBRIDAMENTO DE FERIDAS
DESBRIDAMENTO DE FERIDAS
Feridas que apresentam tecido desvitalizado, contaminação ou material de sutura residual
se beneficiam do desbridamento antes do tratamento posterior da ferida. A preparação da
base da ferida facilita a restauração ordenada e a regeneração do tecido danificado e pode
melhorar a função de produtos especializados para tratamento de feridas e substitutos
biológicos avançados de tecidos [ 15,16 ].
● Feridas traumáticas agudas podem ter bordas desvitalizadas irregulares ou material

estranho dentro da ferida, e feridas cirúrgicas que deisciram podem ter exsudato
infectado, contaminação intestinal, músculo necrótico ou fáscia. Esses materiais
impedem a tentativa de cura do corpo, estimulando a produção de metaloproteases
anormais e consumindo os recursos biológicos locais necessários para a cura.
● As características de feridas crônicas que impedem uma resposta celular adequada

aos estímulos de cicatrização de feridas incluem acúmulo de tecido desvitalizado,
diminuição da angiogênese, tecido hiperqueratótico, exsudato e formação de
biofilme (ou seja, crescimento excessivo de bactérias na superfície da ferida) [17 ] . A
maioria das feridas geralmente requer desbridamento em série planejado para
restaurar um ambiente ideal de cicatrização de feridas [ 18 ]. Para a minoria de
pacientes onde o desbridamento em série pode não ser tolerado, o desbridamento
enzimático ou biológico (larval) pode ser útil para aumentar potencialmente os “dias
livres de antibióticos” e, ao mesmo tempo, reduzir a complexidade do tratamento
[19–22 ] . Essas intervenções também podem ser benéficas no intervalo de tempo
entre desbridamentos seriados.
O sangramento da superfície da ferida geralmente ocorre durante o desbridamento. A

propensão de sangramento de uma ferida depende do tipo de ferida e do estágio de
cicatrização da ferida. O sangramento prejudica a capacidade de ver qual tecido deve ser
desbridado, portanto, se ocorrer sangramento após a remoção do curativo, ele deve ser
interrompido antes de iniciar o desbridamento. O sangramento pode ocorrer nas
superfícies em cicatrização ou nas camadas profundas da pele na borda da ferida. O
sangramento difuso das superfícies em cicatrização é controlado com uma leve pressão.
Assim que o sangramento parar, o desbridamento pode continuar. O sangramento da pele
de um vaso subdérmico pode ser coagulado (eletrocautério, bastão de nitrato de prata ) e
então o desbridamento pode ser continuado.
Irrigação — A irrigação com fluido é importante para diminuir a carga bacteriana e

remover material solto e deve fazer parte do tratamento rotineiro de feridas [ 1,23,24 ]. A
irrigação de baixa pressão (por exemplo, <15 libras por polegada quadrada [psi]) pode ser
realizada em qualquer ambiente usando uma seringa ou bulbo, enquanto a irrigação de
alta pressão (por exemplo, lavagem pulsada) é normalmente realizada no ambiente
operatório usando um comercial dispositivo.
A irrigação de baixa pressão é geralmente adequada para remover material da superfície

da maioria das feridas. No entanto, a diminuição da carga bacteriana foi documentada
com o uso de irrigação pulsada em feridas crônicas de membros inferiores [ 25 ]. As
bactérias não parecem acompanhar o fluido de irrigação nos tecidos adjacentes em
estudos com animais, mesmo em níveis de pressão mais elevados [ 26 ]. Em um modelo
experimental, a irrigação de alta pressão diminuiu mais os níveis bacterianos do que a
irrigação com bulbo (redução média, 70 versus 44 por cento) sem aumento na taxa de
bacteremia [27 ] . Para feridas altamente contaminadas, os benefícios da redução da carga
bacteriana podem superar o risco de danos especulativos nos tecidos adjacentes
associados ao uso de pressões de irrigação mais elevadas. Embora irrigadores de pressão
mais alta possam causar danos teciduais locais relativamente pequenos e aumento do
edema tecidual, não há dados específicos disponíveis que sugiram uma pressão de corte
específica acima da qual ocorrerão danos teciduais ou deficiência, em vez de melhora, na
cicatrização de feridas.
Não há evidências de alto nível que apoiem o uso de qualquer aditivo específico no
irrigante, nem de qualquer aditivo específico em detrimento de outro. O ato de irrigar e o
volume de irrigante provavelmente proporcionam os principais benefícios positivos.
Normalmente é usada solução salina quente e isotônica (normal) ; no entanto, revisões
sistemáticas não encontraram diferenças significativas nas taxas de infecção da água da
torneira em comparação com a solução salina para limpeza de feridas [ 28,29 ]. A adição de
iodo diluído ou outras soluções anti-sépticas (por exemplo, clorexidina , peróxido de
hidrogênio , hipoclorito de sódio) é geralmente desnecessária. Esses aditivos têm ação
mínima contra bactérias e alguns, mas não todos, podem impedir a cicatrização de feridas
[ 30–32 ]. (Consulte 'Anti-sépticos e agentes antimicrobianos' abaixo.)
Cirúrgico — O desbridamento excisional cortante utiliza um bisturi ou outros

instrumentos pontiagudos (por exemplo, tesoura ou cureta) para remover tecido
desvitalizado e detritos acumulados (biofilme). O desbridamento excisional agudo de
feridas crônicas diminui a carga bacteriana e estimula a contração e a epitelização da
ferida [ 33 ]. O desbridamento cirúrgico é a escolha mais adequada para remoção de
grandes áreas de tecido necrótico e está indicado sempre que houver qualquer evidência
de infecção (celulite, sepse). O desbridamento cirúrgico também é indicado no tratamento
de feridas crônicas que não cicatrizam para remover tecido infectado, manusear bordas de
feridas prejudicadas ou obter tecido profundo para cultura e patologia [ 18,34,35 ]. O
desbridamento cirúrgico seriado em ambiente clínico, quando apropriado, parece estar
associado a uma maior probabilidade de cura [ 18,36 ].
Em pacientes com infecção ativa, a terapia antibiótica deve ser direcionada e determinada
pela cultura da ferida e pela sensibilidade para diminuir o desenvolvimento de resistência
bacteriana [ 37,38 ]. (Veja “Celulite aguda e erisipela em adultos: Tratamento” .)

Em pacientes com isquemia crítica crônica de membro, o desbridamento cirúrgico deve ser
associado à revascularização para ter sucesso [ 39 ]. (Consulte "Tratamento da isquemia
crônica com risco de membro" .)
Enzimático — O desbridamento enzimático envolve a aplicação de agentes enzimáticos

exógenos na ferida. Muitos produtos estão disponíveis comercialmente ( tabela 1 ), mas
os resultados dos estudos clínicos são mistos e seu efeito específico permanece obscuro [
40 ]. As taxas de cicatrização de úlceras não melhoram com o uso da maioria dos agentes
tópicos, incluindo enzimas desbridantes [ 41 ]. No entanto, a colagenase pode promover a
migração de células endoteliais e queratinócitos, estimulando assim a angiogênese e a
epitelização como seu mecanismo de ação, em vez de funcionar como um agente de
desbridamento estrito [ 42 ]. Também continua sendo uma boa opção em pacientes que
necessitam de desbridamento, mas não são candidatos cirúrgicos.
Biológico - Um método adicional de desbridamento de feridas usa as larvas da mosca-

varejeira australiana ( Lucilia [Phaenicia] cuprina ) ou da mosca-garrafa verde ( Lucilia
[Phaenicia] sericata , Medical Maggots) [ 43,44 ]. A terapia com larvas pode ser usada como
uma ponte entre procedimentos de desbridamento ou para desbridamento de feridas
crônicas quando o desbridamento cirúrgico não está disponível ou não pode ser realizado [
45 ]. A terapia com larvas também pode reduzir a duração da terapia antibiótica em alguns
pacientes [ 19 ].
A terapia com larvas tem sido usada no tratamento de úlceras de pressão [ 46,47 ],
ulceração venosa crônica [ 48-51 ], úlceras diabéticas [ 43,52 ] e outras feridas agudas e
crônicas [ 53 ]. As larvas secretam enzimas proteolíticas que liquefazem o tecido necrótico,
que é posteriormente ingerido, deixando o tecido saudável intacto. Pesquisas básicas e
clínicas sugerem que a terapia com larvas tem benefícios adicionais, incluindo ação
antimicrobiana e estimulação da cicatrização de feridas [ 44,48,54,55 ]. No entanto, ensaios
randomizados não encontraram reduções consistentes no tempo de cicatrização de feridas
em comparação com a terapia padrão de feridas (por exemplo, desbridamento, hidrogel,
curativos úmidos) [ 56,57 ]. A terapia com larvas parece ser pelo menos equivalente ao
hidrogel em termos de custo [ 57,58 ].
As trocas de curativos incluem a aplicação de um curativo perimetral e um curativo de

malha (chiffon) que auxilia no direcionamento das larvas para a ferida e limita sua
migração ( filme 1 ). As larvas geralmente são trocadas a cada 48 a 72 horas. Um estudo
que avaliou a terapia com larvas em feridas venosas crônicas não encontrou vantagem em
continuar a terapia com larvas além de uma semana [ 49 ]. Os pacientes foram
aleatoriamente designados para terapia com larvas (n = 58) ou tratamento convencional (n
= 61). A diferença na percentagem de resíduos aumentou significativamente no grupo de

terapia com larvas em comparação com os grupos de controlo no dia 8 (67 versus 55 por
cento), mas não aos 15 ou 30 dias.
As larvas também podem ser aplicadas dentro de um “biobag” pré-fabricado ( foto 1 ),

disponível comercialmente fora dos Estados Unidos, que facilita a aplicação e a troca do
curativo [ 59-62 ]. Ensaios randomizados comparando larvas “ao ar livre” com larvas
contidas em “biobag” no desbridamento de feridas não foram realizados.
A principal desvantagem da terapia com larvas está relacionada às percepções negativas

sobre seu uso por parte dos pacientes e da equipe. Uma preocupação entre os pacientes é
a possibilidade de as larvas escaparem do curativo, embora isso raramente ocorra. Embora
um estudo tenha identificado que aproximadamente 50 por cento dos pacientes indicaram
que prefeririam a terapia convencional de feridas à terapia com larvas, 89 por cento dos
pacientes designados aleatoriamente para a terapia com larvas disseram que seriam
submetidos ao tratamento larval novamente [63 ] . A dor ou desconforto percebido com os
curativos associados à terapia com larvas pode limitar seu uso em aproximadamente 20%
dos pacientes [ 64 ].
EMBALAGEM DE FERIDAS
Feridas com grandes defeitos nos tecidos moles podem apresentar uma área de espaço
morto entre a superfície da pele saudável e intacta e a base da ferida. Essas feridas são
descritas como em túnel ou minadas. O enfraquecimento é definido como a extensão da
ferida sob as bordas da pele intactas, de modo que a ferida seja maior na sua base do que
é apreciada na superfície da pele. Ao descrever e documentar feridas debilitadas na face
plantar do pé, pode ser útil usar uma analogia com um mostrador de relógio para ilustrar a
direção e a localização do descolamento. Doze horas (ou a parte superior de um relógio)
está distalmente na direção dos dedos dos pés, 6 horas (ou a parte inferior de um relógio)
está proximalmente na direção do calcanhar, 3 horas é medial e 9 horas é lateral. A
presença de tecido necrótico indica a necessidade de desbridamento cirúrgico para
diminuir a carga bacteriana e prevenir sequelas de infecção [ 37 ].
Embora não tenha havido ensaios específicos comparando feridas compactadas e não
tratadas, o tamponamento de feridas é considerado cuidado padrão básico [ 65 ]. O
tamponamento de feridas associadas a espaço morto significativo ou descolamento é
importante para reduzir o espaço morto fisiológico, absorver o acúmulo de
exsudato/seroma e reduzir o potencial de infecção. A tamponamento também pode ser
uma técnica eficaz de curativo temporário entre desbridamentos seriados planejados.
Um curativo de gaze tradicional é frequentemente usado para tamponar feridas e ajudar

no desbridamento contínuo do tecido desvitalizado do leito da ferida. A gaze é umedecida

com soro fisiológico ou água da torneira e colocada na ferida e coberta com camadas
secas de gaze. À medida que a gaze umedecida seca, ela adere aos tecidos superficiais,
que são removidos na troca do curativo. As trocas de curativos devem ser frequentes o
suficiente para que a gaze não seque completamente, o que pode ser duas a três vezes ao
dia. Uma desvantagem dos curativos de gaze é que eles também podem remover o tecido
de granulação em desenvolvimento, resultando em nova lesão. Assim, esses curativos são
descontinuados quando todo o tecido necrótico tiver sido removido e ocorrer granulação.
Uma alternativa ao curativo de gaze para o tratamento de feridas com espaço morto
significativo é a terapia de feridas com pressão negativa. (Consulte 'Terapia de feridas com
pressão negativa' abaixo.)
Muitos dos materiais usados como curativos tópicos para feridas (espumas, alginatos,
hidrogéis) podem ser moldados no formato da ferida e são úteis para tamponamento de
feridas. Tal como acontece com a sua utilização em curativos de feridas, há pouco
consenso sobre qual constitui o melhor material para tamponamento de feridas. (Veja
'Curativos para feridas' abaixo.)
As trocas de curativos associadas a grandes defeitos podem ser tratadas sem aplicações
repetidas de fita adesiva na pele, usando tiras de Montgomery ( figura 2 ).
TERAPIA TÓPICA
Depois de abordar adequadamente o desbridamento do tecido necrótico, a redução da

pressão, a infecção e a isquemia, há uma série de terapias adjuvantes que podem ser úteis
para aumentar a cicatrização de feridas.
Fatores de crescimento – Fatores de crescimento importantes para a cicatrização de

feridas incluem fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), fator de crescimento
de fibroblastos (FGF) e fator estimulador de colônias de granulócitos-macrófagos (GM-CSF),
entre outros. (Veja "Princípios básicos de cicatrização de feridas" .)
Fatores de crescimento humano recombinantes foram desenvolvidos e estão sendo

investigados ativamente para o tratamento de úlceras crônicas, principalmente aquelas
que afetam as extremidades inferiores. Tal como acontece com outras terapias, os fatores
de crescimento isolados aplicados na ausência de desbridamento de boa qualidade,
controle de infecção e descarga, quando indicado, provavelmente serão ineficazes na
promoção da cura [34,66 ] .
● Fator de crescimento derivado de plaquetas – Becaplermina é uma preparação de gel

PDGF que promove a proliferação celular e a angiogênese e, assim, melhora a
cicatrização de feridas [ 67 ]. É aprovado para uso nos Estados Unidos como terapia

adjuvante no tratamento de úlceras do pé diabético e é o único agente farmacológico

aprovado para o tratamento de feridas crônicas. O fator de crescimento é
administrado em um gel tópico de carboximetilcelulose de sódio de base aquosa . É
indicado para úlceras de pé diabético não infectadas que se estendem ao tecido
subcutâneo e possuem suprimento vascular adequado [ 68 ]. Um aviso de caixa preta
menciona uma preocupação com malignidade; no entanto, acredita-se que o risco
geral de malignidade seja baixo. As complicações malignas desta terapia podem
refletir o uso do agente em vários cursos de tratamento e possível transformação
seletiva de feridas já em risco [ 69 ]. Um estudo pós-comercialização encontrou um
aumento na taxa de mortalidade secundária a malignidade em pacientes tratados
com três ou mais tubos de becaplermina (3,9 versus 0,9 por 1.000 pessoas-ano) em
comparação com controles [70,71 ] . (Consulte "Tratamento de úlceras de pé
diabético", seção 'Fatores de crescimento' .)
● Fator de crescimento epidérmico – Em um estudo de úlceras venosas crônicas, a

aplicação tópica de fator de crescimento epidérmico recombinante humano foi
associada a uma maior redução no tamanho da úlcera (7 versus 3 por cento de
redução) e a uma maior taxa de cicatrização da úlcera (35 versus 11 por cento) em
comparação com placebo , mas essas diferenças não foram estatisticamente
significativas [ 72 ]. A epitelização não foi significativamente afetada.
● Fator estimulador de colônias de granulócitos-macrófagos – Injeções intradérmicas

de GM-CSF promovem a cura de úlceras crônicas de perna, incluindo úlceras venosas
[ 73,74 ]. Um estudo que distribuiu aleatoriamente 60 pacientes com úlceras venosas
para quatro injeções semanais de GM-CSF 200 mcg, 400 mcg ou placebo encontrou
taxas significativamente mais altas de cura em 13 semanas no grupo GM-CSF (57, 61
e 19 por cento, respectivamente) [ 74 ]. GM-CSF tem sido usado em vários tipos de
feridas crônicas para promover a cura [ 75 ]. (Consulte "Tratamento médico da doença
venosa crônica dos membros inferiores", seção sobre 'Cuidados com úlceras' .)
Antissépticos e agentes antimicrobianos — Alguns antimicrobianos tópicos podem

estar associados a benefícios potenciais em populações selecionadas de pacientes. As
propriedades de alguns agentes amplamente utilizados são brevemente revisadas abaixo;
outros são revisados separadamente ( tabela 2 ). (Consulte "Agentes tópicos e curativos
para tratamento local de queimaduras" .)
À base de iodo - O iodo cadexômero (por exemplo, Iodosorb) é um antimicrobiano que

reduz a carga bacteriana na ferida e estimula a cicatrização, fornecendo um ambiente
úmido para a ferida [ 76 ]. O iodo cadexômero é bactericida para todas as bactérias gram-
positivas e gram-negativas. Para preparações tópicas, há algumas evidências que sugerem

que o iodo cadexômero gera taxas de cura mais altas do que o tratamento padrão, mas
provavelmente só deve ser considerado para uso em curto prazo.
À base de prata - Embora a prata seja tóxica para bactérias, os curativos contendo prata
não demonstraram benefícios significativos em comparação com outros curativos tópicos
para feridas [ 77-79 ]. Uma revisão sistemática avaliando prata tópica em feridas infectadas
identificou três ensaios que trataram 847 participantes com vários curativos contendo
prata [ 80 ]. Um estudo comparou espuma contendo prata (Contreet) com espuma
hidrocelular (Allevyn) em pacientes com úlceras nas pernas. O segundo comparou um
alginato contendo prata (Silvercel) com um alginato isolado (Algosteril). O terceiro estudo
comparou um curativo de espuma contendo prata (Contreet) com as melhores práticas
locais em pacientes com feridas crônicas. Os curativos de espuma contendo prata não
melhoraram significativamente a cicatrização da úlcera em quatro semanas em
comparação com os curativos sem prata, de acordo com as melhores práticas locais. No
entanto, os curativos de prata são usados por muitos médicos para diminuir a forte
contaminação bacteriana da superfície [ 81 ].
Mel — O mel é usado desde a antiguidade para o tratamento de feridas. O mel possui
atividade antimicrobiana de amplo espectro devido à sua alta osmolaridade e alta
concentração de peróxido de hidrogênio [ 82 ]. Os produtos de mel de qualidade médica
estão agora disponíveis na forma de gel, pasta e impregnados em curativos adesivos, de
alginato e colóides [ 83,84 ]. Com base nos resultados de revisões sistemáticas que
avaliaram o mel como auxiliar na cicatrização de diversas feridas, não há dados suficientes
para fornecer recomendações para o uso rotineiro do mel em todos os tipos de feridas;
tipos específicos de feridas, como queimaduras, podem ser beneficiados, enquanto outros,
como úlceras venosas crônicas, podem não [ 85-94 ].
Betabloqueadores – Os queratinócitos possuem receptores beta-adrenérgicos e os

betabloqueadores podem influenciar sua atividade e aumentar a taxa de maturação e
migração. O uso de betabloqueadores sistêmicos tem sido estudado em pacientes
queimados [ 95 ], e vários estudos de caso apresentam o uso de timolol tópico em feridas
crônicas [ 96-98 ].
O timolol é um betabloqueador de aplicação tópica com algumas evidências limitadas de

que promove a migração de queratinócitos e a epitelização de feridas crônicas, que não
respondem às intervenções padrão em feridas.
CURATIVOS
Quando um curativo adequado é aplicado a uma ferida e trocado adequadamente, o

curativo pode ter um impacto significativo na velocidade de cicatrização da ferida, na

resistência da ferida e na função da pele reparada e na aparência estética da cicatriz

resultante. Nenhum curativo é perfeito para todas as feridas; em vez disso, o médico deve
avaliar as feridas individuais e escolher o melhor curativo caso a caso. Exemplos de
diferentes tipos de feridas e possíveis curativos são apresentados nas tabelas ( tabela 3
e tabela 4 ). Além disso, as feridas devem ser monitoradas continuamente, pois suas
características e requisitos de curativos mudam ao longo do tempo [ 99 ].
Há poucas evidências clínicas que auxiliem na escolha entre os diferentes tipos de

curativos. A opinião de consenso apoia os seguintes princípios gerais para o tratamento de
feridas crónicas [ 100 ], mas princípios semelhantes podem ser utilizados para o
tratamento de feridas agudas:
● Hidrogéis para a etapa de desbridamento

● Curativos de baixa aderência que mantêm o equilíbrio de umidade para a fase de
granulação
● Curativos de baixa aderência para fase de epitelização
Para a seleção do curativo para feridas agudas e crônicas, o grau de drenagem/umidade

deve ajudar a orientar o médico em termos de seleção do curativo. Um leito da ferida
relativamente úmido é claramente benéfico para a cicatrização, enquanto a umidade
excessiva é prejudicial, levando à maceração. O curativo ideal para uma determinada ferida
eliminaria o excesso de drenagem, mantendo um nível adequado de umidade. Embora
alguns curativos possam ter benefícios adicionais em termos de efeitos antimicrobianos
locais, redução da dor na troca, controle de odor e capacidade antiinflamatória ou de
desbridamento leve, esses são benefícios secundários [101 ] .
Os curativos são normalmente trocados uma vez por dia ou em dias alternados para evitar
perturbar o ambiente de cicatrização da ferida. Como alguns curativos podem impedir
alguns aspectos da cicatrização de feridas, eles devem ser usados com cautela. Como
exemplos, os curativos de alginato com alto teor de cálcio podem impedir a epitelização,
desencadeando a diferenciação terminal prematura dos queratinócitos [ 100 ], e os
curativos com alto teor de prata são potencialmente citotóxicos e não devem ser usados na
ausência de infecção significativa. (Consulte 'Anti-sépticos e agentes antimicrobianos'
acima e 'Alginatos' abaixo.)
As vantagens e desvantagens dos vários tipos de curativos são discutidas abaixo. (Veja
'curativos comuns' abaixo.)
Importância da umidade — Durante grande parte da história da medicina, acreditou-se

que as feridas não deveriam ser ocluídas, mas deixadas expostas ao ar. No entanto, um
estudo importante em um modelo de porco mostrou que feridas úmidas cicatrizaram mais
https://med.alimed.app/contents/basic-principles-of-wound-management?search=WOUND TREATMENT&source=search_result&selectedTitle… 10/35

rapidamente em comparação com feridas que secaram [ 102 ]. Resultados semelhantes

foram obtidos em humanos [ 103-105 ].
As feridas ocluídas cicatrizam até 40% mais rapidamente do que as feridas não ocluídas [
103 ]. Acredita-se que isso se deva, em parte, à migração mais fácil das células epidérmicas
no ambiente úmido criado pelo curativo [ 104 ]. Outro mecanismo para melhorar a
cicatrização de feridas pode ser a exposição da ferida ao seu próprio fluido [ 106 ]. O fluido
da ferida aguda é rico em fator de crescimento derivado de plaquetas, fator básico de
crescimento de fibroblastos e possui um equilíbrio de metaloproteases que desempenham
uma função de custódia da matriz [ 107 ]. Eles interagem entre si e com outras citocinas
para estimular a cura [ 108 ]. Por outro lado, o efeito do fluido da ferida crónica na
cicatrização pode não ser benéfico. O fluido da ferida crônica é muito diferente do fluido da
ferida aguda e contém níveis persistentemente elevados de citocinas inflamatórias que
podem inibir a proliferação de fibroblastos [ 109-111 ]. Edema e endurecimento excessivos
peri-ferida contribuem para o desenvolvimento de fluido crônico na ferida e devem ser
tratados para minimizar esse efeito. (Veja "Princípios básicos de cicatrização de feridas",
seção 'Cicatriz de feridas' .)
Além da cicatrização mais rápida das feridas, as feridas tratadas com curativos oclusivos
estão associadas à formação de cicatrizes menos proeminentes [ 112 ]. Um estudo com
pele suína encontrou uma aceleração nas fases inflamatória e proliferativa da cicatrização
quando as feridas foram cobertas com um curativo oclusivo em vez de gaze seca [ 113 ].
Esta “aceleração” através das fases da ferida pode prevenir o desenvolvimento de um
estado crónico da ferida, que é tipicamente interrompido na fase inflamatória da
cicatrização. Feridas que apresentam maior quantidade de inflamação tendem a resultar
em cicatrizes mais significativas e, portanto, a diminuição da inflamação e da proliferação
observadas com a oclusão da ferida também podem diminuir a aparência da cicatriz.
Um curativo ideal é aquele que possui as seguintes características ( tabela 3 ):
● Absorve o excesso de fluido da ferida enquanto mantém um ambiente úmido

● Protege a ferida de mais danos mecânicos ou cáusticos
● Previne a invasão ou proliferação bacteriana
● Adapta-se ao formato da ferida e elimina espaços mortos
● Desbrida tecido necrótico
● Não macera o tecido viável circundante
● Alcança a hemostasia e minimiza o edema através da compressão
● Não libera fibras ou compostos que possam causar corpo estranho ou reação de
hipersensibilidade
● Elimina a dor durante e entre as trocas de curativos
● Minimiza as trocas de curativos

● É barato, prontamente disponível e tem uma longa vida útil

● É transparente para monitorar a aparência da ferida sem interromper o curativo
Na maioria dos casos, não está disponível um curativo com todas essas características e o
médico deve decidir qual delas é mais importante no caso de uma ferida específica. O teor
de umidade do leito da ferida deve ser mantido em equilíbrio tanto para feridas agudas
quanto para feridas crônicas. A área deve estar úmida o suficiente para promover a
cicatrização, mas o excesso de exsudato deve ser absorvido pela ferida para evitar a
maceração do tecido saudável.
Curativos comuns — Embora os curativos possam ser categorizados com base em

muitas características ( tabela 3 ), é mais útil classificá-los de acordo com sua capacidade
de retenção de água porque o objetivo principal de um curativo é a manutenção da
umidade no ambiente da ferida. Assim, os curativos são classificados em abertos,
semiabertos ou semioclusivos.
Os curativos abertos incluem, principalmente, gaze, que normalmente é umedecida com

solução salina antes de ser colocada na ferida. As bandagens de gaze estão disponíveis em
vários tamanhos, incluindo curativos quadrados de 2 x 2 polegadas e 4 x 4 polegadas e em
rolos de 3 ou 4 polegadas. Almofadas absorventes mais grossas são usadas para cobrir os
curativos de gaze. Para tratar feridas grandes, tiras autoadesivas podem ser usadas para
segurar um curativo volumoso no lugar. Conforme discutido acima, curativos de gaze seca
são desencorajados. Curativos de gaze úmida a úmida são úteis para cobrir grandes
defeitos de tecidos moles até que o fechamento ou cobertura da ferida possa ser realizado.
Os curativos de gaze são baratos, mas geralmente exigem trocas frequentes de curativos.
Os curativos semiabertos normalmente consistem em gaze de malha fina impregnada com

petróleo, cera de parafina ou outra pomada e têm nomes de produtos como Xeroform,
Adaptic, Jelonet e Sofra Tulle. Esta camada inicial é coberta por um curativo secundário de
gaze absorvente e acolchoamento e, finalmente, por uma terceira camada de fita ou outro
método adesivo. Os benefícios dos curativos semiabertos incluem o gasto mínimo e a
facilidade de aplicação. A principal desvantagem desse tipo de curativo é que ele não
mantém um ambiente rico em umidade nem proporciona um bom controle do exsudato.
Deixa-se que o fluido escoe através da primeira camada e seja recolhido na segunda
camada, permitindo tanto a dessecação do leito da ferida como a maceração do tecido
circundante em contacto com a camada secundária. Outras desvantagens incluem o
volume do curativo, sua estranheza quando aplicado em determinadas áreas e a
necessidade de troca frequente.
Os curativos semioclusivos apresentam uma ampla variedade de propriedades oclusivas,

capacidades de absorção, conformabilidade e atividade bacteriostática. Os curativos

semioclusivos incluem filmes, espumas, alginatos, hidrocolóides e hidrogéis e são

discutidos abaixo.
Filmes — Os filmes de polímero são folhas transparentes de curativo sintético

autoadesivo que são permeáveis a gases como vapor de água e oxigênio, mas
impermeáveis a moléculas maiores, incluindo proteínas e bactérias. Esta propriedade
permite que a perda insensível de água evapore, retém as enzimas do fluido da ferida
dentro do curativo e evita a invasão bacteriana. Esses curativos são às vezes conhecidos
como curativos adesivos sintéticos permeáveis ao vapor e à umidade e incluem Tegaderm,
Cutifilm, Blisterfilm e Bioclusive. Descobriu-se que os curativos de filme transparente
fornecem as taxas de cicatrização mais rápidas, as taxas de infecção mais baixas e são o
método mais econômico para curar áreas doadoras de enxertos de pele de espessura
parcial em uma revisão de 33 estudos publicados [114 ] .
As vantagens desses curativos incluem sua capacidade de manter a umidade, estimular a

rápida reepitelização e sua transparência e propriedades autoadesivas. As desvantagens
dos curativos com filme incluem capacidade de absorção limitada e não são apropriados
para feridas com exsudação moderada a intensa. Se permanecerem no lugar sobre uma
ferida com exsudato intenso, é provável que a pele ao redor fique macerada. Além disso,
se a ferida secar, os curativos de filme podem aderir à ferida e ser dolorosos e prejudiciais
para serem removidos.
Espumas — Os curativos de espuma podem ser considerados curativos de filme com

adição de absorção. Eles consistem em duas camadas, uma espuma hidrofílica à base de
silicone ou poliuretano que fica contra a superfície da ferida e um suporte hidrofóbico e
permeável a gases para evitar vazamentos e contaminação bacteriana. Algumas espumas
requerem um curativo adesivo secundário. As espumas são comercializadas sob nomes
como Allevyn, Adesivo, Lyofoam e Spyrosorb.
As vantagens das espumas incluem a sua elevada capacidade de absorção e o facto de se

adaptarem à forma da ferida e poderem ser utilizadas para tapar cavidades. As
desvantagens das espumas incluem a opacidade dos curativos e o fato de que podem
precisar ser trocados todos os dias. Curativos de espuma podem não ser apropriados em
feridas minimamente exsudativas, pois podem causar ressecamento.
Um pequeno ensaio comparou espumas a filmes como curativos para lesões cutâneas em
adultos institucionalizados e descobriu que ocorreu uma cura mais completa no grupo que
usou espumas [ 115 ].
Alginatos — Polissacarídeos complexos naturais de vários tipos de algas formam a base

dos curativos de alginato. Sua atividade como curativo é única porque são insolúveis em
água, mas no ambiente fluido da ferida, rico em sódio, esses complexos trocam íons de

cálcio por íons de sódio e formam um gel amorfo que embala e cobre a ferida. Os
alginatos vêm em várias formas, incluindo fitas, miçangas e almofadas. Sua capacidade de
absorção varia dependendo do tipo de polissacarídeo utilizado. Em geral, estes curativos
são mais apropriados para feridas moderadamente a fortemente exsudativas.
As vantagens dos alginatos incluem o aumento da hemostasia [ 116,117 ], eles podem ser
usados para tamponar feridas, a maioria pode ser lavada com solução salina normal para
minimizar a dor durante a troca de curativos e podem permanecer no local por vários dias.
As desvantagens dos alginatos são que eles requerem um curativo secundário que deve
ser removido para monitorar a ferida, podem secar demais em uma ferida minimamente
exsudativa e apresentam um odor desagradável.
Em um estudo com 77 pacientes, pacientes com feridas nos pés diabéticos foram
aleatoriamente designados para curativos de alginato ou gaze petrolífera [ 118 ].
Descobriu-se que os pacientes tratados com alginatos apresentaram cobertura de tecido
de granulação significativamente superior em quatro semanas de tratamento,
significativamente menos dor e menos trocas de curativos do que o grupo da gaze
petrolífera.
Hidrocolóides – Os curativos hidrocolóides geralmente consistem em um gel ou espuma

sobre um suporte de filme de poliuretano autoadesivo. A composição colóide deste
curativo retém o exsudado e cria um ambiente úmido. Bactérias e detritos também ficam
presos e eliminados com trocas de curativos em uma forma de desbridamento mecânico
suave e indolor. Outra vantagem dos hidrocolóides é a capacidade de utilizá-los para
tamponar feridas. As desvantagens incluem mau cheiro e a necessidade potencial de
trocas diárias de curativos, e foi relatada dermatite alérgica de contato [ 119 ]. Os produtos
hidrocolóides incluem DuoDERM, Tegasorb, J e J Ulcer Dressing e Comfeel.
O iodo cadexômero é um tipo de hidrocolóide no qual o iodo é disperso e liberado

lentamente após entrar em contato com o fluido da ferida. A concentração de iodo
liberada é baixa e não causa danos aos tecidos [ 120 ]. Um estudo multicêntrico descobriu
que, durante um período de 12 semanas, a pasta de iodo cadexômero foi mais econômica
do que o curativo hidrocolóide não iodado ou o curativo de gaze de parafina em pacientes
com úlceras venosas exsudativas [121 ] . Uma revisão sistemática encontrou algumas
evidências de que a aplicação tópica de iodo cadexômero melhorou as taxas de
cicatrização de úlceras venosas em comparação com o tratamento padrão (com e sem
compressão) [ 41 ]. O regime de tratamento foi complexo e não está claro se os resultados
são generalizáveis para a maioria dos ambientes clínicos. O hipertireoidismo induzido por
iodo foi documentado com o uso de iodo cadexômero para úlceras de perna [ 122 ].
(Consulte 'Anti-sépticos e agentes antimicrobianos' acima.)

Hidrogéis — Os hidrogéis são uma matriz de vários tipos de polímeros sintéticos com
mais de 95% de água formada em folhas, géis ou espumas que geralmente ficam
imprensadas entre duas folhas de filme removível. A camada interna é colocada contra a
ferida e a camada externa pode ser removida para tornar o curativo permeável ao fluido.
Às vezes é necessário um curativo adesivo secundário. Estas matrizes únicas podem
absorver ou doar água dependendo do estado de hidratação do tecido que as rodeia. Os
produtos de hidrogel incluem Intrasite Gel, Vigilon, Carrington Gel e Elastogel.
Os hidrogéis são mais úteis para feridas secas. Eles inicialmente reduzem a temperatura do
ambiente da ferida que cobrem, o que proporciona alívio refrescante da dor para alguns
pacientes [ 123 ]. Como desvantagem, embora não tenha havido relatos de aumento de
infecção de feridas, descobriu-se que os hidrogéis permitem seletivamente a proliferação
de bactérias gram-negativas [ 124 ].
Hydroactive - Hydroactive, o curativo sintético desenvolvido mais recentemente, é uma

matriz de poliuretano que combina as propriedades de um gel e de uma espuma.
Hydroactive absorve seletivamente o excesso de água, deixando para trás fatores de
crescimento e outras proteínas [ 125 ].
Um ensaio randomizado comparou curativos hidroativos com dois hidrocolóides diferentes

e descobriu que o curativo hidroativo é igualmente eficaz na promoção da cicatrização de
úlceras e no alívio da dor associada à úlcera após 12 semanas de tratamento [126 ] . Outro
estudo descobriu que curativos hidroativos combinados com desbridamento enzimático
são mais econômicos do que gaze isoladamente em úlceras de pressão e úlceras de estase
venosa [ 127 ].
FECHAMENTO DE FERIDAS
O fechamento primário refere-se à aposição direta das bordas da pele de feridas cirúrgicas
ou traumáticas agudas após preparo adequado da ferida com suturas e/ou grampos (
figura 1 e figura 2 ). (Consulte “Avaliação de pequenas feridas e preparação para
fechamento” e “Reparo de lacerações cutâneas com suturas” e “Fechamento de pequenas
feridas cutâneas com grampos” .)
Isto pode ser contrastado com o fechamento primário tardio, onde a aposição das bordas
da pele ocorre após um intervalo de tratamento da ferida. Em outras palavras, a ferida é
propositalmente deixada aberta por um período de tempo, e então as bordas são
diretamente sobrepostas com suturas e/ou grampos. Embora retardado, isto ainda
representa o fechamento primário, uma vez que as bordas da pele são colocadas em
posição direta por meios externos. Para feridas abdominais, feridas torácicas e feridas
cirúrgicas sem evidência de infecção, o fechamento tardio é amplamente aceito (

figura 1 ) [ 128 ]. No entanto, embora uma ferida crónica nunca deva ser fechada
primariamente, o encerramento tardio ou a cobertura de feridas crónicas é aceitável.
Outra opção ainda é a cura por segunda intenção ( figura 1 ). É aqui que uma ferida é
propositalmente deixada aberta e preenchida com tecido de granulação e, eventualmente,
epitelização ao longo de um período de tempo. Em nenhum momento as bordas da pele
são unidas por meios externos. O processo de cicatrização por segunda intenção pode ser
auxiliado pelo uso de terapia de pressão negativa.
Terapia de feridas com pressão negativa - A terapia de feridas com pressão negativa
melhora a cicatrização de feridas, reduzindo o edema ao redor da ferida, estimulando a
circulação e aumentando a taxa de formação de tecido de granulação [ 129-132 ]. A técnica
envolve a aplicação de pressão subatmosférica controlada em uma ferida coberta com
curativo de espuma. A terapia de feridas com pressão negativa é útil para tratar grandes
defeitos até que o fechamento possa ser realizado. Também tem sido usado com sucesso
modesto no tratamento de úlceras de pressão [ 133-135 ] e feridas diabéticas [ 132,136 ].
(Consulte "Terapia de feridas com pressão negativa" .)
COBERTURA DE FERIDAS
Os enxertos de pele de espessura parcial e total são os curativos biológicos mais básicos e
consistem em pele retirada de uma área doadora e enxertada em uma ferida no mesmo
paciente. Enxertos de pele são usados para prevenir a perda de líquidos e eletrólitos e
reduzir a carga bacteriana e a infecção. A pele transplantada de um local para outro no
mesmo indivíduo é denominada enxerto autógeno ou autoenxerto. Os enxertos de pele
são classificados como de espessura parcial ou de espessura total, dependendo da
quantidade de derme incluída no enxerto. Um enxerto de pele parcial ou de espessura
parcial contém uma espessura variável de derme, enquanto um enxerto de pele de
espessura total contém toda a derme. Com enxertos de espessura total, as características
da pele normal são mantidas com componente dérmico mais espesso. Entretanto,
enxertos mais espessos requerem um leito de ferida mais robusto devido à maior
quantidade de tecido que precisa ser revascularizado. A escolha entre enxerto de pele de
espessura total ou parcial depende da condição da ferida, localização, tamanho e
necessidade de cosmese [ 137,138 ]. (Consulte "Autoenxerto de pele", seção sobre 'Enxerto
de pele de espessura parcial' e "Autoenxerto de pele", seção sobre 'Enxerto de pele de
espessura total' .)
Os curativos biológicos baseados em células são compostos por uma construção de células
vivas que contém pelo menos uma camada de células alogênicas vivas. Substitutos de pele
podem ser usados quando os curativos tradicionais falharam ou são considerados
inadequados [ 139 ]. Um estudo sugeriu seu uso quando uma ferida crônica não cicatriza a
uma taxa apropriada de fechamento (ou seja, redução de 55% na área da ferida dentro de
quatro semanas de tratamento) [140 ] . Os substitutos da pele são ideais para o tratamento
de úlceras crônicas porque células adicionais e fatores de crescimento são adicionados a
um ambiente deficiente para cicatrização de feridas. A cicatrização acelerada de feridas
reduz o risco de infecção da ferida. (Veja "Substitutos de pele" .)
Para feridas maiores ou perda de múltiplos componentes teciduais (pele, tecido

subcutâneo, músculo), um retalho tecidual pode ser necessário para fornecer cobertura
adequada da ferida. (Consulte "Visão geral dos retalhos para reconstrução de tecidos
moles" .)
TERAPIAS ADJUNTIVAS
Oxigenoterapia hiperbárica - Foi demonstrado que a oxigenoterapia hiperbárica (OHB)

tem efeitos positivos na cicatrização de feridas in vitro em muitas situações [ 141 ]. As
células progenitoras endoteliais desempenham um papel importante na cicatrização de
feridas porque participam da formação de novos vasos sanguíneos em áreas de hipóxia [
142 ]. Embora a hiperóxia induzida pela OHB melhore efetivamente a mobilização das
células progenitoras endoteliais, a terapia não é direcionada ao local da ferida. (Veja
"Oxigenoterapia hiperbárica", seção 'Mecanismos de ação' .)
Embora a OHB tenha sido usada como complemento ao tratamento de feridas no

tratamento de uma variedade de feridas agudas e crônicas [ 143-148 ], as indicações
específicas são relativamente pouco claras. A maioria dos estudos é observacional e os
poucos ensaios disponíveis são limitados pelo pequeno tamanho da amostra e pela baixa
qualidade [ 149-151 ]. Revisões sistemáticas concluíram que, embora o oxigênio
hiperbárico possa beneficiar alguns tipos de feridas (por exemplo, úlceras diabéticas), não
há evidências suficientes para apoiar o uso rotineiro [ 152-154 ]. É razoável concluir que a
OHB pode ser considerada em situações de feridas crónicas que não responderam às
intervenções convencionais, em estados relativamente isquémicos onde a revascularização
não é uma opção, e no contexto de osteonecrose subaguda não passível de excisão
cirúrgica. (Consulte "Visão geral do tratamento de feridas crônicas", seção sobre
'Oxigenoterapia hiperbárica/oxigenoterapia tópica' ).
● A OHB pode ser valiosa em pacientes com lesão extensa de tecidos moles. Uma
revisão sistemática identificou três ensaios avaliando o uso de OHB em feridas
cirúrgicas e traumáticas agudas [ 155 ]. Em um dos ensaios, 36 pacientes com lesões
por esmagamento foram aleatoriamente designados para uma OHB de 90 minutos
duas vezes ao dia ou tratamentos simulados por um total de seis dias de pós-
operatório [ 156 ]. O grupo tratado com oxigênio hiperbárico teve cicatrização
significativamente mais completa (17 versus 10 pacientes) e necessitou de menos
retalhos cutâneos, enxertos, cirurgia vascular ou amputação (1 versus 6 pacientes).

(Consulte "Tratamento cirúrgico de lesões graves nas extremidades inferiores", seção
sobre 'Cuidados e cobertura de feridas' e "Manejo do paciente após fasciotomia das
extremidades", seção sobre 'Oxigênio hiperbárico' .)
● Uma revisão sistemática da OHB em queimaduras encontrou apenas dois ensaios de

alta qualidade e concluiu que não havia evidências suficientes para apoiar o uso de
OHB após lesão térmica [ 157 ]. O tratamento de queimaduras é discutido em
detalhes em outro lugar. (Consulte "Agentes tópicos e curativos para tratamento local
de queimaduras" .)
● A OHB pode melhorar a sobrevivência de enxertos de pele e retalhos reconstrutivos

que comprometeram o fluxo sanguíneo, evitando assim a ruptura dos tecidos e o
desenvolvimento de feridas. Pacientes que necessitam de enxerto de pele ou retalhos
reconstrutivos em áreas com comprometimento vascular local, radioterapia prévia ou
em locais com falha prévia do enxerto podem se beneficiar da terapia profilática.
(Veja "Oxigenoterapia hiperbárica", seção sobre 'Lesão por radiação' .)
Quando indicada, a OHB é realizada em câmara especializada que permite o

monitoramento do paciente. A pressão da câmara é normalmente mantida entre 2,5 e 3,0
atmosferas de oxigênio ou ar pressurizado. A terapia para feridas que não cicatrizam
geralmente consiste em sessões diárias de 1,5 a 2 horas durante 20 a 40 dias [ 141 ]. Os
mecanismos e a técnica da OHB são discutidos em detalhes em outro lugar. Eventos
adversos graves podem estar associados à OHB, incluindo convulsões e pneumotórax.
(Consulte "Oxigenoterapia hiperbárica" e "Oxigenoterapia hiperbárica", seção 'Técnica' .)
Oxigenoterapia tópica — Embora a OHB tenha um mecanismo de ação sistêmico por

meio do aumento da ligação de oxigênio aos glóbulos vermelhos, o que potencialmente
leva ao aumento da difusão celular periférica, níveis aumentados de oxigênio também
podem ser administrados localmente com oxigenoterapia tópica, embora provavelmente
sem a intervenção direta. efeitos celulares [ 158-161 ]. O estado hiperóxico local
geralmente afeta geralmente o ambiente do leito da ferida e pode ter algumas
propriedades bactericidas. Como a maioria das intervenções tópicas, os efeitos diretos da
oxigenoterapia tópica na cicatrização de feridas são difíceis de elucidar especificamente,
mas representam uma opção com alguns benefícios potenciais marginais e complicações
relativamente mínimas.
Outras terapias - Uma variedade de outras terapias, como ultrassom de baixa frequência
[ 162,163 ], estimulação elétrica [ 164-167 ], terapia eletromagnética [ 168 ] e fototerapia [
169 ], foram investigadas principalmente para o tratamento de úlceras de pressão ou
feridas venosas crônicas [ 170-174 ]. O tratamento de úlceras de pressão e feridas venosas
crónicas é discutido em detalhe noutro local. (Consulte "Estadiamento clínico e manejo
geral de lesões de pele e tecidos moles induzidas por pressão" e "Tratamento médico de
doença venosa crônica de membros inferiores", seção sobre 'Cuidados com úlceras' .)
GESTÃO DE FERIDAS ESPECÍFICAS
Feridas agudas
● Laceração simples – Lacerações traumáticas simples podem ser limpas e fechadas

principalmente com grampos ou suturas. (Consulte “Avaliação de pequenas feridas e
preparação para fechamento” e “Reparo de lacerações cutâneas com suturas” e
“Fechamento de pequenas feridas cutâneas com grampos” .)
● Laceração complicada – Após a limpeza da ferida e o desbridamento, muitas vezes é

feita uma tentativa de fechar lacerações mais complicadas (por exemplo, estreladas,
contíguas, intersectadas). Não é incomum que as bordas irregulares da pele ou a pele
nos locais onde as lacerações se encontrem se rompam. Técnicas de cirurgia plástica
podem ser necessárias para fornecer um resultado cosmético e funcional aceitável.
(Veja "Z-plastia" .)
● Grande defeito tecidual – Grandes defeitos teciduais podem resultar de feridas

traumáticas ou da necessidade de remover tecido desvitalizado devido a infecção (por
exemplo, gangrena de Fournier). Uma vez concluído o desbridamento, a ferida pode
ser aberta com curativos de gaze com solução salina úmida ou úmida ou com terapia
de pressão negativa até que o leito da ferida permita enxerto de pele ou fechamento
de retalho [ 132 ]. (Consulte 'Tampa de feridas' acima e 'Terapia de feridas com
pressão negativa' acima.)
● Queimaduras – O cuidado com queimaduras depende de muitos fatores, incluindo a

profundidade da queimadura e a localização anatômica. (Consulte "Atendimento de
emergência para queimaduras térmicas moderadas e graves em adultos", seção
'Tratamento de feridas' e "Visão geral dos procedimentos cirúrgicos utilizados no
tratamento de queimaduras" .)
● Incisão cirúrgica pós-operatória – As incisões cirúrgicas pós-operatórias (limpas,

limpas e contaminadas) são normalmente cobertas com um curativo seco que é
mantido no lugar com um adesivo (por exemplo, fita adesiva, Tegaderm). O curativo
pós-operatório inicial pode ser retirado em até 48 horas, desde que a ferida
permaneça seca. O momento em que o paciente pode retomar o banho/duche não
está bem definido [ 175,176 ].
Feridas crônicas — O manejo de feridas crônicas (por exemplo, úlceras de pressão,

úlceras de pé diabético, ulcerações isquêmicas e gangrena, feridas atípicas e associadas a
malignidades) é revisado separadamente. (Consulte "Visão geral do tratamento de feridas

crônicas" .)
LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE
Links para a sociedade e diretrizes patrocinadas por governos de países e regiões

selecionados ao redor do mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links de
diretrizes da sociedade: Tratamento de feridas crônicas" .)
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
● Preparação do leito da ferida – Para uma cicatrização ideal da ferida, o leito da

ferida deve estar bem vascularizado, livre de tecido desvitalizado, livre de infecção e
úmido. (Veja 'Introdução' acima.)
• Desbridamento – Sugerimos desbridamento cirúrgico agudo em vez de métodos

não cirúrgicos para o desbridamento inicial de tecido desvitalizado associado a
feridas ou úlceras agudas e crônicas, quando viável ( Grau 2C ). (Veja
'Desbridamento de feridas' acima.)
• Terapia tópica – Agentes tópicos, como antissépticos e agentes antimicrobianos,

podem ser usados para controlar contaminação localmente intensa. Não foram
encontradas melhorias significativas nas taxas de cicatrização de feridas e a
toxicidade para os tecidos pode ser uma desvantagem significativa. (Consulte
'Anti-sépticos e agentes antimicrobianos' acima.)
● Curativos e complementos para feridas – Os curativos para feridas devem ser

escolhidos com base em sua capacidade de gerenciar o espaço morto, controlar o
exsudato, reduzir a dor durante as trocas de curativos (conforme aplicável), prevenir o
crescimento excessivo de bactérias, garantir o equilíbrio adequado de fluidos, ser
econômico e gerenciável para paciente ou equipe de enfermagem. (Veja 'Tampa de
feridas' acima e 'Curativos de feridas' acima.)
• Terapia de feridas com pressão negativa – Para feridas profundas, a terapia de

feridas com pressão negativa pode proteger a ferida e reduzir a complexidade e
profundidade do defeito. A terapia de feridas com pressão negativa é
frequentemente usada para tratar feridas complexas antes do fechamento
definitivo. (Consulte 'Terapia de feridas com pressão negativa' acima.)
• Terapias adjuvantes – Muitas outras terapias têm sido usadas com o objetivo de
melhorar a cicatrização de feridas e incluem oxigenoterapia hiperbárica e

estimulação de feridas usando ultrassom, energia elétrica e eletromagnética.

Algumas destas terapias demonstraram um benefício marginal em estudos
randomizados e podem ser úteis como adjuvantes na cicatrização de feridas. (Veja
'Terapias adjuvantes' acima.)
● Fechamento da ferida – Após a preparação do leito da ferida, muitas vezes as feridas

agudas podem ser fechadas primariamente. Feridas crônicas que demonstram
cicatrização progressiva, evidenciada por tecido de granulação e epitelização ao longo
das bordas da ferida, podem sofrer fechamento tardio ou cobertura com enxertos de
pele ou tecidos de bioengenharia. (Consulte 'Fecho de feridas' acima e 'Cobertura de
feridas' acima.)
O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso .
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Tópico 15912 Versão 40.0

Princípios Básicos Do Tratamento de Feridas - UpToDate

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14/10/2023, 08:22 Princípios básicos do tratamento de feridas - UpToDate

Princípios básicos de tratamento de feridas

Muitos agentes tópicos e terapias alternativas estão disponíveis com o objetivo de

Serão revistos os princípios básicos e as opções disponíveis para o tratamento de diversas

https://med.alimed.app/contents/basic-principles-of-wound-management?search=WOUND TREATMENT&source=search_result&selectedTitle=… 1/35

● (Consulte "Tratamento de úlceras no pé diabético" .)

● (Consulte "Tratamento médico da doença venosa crônica dos membros inferiores",

● (Consulte "Estadiamento clínico e manejo geral de lesões de pele e tecidos moles

● (Consulte "Tratamento da isquemia crônica com risco de membro" .)

Controle glicêmico — A maioria dos médicos prioriza o controle glicêmico no tratamento

Pacientes com risco de desenvolvimento de feridas crônicas geralmente apresentam

● Feridas traumáticas agudas podem ter bordas desvitalizadas irregulares ou material

● As características de feridas crônicas que impedem uma resposta celular adequada

O sangramento da superfície da ferida geralmente ocorre durante o desbridamento. A

Irrigação — A irrigação com fluido é importante para diminuir a carga bacteriana e

A irrigação de baixa pressão é geralmente adequada para remover material da superfície

Cirúrgico — O desbridamento excisional cortante utiliza um bisturi ou outros

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Enzimático — O desbridamento enzimático envolve a aplicação de agentes enzimáticos

Biológico - Um método adicional de desbridamento de feridas usa as larvas da mosca-

As trocas de curativos incluem a aplicação de um curativo perimetral e um curativo de

https://med.alimed.app/contents/basic-principles-of-wound-management?search=WOUND TREATMENT&source=search_result&selectedTitle=… 5/35

As larvas também podem ser aplicadas dentro de um “biobag” pré-fabricado ( foto 1 ),

A principal desvantagem da terapia com larvas está relacionada às percepções negativas

Um curativo de gaze tradicional é frequentemente usado para tamponar feridas e ajudar

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Depois de abordar adequadamente o desbridamento do tecido necrótico, a redução da

Fatores de crescimento – Fatores de crescimento importantes para a cicatrização de

Fatores de crescimento humano recombinantes foram desenvolvidos e estão sendo

● Fator de crescimento derivado de plaquetas – Becaplermina é uma preparação de gel

https://med.alimed.app/contents/basic-principles-of-wound-management?search=WOUND TREATMENT&source=search_result&selectedTitle=… 7/35

adjuvante no tratamento de úlceras do pé diabético e é o único agente farmacológico

● Fator de crescimento epidérmico – Em um estudo de úlceras venosas crônicas, a

● Fator estimulador de colônias de granulócitos-macrófagos – Injeções intradérmicas

Antissépticos e agentes antimicrobianos — Alguns antimicrobianos tópicos podem

À base de iodo - O iodo cadexômero (por exemplo, Iodosorb) é um antimicrobiano que

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Betabloqueadores – Os queratinócitos possuem receptores beta-adrenérgicos e os

O timolol é um betabloqueador de aplicação tópica com algumas evidências limitadas de

Quando um curativo adequado é aplicado a uma ferida e trocado adequadamente, o

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resistência da ferida e na função da pele reparada e na aparência estética da cicatriz

Há poucas evidências clínicas que auxiliem na escolha entre os diferentes tipos de

● Hidrogéis para a etapa de desbridamento

Para a seleção do curativo para feridas agudas e crônicas, o grau de drenagem/umidade

Importância da umidade — Durante grande parte da história da medicina, acreditou-se

https://med.alimed.app/contents/basic-principles-of-wound-management?search=WOUND TREATMENT&source=search_result&selectedTitle… 10/35

rapidamente em comparação com feridas que secaram [ 102 ]. Resultados semelhantes

Um curativo ideal é aquele que possui as seguintes características ( tabela 3 ):

● Absorve o excesso de fluido da ferida enquanto mantém um ambiente úmido

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● É barato, prontamente disponível e tem uma longa vida útil

Curativos comuns — Embora os curativos possam ser categorizados com base em

Os curativos abertos incluem, principalmente, gaze, que normalmente é umedecida com

Os curativos semiabertos normalmente consistem em gaze de malha fina impregnada com

Os curativos semioclusivos apresentam uma ampla variedade de propriedades oclusivas,

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semioclusivos incluem filmes, espumas, alginatos, hidrocolóides e hidrogéis e são

Filmes — Os filmes de polímero são folhas transparentes de curativo sintético

As vantagens desses curativos incluem sua capacidade de manter a umidade, estimular a

Espumas — Os curativos de espuma podem ser considerados curativos de filme com

As vantagens das espumas incluem a sua elevada capacidade de absorção e o facto de se

Alginatos — Polissacarídeos complexos naturais de vários tipos de algas formam a base