Problema 1: Vulvovaginites e Doença Inflamatória Pélvica (DIP)

“Foi por pouco…”

1. Compreender as vulvovaginites (tipos, → Manifestação usual das vulvovaginites

epidemiologia, fatores de risco, etiologia, → Secreção vulvovaginal em quantidade
fisiopatologia, quadro clínico): excessiva, com alterações das suas
○ Corrimento vaginal: características fisiológicas, causando
★ Manifestações clínica se secreção desconforto e sendo determinado por
vulvovaginal referida pela mulher diferentes agentes etiológicos
★ Pode ser normal ou excessiva ○ Incidência e epidemiologia:
★ A secreção normal se origina das glândulas ★ 25-50% das consultas dos ambulatórios de
regionais, do muco cervical e endometrial e do ginecologia são motivadas por corrimento
transudato vaginal vaginal
★ Fisiológico: ○ Fatores de Risco:
→ Não causa desconforto ★ Numero de relações sexuais
→ Não é causado por agentes patológicos ★ Práticas sexuais mais liberais
→ Mas quando este se fizer presente em ★ Troca frequente de parceiros
quantidade excessiva, mesmo que não ★ Uso de peça íntima inadequada
determinado por agente patogênico, pode ★ Duchas higiênicas
tornar-se incômodo e ser considerado anormal ★ Tipos de contraceptivos (DIU)
pela mulher ★ Coito desprotegido
→ pH entre 3,5-4,5 ○ Etiologia e Fisiopatologia:
→ Aspecto incolor ★ As causas fisiológicas são menos comuns,
→ Odor típico predominando as vulvovaginites infecciosas e
→ Consistência fluida à mucosa alérgicas que, além de causarem aumento da
→ Quantidade variável de acordo com a faixa secreção vaginal, alteram suas características
etária e a fase do ciclo menstrual e determinam diferentes manifestações
→ Aumenta durante a excitação sexual clínicas e, em geral, desconfortáveis
→ O estrogênio promove seu aumento durante ★ Os principais agentes infecciosos das
a fase proliferativa e ovulatória para facilitar o infecções vulvovaginais são: bactérias
processo de fecundação. Além disso, controla o (vaginose bacteriana), fungos e protozoários
pH vaginal, pois atua em conjunto com os (Trichomonas vaginalis)
lactobacilos nas células descamadas,
transformando glicogênio em ácido láctico. Ele a. Vaginose Bacteriana:
estimula o depósito de glicogênio nas células ○ Desequilíbrio da flora vaginal caracterizado pela
epiteliais vaginais, que posteriormente é substituição da flora microbiana saudável
degradado em glicose e ácido lático, por ação (Lactobacillus) por microbiota variável (B.
dos Lactobacillus anaeróbias e facultativas)
→ Lactobacilos: converte oxigênio em peróxido ○ Os patógenos anaeróbios com
de hidrogênio para ação bactericida, mas supercrescimento são: Prevotella spp,
permitindo a manutenção adequada da flora Peptostreptococcus spp, Gardnerella
vaginal não-patogênica, em condições normais Vaginalis, Mobiluncus spp e Mycoplasma
★ Patológico/Leucorréia: hominis.
○ Tem sido referida como a mais frequente ○ Candida Albicans é a mais prevalente
afecção do trato genital inferior feminino ★ Única com capacidade de dismorfismo (altera
○ Prevalência três vezes mais elevada em sua forma habitual para micélio, mais
mulheres inférteis do que em férteis e é invasiva)
associada a duas vezes o risco de abortamento
após fertilização in vitro.
○ Estudos demonstram associação da vaginose
bacteriana com salpingite e infertilidade de
causa tubária.
○ É uma afecção extremamente prevalente
○ Fatores de risco:
★ Raça negra
★ Duchas vaginais
○ Condições que alterem a concentração
★ Tabagismo
hormonal como gravidez e uso de
★ Menstruação
contraceptivos de alta dosagem facilitam a
★ Estresse crônico
proliferação dos fungos
★ Comportamentos sexuais (muitos parceiros
○ Quando o sistema imune não consegue inibir a
masculinos, sexo vaginal desprotegido, sexo
proliferação dos fungos, ocorre a passagem do
anal receptivo antes do sexo vaginal e sexo
estado saprófita para o patogênico, com
com parceiro não circuncisado)
consequente aparecimento de sinais e
○ Quadro Clínico:
sintomas.
★ Corrimento de intensidade variável
○ Fatores de Risco:
★ Odor vaginal fétido (odor de peixe/amoniacal)
★ Diabetes mellitus descompensada
→ Piora com intercurso sexual desprotegido e
★ Imunossupressão
durante a menstruação
★ Tabagismo
○ Conteúdo vaginal homogêneo, em quantidade
★ Distúrbios alimentares com excesso de
variável e com coloração coloração
ingestão de hidratos de carbono
geralmente esbranquiçada,
★ Hábitos de higiene ou vestuário inadequados
branco-acinzentada ou amarelada.
★ Estresse excessivos
★ Gravidez
○ Quadro Clínico:
★ Prurido
★ Corrimento geralmente esbranquiçado (leite
talhado)
★ Dor
★ Desconforto
○ Não é acompanhada de processo inflamatório ★ Disúria
★ Dispareunia
b. Candidíase Vulvovaginal: ★ Ao exame ginecológico: hiperemia vulvar,
○ A candida é uma levedura saprófita que habita edema e fissuras
tecidos e secreções do corpo e pode se tornar ★ Ao exame especular: hiperemia da mucosa
patogênica vaginal, conteúdo vaginal esbranquiçado
○ Pode ser encontrada em 20% das mulheres (espesso ou flocular, aderido ou não às
saudáveis assintomáticas paredes)
○ Facilita a aquisição/transmissão de outras ISTs ★ pH abaixo de 4.5
 ★ Teste das aminas (Whiff test) é negativo
○ Não complicada:
★ Episódios esporádicos ou infrequentes
★ Intensidade leve ou moderada
★ Agente etiológico provavelmente é a Candida
albicans
★ Ocorre em mulheres não
imunocomprometidas.
○ Complicada:
★ Candidíase recorrente ou severa
★ Espécies não albicans ou em mulheres com
diabetes
★ Condições que comprometa o sistema
imunológico
★ < 3 episódios ao ano
c. Tricomoníase:
○ Infecção sexualmente transmissível
○ Aproximadamente um terço das mulheres
infectadas são assintomáticas e a infecção
pode persistir por meses ou anos
○ Os homens geralmente apresentam menos
sintomas do que as mulheres, servindo como
vetores assintomáticos da infecção
○ Deve adquirir nutrientes do meio externo para
sua sobrevivência e consegue isso fagocitando
fungos, vírus e bactérias como Micoplasmas,
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae,
transportando-os ao trato genital superior e
facilitando, assim, o aparecimento de doença
inflamatória pélvica.
○ É importante cofator na transmissão e
aquisição do HIV
○ A resposta imune pode ser agressiva, com
inflamação da mucosa da vagina e exocérvice
em mulheres e da uretra em homens
○ Ao penetrar na vagina, o parasita cobre-se
com as proteínas do hospedeiro, o que permite
a evasão dos mecanismos de defesa locais
○ No homem, infecta a uretra inferior, podendo
atingir a próstata, vesícula seminal e epidídimo.
○ Na mulher, além da vagina e exocérvice, pode
acometer a uretra, bexiga, glândulas de Skenne
e Bartholin e endocérvix.
○ Quadro Clínico:
★ Corrimento profuso, amarelado ou
amarelo-esverdeado
★ Ardor genital
★ Sensação de queimação
★ Disúria
★ Dispareunia
★ Exame ginecológico: hiperemia dos genitais
externos e presença de corrimento espesso,
purulento, exteriorizando-se pela fenda vulvar
★ Exame especular:Aumento do conteúdo
vaginal, coloração amarelada, pequenas
bolhas
★ As paredes vaginais e a ectocérvice
apresentam-se hiperemiada
○ Os sintomas acentuam-se no período
pós-menstrual devido à elevação do pH vaginal
e à aquisição de ferro da hemoglobina pelo
parasita, o que aumenta sua virulência.
○ A medida do pH vaginal revela valores acima
de 4,5
2. Conhecer o diagnóstico e tratamento das
vulvovaginites:
a. Vaginose Bacteriana:
○ Diagnóstico:
★ Amsel: necessita de 3 dos seguintes ítens
→ Corrimento vaginal branco-acinzentado
homogêneo aderente às paredes vaginais
→ pH vaginal maior que 4,5
→ Teste das aminas positivo
→ Presença de células-chave (células epiteliais
recobertas por cocobacilos Gram variáveis na
bacterioscopia)
★ Nugent:
→ Baseia-se em elementos avaliados na
bacterioscopia com coloração pelo método de
Gram, particularmente os morfotipos de
 Lactobacillus, de Gardnerella vaginalis e de
Mobiluncus sp.
→ escore de 0 a 3 – padrão normal
→ 4 a 6 – flora vaginal intermediária
→ escore de 7 a 10 – vaginose bacteriana
★ Outros testes incluem o AFFIRM VP III (Becton
Dickinson, Sparks, MD), que é um teste de
hibridização para altas concentrações de
Gardnerella vaginalis, e o OSOM BV Blue test
(Sekisui Diagnostics, Framingham, MA), que
detecta a enzima sialidase ativada presente
no fluido vaginal de mulheres com VB
★ Cultura para Gardnerella vaginalis não é
recomendada para o diagnóstico
○ Tratamento:
★ Metronidazol ou clindamicina
★ Os seguintes tratamentos para vaginose
bacteriana são igualmente eficazes:
● Metronidazol oral, 500 mg duas vezes por
dia, por 7 dias, ou 2 g, 1 vez
● Metronidazol gel a 0,75%, 5 g (um aplicador
cheio), por via intravaginal, uma vez ao dia,
durante 7 dias
● Creme vaginal a 2% de clindamicina, uma
vez ao dia, por 7 dias
★ Metronidazol oral, 500 mg duas vezes/dia, por 7
dias, é o tratamento de escolha para
pacientes que não estão grávidas, mas, como
efeitos sistêmicos são possíveis com fármacos
orais, regimes tópicos são preferidos para
pacientes grávidas. Mulheres que fazem uso
de clindamicina creme não podem usar
produtos com látex (p. ex., preservativos ou
diafragmas) para contracepção, pois o
fármaco torna o látex menos resistente.
★ O secnidazol 2 g por via oral, dose única, é
outra opção para o tratamento da vaginose
bacteriana.. Como é necessária apenas uma
dose, o secnidazol pode melhorar a adesão
das pacientes.
★ Não é necessário tratar os parceiros sexuais
assintomáticos.
★ Para casos de vaginite durante o 1º trimestre
de gestação, deve-se usar metronidazol
vaginal em gel, embora o tratamento durante
a gestação aparentemente não diminui o
risco de complicações. Antes de uma
curetagem eletiva para aborto, pode-se
ministrar metronidazol oral profilático a todas
as pacientes ou apenas àquelas cujos testes
da secreção vaginal sejam positivos para
vaginose bacteriana.
★ Recomendar abstinência de álcool durante 24
horas após o tratamento com
nitroimidazólicos (efeito dissulfiram) e
abstenção de atividade sexual ou o uso de
preservativos correta e consistentemente
durante o tratamento
★ Lembrar que a clindamicina tem base oleosa
e pode enfraquecer preservativos e
diafragmas até cinco dias após o uso
★ Ainda, de acordo com o CDC, não se
recomenda o uso de duchas para aliviar os
sintomas.
★ Recidivas ocorrem em mais de 30% dos casos,
aproximadamente três meses após o término
do tratamento.
b. Candidíase:
○ Diagnóstico:
★ Presença de fungos
★ exame a fresco (sensibilidade em torno de
50-60%)
★ bacterioscopia com coloração pelo método
de Gram e cultura em meios específicos, o
que permite a identificação do fungo, sua
espécie e eventual realização do
antifungigrama, recomendável nos casos
recorrentes.
★ > 4 episódios ao ano
○ Tratamento:
★ Para o tratamento e prevenção de novos
episódios, é importante a eliminação ou pelo
menos o controle de fatores predisponentes
como diabetes mellitus descompensada,
estados de imunossupressão, tabagismo,
distúrbios alimentares com excesso de
ingestão de hidratos de carbono, hábitos de
higiene ou vestuário inadequados, estresse
excessivo e outros fatores, se presentes
★ Para tratamento da “candidíase não
complicada”, podem ser utilizados antifúngicos
 por via vaginal, sob a forma de cremes, óvulos
ou comprimidos.
★ Para os episódios de candidíase “não
complicada”, os tratamentos em dose única
ou de curta duração (um a três dias)
costumam ser eficazes
★ O tratamento do parceiro sexual não é
recomendado nos episódios simples. Nos raros
casos em que ocorre balanite (inflamação da
glande peniana com prurido ou irritação),
pode haver benefício no uso de antifúngicos
tópicos para alívio sintomático.
★ O tratamento da “candidíase complicada”
requer a confirmação diagnóstica para a
identificação de eventuais cepas não albicans
(Candida glabrata e outras, de difícil
identificação à microscopia, sendo necessária
a cultura)
c. Trichomonas vaginalis:
○ Diagnóstico:
★ Bacterioscopia a fresco
★ Bacterioscopia com coloração de gram →
maior sensibilidade e especificidade
★ Recomenda-se a realização da cultura em
presença de sintomas, mas negatividade do
exame a fresco
★ O teste de amplificação de ácido nucleico
(NAAT) para detecção de T. vaginalis é
altamente sensível, detectando cinco vezes
mais o parasita do que o exame a fresco.
○ Tratamento:
★ Recomendado:
→ Metronidazol – 2g via oral em dose única OU
→ Tinidazol – 2g via oral em dose única.
★ Alternativo:
→ Metronidazol – 500 mg via oral a cada 12
horas durante sete dias
★ Restrições ao consumo de álcool devem ser
observadas durante 24 horas após o uso de
metronidazol e 72 horas após o uso de
tinidazol
★ O tratamento com metronidazol gel por via
vaginal não é recomendado, porque o
medicamento não atinge níveis terapêuticos
na uretra e glândulas de Skene e Bartholin.
★ Recomenda-se abstinência sexual durante o
tratamento
★ Importante lembrar que o(s) parceiro(s)
sexuais devem ser referenciados para
tratamento, por tratar-se de infecção
sexualmente transmissível.
★ Sempre que possível, são aconselháveis testes
para outras infecções de transmissão sexual.
★ Devido à elevada taxa de reinfecção em
mulheres, recomenda-se nova avaliação três
meses após o término do tratamento.
★ Testes utilizando biologia molecular podem ser
utilizados duas semanas após o tratamento.
3. Elucidar a DIPA (epidemiologia, etiologia, fatores
de risco, fisiopatologia, quadro clínico):
○ Doença Inflamatória Pélvica é um conjunto de
processos inflamatórios da região pélvica
devido à propagação de microrganismos a
partir do colo do útero e da vagina para o
endométrio, tubas, peritônio e estruturas
adjacentes
○ Essa propagação ocorre de forma direta do
colo para os órgãos superiores (via canalicular)
○ Manifesta-se com um padrão clínico subagudo
e oligossintomático
○ Dor abdominal em intensidade variável é
sintoma obrigatório
○ É mais comum em mulheres jovens pelo fato de
com maior frequência não incorporarem o
hábito de sexo seguro, têm maior chance de
contrair agentes causais das cervicites, sendo
esses os mais importantes para
desencadeamento da DIP.
○ É uma das mais importantes complicações
das infecções sexualmente transmissíveis (IST)
○ Complicações: pelviperitonite, ruptura
abscesso tubo-ovariano (ATO), infertilidade,
gravidez ectópica e dor pélvica crônica
○ Principal agente: Chlamydia Trachomatis
a. Fatores de Risco:
○ Adolescência e Comportamento sexual
○ 1 em cada 5 casos de DIP ocorre em menores
de 19 anos
○ Múltiplos parceiros
○ Sexo desprotegido
○ Adolescentes têm maior superfície passível de
ser infectada
○ História passada ou atual de IST
○ Pessoas com infecção por clamídia,
micoplasmas e/ou gonococo na cérvice uterina
têm maior chance de desenvolver essa
infecção no trato genital superior
○ Uso de DIU se a paciente for portadora de
cervicite na época de inserção.
b. Etiologia:
○ Nos estudos iniciais de DIP, a Neisseria
gonorrhoeae (gonococo) era o patógeno mais
comumente isolado. Entretanto, como a
prevalência dessa doença sexualmente
transmitida tem diminuído, de forma
correspondente sua importância como agente
causal de DIP também diminuiu
○ A Chlamydia trachomatis é atualmente o
patógeno mais comumente detectado em até
60% das mulheres confirmadas com salpingite
ou endometrite
○ O Mycoplasma genitalium tem se mostrado de
grande importância em termos de crescente
frequência e resistência bacteriana aos
antibióticos usuais
○ Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp. e outros
germes responsáveis por vaginoses, pode
contribuir para o quadro
○ Portanto, a DIP possui etiologia polimicrobiana,
fato importante na definição do manejo
terapêutico.
c. Fisiopatologia:
○ Estágio 0/Pré-DIP: temos os agentes implicados
nas cervicites (principalmente a clamídia)
instalados no colo uterino
de ★ A infecção superior ainda não foi instalada,
mas há chance em torno de 20% a 30% de que
ocorra, sendo essa chance maior quanto
menor a idade da mulher
★ A importância de identificar essa fase se deve
à possibilidade de tratamento e prevenção da
DIP
○ Após esse estádio, principalmente na época
menstrual ou pós-menstrual imediata, há
ascensão desses agentes e passagem pelo
endométrio, ocasionando endometrite,
habitualmente fugaz, e possibilidade de
sangramento discreto além da menstruação
ou mesmo o prolongamento desta.
○ Na ocasião da menstruação ou após, ocorre
modificação do muco cervical facilitando esse
processo.
○ Alguns justificam essa situação pelo fato de o
sangue menstrual ser alcalino e também
propiciar um meio de cultura
○ Na sequência, os microrganismos que fazem
parte do meio ambiente vaginal também
ascendem através da cervicite, via canalicular,
instalando-se na tuba uterina.
○ Nesse local, com reação tecidual, se inicia a
formação de conteúdo purulento, que pode se
desprender, passar através das fímbrias e
derramar no peritônio pélvico, ocasionando
pelviperitonite
○ Pelo fato de o acúmulo ser maior no fundo de
saco de Douglas, esse local se apresenta com
maior sensibilidade, desencadeando
dispareunia e dor ao toque vaginal e,
sobretudo, no fundo de saco de Douglas
○ Nesse tempo, alças intestinais e epíplon tendem
a bloquear o processo purulento, formando o
denominado “complexo tubo-ovariano”.
○ À medida que aumenta a viscosidade desse
conteúdo, pode ocorrer a fusão das fímbrias
tubárias, provocando aprisionamento de pus
dentro das tubas, denominado de piossalpinge.
○ Com esse conteúdo aprisionado, ocorrem
diminuição dos níveis de oxigênio e aumento
gradativo na proliferação dos anaeróbios em
detrimento dos aeróbios.
○ Esse conteúdo purulento pode se propagar
para os ovários, constituindo, então, o ATO.
○ Esse pode posteriormente ser esterilizado e
formar uma massa multicística com conteúdo
citrino estéril, denominado de hidrossalpinge,
como forma de sequela do processo infeccioso
e inflamatório.
○ Embora menos frequente, o conteúdo do ATO
pode aumentar a tensão intra-abscesso e se
romper, podendo ocasionar um quadro grave
com grande derramamento de pus no
peritônio, choque séptico e até levar a óbito.
○ Felizmente, casos letais associados diretamente
com a DIP são infrequentes.
○ Em relação à dor, ela é desencadeada a partir
da entrada dos agentes na cavidade uterina,
tornando-se maior quando o conteúdo
purulento contamina a cavidade pélvica
0 Cervicites
1a Endometrite
1b Salpingite sem peritonite
2 Salpingite com peritonite
3 Piossalpinge/abscesso
tubo-ovariano
4a Abscesso tubo-ovariano roto
4b Hidrossalpinge/hidrooforossalpinge
d. Quadro Clínico:
○ Dor abdominal ou pélvica: a dor habitualmente
não é severa, apresentando-se inicialmente
como desconforto e eventualmente
progredindo, sendo com maior frequência
bilateral
○ Febre, calafrios
○ Corrimento vaginal ou cervical, coceira ou odor
○ Sangramento vaginal: outra possibilidade é a
presença de alterações do ciclo menstrual na
forma de aumento ou prolongamento da
menstruação, devido à endometrite fugaz.
Sangramento vaginal anormal de pouca
quantidade após a menstruação (spotting)
também pode ocorrer e, embora seja comum
em usuárias de anticoncepcional de baixa
dosagem, deve ser investigado, na suspeita de
DIP
○ Dispareunia
○ Disúria
○ Dor lombar
○ Náusea e vômitos
○ Segundo dados do CDC, 60% dos casos se
apresentam na forma silenciosa e subclínica.
4. Entender o diagnóstico e tratamento da DIPA:
a. Diagnóstico:
○ O diagnóstico da DIP pode ser difícil devido à
ampla variação de sinais e sintomas, que
podem incluir desde sinais leves até dor
abdominal intensa.
○ O diagnóstico é baseado primeiramente na
evolução clínica, devendo-se iniciar o
tratamento antes da confirmação laboratorial
ou de imagem.
○ A DIP deve ser suspeitada, como diagnóstico
diferencial, principalmente em mulheres com
idade entre 15 e 44 anos com dor abdominal
baixa ou dor pélvica à mobilização da cérvice,
mesmo se os sintomas forem leves
○ Nem a história clínica, nem exame físico ou
testes laboratoriais são sensíveis ou específicos
o suficiente para definir o diagnóstico com
certeza
○ Os exames laboratoriais podem ser normais
em pacientes com DIP, e para o diagnóstico
 definitivo em alguns casos, pode ser necessário
exame laparoscópico
○ Diagnóstico diferencial:
★ Gravidez ectópica
★ Tumor, torção ou cisto ovariano
★ Aborto séptico incompleto
★ Endometriose, adenomiose, leiomioma uterino,
endometrioma roto;
○ Critérios específicos´:
★ Nefrolitíase, pielonefrite, cistite
★ USG endovaginal ou RM ou outro método de
★ Litíase urinária
imagem sugerindo a presença de ATO ou
★ Apendicite, síndrome do intestino irritável e
complexo tubo-ovariano (coleção diversa
outras doenças gastrointestinais
podendo conter alças intestinais, epíplon e/ou
○ Exames complementares:
conteúdo líquido em forma associada);
★ Hemograma completo que possa sugerir
★ Biópsia endometrial demonstrando a
presença de processo inflamatório
presença de endometrite;
(leucocitose e/ou bastonetose)
★ Laparoscopia demonstrando sinais sugestivos
★ Exames de urina tipo I e urocultura, para
de infecção tubária ou tuboperitoneal.
afastar infecção do trato urinário
b. Tratamento:
★ Provas bioquímicas inflamatórias (velocidade
○ Tem a finalidade de resolver o quadro
de hemossedimentação – VHS – e proteína C
infeccioso atual e prevenir as possíveis
reativa).
complicações futuras
★ Exame bacterioscópico para avaliar vaginose
○ Deve ser iniciado o mais precocemente
bacteriana;
possível, mesmo que o diagnóstico seja apenas
★ Identificação do agente preferencialmente
presumível
por provas de biologia molecular para
○ Orientações:
diagnóstico de clamídia e gonococo, bem
★ Individualizar o tratamento conforme
como por cultura para gonococo e, se
disponibilidade, custo e aceitação do
possível, com antibiograma e determinação
paciente.
de resistência;
★ Atentar para a presença de outras ISTs
★ Teste de gravidez, se essa não pode ser
associadas e rastrear outras infecções
excluída com certeza, principalmente para
★ Compreender que a contaminação nem
afastar gravidez ectópica;
sempre ocorreu recentemente, mas que o
★ Ultrassonografia transvaginal (USTV): método
parceiro atual é aconselhado a ser
de escolha para a avaliação inicial de dor
examinado, mesmo que ele não tenha queixas
pélvica
★ Orientar medidas gerais como repouso e
→ Espessamento da parede tubária maior que
hidratação, e que nos casos de condução
5 mm (100% de sensibilidade);
ambulatorial a temperatura seja aferida e a
→ Septos incompletos intratubários;
curva térmica seja anotada para análise ao
→ Sinal da roda dentada (corte transversal)
retorno.
(95% a 99% de especificidade);
★ Nos casos de associação com DIU, a remoção
→ Espessamento e líquido tubário;
ou permanência do dispositivo deverá ser
→ ATO
individualizada
★ Tomografia computadorizada da pelve
★ Nos casos de DIP leve ou moderada, o
★ Ressonância magnética (RM)
tratamento oral ou parenteral parece
★ Laparoscopia pode ser usada para confirmar
apresentar eficácia semelhante
o diagnóstico
○ Os esquemas de antibioticoterapia são → Melhora do quadro térmico (requisitar
considerados de forma empírica e devem ser aferição da temperatura na forma de quadro
de amplo espectro e instituídos precocemente. térmico ao mínimo a cada 6 horas);
Devem focar em cobrir aeróbios e anaeróbios → Melhora da dor evidenciada por meio da
participantes da flora vaginal que se palpação e toque vaginal;
encontram envolvidos no processo infeccioso e, → Melhora das provas inflamatórias
na mesma ocasião, ou posteriormente, atingir a (leucocitose, bastonetose, VHS e proteína C
clamídia, gonococo e micoplasmas. reativa), que devem ser realizadas a cada dois
○ Nos casos de ATO, idealmente devem fazer dias;
parte do esquema de antibióticos o → Ecografia demonstrando manutenção ou
metronidazol ou a clindamicina, sempre ausência de aumento das dimensões nos
iniciados em nível hospitalar endovenoso, com casos de ATO. Deverá ser realizada ao mínimo a
tempo mínimo de internamento de 24 horas. À cada dois dias.
medida que a paciente melhora e não ★ Em casos de não evidência de melhora,
apresenta quadro de temperatura elevada, o avaliar a necessidade de intervenção
esquema pode ser trocado para VO, a cirúrgica, sobretudo na possibilidade de
clindamicina (450 mg VO de 6 em 6 horas) ou o existência de foco de abscessos em outros
metronidazol (500 mg VO 12 em 12 horas), para locais abdominais
completar pelo menos 14 dias de tratamento,
com doxiciclina ou azitromicina.
○ Nos casos de abscesso que se estenda até o
fundo de saco vaginal ou mesmo abscesso em
fundo de saco de Douglas que se encontre
acoplado à cúpula vaginal em algumas
situações, opta-se por drenagem dele pela via
vaginal, com coleta de material para pesquisa
de agentes.
○ O procedimento de culdocentese (punção do
fundo de saco de Douglas) também pode ser
realizado em determinadas ocasiões como
auxiliar no diagnóstico.
○ Segmento:
★ Nos casos de tratamento ambulatorial,
acompanhar a paciente a cada dois dias e
instruí-la a retornar ao serviço a qualquer
tempo caso haja piora dos sintomas.
★ Nos casos de internamento, avaliar
clinicamente, duas vezes ao dia
★ Avaliar a resposta após 48 a 72 horas da
instituição da antibioticoterapia, sobretudo em
relação às queixas de dor e temperatura
★ A resposta ao tratamento deverá ser avaliada
por meio de:
→ Melhora do estado geral;