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VALORIZANDO A BIPSIA NA CLNICA ODONTOLGICA

VALUING THE BIOPSY IN THE DENTISTRY PRACTICE


Renata Pereira de Sousa Barbosa1 Monique Danyelle Emiliano Batista Paiva1 Tnia Lemos Coelho Rodrigues3 Fabiano Gonzaga Rodrigues2

RESUMO
A realizao de exames complementares deveria ser uma rotina nos consultrios odontolgicos. Todavia a bipsia oral um procedimento pouco efetuado, talvez pela insegurana dos cirurgies-dentistas em realizar a tcnica correta. Este trabalho objetiva, atravs de uma breve reviso de literatura, orientar aos profissionais quanto importncia da execuo da bipsia na clnica odontolgica e apresentar orientaes para realizao deste procedimento cirrgico, no intuito de auxiliar no diagnstico das alteraes do sistema estomatogntico. Descritores: Cirurgia Bucal, Tcnicas de Diagnstico e Procedimentos, Bipsia.

INTRODUO
No processo de diagnstico das diversas patologias do sistema estomatogntico imprescindvel a realizao de uma anamnese criteriosa e de um exame fsico minucioso da cavidade oral, bem como a solicitao de exames complementares mais especficos, quando necessria. Isto porque as patologias orais nem sempre manifestam caractersticas clnicas que permitem estabelecer o diagnstico, sendo adequada a utilizao de recursos auxiliares1,2. Para tanto, os exames complementares auxiliam no s no diagnstico, mas tambm no prognstico, plano teraputico e proservao do paciente2. Na clnica odontolgica comum o cirurgio-dentista se deparar com leses em tecidos orais de diagnstico duvidoso. Portanto, o clnico deve sempre pensar na indicao da realizao da bipsia, exame simples, mas fundamental na anlise das alteraes do padro de normalidade presentes nos processos patolgicos. O cirurgio-dentista deve lembrar que mesmo o diagnstico clnico mais especializado nunca ser to confivel quanto o laudo microscpico estabelecido atravs de uma bipsia3. Nesse sentido, o presente trabalho teve por objetivo apresentar uma breve reviso da literatura referente bipsia em Odontologia, enfatizando a importncia da sua realizao rotineira na clnica odontolgica, alm de fornecer orientaes para sua execuo nos tecidos orais a fim de se promover a melhoria no diagnstico das alteraes do sistema estomatogntico.

Mestranda em Diagnstico Bucal, Programa de Ps-Graduao em Odontologia/UFPB, Bolsista CAPES 2 Professora da Disciplina de Cirurgia Buco-maxilo-facial/ DCOS/CCS/UFPB

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REVISO DA LITERATURA
A bipsia consiste em um procedimento de elucidao diagnstica atravs da remoo de um tecido vivo para exame macro e microscpico4, envolvendo o processamento laboratorial do material, a confeco de lminas seguida de anlise e descrio microscpica com diagnstico histopatolgico5. Este termo, de origem grega, deriva das palavras bios (vida) e opsis (aparncia, viso) 6. O processo de diagnstico envolve necessariamente uma anamnese detalhada, bem como inspeo visual, palpao e, por vezes, exame radiogrfico e bipsia. Esta tem grande importncia na elucidao do diagnstico diferencial da leso. A experincia clnica leva alguns profissionais a tendncia de estabelecer o diagnstico definitivo baseado apenas no aspecto clnico da leso. Em um trabalho visando deter minar a correlao entre diagnstico clnico e histopatolgico, Brati, Vukovi e Mirkovi7 mostraram que em 90% das leucoplasias, o diagnstico clnico esteve confirmado pelo exame histopatolgico. Corroborando com este achado, Rodrigues et al. 8 ao correlacionarem clinicamente diferentes leucoplasias com suas correspondentes alteraes celulares, demonstraram que h uma relao entre o aspecto clnico da leso e seu grau de diferenciao celular. No entanto, apesar delas poderem apresentar uma aparncia clnica incua, microscopicamente podem revelar caractersticas de malignidade. Nesse contexto, a bipsia se fortalece como instrumento conclusivo do processo de diagnstico. Devemos ter em mente que o diagnstico clnico pode ser equivocado ou at mesmo duvidoso, existindo a necessidade de se realizar a bipsia para confirmao histolgica. Para executar uma bipsia, o cirurgio-dentista deve ter uma hiptese diagnstica da natureza da leso3. A principal finalidade deste ato cirrgico o exame microscpico com o objetivo de diagnstico de tecidos alterados. Como orientao bsica, Tommasi2 sugeriu que qualquer leso persistente, presente por mais de dez dias, cuja histria clnica e aspecto no permitam o diagnstico, deve ser imediatamente biopsiada. A bipsia indicada para: leses leucoplsicas, eritoplsicas, de aspecto tumoral, com etiologia obscura ou duvidosa, para comprovao da positividade e tipo de neoplasia maligna e avaliao de resultados de determinadas condutas

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teraputicas 1, alm de lceras que no cicatrizam e ndulos de crescimento rpido4. As contra-indicaes para realizao da bipsia podem ser de ordem geral ou local; as gerais so relacionadas a pacientes com patologias sistmicas devendo-se tomar os cuidados que cada situao exige9. As restries locais desta tcnica se aplicam em casos de hemangiomas e melanomas. A bipsia incisional em hemangiomas est contra-indicada, particularmente no tipo cavernoso intra-sseo, porque pode propiciar um sangramento excessivo de difcil conteno com risco de vida do paciente. Com relao ao melanoma, no est indicada a remoo parcial desta leso pigmentada devido sua alta agressividade e risco de proliferao celular intravascular, alm da possibilidade de ocorrncia de metstases. Para essa entidade recomenda-se a realizao de bipsia excisional com margem de segurana1,2,4,9 . No deve se biopsiar estruturas nor mais ou alteraes leves do desenvolvimento. A bipsia no necessria em leses traumticas que podem regredir aps remoo do fator etiolgico ou nos casos de leses inflamatrias que podem responder a tratamentos locais ou medicao sistmica especficos 10,11. Para a execuo de uma bipsia fundamental a seleo do local a ser examinado, tendo em vista que as caractersticas histolgicas podem variar em leses nouniformes. Se somente as reas de mudana celular menos severas forem colhidas, este padro celular pode ser interpretado como representante da leso como um todo e o tratamento torna-se inapropriado12. O cirurgio-dentista pode utilizar o mtodo de colorao da leso com azul de toluidina a 1% como mtodo auxiliar na escolha da rea a ser biopsiada. As reas que corarem com maior intensidade indicam maior atividade celular e, portanto, stios de escolha para a tcnica de bipsia. Esta tintura pode ser apropriada como adjunta ao exame visual, especialmente em pacientes com leses suspeitas de malignidade. O azul do toluidina foi relatado tambm como um dispositivo automtico de entrada para selecionar locais da bipsia e delinear as margens das leses12. Rocha, Lorandi e Mendona 13, ao estudar o mtodo de colorao de leses com o de azul de toluidina a 1%, demonstraram que o mesmo de fcil aplicao, baixo custo, alta sensibilidade (100%), grande eficcia (74,67%) e especificidade (53,66%). Os autores concluram que o mtodo no fornece diagnstico definitivo, mas um recurso til na orientao dos stios de bipsias suspeitas

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de cncer bucal, recomendando este procedimento em programas preventivos e na deteco precoce de displasias epiteliais aps treinamento tcnico especializado. Costa et al.14 ratificam que o procedimento cirrgico da bipsia bastante simples, podendo ser encontradas pequenas variaes e dependendo de instrumentais adequados de acordo com os diversos tipos de bipsias. As bipsias podem ser classificadas de acordo o com fragmento removido em: excisionais, quando h remoo completa da leso; ou incisionais quando apenas parte da leso removida, sendo recomendada em leses extensas1. Diversos instrumentos cirrgicos como bisturi, punch, pinas saca-bocados, seringas para aspirao, curetas, cinzis ou fresas cirrgicas acionadas a motor2, fazem parte do arsenal para realizao da bipsia e a escolha do instrumento mais apropriado est diretamente relacionado a natureza e localizao da leso. A seleo da tcnica e dos instrumentos cirrgicos a serem adotados deve ser precisa para evitar a ocorrncia de distores do material. O uso do laser de CO2 para a obteno de espcimes diagnsticos comprometido por artefatos citolgicos trmicos 11 . Problemas desta natureza so testemunhados tambm com eletrocauterizao, uma vez que ao coagular as protenas tissulares acarreta em uma aparncia amorfa criando atipias celulares 10. A bipsia com punch foi sugerida para reduzir os artefatos observados no exame anatomo-patolgico, embora este no fosse confirmado sob circunstncias experimentais controladas15. Conseguese um fragmento cilndrico, sem dilaceraes e praticamente sem hemorragia, uma vez que uma simples compresso com gaze suficiente para estabelecer a hemostasia, oferencendo ainda rapidez e facilidade no manejo16. No entanto, o uso do punch torna-se complicado principalmente em reas como palato e stios gengivais15, podendo ainda dilacerar o tecido no caso de leses vesiculo-bolhosas11. A bipsia com bisturi convencional a tcnica mais extensamente aceitada e que mostra poucas limitaes ao se obter amostras da cavidade oral11. A tcnica cirrgica pode ser sintetizada nos seguintes passos: eleio da rea a se biopsiar, preparao do campo cirrgico, anestesia local, inciso, manipulao da amostra retirada e sutura da ferida operatria10,11. Algumas recomendaes so de grande importncia para a realizao adequada de uma bipsia: aplicar a anestesia a distncia da rea escolhida; ter cuidado na manipulao dos tecidos, evitando

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traumatiz-los com pinas; colher material suficiente para anlise microscpica; optar pela bipsia incisional na suspeita de tumor maligno, impedindo um mascaramento da doena17. A inciso deve ser prioritariamente semilunar ou em cunha, de maneira a facilitar a sutura, removendose de preferncia tecido sadio e afetado, excluindo reas necrticas por possurem pouca valia9. Aconselha-se ainda que a inciso seja profunda o suficiente para incluir o tecido normal do fundo da leso, pois as mudanas histolgicas podem ser diferentes daquelas presentes no tecido superficial3. Se a leso pediculada, deve ser incisada no pedculo e vir acompanhada com tecido normal de sua base10,11. Alm desses cuidados, o material deve ser adequadamente acondicionado em quantidade suficiente de fixador, ou seja, volume cerca de 10 vezes maior que o da pea a ser fixada. O fixador universal para bipsias e peas cirrgicas a formalina a 10%2. Esse procedimento evitar que o material venha a se tornar tecnicamente invivel para anlise. A secagem do espcime deve ser evitada, pois pode causar distoro celular, tornando o diagnstico microscpico difcil ou inexato. O mais indicado que o tecido seja colocado em soluo salina ou formol imediatamente aps a sua remoo3. Tambm pode-se optar por colocar o material biopsiado em um papel filtro antes da imerso em formol para prevenir distores do tecido durante a fixao18. O pronturio completo do paciente deve acompanhar o material encaminhado ao laboratrio, inclusive as radiografias para evidenciar se h comprometimento sseo17. Recomenda-se que alm do relatrio contendo a identificao do paciente, sejam enviados o relato clnico, a descrio da leso e a hiptese diagnstica9. Ressaltamos que o recipiente com o material deve ser identificado e datado para evitar perdas ou trocas. A queixa de sensao dolorosa aps a realizao da bipsia pode ser relatada mais severamente nos trs primeiros dias sendo dificilmente sentida aps uma semana19. Em um estudo clnico para avaliar a dor aps a bipsia excisional nas mucosas orais, Kearns et al. 20 demonstraram que a dor no estava presente ou era suave, no havendo a utilizao de analgsicos pela maioria dos pacientes examinados. Com relao ao perodo ps-operatrio, pode ser prescrito um analgsico para evitar o desconforto local e devem ser dadas orientaes bsicas ao paciente quanto a higiene bucal criteriosa, no intuito de evitar infeco da

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ferida, e sobre a importncia do retorno ao consultrio para acompanhamento profissional. A cicatrizao depender dos cuidados tomados, mas o dentista pode lanar mo de novos recursos para agilizar o processo de reparao. Gomes, Santos e Nogueira 21 avaliaram a utilizao da membrana amnitica humana liofilizada na reparao de feridas cruentas de bipsias bucais e concluram que ela capaz de minimizar a dor e promover pronta hemostasia, tendo boa aceitao na cavidade oral sem haver interferncia no processo de reparao tecidual ou presena de infeco bacteriana na rea de sua aplicao. No perodo ps-operatrio no esperada a ocorrncia de complicaes, todavia quando a tcnica mal executada podem ocorrer: hemorragia, metstase tumoral, infeco e m cicatrizao. Em adio, a realizao de bipsias em reas sseas que tenham recebido radioterapia propicia a instalao de complicadas infeces com formao de osteorradionecrose1. O quadro 1 apresenta o Protocolo Clnico para realizao da bipsia, o qual visa a memorizao das etapas da tcnica, bem como auxilia no planejamento eficiente deste exame.

Quadro 1. Protocolo clnico para execuo da bipsia

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A despeito da facilidade da tcnica ocorrem erros nas bipsias. As principais causas de falha neste exame so: uso de substncias antisspticas corantes, introduo do agente anestsico na leso, fixao inadequada, troca de material pelo clnico ou pelo laboratrio6, falta de representatividade do material colhido e informao deficiente da histria clnica da leso6,22; alm disso a manipulao inadequada da pea pode ocasionar esmagamento, fragmentao ou dilaceraes do tecido biopsiado23. Pode ocorrer ainda a presena de material indesejado na amostra como p da luva, placa bacteriana, clculo dentrio, gaze ou materiais restauradores10,11. Seoane et al.24 relataram que o uso de um ponto para a trao do tecido em pequenas leses, principalmente no caso de bipsias incisionais, causaria uma compresso do tecido, portanto o uso deste artifcio deve ser restringido orientao do espcime. Alguns clnicos submetem leses envolvidas em gaze e as colocam na soluo de formalina. Entretanto, se o volume de formol no recipiente no for o bastante, a gaze tende a absorver a maioria do lquido deixando o espcime seco e sem fixao15. Estes erros podem ser facilmente evitados quando o profissional segue cuidadosamente os critrios para realizao deste exame to til na prtica odontolgica.

DISCUSSO
Nos ltimos anos, tem havido grandes avanos no diagnstico de leses e no estadiamento a nvel molecular12. No entanto, para se ter acesso a esses servios de deteco especializados, os cirurgies-dentistas devem estar aptos a realizar procedimentos considerados bsicos, tais como a bipsia. A bipsia um exame simples e de ampla aplicabilidade, no entanto alguns profissionais sentem-se inseguros quanto a sua realizao. Bernstein22 indicou que qualquer cirurgio-dentista que realize procedimentos cirrgicos, como exodontias e gengivectomias, estaria capacitado para remoo e envio de espcimes ao patologista. Acreditamos que o clnico que possui um conhecimento anatmico bsico da cavidade bucal e tem em mente o protocolo cirrgico, est capacitado para efetuar uma bipsia. Contudo, este autor22 recomendou o encaminhamento o paciente ao especialista em cirurgia buco-maxilo-facial para execuo da bipsia em determinadas regies como assoalho de boca, palato mole e vermelho de lbios; tambm concordamos

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quanto a este aspecto, pois estas reas apresentam consideraes cirrgicas e estticas especiais. Diamanti et al.25 relataram que 69% dos cirurgiesdentistas realizavam exame clnico das mucosas sendo que 46% dos profissionais detectavam, pelo menos uma vez ao ano, leses que necessitavam de bipsias. Todavia apenas 15% dos clnicos realizaram procedimentos de bipsia nos ltimos dois anos. Foram citadas como causas da baixa prevalncia deste exame a falta de treinamento, dvidas relacionadas ao erro de diagnstico, desconhecimento dos materiais para obteno do espcime e forma de transport-lo26. O receio em realizar uma bipsia pode estar relacionado a algumas deficincias advindas da formao universitria que o profissional recebeu. Gonzaga e Gonzaga 27 afir maram que mesmo em instituies universitrias no comum o hbito de se enviar todo material para anlise microscpica e, defenderam que o envio de todo o material excisado possibilitaria a determinao de linhas de pesquisas e tcnicas novas, contribuindo para o diagnstico e o avano da patogenia das afeces estudadas. fundamental no processo de ensino que o aluno de graduao tenha toda a orientao em relao a tcnica, indicaes e contra-indicaes da bipsia, e que no s presenciem a execuo, mas especialmente realizem esse procedimento durante o curso de Odontologia 28,29 , no deixando para receber este conhecimento cientfico apenas na ps-graduao30. Uma vez que este profissional tenha recebido preparo tcnico-cientfico, realizar um exame clnico fundamentado e poder indicar corretamente a bipsia oral. Este pensamento foi observado por Guimares28 que avaliou o interesse pelo diagnstico histopatolgico dos alunos de Odontologia. O pesquisador detectou que dentre aqueles que foram estimulados a utilizao da bipsia, houve um expressivo e gradativo aumento na procura desse exame complementar no apenas com a finalidade de diagnosticar neoplasias malignas, mas qualquer leso em que a mesma tenha correta indicao. Adotamos a filosofia de que qualquer material proveniente de um procedimento cirrgico deve ser encaminhado para exame anatomo-patolgico e nunca desprezado. Segundo Gonzaga e Gonzaga27, todos seriam favorecidos com a realizao de exames histopatolgicos tendo em vista que isto propiciaria aprimoramento da atuao dos clnicos gerais e possibilitaria aos patologistas a aquisio de lminas de casos clssicos, facilitando posteriormente a realizao de diagnsticos mais

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duvidosos. Contudo, o maior beneficiado seria o paciente, o que nosso objetivo principal. Muitas vezes observa-se que alguns profissionais no realizam a bipsia por no terem acesso a servios de patologia para onde possam encaminhar as peas cirrgicas ou por os desconhecerem31; esta realidade bastante observada principalmente no interior dos estados brasileiros. Neste contexto, consideramos a necessidade de maior entrosamento entre o cirurgio-dentista e os patologistas. A presena de um patologista bucal, e no de um patologista mdico, possibilitaria a melhoria do processo de diagnstico, por possuir uma formao acadmica semelhante ao clnico e pela facilidade de comunicao entre as partes devida a utilizao de termos tcnicos iguais32. Acreditamos tambm que a discusso de casos com o patologista, correlacionando o aspecto clnico e o histopatolgico de extrema valia, bem como o questionamento do cirurgio-dentista sobre se a pea enviada ao laboratrio foi removida de forma adequada, se foi bem armazenada e o que poderia ser melhorado nesse mbito. Dessa forma, teramos exames bem executados e maior certeza diagnstica. Para alguns autores, a interpretao histolgica uma cincia subjetiva, e varia entre patologistas, o que pode conduzir a diagnsticos e tratamentos inapropriados12. Lamey e Lewis18 acrescentam que apesar da maioria dos relatrios histopatolgicos darem um diagnstico definitivo, podem surgir ocasies em que a informao equvoca, sendo prefervel encaminhar o material de bipsia para um patologista oral do que a um departamento de patologia geral. Concordamos com Castro6 quando declara que no se justifica ao profissional a no realizao de um exame pela desculpa da falta de tempo e nem tampouco, a no realizao de uma bipsia pelo receio, de quem tem o conhecimento cientfico e o adestramento tcnico para realiz-la.

CONCLUSO
A bipsia um exame complementar de fcil execuo e ampla aplicabilidade no processo de diagnstico das diversas patologias do sistema estomatogntico; portanto, deve fazer parte da rotina da Clnica Odontolgica. Todavia, para que isto se torne realidade, o profissional necessita ter conhecimento das indicaes e limitaes, alm da tcnica para realizao eficiente da mesma.

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ABSTRACT
The execution of complementary exams should be a routine in a dentists practice. However, not many oral biopsies are performed, maybe due to the dentists insecurity regarding the right technique. The aim of this study, through a literary review, was to explain to dentists the importance of the performance of a biopsy and to show the directions for the realization of this surgical procedure in order to improve the diagnosis of oral lesions. Key words: Oral Surgery, Diagnosis Techniques and Procedures, Biopsy.

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