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Feridas Neoplsicas: Estadiamento e Controle dos Sinais e Sintomas

Enfa. Flvia Firmino Enfermeira Oncologista do Servio de Enfermagem do Instituto de Pesquisa Evandro Chagas (IPEC) e da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) RJ. Docente da Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro

INTRODUO

As feridas neoplsicas constituem uma temtica pouco explorada pela literatura mundial, quando comparadas s demais feridas, crnicas ou no. Esta escassez de informaes gera dificuldades de manejo na prtica assistencial e falta de padronizao na realizao de curativos. Este artigo decorre da experincia de assistir a pacientes portadores de feridas neoplsicas inseridos em uma instituio federal especializada em cuidados paliativos oncolgicos. Frente s dificuldades emergidas desta prtica houve a necessidade de realizao de busca bibliogrfica para embasamento e identificao de condutas e procedimentos tcnicos visando elaborao de protocolos assistenciais. A busca bibliogrfica ocorreu atravs do sistema Medline e PubMed, utilizando o termo fungating wounds. Aos peridicos compulsados foram acrescentadas informaes contidas em livros que versavam sobre a prtica assistencial de enfermagem em feridas crnicas e cuidados paliativos. As feridas neoplsicas ocorrem devido infiltrao das clulas malignas nas estruturas da pele, incluindo vasos sangneos e/ou linfticos e podem ser derivadas do tumor primrio e/ou daqueles metastticos.(1,2) A quebra da integridade da pele se manifesta a partir do rompimento do ndulo tumoral, que potencialmente poder tornar-se uma massa necrtica com crescimento proliferativo. De acordo com estatsticas americanas, cerca de 5% a 10% dos pacientes com cncer metastticos apresentam estas feridas, sobretudo nos ltimos seis meses de vida.(2) Embora qualquer tipo de cncer possa acometer a pele, os cnceres mais comumente associados formao de feridas neoplsicas so: mama, cabea e pescoo, rim, pulmo, ovrio, clon, pnis, bexiga, linfoma e leucemia. Dentre estes, os de mama e de cabea e pescoo parecem ser os que mais apresentam ferida neoplsica, tanto em seus stios primrios como nos stios metastticos.(3) Na prtica, muitos profissionais de sade referem-se s feridas neoplsicas pelo termo ferida tumoral. Esta terminologia no reflete as caractersticas de malignidade, anatomia e dimenses, sendo necessria padronizao de terminologia especfica. A literatura aborda estas feridas por termos pautados na aparncia que exibem ao longo de seu processo evolutivo: leses malignas ulcerativas - quando apresentam

aspecto de ulcerao; feridas fungosas malignas ulceradas quando apresentam aspecto vegetativo e partes ulceradas; feridas fungosas ou feridas fungosas malignas quando se apresentam com aspecto de couve-flor.(4) O processo evolutivo destas feridas retrata o processo de oncognese acontecendo sobre o tegumento, uma vez que a formao destas feridas descrita em trs passos: crescimento tumoral, neovascularizao e invaso da membrana basal da clula. Este ltimo passo citado essencial na formao das feridas e inclui em si trs eventos biolgicos: a. atrao das clulas especficas para a base da membrana; b. degenerao da base da membrana pelas clulas cancergenas, com secreo direta de protease e outras enzimas hidrolticas e formao de uma dura fibrose desmoplsica e c. o movimento do tumor por pseudopodia, que incorre em protruso em direo determinada por quimioatrativos presentes dentro da matriz alterada pela protelise desencadeada.(5) Mediante tratamento curativo este processo interrompido, fazendo diminuir o ndulo inicial ou mesmo a prpria ferida neoplsica. Porm, em evoluo contnua o ndulo progride para a formao exoftica que estas feridas apresentam no paciente com cncer avanado, o que torna possvel ter a evoluo da ferida como parmetro da evoluo da doena.

Figura 1. Ferida neoplsica. Recidiva sobre o plastro cerca de oito meses aps mastectomia.

Figura 2. Mesma leso da figura 1 com trs meses de evoluo.

Haisfield-Wolfe e Baxendale-Cox(5) propuseram, atravs de um estudo piloto que utilizou avaliao computadorizada das feridas neoplsicas, o estadiamento descrito a seguir: Sintomatologia Os sinais e sintomas das feridas neoplsicas so: odor, exsudato, dor, sangramento e ocasionalmente prurido. O odor ftido est associado infeco ou colonizao de bactrias anaerbicas no tecido necrtico formado pela isquemia decorrente da neovascularizao dbil, criada pelo processo da oncognese que resulta na formao de capilares frgeis, ingurgitados, que se rompem e/ou formam mbolos que bloqueiam a irrigao do tumor. As Bacteroides exalam como produto final metablico cidos volteis responsveis pelo odor ftido descrito muitas vezes como intolervel e nauseante. O odor ftido freqente nas feridas neoplsicas de pacientes terminais e o seu controle uma das principais metas na realizao dos curativos.(5) O exsudato atribudo permeabilidade capilar aumentada no leito da ferida, como conseqncia da neovascularizao dbil do tumor e pela secreo adicional de fator de permeabilidade vascular pelo prprio tumor. Associa-se a este processo a formao adicional de exsudato decorrente do processo inflamatrio adjacente.
(3,5,6)

O sangramento est associado friabilidade dos vasos formados e diminuio funcional das plaquetas no stio tumoral.(3,6) O prurido ocorre geralmente na fase inicial da formao da ferida, podendo ser decorrente da liberao de histamina inerente ao processo inflamatrio da pele adjacente, seja pela prpria formao tumoral ou ento pela macerao decorrente da secreo drenante do tumor, ou por processos alrgicos aos produtos utilizados

nos curativos.(2,5) Medidas de controle paliativo Pode-se considerar que o curativo das feridas neoplsicas, em pacientes terminais, dever ser planejado de modo a fornecer alvio. Esse alvio poder ser parcial, completo ou temporrio, ao passo que nos curativos das feridas neoplsicas em pacientes sob tratamento oncolgico curativo a cicatrizao dever ser considerada tendo em vista a resposta clnica que o paciente apresenta.(7) A avaliao dos seguintes parmetros pode guiar a elaborao da melhor prtica de enfermagem diante da elaborao do curativo nas feridas neoplsicas dos pacientes terminais: a. localizao; b. tamanho; c. tipo de tecido presente (desvitalizado, ulceroso, necrtico, epitelizao); d. presena de fstula; e. quantidade e natureza do exsudato; f. presena e nvel do mal cheiro; g. episdios de sangramento; h. natureza e tipo de dor; i. presena de dor associada a trocas de curativos e limpeza da ferida; j. sinais de infeco; k. condio da pele ao redor da ferida; l. impacto psicolgico que a ferida traz ao paciente; m. grau de entendimento/comprometimento do cuidador/familiar; n. esttica funcional do curativo; o. condies econmico-sociais do paciente; p. disponibilidade de materiais. Para o controle do prurido est indicada a aplicao de esterides tpicos, como dexametasona creme a 0,1%.(8) Em relao dor pode-se considerar pranalgesia pelo uso de dose de resgate; uso de anestsico tpico ao redor da ferida; aplicao de hidrxido de alumnio diretamente no stio da leso, quando esta se encontrar no estadiamento;(2) manipulao cuidadosa do leito da ferida evitando o esfregao; reviso da analgesia sistmica em curso e considerao do uso de radioterapia antilgica.(2,4,5) Para o controle do sangramento sugere-se a aplicao de esponja hemosttica (constituda base de colgeno); manipulao de cuidados com uso de irrigao com SF 0,9% ou gua tratada ao retirar curativo anterior; utilizao de curativos no-aderentes como gazes acetinadas e/ou umedecidas com SF 0,9% ou gua tratada; aplicao de adrenalina tpica diretamente sobre os pontos sangrantes;(2,8) uso de drogas coagulantes orais como cido epsiloaminocaprico (1 a 2 cp 500 mg 3 a 4x/dia) e radioterapia antihemorrgica.(2,6,9) Em relao secreo, considerar cultura do sangue ou secreo; antibioticoterapia sistmica (considerar uso de metronidazol 250-500 mg por 7, 15 ou 30 dias associado ou no a outro antibitico);(2-5) curativo de carvo ativado(2,8) (envolto em gaze umedecida com SF 0,9% e/ou gua tratada). Para o

controle do odor est indicado o uso de curativo de carvo ativado (envolto em uma lmina de gaze);(8) hidrxido de alumnio; metronidazol sistmico e/ou tpico.
(2-9)

A fim de aproximar-se de uma padronizao de condutas, foi elaborada uma escala visual de graduao do odor utilizando como critrio o modo de percepo e a sensao despertada por sintoma. Para tanto, foram adotados os seguintes critrios de graduao:0 = sem odor; 1 = odor ao abrir o curativo;2 = odor com o curativo fechado; 3 = odor ftido nauseante. Mediante a graduao, preconizaramse as seguintes condutas: odor grau I utilizar hidrxido de alumnio (aplicado topicamente na leso atravs de gazes umedecidas); odor grau II uso de carvo ativado e/ou antibioticoterapia tpica (metronidazol gel 0,8% - obtido no Brasil somente por manipulao farmacolgica, ou realizar a diluio de 1 cp para cada 50 ml de gua tratada ou SF 0,9%, podendo-se deixar sobre a leso os restos da droga, aglutinam no fundo do recipiente onde se realizou a diluio; ou utilizar metronidazol na apresentao de creme vaginal, aplicado diretamente sobre a ferida); odor grau III; considerar antibioticoterapia sistmica (metronidazol 250-500 mg por 7/15 ou 30 dias) associada ao uso tpico contnuo. Manter controle do odor do ambiente (5 pedras de carvo vegetal sob a cama e/ou dispostos nos locais em que o paciente se mantm).(10) DISCUSSO Compreende-se que o paciente com feridas neoplsicas em estgio avanado constitui um desafio para a enfermagem no que diz respeito ao controle dos sinais e sintomas fsicos e psicolgicos que estas feridas impem. E a qualidade destes cuidados pode se tornar o fator mais significativo na determinao da qualidade de vida destes pacientes. Apesar disto, h conscincia da grande lacuna que existe em relao base concreta do conhecimento que gera este cuidado, o qual ao longo do tempo se estrutura sobre bases empricas, desprovido de estudos clnicos especficos.(7) O controle do odor pelo uso de antibitico produzido para via sistmica, porm aplicado por via tpica sobre o leito dessas feridas, tema controverso, embora tenha se mostrado til no uso emprico. Esta controvrsia no ocorre somente na temtica das feridas neoplsicas, mas em todos os outros tipos de feridas, mesmo quando se trata de pomadas e/ou cremes base de antibiticos. Os focos de controvrsias dizem respeito absoro e efetividade da droga e resistncia bacteriana. Em relao s feridas neoplsicas, a absoro da droga poder estar comprometida pela neovascularizao, que embora abundante dbil, bem como pela presena de tecido desvitalizado/necrtico que se faz presente com aumento progressivo. Quanto resistncia bacteriana, pode-se considerar que o aumento progressivo do odor, com conseqente necessidade de introduo do uso de antibitico tpico, ocorre no estado avanado da ferida, refletindo o estgio avanado da doena, o que vai incorrer na morte do paciente. Como citado anteriormente, a literatura estima um tempo mdio de sobrevida do paciente

portador de ferida fungosa em torno de seis meses. Questiona-se a possibilidade do desenvolvimento de resistncia bacteriana nesta faixa de tempo. Tambm em relao freqncia destas feridas, at o momento no se tornaram conhecidos no mbito da enfermagem oncolgica brasileira trabalhos que verificaram a incidncia das feridas neoplsicas. A referncia trazida pelos trabalhos americanos pode ser discutida quando se leva em considerao a diferena existente entre o perfil das populaes e suas taxas de cncer. Neste entender pode-se postular que no Brasil a taxa de pacientes oncolgicos portadores de feridas neoplsicas supere aqueles percentuais. CONSIDERAES FINAIS O paciente portador de feridas neoplsicas tem sofrimento fsico e psicolgico adicionais ao diagnstico de cncer. Embora tenham sido focados somente os sintomas fsicos, os psicolgicos, como estigma, isolamento social, baixa da autoestima, sensao de enojamento de si, constrangimento, entre outros, so temticas a ser contempladas na assistncia de enfermagem voltada a esta clientela. Destaca-se que o bom controle dos sintomas fsicos essencial para a melhoria das condies psicolgicas abaladas pelo pesar da ferida. A divulgao da filosofia e implantao dos cuidados paliativos nos servios de assistncia oncolgica certamente contribuir para o destaque dos cuidados aos pacientes portadores de feridas neoplsicas. Dentro desta realidade haver maior espao e interesse na discusso das caractersticas destas feridas, singularidades de seus curativos e necessidade de pesquisas que contribuam para o preenchimento da lacuna existente nesta temtica. REFERNCIAS 1. Grocott P, Cowley S. The palliative mana-gement of fungating malignant wounds generalising from multiple case study data using a system of reasoning. International Journal of Nursing Studies 2001;38:533-545. 2. Haisfield-Wolfe ME, Rund C. Malignant cutaneous wounds: a management protocol. Ostomy/Wound Management 1997;43(1):56-66. 3. Naylor W. Palliative management of fungating wounds. European Journal of Palliative Care 2003;10(3):93-97. 4. Ivect O, Lyne PA. Fungating and ulcerating malignant lesions: a review of the literature. Journal of Advanced Nursing 1990;15:83-88. 5. Haisfield-Wolfe ME, Baxendale-Cox LM. Staging of malignant cutaneous wounds: a pilot study. ONF 1999;6(26):1055-1064. 6. Dealey C. Cuidando de Feridas. So Paulo: Atheneu 1996;24:116-121. 7. Haisfield-Wolfe ME, Rund C. Malignant cutaneous wounds: developing education for hospice, oncology and wound care nurses. International Journal of Palliative Nursing 2002;2(8):57-65. 8. Miller C. Nursing aspects. In: Doyle D, Hanks GWC, Macdonald N. Oxford textbook of palliative medicine. 2001;2a. ed.642:648. 9. Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Cuidados paliativos

oncolgicos: controle de sintomas. Rio de Janeiro: INCA 2001; 49:53-56. 10. Seaman S. Home care for pain, odor, and drainage in tumor associated wounds. Practice Corner 1995;6:987.