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CIRURGIÕES-DENTISTAS DA REDE
PÚBLICA DE ATENÇÃO À SAÚDE
Material para
Leitura
Módulo 2
exames complementares
Tumor benigno que apresenta proliferação de vasos sanguíneos e que será abordado no modulo de lesões proliferativas.
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Leitura exames complementares
TIPOS DE BIÓPSIA:
INCISIONAL/PARCIAL:
Caracteriza-se pela remoção de um
fragmento da lesão, o qual será submetido
ao exame histopatológico (avaliação
microscópica). Indicada em lesões múltiplas,
lesões extensas e lesões com suspeita de
neoplasia maligna. Neste último exemplo,
a opção por este tipo de procedimento se
justifica pelo fato de o paciente precisar Figura 1. Desenho esquemático demonstrando fragmento de tecido
de um tratamento subsequente, que será obtido em uma biópsia parcial. Fonte: Pippi et al. (2006)
realizado por algum profissional da área
médica, sendo importante uma avaliação da
lesão por esse profissional.
Sugere-se que a área de eleição da região a ser biopsiada e a extensão (quantidade de tecido
removido) envolvam tecido sadio da margem da lesão, permitindo a visualização da relação da lesão
com os tecidos vizinhos e evitando áreas de necrose. Em casos de lesões friáveis (lesões em que o tecido
se rompe com facilidade), deve-se tomar cuidado para não lesar o espécime e lança-se mão de sutura
na borda de tecido normal, facilitando o controle de sangramento local e melhor fechamento da área.
ORIENTAÇÕES GERAIS
Fragmento de tecido indesejável: incisão rasa, remoção muito superficial da lesão sem poder
verificar a relação com tecido vizinho sadio (neoplasias malignas invadem tecido vizinho, neoplasias
benignas não invadem).
Fragmento de tecido desejável: incisão estreita e profunda, removendo uma margem de tecido sadio.
Figura 2. Exemplos de casos em que as lesões têm indicação de biópsia incisional (parcial). A) Nota-se extensas placas brancas
entremeadas com áreas atróficas em bordo lingual. As hipóteses de diagnóstico foram de leucoeritroplasia (desordem potencialmente
maligna que será discutida nos módulos 3 e 9) x carcinoma espinocelular (lesão maligna que será abordada nos módulos 4 e 10). B)
Múltiplos nódulos com aspecto moriforme (aspecto superficial que lembra uma amora) localizados em palato, cuja hipótese foi de
lesão granulomatosa (infecciosa) x carcinoma espinocelular. Em ambos os casos a biópsia incisional foi indicada tanto pela extensão
da lesão quanto pela presença do carcinoma espinocelular no diagnóstico diferencial.
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Leitura exames complementares
BIÓPSIA EXCISIONAL:
Exame complementar com finalidade
de obtenção do diagnóstico onde se retira
toda a lesão para exame histopatológico.
Cabe ressaltar que o objetivo é estabelecer o
diagnóstico, mas acaba-se tratando a lesão
concomitantemente, pois ela é removida.
Indicada para lesões isoladas, pequenas, sem
suspeita de malignidade (neoplasias benignas
e lesões inflamatórias). Para lesões reacionais
(causadas por agente irritativo3 como trauma)
deve-se remover o agente causal evitando a
recidiva da lesão.
Figura 3. Desenho esquemático demonstrando fragmento de tecido
obtido em uma biópsia total. Fonte: Pippi et al. (2006)
ORIENTAÇÕES GERAIS
Biópsia indesejável: bordas laterais e/ou profundas comprometidas, deixando lesão residual.
Biópsia desejável: remoção total da lesão, bordas laterais e profundidade adequadas. Incisões
elípticas, profundidade suficiente removendo a lesão como um todo.
Figura 4. Exemplos de lesões com indicação de biópsia excisional (total). Em ambas as imagens nota-se lesão nodular, única, de limites
bem definidos, cujas hipóteses de diagnóstico são de lesões de natureza benigna, como fibroma, hiperplasia fibrosa e granuloma
piogênico, assuntos do módulo 6.
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Agente irritativo: o hábito de morder repetidamente a bochecha, um dente ou prótese fraturados que fiquem machucando bochecha,
língua ou outra parte da boca podem ser considerados fatores irritativos, ou seja, agentes que produzem lesão na boca.
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Vasoconstritores: substâncias que atuam promovendo o fechamento dos vasos sanguíneos de forma a aumentar o efeito anestésico e
auxiliar no controle do sangramento (hemostasia). Diferentes substâncias podem ser incluídas no anestésico para obter esse efeito. A
adrenalina (epinefrina) é uma das substâncias mais utilizadas, sendo indicadas pelo nome vasoconstritor adrenérgico.
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Instrumental para biópsia
• Odontoscópio
• Pinça
• Sonda exploradora
• Seringa carpule
• Descolador (sindesmótomo) - Pode ser espátula de cera nº7
• Cabo de bisturi
• Pinça hemostática (curva e reta)
• Pinça Allis
• Pinça de Adson (com dente e sem dente) mais delicada
• Pinça Backhaus
• Porta agulha delicado (com videia)
• Tesoura Metzembaum (ponta romba)
• Tesoura (ponta fina)
• Cureta de Lucas
• Cubeta metálica
Embora não permita a avaliação morfológica dos tecidos, pode ser a responsável por
definições e decisões terapêuticas decisivas no prognóstico dos pacientes. Não é muito
utilizada na rotina de Estomatologia, tendo indicação bem específica.
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MÉTODOS ASSOCIADOS COM A BIÓPSIA: A
• Bisturi com lâmina 15 (“bisturi a frio”): é
o instrumento convencional (Figura 6A).
• Eletrocirurgia (bisturi elétrico): favorece a B C
remoção e é útil para se obter hemostasia.
Geralmente utilizado em lesões de palato,
onde a sutura é dificultada, deixando uma
margem cruenta e consequentemente
uma cicatrização por segunda intenção.
• Punch: dispositivo com ponta ativa com Figura 6. Diferentes recursos auxiliares que podem ser
utilizados para auxiliar a realização de biópsias: cabo de bisturi
lâmina circular que possibilita a remoção com lâmina (A), punch de biópsia, demonstrando o seu método
de um fragmento da lesão com formato de utilização (B) e pinça saca-bocado (C).
cilíndrico (Figura 6B).
• Curetagem, para lesões intraósseas.
• Saca bocado, utilizado para palato mole
e região posterior da boca com difícil
acesso (Figura 6C).
• Biópsia aspirativa por agulha fina.
BIOSSEGURANÇA EM BIÓPSIA:
Respeitar os princípios de biossegurança é fundamental. O cirurgião deve fazer uso de todos os recursos
e de todos os procedimentos que forem necessários à diminuição do risco de contaminação do campo e da
ferida cirúrgica.
Dentre eles destacamos:
• utilizar Equipamento de proteção individual (EPI): gorro, máscara, luvas estéreis, avental, propés, óculos;
• realizar antissepsia extrabucal com clorexidina 2% ou iodopovidona (PVPI), e intrabucal com
clorexidina 0,12%;
• utilizar campo cirúrgico estéril sobre a mesa operatória e sobre o paciente;
• instrumentos utilizados devem estar estéreis.
PASSOS CIRÚRGICOS:
1. Anestesia: bloqueio da inervação regional. Infiltração terminal perilesional5. Cuidar para não
infiltrar anestésico no tecido avaliado, pois esse pode distender e modificar o tecido, prejudicando
a avaliação histopatológica.
2. Estabilização dos tecidos: realizada pelo assistente com os dedos, ou através de suturas de tração
com fio grosso ou clipes de toalha. Favorece exposição da lesão, facilitando o trabalho do cirurgião.
3. Incisão: deve ser realizada com lâmina nova, com fio apropriado, através de duas incisões elípticas
em V conectando as incisões na base da lesão. Deve ser realizada paralela às fibras musculares,
minimizando lesões em nervos, artérias e veias. Secção na base da lesão com tesoura delicada de
ponta fina, removendo a peça.
Perilesional: em torno da lesão.
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4. Hemostasia: gazes estéreis e aspiradores de sucção.
5. Manipulação do tecido: deve-se coletar quantidade significativa de tecido para análise posterior,
cuidando para não danificar, romper ou dilacerar o tecido. Não usar pinças de apreensão, podendo
criar artefatos de técnica6.
6. Identificação das margens na peça removida: marcação das margens com fio de seda, utilizada em
lesões tumorais, indicando ao patologista o limite de tecido saudável.
7. Fechamento cirúrgico: divulsão7 dos tecidos da margem (insere-se a tesoura de ponta romba
paralelamente à superfície da mucosa, abrindo-a quando estiver dentro da lesão. Após, traciona-se
para a retirada, soltando as bordas da ferida cirúrgica do plano muscular subjacente, permitindo
uma sutura sem tensionamento e ação muscular). A coaptação (aproximação) dos bordos
cirúrgicos possibilita o fechamento primário da ferida elíptica, sendo possível ou não dependendo
da localização e do tamanho da ferida. Gengiva e palato duro são locais em que, normalmente, não
se coapta os bordos cirúrgicos de maneira que se tenha uma cicatrização por segunda intenção8.
8. Sutura: pode ser feita com fio de seda ou nylon com pontos individualizados.
9. Cuidados com o espécime: deve ser fixado em solução de formalina 10% tamponada. O volume
de líquido deve ser 20 vezes o tamanho da peça, que deve ficar totalmente imersa. A boca do
frasco deve ser duas vezes o maior diâmetro da peça, pois após contato com formol a peça se torna
borrachóide, tornando difícil a retirada em um frasco de boca estreita. Frasco deve ser identificado
para ser enviado ao laboratório juntamente com a ficha de solicitação de exame anatomopatológico.
AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA:
Dependem da extensão e local da ferida. Fazer bolsa de gelo externamente, para controlar dor
e edema, evitar manipulação da área são recomendações úteis. Analgésicos geralmente são prescritos
pro 2 dias e antibióticos, em casos específicos. A alimentação deve ser fria, pastosa e líquida. O paciente
deve ser orientado a evitar esforço físico e exposição solar, pois estas atividades podem favorecer
hemorragias.
Após 7 a 14 dias da realização do procedimento de biópsia, devemos proceder a remoção de
suturas, sendo esperada a observação de sinais de reparação tecidual. Além disso, devemos providenciar
a entrega do laudo histopatológico (diagnóstico final), o qual deve ser explicado para o paciente, além
de orientá-lo com relação aos passos subsequentes. Dentre os tópicos abordados, sugerimos:
• Qual é o resultado do exame e o seu significado?
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Divulsão: descolamento do tecido dos planos subjacentes, o que favorece o procedimento da sutura (“dar pontos”) e o fechamento da
ferida sem criar tensão excessiva nos tecidos vizinhos.
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Cicatrização por segunda intenção: processo de reparo onde não se consegue aproximar as bordas da ferida, ficando um espaço que
terá que “fechar de dentro pra fora”.
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Artefatos de técnica: são distorções provocadas no tecido que podem influenciar na análise microscópica, levando a uma interpretação
errada do material estudado.
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• Trata-se de um problema grave?
• Será necessário algum procedimento ou tratamento adicional?
• O paciente deverá retornar para consultas de revisão/acompanhamento?
• É fundamental que o profissional se mantenha calmo, não demonstrando espanto ou desalento,
independentemente do resultado observado no exame histopatológico.
•
CUIDADOS COM A PEÇA CIRÚRGICA:
1. Escolha um frasco com gargalo (“boca”) largo. Lembre-se que após ser fixado o material fica
mais rígido, e se o frasco tiver o gargalo pequeno será difícil de removê-lo, podendo deformar a
peça. O frasco deve conter líquido fixador e ter uma etiqueta de identificação. Providencie todo
esse material antes de iniciar a biópsia. O ideal é que o material seja colocado no frasco com
fixador logo após a sua retirada.
2. O fixador universal é o formol (solução de formalina tamponada 10%). O ideal é que o volume
do fixador no interior do frasco represente pelo menos 20 vezes o volume do material. Não deve
ser utilizado álcool, água, gasolina ou outro tipo de líquido. Os profissionais podem solicitar aos
laboratórios de anatomia patológica a solução de formol.
3. É de extrema importância a identificação do material imediatamente após a sua retirada, ainda
no centro cirúrgico ou no ambulatório. A etiqueta em torno do frasco deve conter o nome do
paciente, nome do profissional e a data do procedimento.
4. O profissional deve preencher a ficha de solicitação do exame histopatológico ou
anatomopatológico, a qual será detalhada em seguida.
5. Enviar o material devidamente preenchido e assinado para o laboratório de Anatomia
patológica/Patologia.
EXAME HISTOPATOLÓGICO
O exame histopatológico consiste em se examinar macroscopicamente e ao microscópio um
fragmento de tecido, de um órgão qualquer do paciente, removido cirurgicamente, com a finalidade
de se firmar, confirmar ou afastar uma ou mais hipóteses diagnósticas. Neste material, os termos
“exame histopatológico”, “exame anatomopatológico” e “exame microscópico” serão considerados
como sinônimos. Vale ressaltar que o exame histopatológico de tecidos removidos cirurgicamente
dos pacientes não é a única fonte de informação para se chegar ao diagnóstico, deve-se fazer a biópsia
apenas em casos indicados, não recorrendo a ela pelo simples fato de não saber o que lhe é apresentado
clinicamente.
Após o procedimento, o profissional responsável pela realização da biópsia deve preencher a ficha
de solicitação do exame histopatológico (chamada de ficha de biópsia na rotina diária), disparando o
processo para o exame histopatológico. Então, o material é encaminhado ao Laboratório de Anatomia
patológica/Patologia, onde o patologista responsável realizará a análise e elaboração do laudo, que
posteriormente é enviado ao profissional solicitante. Após recebimento do laudo, é importante
correlacionar a informação presente nele com o aspecto clínico que fora observado, para que se possa
realizar o diagnóstico definitivo, tomando posteriormente as devidas atitudes quanto ao tratamento.
Equivale dizer que, na maioria dos casos, a informação do exame histopatológico isoladamente
não diz muita coisa, sendo fundamental a comunicação eficiente entre o clínico, que realizou o
procedimento de biópsia, e o patologista, que vai analisar o material. Como essa comunicação
ocorre, em geral, de forma escrita (ficha de solicitação do exame histopatológico e laudo do exame
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histopatológico), os profissionais envolvidos devem se dedicar ao preenchimento completo destes
documentos.
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Após esse processamento, o patologista terá condições de realizar o exame anatomopatológico
(ou histopatológico). Para isso, será utilizado um microscópio de luz, em que será estudada a intimidade
do tecido. A partir do exame e dos dados fornecidos na ficha, o patologista emitirá um parecer. O laudo
final será enviado para o clínico solicitante que deverá entregar uma via do exame para o paciente e
registrar no prontuário do paciente, o diagnóstico histopatológico e número do exame.
Biópsia Fixação
Macroscopia
Laboratório Processamento
Inclusão
Corte Diagnóstico
Coloração
Montagem
Figura 8. Etapas do processamento dos tecidos obtidos por meio da biópsia.
CONCLUSÃO:
Para chegar ao diagnóstico definitivo, o clínico avalia a consistência do diagnóstico do patologista
com as manifestações clínicas. Então, quanto melhor a realização da biópsia e o preenchimento da
ficha, maior a probabilidade de receber um laudo conclusivo e de o diagnóstico definitivo ser alcançado
com tranquilidade. O diálogo entre o clínico/cirurgião com o patologista é extremamente válido na
condução do caso. Não podemos esquecer que, apesar da distância entre o clínico e o patologista,
o processo diagnóstico consiste em um trabalho de equipe, onde desempenhar o nosso papel com
generosidade só aumenta a probabilidade de obtermos resultados favoráveis.
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REFERÊNCIAS
COLEMAN, C. C.; NELSON, J. F. Princípios de diagnóstico bucal. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koo-
gan, 1996.
MARCUCCI, G. Fundamentos de odontologia: estomatologia. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan,
2005.
PIPPI, R. Technical notes about soft tissues biopsies of the oral cavity. minerva stomatol., torino, v. 55, n. 10,
p. 551-566, 2006.
Equipe Responsável
A Equipe de coordenação, suporte e acompanhamento do Curso é formada por integrantes do Núcleo de
Telessaúde da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (TelessaúdeRS-UFRGS) e do Programa Nacional de
Telessaúde Brasil Redes.
TelessaúdeRS-UFRGS
Coordenação Geral Projeto Gráfico
Marcelo Rodrigues Gonçalves Luiz Felipe Telles