Vulvovaginites e Cervicites

Capítulo
VULVOVAGINITES E CERVICITES
4
importância/prevalência
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
u Corrimento é uma queixa comum no dia a dia da Ginecologia e também um dos temas mais presentes
nas provas.
u Antes de tudo, saber como é a flora vaginal normal.
u Se a questão envolver corrimento, em mais de 95% das vezes falará sobre um desses três: vaginose bac-
teriana, candidíase e tricomoníase.
u Atente-se a quatro tópicos: sintomas, características do corrimento, pH vaginal e microscopia.
u Antes da prova, dê uma olhada na tabela comparativa!
u Importante saber também as formas menos comuns de corrimentos.
u Sobre cervicites, não confundir com vulvovaginites, pois ambas têm tratamentos específicos.
VULVOVAGINITES
1. D EFINIÇÕES 2. CONTEÚDO VAGINAL
As vulvovaginites são causas comuns de corrimento Antes de mais nada, você precisa aprender o que
vaginal patológico e se caracterizam por afecções encontramos na vaginal normal.
do epitélio estratificado da vulva e vagina – impor-
tante não fazer confusão com as cervicites, que
acometem o colo do útero (mais especificamente BASES DA MEDICINA
o epitélio glandular dele).
O conteúdo é formado por transudato vaginal, muco cer-
vical, células vaginais e do colo do útero descamadas e
BASES DA MEDICINA secreção das glândulas de Bartholin e Skene. Além disso,
temos leucócitos e microrganismos da flora vaginal.
As vulvovaginites são afecções do epitélio estratificado

vulvovaginal (vulva, paredes vaginais e ectocérvice) cau- Dentre os microrganismos presentes, incluem-se
sadas por inflamação infecção ou desequilíbrio da flora
patógenos oportunistas que, na mulher saudável,
vaginal normal.
não ocasionam doenças.
119
Ano_1_Ginecologia.indb 119 03/11/2021 21:19:49

Vulvovaginites e cervicites Ginecologia
DIA A DIA MÉDICO

BASES DA MEDICINA
A cor do conteúdo é branca ou até transparente e o Na pós-menopausa, com o hipoestrogenismo, é comum

aspecto é fluido. a diminuição do glicogênio das células epiteliais vagi-
nais. Essa diminuição de substrato para os lactobacilos
produzirem ácido leva à elevação do pH vaginal (5 a 7,5).
Já na gestação, devido ao aumento de estrogênio (placen-
DIA A DIA MÉDICO
tário), há aumento de lactobacilos e da secreção vaginal.
É muito comum, na prática da Ginecologia, paciente com

queixas de “corrimento”, mas que, na verdade, é a secre-
ção fisiológica da vagina. Por isso, é importante explicar
3. FLORA VAGINAL
muito bem que existe um “corrimento” fisiológico e que
na idade reprodutiva a vagina da mulher não é seca ou
mesmo livre de microrganismos.
BASES DA MEDICINA
DICA Os principais microrganismos da flora vaginal normal

O pH vaginal normal é ácido, varian-
do de 4 a 4,5. são bactérias aeróbias gram-positivas (Lactobacil-
lus acidophilus, Staphylococcus epidermidis e Strep-
tococcus agalactiae) e gram-negativas (Escherichia
coli), anaeróbias facultativas (Gardnerella vaginalis,
Enterococcus), anaeróbias estritas ou obrigatórias
BASES DA MEDICINA (Bacteroides spp. Peptostreptococcus spp., Ureaplasma
urealyticum, Mycoplasma hominis e Prevotella spp.) e
fungos (Candida spp).
A manutenção desse pH é fundamental para a homeostase
vaginal. O epitélio escamoso da vagina é rico em glicogênio
e serve de substrato (através das células descamadas)
Dos citados acima, os mais importantes são os
para os lactobacilos de Döderlein, que convertem a glicose
em ácido láctico, criando um ambiente vaginal ácido (pH de lactobacilos (Lactobacillus acidophilus representam
4 a 4,5). A acidez ajuda a manter uma flora vaginal normal 90% da flora vaginal em uma mulher na menacme).
e inibe o crescimento de organismos patogênicos. Além
As bactérias anaeróbias representam menos de 1%
disso, os lactobacilos produzem o peróxido de hidrogênio,
que ajuda a impedir a proliferação de bactérias anaeró- da flora vaginal normal.
bias (essa informação será importante para entender a
vaginose bacteriana).
Portanto, os lactobacilos, produtores de ácido láctico e BASES DA MEDICINA
peróxido de hidrogênio, são fundamentais para a manu-
tenção de uma vagina saudável!
A Candida é um fungo que pode fazer parte do trato genital
Alguns fatores podem acabar desequilibrando esse ecos- normal e estar presente em até 30% das mulheres. Em
sistema: muco cervical, sêmen, antibióticos, duchas algumas situações, pode tornar-se patogênico.
vaginais, doenças sexualmente transmissíveis, sangue
menstrual, doenças sistêmicas (diabetes mellitus, por
exemplo), gravidez e menopausa.
DICA
Informação importantíssima para
saber: O pH da vaginal normal é entre 4
e 4,5, e as bactérias mais importantes na
flora vaginal são os Lactobacilos.
120

Vulvovaginites e cervicites Cap. 4
4.2. TESTE DAS AMINAS

4. I NVESTIGAÇÃO
Colocam-se 1 a 2 gotas de KOH a 10% na superfí-
Antes de partirmos para o estudo das principais cie (espátula ou adesivo) com conteúdo vaginal, e
formas de vulvovaginites, vamos primeiro pincelar sente-se o odor das aminas quando há alterações
alguns exames úteis na prática ginecológica, feitos que aumentem a flora vaginal anaeróbia (vaginose
no consultório mesmo, o que irá elucidar o diagnós- bacteriana, tricomoníase, vaginite aeróbica por
tico diferencial de algumas dessas formas. microtraumatismos ou ulcerações).
Isso ocorre porque, ao entrar em contato com subs-
4.1. DETERMINAÇÃO DO PH VAGINAL tância básica, há reação com liberação de aminas
voláteis, que possuem esse odor característico.
Baseia-se na mudança de cor do papel colorimé- Não aplicar diretamente na vagina da paciente!
trico, indicando diferentes valores de pH. Coloca-se
uma fita em contato com a parede vaginal lateral,
4.3. E XAME BACTERIOSCÓPICO
evitando o conteúdo do fundo de saco vaginal ou
colo uterino. A cor que o papel adquire irá variar de
acordo com o pH do conteúdo da vagina. Coleta-se conteúdo da parede vaginal usando
espátula de madeira ou cotonete. O material então
Figura 1. Teste do pH vaginal.
é disposto em três lâminas de vidro, em esfregão.
Uma seleção é usada para a coloração de Gram;
em outra, coloca-se uma gota de soro fisioló-
gico a 0,9% e, na outra, uma gota de KOH a 10%.
Observam-se:
u Na lâmina do SF: Trichomonas móveis, clue cells,
celularidade e se a flora é bacilar ou cocácea
(cocos);
u Na lâmina do KOH: hifas e blastóporos;
u Na lâmina do gram: células de defesa, tipo de
flora, Trichomonas fixados, clue cells, hifas e
blastóporos.
Diante disso, vamos agora falar sobre as principais

formas de vulvovaginites.
Fonte: FEBRASGO.1
121

VAGINOSE BACTERIANA
Por definição, a vaginose bacteriana (VB) é carac- A diminuição dos lactobacilos e o aumento de
terizada por três alterações do ambiente vaginal: anaeróbios justificam o aumento do pH (> 4,5). Além
u Mudança da flora vaginal, com a diminuição dos disso, os anaeróbios produzem as aminas voláteis,
lactobacilos e crescimento das bactérias anaeró- que contribuem com o aumento do pH vaginal e
bias (ex.: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp., também com o odor vaginal característico da VB.
Peptostreptococcus sp., Mycoplasma hominis, Essas aminas aumentam a transudação vaginal
Ureaplasma urealyticum). e a esfoliação de células escamosas epiteliais.
O aumento do pH também facilita a aderência da
u Produção de aminas voláteis pela nova flora
Gardnerella vaginalis nas células epiteliais esfoliadas
vaginal.
(isso vai ser importante quando falarmos sobre as
u Aumento do pH vaginal (pH > 4,5). clue cells).
1. E PIDEMIOLOGIA DIA A DIA MÉDICO
A ausência de inflamação local justifica o termo vaginose,

É a vulvovaginite mais comum, correspondendo
e não vaginite! Não há um processo inflamatório – essa
de 40% a 50% dos casos (é isso aí, “ganha” da tão é a diferença em relação à candidíase. Por não haver
famosa candidíase). inflamação, poucas pacientes sentem incômodo com
esse corrimento
BASES DA MEDICINA A vaginose bacteriana NÃO é uma IST! Lembre-se

dessa informação quando falarmos de tratamento.
A bactéria cocobacilar anaeróbia mais associada à vagi-
nose bacteriana é a Gardnerella vaginalis.
3. FATORES DE RISCO
Alguns estudos de prevalência nos Estados Uni-
dos mostram que podem afetar de 30% a 50% das
mulheres na menacme (sintomáticas ou não). 3.1. ATIVIDADE SEXUAL
Apesar de a VB não ser considerada IST (lembrar

2. FISIOPATOLOGIA que há aumento de bactérias que já fazem parte
da flora normal), a presença de atividade sexual
(incluindo sexo oral) é um fator de risco.
BASES DA MEDICINA
Uma revisão sistemática e uma meta-análise mos-
traram que ter múltiplos parceiros sexuais (mascu-
lino ou feminino) aumenta o risco de VB, e o uso de
Na VB, há diminuição de lactobacilos, levando à diminui-
ção de peróxido de hidrogênio. Sem esses mecanismos condom (camisinha) diminui esse risco.
de defesa, ocorre aumento de bactérias gram-negativas
anaeróbias. Dessas, a mais importante é a Gardnerella
vaginalis. Alguns autores chamam esse processo de
disbiose, refletindo o desequilíbrio da flora vaginal.
122

3.2. IST
6. D IAGNÓSTICO
A presença de IST parece ser um fator de risco para
a VB. Entre elas, os estudos mostraram correlação Vamos falar sobre:
com infecção por herpes e HIV. Aliás, alguns estu-
dos mostraram que a própria VB pode ser um fator Critérios de Amsel, coloração de GRAM e citologia.
de risco para a infecção pelo HIV e também para a
ocorrência de Doença Inflamatória Pélvica. 6.1. CRITÉRIOS DE AMSEL
É o mais cobrado nas provas!

4. Q UADRO CLÍNICO
Para ser considerado positivo, precisam estar pre-
sentes pelo menos três dos quatro:
Entre 50% e 75% são assintomáticas! Por isso, a u Corrimento branco acinzentado, fluido, fino e ho-
candidíase é mais famosa! mogêneo; bolhoso ou não.
Quando os sintomas aparecem: u Aumento do pH vaginal (> 4,5).
u Corrimento vaginal (geralmente branco, fino e u Teste das aminas positivo (odor de peixe após
homogêneo). pingar uma gota de KOH 10% em amostra da se-
creção vaginal – não aplicar na vagina) – também
u Odor fétido (cheiro de peixe – são as aminas vo-
chamado de Whiff Test.
láteis: putrescina, cadaverina e trimetilamina).
u Clue cells (ou células guia/alvo/pista): células
Os sintomas tendem a ficar mais evidentes após o vaginais epiteliais com cocobacilos aderidos em
coito e na menstruação (sêmen e sangue têm pH suas bordas em exame microscópico a fresco.
mais básico que o vaginal).
A VB isolada NÃO causa disúria, dispareunia, prurido,
DICA
queimação ou inflamação vulvovaginal (eritema/ Os três primeiros podem aparecer
edema) ou altera o colo uterino. na tricomoníase.
Figura 3. Exame especular de paciente

5. COMPLICAÇÕES com vaginose bacteriana.
Não é considerada uma IST, mas pode favorecer o

aparecimento de DIP, infecções por herpes, gono-
coco, clamídia e tricomonas.
Com relação à doença inflamatória pélvica, não se
sabe ao certo a relação com a VB. Sabe-se que a VB
é mais frequente em pacientes com DIP, mas não
está claro se pode ser considerada um fator de risco.
É fator de risco para aquisição e transmissão do HIV.
Pode causar quadros de endometrite, febre pós-
-parto, infecção de cúpula vaginal pós-histerectomia
e infecção pós-aborto. Nas gestantes, favorece o Fonte: Autor.
trabalho de parto prematuro.
123

7.1.2.1 Diagnóstico de vaginose bacteriana
VulvovaginitesSe
e cervicites
a microscopia estiver disponível, o diagnóstico é realizadoGinecologia
na presença de pelo
menos três critérios de Amsel (AMSEL et al., 1983):
Figura
› 4. Microscopia:
Corrimentoclue cells. homogêneo;
vaginal 6.2. COLORAÇÃO DE GRAM
› pH >4,5;
Em teoria, seria o padrão-ouro. Costuma ser mais
› Presença de clue cells no exame deutilizado
lâmina aem estudos, pois demanda mais tempo,
fresco;
recursos e experiência que os critérios de Amsel.
› Teste de Whiff positivo (odor fétido das aminas com adição de hidróxido de
potássio a 10%). São utilizados os critérios de Nugent, que avaliam a
presença de lactobacilos, Gardnerella, bacteroides
O padrão-ouro é a coloração por Gram do e gram-negativos curvos. Uma opontuação
fluido vaginal. Quantifica-se número entre 7
e 10 caracteriza
de bactérias e lactobacilos patogênicos, resultando a VB. que determina se
em um escore
há infecção. O mais comumente utilizado é o sistema de Nugent (NUGENT et al., 1991),
conforme o Quadro 30. O critério que caracteriza a VB, somada a pontuação de todos os
agentes, é um escore de 7 ou mais; um escore de 4 a 6 é intermediário e de 0 a 3 é normal.
Fonte: Autor.
Quadro 30 – Sistema de Nugent para diagnóstico de vaginose bacteriana
Quadro 1. Sistema de Nugent para diagnóstico da vaginose bacteriana.
GARDNERELLA, BACILOS
ESCORE LACTOBACILOS QUANTIFICAÇÃO
BACTEROIDES, ETC. CURVOS
0
0 4+ 0 0
Ausência de bactérias
1+
1 3+ 1+ 1+ ou 2+
<1 bactéria/campo
2+
2 2+ 2+ 3+ ou 4+
1 a 5 bactérias/campo
3+
3 1+ 3+ 6 a 30 bactérias/
campo
4+
4 0 4+
>30 bactérias/campo
Fonte: Adaptado de Nugent, 1991. Fonte: Brasil.2

Nota: interpretação do resultado: 0 a 3 – negativo para VB; 4 a 6 – microbiota alterada; 7 ou mais – vaginose
bacteriana.
6.3. CITOLOGIA
DIA A DIA MÉDICO
Não há indicação de rastreamento de vaginose bacteriana em mulheres
O esfregaço de Papanicolaou
assintomáticas. não é confiável
O tratamento para
é recomendadoNo para
laudomulheres sintomáticas
da Colpocitologia Oncóticae (Papanicolaou),
para
o diagnóstico da VB. Na quando
assintomáticas presençagrávidas,
de clue cells,
especialmente aquelas com histórico de parto
pode aparecer a seguinte descrição: presença de baci-
outros critérios devem
pré-termo e ser
queinvestigados.
apresentem comorbidadeslosou supracitoplasmáticos,
potencial risco desugestivos de Gardnerella ou
complicações
Mobiliuncus.
(previamente à inserção de DIU, cirurgias ginecológicas e exames invasivos no trato
O tratamento de pacientes assintomáticas não

120 costuma ser indicado (gestantes assintomáticas
serão discutidas ao final do tema).
Anexo OCDT_IST_final (0014125075) SEI 25000.041466/2020-48 / pg. 122

124

6.4. CULTURA
BASES DA MEDICINA
Não tem papel no diagnóstico da VB devido às
complexas mudanças da flora vaginal. O Metronidazol tem atividade contra bactérias anaeróbias
e também atividade antiprotozoária, sendo utilizado no
tratamento da vaginose bacteriana e da tricomoníase.
7. D IAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Pelo Ministério da Saúde:
Outras causas de aumento do pH vaginal: tricomo-

8.1. NÃO GESTANTES
níase, vaginite atrófica e vaginite inflamatória des-
camativa. Através de exame clínico e microscopia,
1ª opção:
podem ser facilmente descartadas.
u Metronidazol 250 mg, 2 comprimidos VO, 12 em
12 horas, por 7 dias
DIA A DIA MÉDICO Ou
u Metronidazol gel vaginal 100 mg/g, um aplicador
Lembrando que pacientes com VB não têm motivos para cheio via vaginal, à noite ao deitar-se, por 5 dias.
ter dispareunia ou sinais de inflamação vaginal. Pacientes
com tricomoníase, vaginite atrófica e vaginite inflamatória
2ª opção
descamativa costumam ter esses sinais e sintomas.
u Clindamicina 300 mg, VO, 12/12h, por 7 dias.
A vaginite atrófica e a vaginite inflamatória desca-

8.2. GESTANTES E LACTENTES
mativa estão associadas ao aumento do número
de células parabasais na microscopia, o que não
acontece na VB. Mesmo tratamento das não gestantes.
O aumento do número de leucócitos polimorfonu-

8.3. PUÉRPERAS
cleares na microscopia é característico na vaginite
inflamatória descamativa, tricomoníase e vaginite
atrófica com infecção, o que não ocorre na VB. Para as puérperas, recomenda-se o mesmo trata-
mento das gestantes.
8. TRATAMENTO 8.4. PARCERIAS SEXUAIS
O tratamento de parcerias sexuais não está reco-

O tratamento está indicado para todas as pacientes
mendado (VB não é considerada IST)
sintomáticas. Também se deve tratar as assin-
tomáticas que estão em programação cirúrgica
de histerectomia ou de algum procedimento com 8.5. VAGINOSE BACTERIANA RECORRENTE
manipulação uterina.
Na VB recorrente: o triplo regime (metronidazol gel
O tratamento em gestantes assintomáticas ainda é
dez dias + ácido bórico 21 dias + metronidazol gel
bastante discutível. Mas o tratamento das mulheres
duas vezes por semana, por quatro a seis meses)
com antecedentes de prematuridade mostrou-se
parece promissor, porém requer validação com
benéfico.
estudo prospectivo randomizado e controlado.
Para tentar entender e não só decorar: Temos que O papel do ácido bórico é remover o “biofilme”
usar algum ATB (antibiótico) que cubra anaeróbios! vaginal que facilitaria a persistência das bactérias
patogênicas.
125

• Tratamento em gestantes e lactantes: somente por via vaginal. O tratamento oral está
contraindicado.
Fonte: DCCI/SVS/MS.

Quadro 34 – Tratamento de vaginose bacteriana
Quadro 2. Tratamento de vaginose bacteriana.
VAGINOSE BACTERIANA TRATAMENTO

MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
Secretaria de Vigilância em Saúde Metronidazol 250mg,ÀS2PESSOAS
ATENÇÃO INTEGRAL comprimidos VO, 2x/dia, por 7 dias
COM INFECÇÕES
Departamento de Doenças de Condições Crônicas
e Infecções Sexualmente Transmissíveis SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Primeira opção (incluindo OU
gestantes e lactantes)
Metronidazol gel vaginal 100mg/g, um aplicador cheio via vaginal, à noite
continuação ao deitar-se, por 5 dias
Segunda
VAGINOSEopção
BACTERIANA Clindamicina 300mg, VO, 2x/dia, por 7 dias
TRATAMENTO
continua
Metronidazol 250mg, 2 comprimidos VO, 2x/dia, por 10-14 dias
OU
Recorrentes
Metronidazol gel vaginal 100mg/g, um aplicador cheio, via vaginal, 1x/
dia, por 10 dias, seguido de tratamento supressivo com óvulo de ácido
bórico intravaginal de 600mg ao dia por 21 dias e metronidazol gel vaginal 127
100mg/g, 2x/semana, por 4-6 meses
• O tratamento das parcerias sexuais não está recomendado.
• ParaAnexo OCDT_IST_final
as puérperas, (0014125075)
recomenda-se o mesmo tratamentoSEI 25000.041466/2020-48 / pg. 129
das gestantes.
Fonte: DCCI/SVS/MS. Fonte: Brasil.2
Quadro 35 – Tratamento de tricomoníase

Durante o tratamento, devem ser suspensas as
DIA A DIA MÉDICO
relações sexuais.
Lembre-se dos efeitos colaterais do metronidazol: gosto

TRICOMONÍASE TRATAMENTO
metálico na boca, náuseas e reação Dissulfiram-like 8.6. PELO CDC (EUA)
Metronidazol
(efeito Antabuse) se ingerir álcool. Portanto, 400mg, 5 comprimidos, VO, dose única (dose total de
as pacien-
tratamento
tes devem ser orientadas a não beber álcool até um2g)
dia
Primeira opção (incluindo O tratamento com metronidazol ou clindamicina,
após término do tratamento, seja oral ou vaginal. Isso é
gestantes e lactantes) OU
explicado pela inibição da enzima aldeído desidrogenase via oral ou vaginal, tem eficácias similares (diferente
pelos nitroimidazólicos. Metronidazol 250mg, 2do que foi dito
comprimidos, VO,pelo Ministério
2x/dia, por 7 dias da Saúde). Deve-se
• levar em consideração a disponibilidade, o desejo
As parcerias sexuais devem ser tratadas com o mesmo esquema terapêutico. O tratamento pode
da paciente,
aliviar os sintomas de corrimento vaginal em gestantes, os efeitos
além de prevenir colaterais
infecção e ooucusto.
respiratória
Figura 5. Não
genital emingerir
RN. álcool quando
em uso de metronidazol. A via oral é mais conveniente, mas com mais efeitos
• Para as puérperas, recomenda-se o mesmo tratamento das gestantes.
colaterais: náuseas, cefaleia, dor abdominal, diarreia
Fonte: DCCI/SVS/MS.
associada ao Clostridium difficile.
Além de metronidazol VO ou VV e clindamicina VO
ou VV, outras opções seriam tinidazol e secnidazol.
Observações:
Para gestantes sintomáticas, considera-se que o
› Durante o tratamento com metronidazol, deve-se evitar a ingestão de álcool
tratamento via oral não traz riscos para o feto e
(efeito antabuse, devido à interação de derivados
indica-se imidazólicos
metronidazol com álcool,
ou clindamicina VO por sete
caracterizado por mal-estar, náuseas,
dias.tonturas
Citam ae questão
“gosto metálico na boca”). cruzar
de o metronidazol
› a placenta,astendo
Durante o tratamento, devem-se suspender umsexuais.
relações potencial teratogênico. Há
evidências que mostram não haver relação entre
› Manter o tratamento durante a menstruação.
exposição ao metronidazol no primeiro trimestre
› e alterações
O tratamento da(s) parceria(s) sexual(is), quandofetais.
indicado, deve ser realizado
de forma preferencialmente presencial, com asexuais
Parceiros devida não
orientação,
precisamsolicitação
ser tratados.
Fonte: Autor.
de exames de outras IST (sífilis, HIV, hepatites B e C) e identificação, captação
e tratamento de outas parcerias sexuais, buscando a cadeia de transmissão.
126
Particularidades: tricomoníase
CANDIDÍASE
1. D EFINIÇÃO 3. FISIOPATOLOGIA
É a infecção da vulva e vagina, causada pela Can- A principal espécie é a Candida albicans (chega a
dida, fungo comensal que habita a mucosa vaginal 90% dos casos).
e digestiva que cresce quando o meio se torna
Outras espécies encontradas: C. tropicalis, C. gla-
favorável ao seu desenvolvimento.
brata, C. krusei, C. parapsilosis.
Não está associada à diminuição dos lactobaci-
los; portanto, o pH continua baixo. A Candida tem
BASES DA MEDICINA
capacidade de se proliferar em ambientes ácidos.
A maioria das candidíases vulvovaginais são classifica-

das como não complicadas. As formas não complica-
das incluem aquelas com todos os seguintes critérios: 4. FATORES DE RISCO
esporádica ou infrequente; leve a moderada; cujo pro-
vável agente é a Candida albicans; e em pacientes não
imunocomprometidas. A candidíase complicada inclui Existem fatores que predispõem à infecção vaginal
qualquer uma das seguintes características: infecção por Candida sp., entre os quais podem se destacar:
recorrente por cândida (4 ou mais surtos em um ano); u Diabetes (descompensado).
infecção grave; candidíase não albicans; diabetes não
controlado; imunossupressão; debilidade ou gravidez. u Uso de ATB (inibição da flora normal favorece
crescimento de Candida).
u Aumento do nível de estrogênio (uso de pílulas
combinadas, TRH, gestação).
2. E PIDEMIOLOGIA
u Imunossupressão (por alguma doença de base
ou pelo uso de corticoide ou drogas imunossu-
É a segunda vulvovaginite mais comum, corres- pressoras).
pondendo a um terço dos casos de vulvovaginites. u Infecção pelo HIV.
Estima-se que 75% das mulheres terão pelo menos u Gestação.
um episódio de candidíase vulvovaginal na vida.
Dessas, 5% cursarão com episódios de recorrência
u Obesidade.
(quatro ou mais episódios sintomáticos em um ano). u Hábitos de higiene e vestuário que aumentem a
umidade e o calor local.
Não é considerada uma IST!
u Contato com substâncias alergênicas e/ou irri-
A relação sexual não é a principal forma de trans- tantes (talcos, perfumes, sabonetes ou desodo-
missão, visto que esses microrganismos podem rantes íntimos).
fazer parte da flora vaginal normal em até um terço
das mulheres assintomáticas. É “vista com maior
frequência em mulheres em atividade sexual, pro-
5. Q UADRO CLÍNICO
vavelmente, devido a microrganismos colonizado-
res que penetram no epitélio via microabrasões”
(Ministério da Saúde). Os principais sintomas são:
u Prurido vulvar/vaginal: é o principal sintoma!
127

u Queimação e irritação vulvar. Figura 7. Exame especular de paciente com candidíase.

u Corrimento branco grumoso (“leite coalhado”).
u Disúria (externa ou vulvar e não uretral) SEM ou-
tros sintomas irritativos urinários.
u Dispareunia (de penetração, pois as paredes va-
ginais ficam inflamadas).
Os sintomas podem piorar antes da menstruação,

quando há mais acidez vaginal. Podem melhorar na
menstruação e no período pós-menstrual.
No exame físico (vamos descrever os achados
encontrados, “de fora para dentro”):
u Vulva: eritema e edema na vulva, que também
pode ter escoriação/fissura. Fonte: Autor.
u Especular clássico: corrimento branco, espesso,

com grumos (leite coalhado), aderidos em paredes
vaginais hiperemiadas, sem odor. Colo normal. 6. D IAGNÓSTICO
Figura 6. Vulva de paciente com candidíase.

O diagnóstico é clínico e baseado em sintomas e
sinais encontrados no exame físico, além de acha-
dos da microscopia.
O exame microscópico a fresco com hidróxido de
potássio (KOH 10% elimina os demais elementos
celulares, como células epiteliais, leucócitos e bac-
térias) revela a presença de pseudo-hifas/hifas na
maior parte dos casos.
Figura 8. Microscopia – Pseudo-hifas.
Fonte: Autor.
Fonte: Autor.
128

2ª opção:
BASES DA MEDICINA u Fluconazol 150 mg, VO, dose única
Ou
O pH na candidíase é menor que 4,5.
u Itraconazol 100 mg, 2 comprimidos, VO, duas
vezes ao dia, por um dia.
Cultura: indicada para casos recorrentes, em que
se pesquisam espécies não Albicans. Gestantes:
Dentre os possíveis diagnósticos diferenciais, estão:

u Durante a gravidez, o tratamento deve ser reali-
líquen escleroso, vulvovestibulite, dermatite vulvar, zado somente por via vaginal.
vulvodínea, vaginose citolítica, vaginite inflamatória u O tratamento oral está contraindicado na gesta-
descamativa, formas atípicas de herpes genital e ção e lactação.
reações de hipersensibilidade.
Casos recorrentes:
u Mesmas opções do tratamento da candidíase
DIA A DIA MÉDICO vaginal, por 14 dias.
Ou
Nem sempre é possível ter exame de Microscopia, então, u Fluconazol 150 mg, VO, uma vez ao dia, dias 1, 4 e
na prática, o tratamento costuma ser iniciado após os
7, seguido de terapia de manutenção: Fluconazol
dados de anamnese e exame físico mostrarem indícios
de Candidíase 150 mg, VO, uma vez por semana, por seis meses.
As parcerias sexuais não precisam ser tratadas,

exceto os sintomáticos (uma minoria de parceiros
7. TRATAMENTO sexuais do sexo masculino que podem apresentar
balanite e/ou balanopostite, caracterizada por
áreas eritematosas na glande do pênis, prurido
7.1. MINISTÉRIO DA SAÚDE ou irritação, têm indicação de tratamento com
agentes tópicos).
1ª opção: “Outros derivados imidazólicos em creme ou óvulos
u Miconazol creme 2%, via vaginal, aplicador cheio, (clotrimazol creme vaginal 1% ou óvulos 100 mg,
à noite ao deitar-se, por sete dias tioconazol creme vaginal 6,5% ou óvulos 300 mg)
Ou têm eficácia semelhante ao miconazol creme vagi-
nal a 2%, que é a opção terapêutica disponível na
u Nistatina 100.000 UI, uma aplicação via vaginal,
Rename” (2013).
à noite ao deitar-se, por 14 dias.
129

Quadro 33 – Tratamento de candidíase vulvovaginal
Quadro 3. Tratamento de candidíase vulvovaginal.
CANDIDÍASE
TRATAMENTO
VULVOGINAL
Miconazol creme a 2% ou outros derivados imidazólicos, via vaginal, um
aplicador cheio, à noite ao deitar-se, por 7 dias
Primeira opção OU
Nistatina 100.000 UI, uma aplicação, via vaginal, à noite ao deitar-se, por 14
dias
Fluconazol 150mg, VO, dose única
Segunda opção OU
Itraconazol 100mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 1 dia

Indução: fluconazol 150mg, VO, 1x/dia, dias 1, 4 e 7
OU
Itraconazol 100mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 1 dia
OU
Miconazol creme vaginal tópico diário por 10-14 dias.

CVV complicada e CVV
recorrentes
Manutenção: fluconazol 150mg, VO, 1x/semana, por 6 meses
OU
Miconazol creme vaginal tópico, 2x/semana
OU
Óvulo vaginal, 1x/semana, durante 6 meses

• As parcerias sexuais não precisam ser tratadas, exceto as sintomáticas.
• É comum durante a gestação, podendo haver recidivas pelas condições propícias do pH vaginal que
se estabelecem nesse período.
• Tratamento em gestantes e lactantes: somente por via vaginal. O tratamento oral está
contraindicado.
Quadro 34 – Tratamento de vaginose bacteriana

Em casos de Candida glabarata, vale aplicar ácido
DIA A DIA MÉDICO
bórico tópico em cápsulas gelatinosas, 600 mg,
VAGINOSE BACTERIANA
diariamente,
TRATAMENTO
por 14 dias. Em CVV causadas por
A candidíase vulvovaginal recorrente (quatro ou mais
outras espécies de cândida, a nistatina é a primeira
episódios sintomáticos em um ano) afeta cerca de250mg,
Metronidazol 5% das 2 comprimidos VO, 2x/dia, por 7 dias
mulheres em idade reprodutiva. Nesses casos, é preciso escolha. Podem-se usar também óvulos de anfote-
Primeira opção (incluindo OU
investigar causas sistêmicas predisponentes, tais como ricina via vaginal.
gestantes e lactantes)
diabetes mellitus, infecção pelo HIV, uso de corticoide
Metronidazol gel vaginal 100mg/g, um aplicador cheio via vaginal, à noite
sistêmico e imunossupressão. Entre aomulheres
deitar-se,vivendo
por 5 dias
com HIV, baixas contagens de linfócitos T-CD4+ e altas
Segunda opção Clindamicina 300mg, VO, 2x/dia, por 7 dias
cargas virais estão associadas à incidência aumentada de
continua
vulvovaginite por Candida spp. O tratamento é o mesmo
recomendado para pacientes não infectadas pelo HIV.
130 127
Anexo OCDT_IST_final (0014125075) SEI 25000.041466/2020-48 / pg. 129

7.2. CDC (EUA)

DIA A DIA MÉDICO
Opções via oral ou vaginal são igualmente eficazes.

Regimes com menos dias aumentam a aderência A associação dos antifúngicos com corticoides tópicos
leva a alívio mais precoce dos sintomas vulvares. Isola-
ao tratamento. Os azólicos são mais efetivos que
damente, os corticoides não tratam a candidíase.
a nistatina.
Exemplos: clotrimazol creme vaginal, miconazol
creme ou óvulo vaginal, fluconazol VO.
TRICOMONÍASE
1. D EFINIÇÃO 3. FATORES DE RISCO
A tricomoníase é causada pelo protozoário flagelado u Atividade sexual desprotegida.

Trichomonas vaginalis (anaeróbio facultativo), tendo u ISTs prévias.
como reservatório o colo uterino, a vagina e a uretra.
4. FISIOPATOLOGIA
2. E PIDEMIOLOGIA
Parasita com mais frequência a genitália feminina

É a terceira causa mais comum entre as vulvova- que a masculina.
ginites.
O protozoário flagelado Trichomonas vaginalis
É a IST não viral mais prevalente. infecta o epitélio escamoso do trato urogenital:
Tem associação com outras IST, além de facilitar vagina, uretra, glândulas parauretrais e colo do útero.
a transmissão do HIV. A coinfecção com vaginose bacteriana pode ocorrer
em 60% a 80% dos casos.
Pode propiciar a transmissão de outros agentes
BASES DA MEDICINA
infecciosos agressivos, facilitar DIP, VB e, na ges-
tação, quando não tratada, pode favorecer a rotura
É mais comumente diagnosticada em mulheres, pois a prematura das membranas ovulares.
maioria das infecções em homem é assintomática, e a
coinfecção com Neisseria gonorrhoeae é comum – bem
como com outros patógenos. Isso torna fundamental a
busca de outras infecções sexualmente transmissíveis
nas pacientes diagnosticadas com tricomoníase. Além
disso, a transmissão vertical durante o parto é possível.
131

5. Q UADRO CLÍNICO BASES DA MEDICINA
A porcentagem de assintomáticas é alta e chega A transudação inflamatória das paredes vaginais eleva o
pH vaginal e, nesse meio alcalino, pode surgir variada flora
a 50%.
bacteriana patogênica, inclusive anaeróbica; por conse-
Nas sintomáticas: guinte, se estabelece a vaginose bacteriana associada,
que libera as aminas com odor fétido, além de provocar
u Corrimento abundante, amarelado ou amarelo-
bolhas no corrimento vaginal purulento.
-esverdeado, bolhoso. Com odor fétido.
u Prurido e/ou irritação vulvar.
Figura 9. Tricomoníase: colo em morango.
u Dor pélvica (ocasionalmente).
u Sintomas urinários (disúria, polaciúria).
u Dispareunia.
u Sinusorragia.
No exame físico: vulva costuma estar normal.

No exame especular: o quadro clássico, que pode
estar presente em 30% das infectadas, é o corrimento
amarelo-esverdeado, bolhoso e com odor fétido.
Há também o colo em morango ou framboesa (2% a
olho nu), em que há uma colpite focal ou difusa, com
presença de pontos hemorrágicos (microulcerações)
Fonte: Autor.
no colo e vagina (Dica: isso é bastante cobrado em
prova). A colpite pode ficar mais evidente após a
aplicação de lugol na colposcopia (aspecto tigroide).
132

Mapa mental 1. Tricomoníase: clínica e exame ginecológico
Amarelo-esverdeado
Corrimento
Odor fétido
Disúria
Abundante
Dispareunia
Prurido vulvar
Dor
Clínica
TRICOMONÍASE
Exame ginecológico
Hemorragias subepiteliais na
vagina e no colo uterino
Vulvite discreta
Hiperemia difusa
Secreção amarelo-
esverdeada em colo
Colo em aspecto
de framboesa
Fonte: SanarFlix.
133

u A cultura em meio Diamond pode ser realizada

6. COMPLICAÇÕES (sensibilidade maior que 75%, especificidade
quase em 100%).
As mais comuns: uretrite, cistite, aumento da chance u Teste molecular: teste de amplificação de ácido
de infecção pelo HIV e infertilidade. nucleico (NAAT) é muito sensível e específico,
mas só está indicado às pacientes em que a
Em gestantes: trabalho de parto prematuro e rotura
suspeita de tricomoníase não foi confirmada
prematura de membranas ovulares.
pela microscopia.
u Esfregaço de Papanicolaou: pode haver um achado
incidental na coleta da colpocitologia oncótica,
7. D IAGNÓSTICO
mas não deve substituir a citologia a fresco nas
pacientes com suspeita de tricomoníase.
Anamnese, exame físico, pH vaginal e microscopia
vão auxiliar no diagnóstico. Desses, a microscopia
é o mais importante, pois vai detectar a presença DICA
Um ponto de atenção! Duas vul-
do protozoário flagelado. Pode haver aumento de vovaginites podem apresentar aumento
leucócitos. de pH e corrimento com odor fétido/teste
das aminas positivo: Vaginose bacteriana
e Tricomoníase.
Figura 10. Microscopia: Protozoário Flagelado.
8. TRATAMENTO
Deve ser sistêmico. Aqui não vale via vaginal.
DIA A DIA MÉDICO
A tricomoníase é considerada uma infecção sexualmente

transmissível, devendo o parceiro ser tratado. Das prin-
cipais vulvovaginites que vemos, essa é a única na qual
o tratamento do parceiro está indicado.
8.1. MINISTÉRIO DA SAÚDE
Fonte: Autor.
u Metronidazol 400 mg, 5 comprimidos, VO, dose
única (dose total de tratamento 2 g), VO, dose única
u O pH vaginal vai aumentar (geralmente entre 5 e 6). Ou
u O teste Whiff (teste das aminas, realizado com u Metronidazol 250 mg, 2 comprimidos, VO, duas
o KOH) será positivo. vezes ao dia, por sete dias.
134

Fonte: DCCI/SVS/MS.

Quadro 35 – Tratamento de tricomoníase
Quadro 4. Tratamento de tricomoníase.
TRICOMONÍASE TRATAMENTO
Metronidazol 400mg, 5 comprimidos, VO, dose única (dose total de

tratamento 2g)
Primeira opção (incluindo
gestantes e lactantes) OU
Metronidazol 250mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 7 dias

• As parcerias sexuais devem ser tratadas com o mesmo esquema terapêutico. O tratamento pode
aliviar os sintomas de corrimento vaginal em gestantes, além de prevenir infecção respiratória ou
genital em RN.
As gestantes com infecção por T. vaginalis deverão Particularidades: tricomoníase

Observações:
ser tratadas independentemente de sua idade ges-
a) PVHIV: devem ser tratadas com os esquemas
tacional, já que› essa Durante
IST estáoassociada
tratamentocomcom metronidazol, deve-se evitar a ingestão de álcool
rotura
habituais, mas atentar para a interação medica-
prematura de membranas,(efeito parto pré-termo
antabuse, e RN
devido de
à interação de derivados imidazólicos com álcool,
mentosa entre o metronidazol e o ritonavir, que
baixo peso ao nascimento.
caracterizado por mal-estar, náuseas,pode tonturas e a“gosto metálico
elevar intensidade dena boca”).e vômitos,
náuseas
O tratamento pode
› aliviar os sintomas
Durante de corrimento
o tratamento, reduzindo
devem-se suspender a adesão
as relações aos antirretrovirais. Para
sexuais.
vaginal em gestantes, além de prevenir infecção evitar tal ocorrência, recomenda-se intervalo de
Manter
respiratória ou› genital em RN.o tratamento durante a menstruação.
duas horas entre as ingestas do metronidazol e
O tratamento da(s) parceria(s) ritonavir.
›
Para as puérperas, recomenda-se o mesmo trata-sexual(is), quando indicado, deve ser realizado
mento das gestantes. de forma preferencialmente presencial, com a devida orientação,
b) A tricomoníase vaginal podesolicitação
alterar a classe da
citologia
de exames de outras IST (sífilis, HIV, hepatites B eoncológica. Por isso,
C) e identificação, nos casos em
captação
Observações:
e tratamento de outas parcerias sexuais, quebuscando
houver alterações
a cadeia demorfológicas
transmissão. celulares
u Durante o tratamento com metronidazol, deve-se
e tricomoníase, deve-se realizar o tratamento e
evitar a ingestão de álcool (efeito antiabuse, de- repetir a citologia após três meses, para avaliar
vido à interação de derivados imidazólicos com se as alterações persistem.
álcool, caracterizado por mal-estar,
Particularidades: tricomoníase náuseas,
tonturas e “gosto metálico na boca”).
a. PVHIV: devem ser tratadas 8.2. CDC (EUA)
u Durante o tratamento, deve-se suspender as re- com os esquemas habituais, mas atentar
lações sexuais. para a interação medicamentosa entre o metronidazol e o ritonavir, que
pode elevara amenstruação. Além das
intensidade de náuseas opçõesreduzindo
e vômitos, com metronidazol
a adesãoVO,aosdose única
u Manter o tratamento durante
ou por sete dias, orientam a possibilidade de tini-
u O tratamento da(s) parceria(s) sexual(is), quando
dazol VO dose única.
128 indicado, deve ser realizado de forma preferen-
cialmente presencial, com a devida orientação,
solicitação de exames de outras ISTs (sífilis, HIV,
hepatitesAnexo OCDT_IST_final
B e C) e identificação,(0014125075)
captação e tra- SEI 25000.041466/2020-48 / pg. 130
tamento de outras parcerias sexuais, buscando
a cadeia de transmissão.
135

Tabela 1. Tabela comparativa das 3 principais vulovaginites.
Fisiológica Vaginose
Categoria Candidíase Tricomoníase
(normal) bacteriana
Odor fétido, piora Corrimento espumoso,

Prurido, queimação,
Queixa principal Nenhuma após relação sexual odor, fétido, disúria,
corrimento
e/ou menstruação prurido, manchas
Fino, cinza ou Verde-amarelado,

Branco, “tipo
Corrimento Branco, claro branco, aderente, espumoso, aderente,
queijo cottage”
em geral aumentado aumentado
KOH/ whiff test Negativo Positivo (peixe) Negativo Pode estar positivo
pH vaginal 3,8 – 4,5 > 4,5 < 4,5 > 4,5
Hifas e gêmulas
Trichomonas movendo-
Achados (solução de KOH a 10%,
NA Clue cells se (na preparação
microscópicos preparação úmida salina
úmida salina)
para exame direto)
Fonte: Autor.
VAGINITE DESCAMATIVA
1. D EFINIÇÃO 3. D IAGNÓSTICO
É um quadro de vaginite purulenta crônica, que u Conteúdo vaginal purulento em grande quantidade.
ocorre na ausência de processo inflamatório cervical u pH vaginal alcalino.
ou do trato genital superior, ou seja, não é decorrente u Microscopia: processo descamativo vaginal in-
de DIP ou cervicite.
tenso, com predomínio das células profundas
(basais e parabasais), flora vaginal com ausência
de lactobacilos (substituição da flora normal por
2. E PIDEMIOLOGIA cocos gram-positivos) e aumento de leucócitos
polimorfonucleares.
É mais comum no período da transição da meno-
pausa.
4. TRATAMENTO
A etiologia é desconhecida, mas a maior parte
das culturas vaginais de portadoras de vaginite
descamativa revelam a presença de estreptococos Clindamicina creme vaginal 2% – 5 g via vaginal
beta-hemolítico. por sete dias.
Pode-se associar também o uso de estrogênio
tópico vaginal diário, por duas semanas, seguido
de manutenção com uma dose semanal.
136

VAGINOSE CITOLÍTICA
1. D EFINIÇÃO 3. Q UADRO CLÍNICO
Corrimento caracterizado por aumento excessivo É muito parecido com o da candidíase vulvovaginal.
de lactobacilos, citólise importante e escassez de
leucócitos.
DIA A DIA MÉDICO
DICA Este é um motivo para desencorajar pacientes a se auto-

Equilíbrio é tudo nessa vida! Veja
que até os lactobacilos (que são bons para medicarem na suspeita de candidíase!
a vagina saudável), quando em excesso,
podem ser prejudiciais.
u Prurido.
u Corrimento aumentado.
u Disúria.
2. FISIOPATOLOGIA u Dispareunia.
O aumento excessivo dos lactobacilos desencadeia 4. D IAGNÓSTICO

um processo de citólise das células intermediárias
do epitélio vaginal, com consequente liberação de
substâncias irritativas, provocando o corrimento e u pH vaginal entre 3,5 e 4,5.
a ardência vulvovaginal. u Microscopia com solução salina: aumento sig-
Está associada a situações que elevam as chances nificativo de lactobacilos, citólise (núcleos des-
de aumento de lactobacilos, como: nudos), raros leucócitos, ausência de microrga-
nismos não pertencentes à flora vaginal normal.
u Gestação.
u Fase lútea do ciclo menstrual.
u Diabetes mellitus. 5. TRATAMENTO
O objetivo é alcalinizar a vagina (aumento do pH

vaginal) com duchas vaginais com 30 a 60 g de
bicarbonato de sódio diluído em 1 litro de água
morna. Deve ser realizada de duas a três vezes por
semana até a remissão do quadro.
137

SÍNDROME GENITOURINÁRIA DA MENOPAUSA/ VAGINITE ATRÓFICA
1. D EFINIÇÃO u Dispareunia de penetração.

u Conteúdo vaginal amarelo-esverdeado.
Apesar de ser mais conhecida como Vaginite Atró- u Disúria.
fica, o termo correto é Síndrome Genitourinária da u Hematúria.
Menopausa. u Polaciúria.
Ocorre em decorrência da deficiência de estrogênio. u Infecção urinária de repetição.
Lembrando que os epitélios vaginal e uretral são u Incontinência urinária.
dependentes desse hormônio.
Ao exame físico:
u Vulva: ressecamento dos grandes e pequenos
2. E PIDEMIOLOGIA lábios, estenose de introito vaginal, perda de
elasticidade da pele, hiperemia local. Pode ha-
ver eversão de mucosa uretral com presença de
Surge em pacientes que por algum motivo tiveram
pólipo uretral.
queda do estrogênio circulante. Portanto, são muito
mais prevalentes em pacientes pós-menopausadas u Especular: paredes vaginais com epitélio vagi-
ou pacientes que foram ooforectomizadas. nal pálido, liso e brilhante, petéquias na parede.
3. FATORES DE RISCO 5. D IAGNÓSTICO
u Menopausa. O diagnóstico é clínico!

u Radioterapia pélvica (que causou danos aos Mas algumas alterações laboratoriais podem ser
ovários). encontradas:
u Quimioterapia (que causou danos aos ovários). u Aumento do pH vaginal (> 5).
u Ooforectomia. u Microscopia com solução salina: aumento de
u Pós-parto. células basais e parabasais, grande aumento
de leucócitos polimorfonucleares, ausência de
u Medicamentos: (tamoxifeno, danazol, medroxi-
microrganismos patogênicos.
progesterona, análogos de GnRH).
6. TRATAMENTO
4. Q UADRO CLÍNICO
Deve ser feito com reposição hormonal local com

Os sintomas mais comuns são:
estrogênio tópico.
u Prurido vulvar.
Um exemplo seria o uso de Estriol vaginal.
u Ardência/irritação vulvar.
138

CERVICITES
Prestem atenção! Não estamos mais falando de A prevalência é maior em adolescentes e mulhe-
Vulvovaginites e sim de Cervicites! res com menos de 25 anos, pacientes com baixo
nível socioeconômico, multiplicidade de parceiros
sexuais, antecedentes de outras ISTs, parceiro atual
1. D EFINIÇÃO com uretrite e quadros imunossupressores.
A cervicite mucopurulenta ou endocervicite é a infla-

4. Q UADRO CLÍNICO
mação da mucosa endocervical (epitélio colunar/
glandular do colo uterino).
As cervicites são frequentemente assintomáticas
(70% a 80%).
DIA A DIA MÉDICO
Nos casos sintomáticos, as principais queixas são
corrimento vaginal, sangramento intermenstrual,
É uma IST!
dispareunia de profundidade e disúria.
2. AGENTES ETIOLÓGICOS 5. E XAME FÍSICO
Os agentes etiológicos mais frequentes são Ao exame físico, podem estar presentes dor à mobi-
Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae. lização do colo uterino, material mucopurulento no
orifício externo do colo e sangramento ao toque da
Lembrando que a N. gonorrhoeae é um diplococo espátula ou swab.
gram-negativo intracelular, e a C. trachomatis é um
bacilo gram-negativo intracelular obrigatório. Figura 11. Exame físico de um colo com cervicite.
BASES DA MEDICINA
Outros agentes menos frequentes que podem estar envol-

vidos são Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum,
vírus herpes-simplex e Trichomonas vaginalis.
3. FATORES DE RISCO
Fonte: Brasil.2
Por ser uma IST, a atividade sexual sem proteção

(métodos de barreira) é um dos principais fatores
de risco.
139

6. COMPLICAÇÕES BASES DA MEDICINA
As principais complicações da cervicite por clamídia A infecção por clamídia durante a gravidez poderá estar
relacionada também à prematuridade, rotura prematura
e gonococo, quando não tratadas, incluem doença
das membranas ovulares e endometrite puerperal, além
inflamatória pélvica (DIP), dor pélvica, gravidez de conjuntivite e pneumonia do RN. A conjuntivite por
ectópica e infertilidade. clamídia é bem menos severa e seu período de incubação
varia de 5 a 14 dias.
A frequência relativa da infecção pelos dois agentes
DIA A DIA MÉDICO etiológicos depende da prevalência das IST em gestan-
tes e do uso da profilaxia ocular na primeira hora após
Lembre-se da definição da DIP, em que há infecção do o nascimento, que é efetiva contra N. gonorrhoeae, mas
trato genital feminino superior (acima do orifício interno do frequentemente não é contra C. trachomatis.
colo do útero). Os dois principais agentes são a clamídia
e o gonococo, os mesmos da cervicite!
7. D IAGNÓSTICO
A infecção gonocócica na gestante poderá estar
associada a um maior risco de prematuridade,
rotura prematura das membranas ovulares, perdas Na mulher, diferentemente do homem, a coloração
fetais, retardo de crescimento intrauterino e febre pelo método de gram tem uma sensibilidade de
puerperal. apenas 30%, não sendo indicada.
No RN, a principal manifestação clínica é a con- A cervicite gonocócica pode ser diagnosticada pela
juntivite, podendo ocorrer septicemia, artrite, abs- cultura do gonococo em meio seletivo (Thayer-Mar-
cessos de couro cabeludo, pneumonia, meningite, tin modificado), a partir de amostras endocervicais.
endocardite e estomatite.
O diagnóstico laboratorial da cervicite causada por
A oftalmia neonatal, definida como conjuntivite puru- C. trachomatis e N. gonorrhoeae pode ser feito por
lenta do RN, ocorre no primeiro mês de vida e pode um método de biologia molecular (NAAT).
levar à cegueira, especialmente quando causada
A captura híbrida é outro método de biologia mole-
pela N. gonohrroeae. Por isso, a doença deve ser
cular; embora menos sensível que os NAAT, e avalia
tratada imediatamente para prevenir dano ocular.
qualitativamente a presença do patógeno.
A imunofluorescência direta tem leitura subjetiva,
sendo que a sensibilidade está aquém do esperado.
Na ausência de laboratório, a principal estratégia
de manejo das cervicites por clamídia e gonorreia
é o tratamento das parcerias sexuais de homens
portadores de uretrite.
140

8. TRATAMENTO
Quadro 5. Tratamento de gonorreia e clamídia.
Condição clínica Tratamento
Conjuntivite gonocócica no adulto Ceftriaxona 1 g, IM, dose única.
Ceftriaxona 500 mg, IM, dose única.

Infecção gonocócica NÃO complicada
+
(uretra, colo de útero, reto e faringe).
Azitromicina, 500 mg, 2 cp, VO, dose única.
Ceftriaxona 1 g, IM ou EV, completando no mínimo 7 dias de tratamento.

Infecção gonocócica disseminada. +

Infecção por clamídia +
Doxiciclina, 100 mg, VO, 2x ao dia, durante 7 dias (exceto em gestantes).
Fonte: Brasil.2
Portanto, um esquema para tratar cervicite por clamídia e gonococo e não errar na prova:
u Ceftriaxona IM (para o gonococo) + Azitromicina VO (para a clamídia).
141

Fluxograma 1. Manejo de corrimento vaginal e cervicite.
História clínica: avaliar práticas sexuais e

Queixa de corrimento vaginal os fatores de risco para IST, data da última
menstruação, práticas de higiene vaginal e uso
de medicamentos tópicos ou sistêmicos e/ou
outros potenciais agentes irritantes locais
Fluxo vaginal: consistência, cor e alterações
Anamnese no odor do corrimento, presença de prurido e/ou
irritação local
Exame ginecológico
(toque e exame especular) Fatores de risco para IST
- Idade abaixo de 30 anos
- Novas ou múltiplas parcerias sexuais
- Parcerias com IST
- História prévia/presença de outra IST
Dor à mobilização do colo uterino, material mucopurulento - Uso irregular de preservativo
no orifício externo do colo, edema cervical e sangramento
ao toque da espátula ou swab?
Sim Não
Ver cervicite
Corrimento vaginal confirmado?
Sim Não
Microscopia disponível na consulta?
pH vaginal e/ou KOH a

Sim Não 10% disponível?
Coleta de material para

Não Sim
microscopia
Presença de clue cells Tratar vaginose bacteriana

pH >4,5 e/ou KOH (+) pH <4,5 e/ou KOH (-)
Presença de Trichomonas sp. Tratar tricomoníase
Corrimento grumoso ou
eritema vulvar?
Presença de hifas Tratar candidíase
Sim Não
Tratar vaginose bacteriana Tratar candidíase Causa fisiológica

e tricomoníase
- Realizar orientação centrada na pessoa e suas práticas sexuais.

- Contribuir para que a pessoa a reconheça e minimize o próprio risco de infecção por uma IST.
- Oferecer testagem para HIV, sífilis e hepatite B e C. Avaliar se o exame
- Oferecer vacinação para hepatite A e hepatite B, e para HPV, quando indicado. preventivo de câncer de
- Informar sobre a possibilidade de realizar Prevenção Combinada para IST/HIV/hepatites virais. colo do útero está em dia
- Tratar, acompanhar e orientar a pessoa e suas parcerias sexuais.
- Notificar o caso, quando indicado.
Fonte: Brasil.2
142

URETRITE
1. D EFINIÇÃO 4. Q UADRO CLÍNICO
As uretrites são ISTs caracterizadas por inflamação O corrimento uretral pode ter aspecto que varia de
da uretra acompanhada de corrimento. mucoide a purulento, com volume variável, estando
associado a dor uretral (independentemente da mic-
ção), disúria, estrangúria (micção lenta e dolorosa),
2. AGENTES ETIOLÓGICOS prurido uretral e eritema de meato uretral.
4.1. ASPECTOS ESPECÍFICOS DO

Os agentes etiológicos mais importantes do corri-
CORRIMENTO URETRAL
mento uretral são a N. gonorrhoeae e a C. tracho-
matis.
4.1.1. Uretrite gonocócica
É um processo infeccioso e inflamatório da mucosa

BASES DA MEDICINA uretral, causado pela N. gonorrhoeae.
Os sinais e sintomas são determinados pelos locais
Outros agentes, como Trichomonas. vaginalis, Ureaplasma.
primários de infecção (membranas mucosas da
urealyticum, enterobactérias (nas relações anais inserti-
vas), M. genitalium, vírus do herpes simples adenovírus
uretra, endocérvice, reto, faringe e conjuntiva).
e Candida spp., são menos frequentes. Causas traumá- A gonorreia é frequentemente assintomática em
ticas (produtos e objetos utilizados na prática sexual)
mulheres e também quando ocorre na faringe e
devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de
corrimento uretral.
reto. A infecção uretral no homem pode ser assin-
tomática em menos de 10% dos casos. Nos casos
sintomáticos, há corrimento (> 80%) e/ou disúria
(> 50%). O período de incubação é cerca de dois a
3. FATORES DE RISCO cinco dias após a infecção.
O corrimento mucopurulento ou purulento é fre-
Os agentes microbianos das uretrites podem ser quente.
transmitidos por relação sexual vaginal, anal e oral. As complicações no homem ocorrem por infecção
Entre os fatores associados às uretrites, foram ascendente a partir da uretra (orquiepididimite e
encontrados idade jovem, baixo nível socioeconô- prostatite).
mico, múltiplos parceiros sexuais, histórico de IST
e uso irregular de preservativos.
BASES DA MEDICINA
A infecção retal é geralmente assintomática, mas pode

causar corrimento retal ou dor e desconforto perianal
ou anal (7%).
143

4.1.3. Uretrites persistentes

BASES DA MEDICINA
BASES DA MEDICINA
A infecção de faringe, tanto em homens quanto em mulhe-
res, é habitualmente assintomática (> 90%).
Os pacientes com diagnóstico de uretrite devem retornar
ao serviço de saúde entre sete a dez dias após o término
A infecção gonocócica disseminada é rara (< 1%), do tratamento. Os sinais e sintomas persistentes ou
resulta da disseminação hemática a partir das mem- recorrentes de uretrite podem resultar de resistência
bacteriana, tratamento inadequado, não adesão ao tra-
branas mucosas infectadas e causa febre, lesões
tamento e reinfecção.
cutâneas, artralgia, artrite e tenossinovite sépticas.
Pode também causar, raramente, endocardite aguda,
pericardite, meningite e peri-hepatite. Acomete mais
as mulheres, sendo associada à infecção assinto- BASES DA MEDICINA
mática persistente.
Deve-se pesquisar agentes não suscetíveis ao tratamento
4.1.2. Uretrite não gonocócica anterior (T. vaginalis, M. genitalium e U. urealyticum).
É a uretrite sintomática cuja bacterioscopia pela

coloração de gram e/ou cultura é negativa para o
gonococo. Vários agentes têm sido responsabiliza- BASES DA MEDICINA
dos por essas infecções, como C. trachomatis, U.

urealyticum, M. hominis e T. vaginalis, entre outros. Outras causas não infecciosas de uretrites, como trauma
(ordenha continuada), instrumentalização e inserção de
corpos estranhos intrauretrais ou parauretrais (piercings)
e irritação química (uso de certos produtos lubrificantes
BASES DA MEDICINA e espermicidas), devem ser consideradas no diagnóstico
diferencial de uretrites persistentes.
A infecção por clamídia no homem é responsável por
aproximadamente 50% dos casos de uretrite não gonocó-
cica. A transmissão ocorre pelo contato sexual, sendo o
período de incubação de 14 a 21 dias. Estima-se que dois 5. D IAGNÓSTICO
terços das parceiras estáveis de homens com uretrite não
gonocócica hospedem a C. trachomatis na endocérvice.
Podem reinfectar seu parceiro sexual e desenvolver quadro O diagnóstico das uretrites pode ser realizado com
de DIP se permanecerem sem tratamento. base em um dos seguintes sinais e sintomas ou
achados laboratoriais:
u Drenagem purulenta ou mucopurulenta ao exa-
BASES DA MEDICINA me físico.
u Bacterioscopia pela coloração gram de secreção
mucoides, discretos, com disúria leve e intermitente. uretral, apresentando > 5 polimorfonucleares
A uretrite subaguda é a forma de apresentação de cerca (PMN) em lâmina de imersão. A coloração de
de 50% dos pacientes com uretrite causada por C. tracho- gram é preferível por se tratar de método rápi-
matis. Entretanto, em alguns casos, os corrimentos das
do para o diagnóstico de gonorreia em homens
uretrites não gonocócicas podem simular, clinicamente,
os da gonorreia. sintomáticos com corrimento uretral. A infecção
gonocócica é estabelecida pela presença de di-
plococos gram-negativos intracelulares em leu-
cócitos polimorfonucleares.
144

u Teste positivo de esterase leucocitária na urina A captura híbrida é outro método de biologia mole-
de primeiro jato ou exame microscópico de se- cular. Embora menos sensível que os NAAT, avalia
dimento urinário de primeiro jato, apresentando qualitativamente a presença do patógeno.
> 10 PMN por campo.
A cultura para a N. gonorrhoeae em meio seletivo
de Thayer-Martin ou similar também é eficaz.
Se nenhum dos critérios acima estiver presente, a
pesquisa de N. gonorrhoeae e C. trachomatis pode A imunofluorescência direta tem leitura subjetiva e
ser realizada pelos NAAT, métodos de biologia mole- baixa sensibilidade.
cular que têm elevada sensibilidade e especificidade.
6. TRATAMENTO
Quadro 6. Tratamento de uretrites.
Condição clínica 1 Opção 2 Opção Comentários
Ceftriaxona 500 mg, Ceftriaxona 500 mg,

IM, dose única. IM, dose única.
Uretrite sem identificação
+ + —
do agente etiológico.
Azitromicina, 500 mg, Doxiciclina, 100 mg, 1 cp,
2 cp, VO, dose única. VO, 2x ao dia, por 7 dias.
Uretrite gonocócica Ceftriaxona 500 mg,

e demais infecções IM, dose única.
não gonocócicas NÃO + — —
complicadas (uretra, colo Azitromicina, 500 mg,
de útero, reto e faringe). 2 cp, VO, dose única.
A resolução dos sintomas

Uretrite não gonocócica. pode levar até 7 dias, após
a conclusão da terapia.
A resolução dos sintomas

Uretrite por clamídia pode levar até 7 dias, após
a conclusão da terapia.
Ceftriaxona 500 mg, Para casos de falha de

Gentamicina 240 mg, IM.
IM, dose única. tratamento, possíveis
Retratamento de +
+ reinfecções devem
infecções gonocócicas Azitromicina, 500 mg,
Azitromicina, 500 mg, ser tratadas com as
4 cp, VO, dose única. doses habituais.
4 cp, VO, dose única.
Uretrite por Mycoplasma Azitromicina, 500 mg,

— —
genitalium 2 cp, VO, dose única.
Uretrite por Thichomonas Metronidazol, 250 mg, 2 cp, Clindamicina, 300 mg,
—
vaginalis VO, 2x ao dia, por 7 dias. VO, 2x ao dia, por 7 dias.
Fonte: Brasil.2
Portanto, um esquema para tratar uretrite por clamídia e gonococo e não errar na prova:
u Ceftriaxone IM (para o gonococo) + Azitromicina VO (para a clamídia).
145

Fluxograma 2. Manejo de corrimento uretral.

História clínica: Avaliar prá�cas sexuais e fatores
de risco para IST, uso de produtos e/ou objetos
na prá�ca sexual
Queixa de corrimento uretral
Aspecto do corrimento: mucopurulento com
volume variável associado a dor uretral
(independentemente da micção), disúria,
Anamnese e exame clínico
estrangúria (micção lenta e dolorosa), prurido
uretral e eritema de meato uretral
Corrimento uretral confirmado

Fatores de risco para IST:
- Idade abaixo de 30 anos
Laboratório disponível? - Novas ou múl�plas parcerias sexuais
- Parcerias com IST
- História prévia/presença de outra IST
- Uso irregular de preserva�vo
Sim Não
- Quando disponíveis testes de biologia

Coleta de material para molecular rápida, tratar conforme achado
microscopia (Gram) e para
cultura e/ou biologia - Quando disponíveis cultura e/ou biologia
molecular molecular convencional, verificar conduta inicial
e avaliar seguimento do caso, após liberação
do(s) resultado(s)
Tratar clamídia e gonorreia
Presença de diplococos
gram-nega�vos
intracelulares (Gram)?
Sim Não
Tratar gonorreia Tratar clamídia
Sinais e sintomas persistem após 7 dias?
Não Sim
Verificar o resultado de cultura e/ou

biologia molecular quando realizado. Excluir reinfecção, tratamento inadequado
Tratar gonorreia e/ou clamídia para clamídia e gonorreia, resistência
e�ologicamente caso não tenham sido an�microbiana, trauma, irritação química
tratadas anteriormente. Tratar para
ou inserção de corpos estranhos.
Trichomonas vaginalis
Sinais e sintomas persistem após 14 dias?
Não Sim
Alta
Referenciar ao serviço especializado
- Realizar orientação centrada na pessoa e suas prá�cas sexuais

- Contribuir para que a pessoa reconheça e minimize o próprio risco de infecção por uma IST
- Oferecer testagem para sífilis, HIV, hepa�te B e C
- Oferecer vacinação para hepa�te A e hepa�te B, e para HPV, quando indicado
- Informar a pessoa sobre a possibilidade de realizar prevenção combinada para IST/HIV/hepa�tes virais
- Tratar, acompanhar e orientar a pessoa e suas parcerias sexuais
- No�ficar o caso, quando necessário
Fonte: Brasil.2
146

Mapa mental. Vulvovaginites
Vulvovaginites
Secreção Vaginose
Candidíase Tricomoníase
normal bacteriana
pH de 4-4,5 Corrimento com odor Prurido/queimação IST
Lactobacilus Tratamento: Corrimento “Leite Protozoário flagelado

Metronidazol coalhado”
Corrimento
Critérios de Amsel Tratamento amarelo‑esverdeado
(3 / 4)
Miconazol/ Colpite em morango

Secreção branca Nistatina
aglutinada com odor
pH > 4,5
Fluconazol
pH > 4,5
Teste das aminas +

Teste das aminas +
Tratamento
Clue cells
Metronidazol
147

REFERÊNCIAS
1. FEBRASGO. Doenças do Trato Genital Inferior. Elsevier;

2016. (Coleção FEBRASGO).
2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em
Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crôni-
cas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral
às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis
(IST). Brasília: Ministério da Saúde; 2020.
148

QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1 por um fungo comensal que habita a mucosa va-

ginal e digestiva, o qual cresce quando o meio se
(FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE ALA-
torna favorável ao seu desenvolvimento. Marque a
GOAS – AL – 2018) Dos microrganismos abaixo, NÃO
opção INCORRETA acerca desse assunto.
faz parte da microflora vaginal normal:
⮦ A relação sexual é a principal forma de trans-
⮦ Mycoplasma hominis.
missão, visto que esses microrganismos podem
⮧ Chlamydia trachomatis. fazer parte da flora endógena em até 50% das
⮨ Candida albicans. mulheres assintomáticas.
⮩ Gardnerella vaginalis. ⮧ Cerca de 80 a 90% dos casos são causados por
⮪ Nenhum dos citados. C. albicans e de 10 a 20% por outras espécies (C.
tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis).
⮨ Embora a candidíase vulvovaginal não seja trans-
Questão 2
mitida sexualmente, ocorre com maior frequência
(SECRETÁRIA DE ESTADO DE SAÚDE DE SÃO PAULO – SP – 2021) em mulheres sexualmente ativas, provavelmente
Atualmente, vários métodos diagnósticos podem devido a microrganismos colonizadores que pe-
ser empregados para detectar gonorreia e clamí- netram no epitélio por meio de microabrasões.
dia, dentre eles: ⮩ Os parceiros sexuais não precisam ser trata-
dos, exceto os sintomáticos (pequena parcela
⮦ ensaios de Amplificação de Ácidos Nucleicos
do sexo masculino pode apresentar balanite
– PCR, Captura híbrida e a Sorologia (ELISA).
e/ou balanopostite, caracterizadas por áreas
⮧ teste das uretrites, cultura a partir de amostra eritematosas na glande do pênis, prurido ou
vaginal e exame a fresco da secreção uretral ou irritação, têm indicação de tratamento com
endocervical. agentes tópicos).
⮨ toque vaginal, pH vaginal, palpação do abdome
(DB) e urina tipo 1.
Questão 4
⮩ urocultura colhida com sonda, cistoscopia, ure-
troscopia e bacterioscopia da urina. (HOSPITAL MUNICIPAL DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS – SP – 2018)
⮪ biópsia do colo uterino, citologia oncológica, Para o parceiro sexual de mulher com candidíase
colposcopia e anatomia patológica. aguda, é indicado:
⮦ Fluconazol, dose única.

Questão 3 ⮧ Nistatina creme vaginal por 7 dias.
(SANTA GENOVEVA COMPLEXO HOSPITALAR – 2018) Candidíase ⮨ Pesquisa de fungos em raspado de glande.
vulvovaginal é a infecção de vulva e vagina, causada ⮩ Apenas observar sintomas.
149

Questão 5 Questão 7
(HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO – SP – 2018) Nulí- (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE JUNDIAÍ – SP – 2018) De acordo
para, 25 anos de idade, procura a Unidade Básica com os critérios de Amsel, os achados diagnósticos
de Saúde (UBS) com queixa de corrimento vaginal de vaginose bacteriana são aqueles que constam
branco, inodoro e intermitente há 1 ano. Nega pru- nas seguintes afirmativas:
rido. Relata ser sexualmente ativa e usar preserva-
I. Descarga ou corrimento vaginal;
tivo masculino como método anticoncepcional. Ao
exame ginecológico, apresenta pequena quantidade II. Presença de células-guia na microscopia a
de conteúdo vaginal de coloração branca; pH va- fresco;
ginal = 4,5; exame microscópico: leucócitos +/4+, III. pH vaginal < 4,5;
presença de bacilos gram-positivos e raros cocos IV. Teste das aminas positivo;
gram-positivos. O diagnóstico provável é:
As assertivas corretas são aquelas que constam
⮦ Conteúdo vaginal fisiológico. na alternativa:
⮧ Vaginite por monília. ⮦ I, II, III e IV.
⮨ Vaginite citolítica. ⮧ I e III.
⮩ Alergia ao látex. ⮨ II, III e IV.
⮪ Tricomoníase. ⮩ I, II e IV.
Questão 6 Questão 8
(HOSPITAL CASA DE PORTUGAL – 2018) Na vaginose bac- (UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – SP – 2018) Mulher de
teriana, observa-se o desequilíbrio da flora vaginal 37 anos relata corrimento vaginal amarelado e es-
normal, devido ao aumento exagerado de bactérias pesso, prurido vulvovaginal intenso e ardência mic-
anaeróbias, como Gardnerella vaginalis, Bacteroides cional. Está no 24º dia do ciclo menstrual, nega uso
sp., Mobiluncus sp., Mycoplasma, Peptostreptococ- de método contraceptivo e afirma não ter relações
cus sp. e diminuição importante dos lactobacilos. sexuais há 6 meses. Ao exame ginecológico, apre-
Neste caso, o quadro clínico observado é: sentou vulvite intensa, conteúdo vaginal aumentado,
⮦ Prurido genital, associado a corrimento branco, bifásico, teste das aminas negativo e pH 4,4. Bacte-
grumoso e com aspecto de “leite coalhado” ade- rioscopia do conteúdo vaginal mostrada a seguir:
rido à parede vaginal.
⮧ Corrimento vaginal branco-acinzentado, com
odor fétido, mais acentuado depois do coito e
no período menstrual.
⮨ Corrimento abundante amarelo-esverdeado, bo-
lhoso e com odor fétido associado a processo
inflamatório importante (na vagina e no colo do
útero).
⮩ Fluxo vaginal transparente ou branco, inodoro,
homogêneo ou pouco grumoso. O pH vaginal é
normal, e o teste das aminas negativo.
150

O diagnóstico é: Foram realizados o teste das aminas (positivo) e o

exame a fresco da secreção vaginal, e a conclusão
⮦ Dermatose vulvar. do médico foi de que se tratava de vaginose por
⮧ Vaginose citolítica. Gardnerella vaginalis. Considerando esse caso hipo-
⮨ Vaginite descamativa inflamatória. tético, assinale a alternativa que apresenta o acha-
⮩ Candidíase vulvovaginal. do que se espera ter sido visto no exame a fresco.
⮦ Hifas e esporos.
Questão 9 ⮧ Protozoário flagelado.
⮨ Cariomegalia.
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS – GO – 2013) Uma grande
variedade de microrganismos pode infectar o trato ⮩ Leveduras.
genital feminino. Infecções por Candida, Trichomo- ⮪ Clue cells.
nas e Gardnerella são muito comuns e podem cau-
sar desconforto significativo, mas habitualmente
sem sequelas. Quanto a estas infecções, pode-se Questão 11
afirmar o seguinte: (ASSOCIAÇÃO DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE OURI-
⮦ A infecção genital por vírus Herpes simplex é NHOS) É patógeno intracelular e, portanto, não causa
comum e acomete, em ordem de frequência, o vulvovaginite:
colo do útero, a vagina e a vulva. É facilmente ⮦ Clamidia.
diagnosticada na colpocitologia pelo achado
⮧ Trichomonas.
das células do tipo “olho de coruja”.
⮨ Gardnerela.
⮧ O molusco contagioso é uma infecção por pa-
ramixovírus, que compromete pele e mucosas. ⮩ Cândida albicans.
O diagnóstico definitivo é estabelecido pelo exa-
me histopatológico com o achado de inclusões
Questão 12
intranucleares de partículas virais, formando
uma massa basofílica. (HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE BRASÍLIA – DF) Ao adicionar
⮨ As leveduras de Candida fazem parte da micro- hidróxido de potássio a 10% ao corrimento vaginal,
flora vaginal normal. A candidíase ocorre quando a liberação de odor de peixe podre ocorre devido
há um desequilíbrio nesse ambiente microbiano. à liberação de:
O diagnóstico etiológico conclusivo da infecção
⮦ amônia.
pode ser confirmado pela colpocitologia, pelo
achado de hifas (pseudo-hifas) com brotamen- ⮧ cloreto de sódio.
tos (leveduras) laterais. ⮨ cadaverina e putrescina.
⮩ A infecção por Trichomonas vaginalis, protozoá- ⮩ ureia.
rio flagelado, pode ser assintomática, sendo o
diagnóstico estabelecido pela colpocitologia, já
Questão 13
que o agente morre rapidamente após a coleta
e não é observado no exame a fresco ou direto. (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES – UFRN) O controle
das infecções sexualmente transmissíveis que se
manifestam como endocervicite ainda configuram
Questão 10
um importante problema de saúde pública, visto que
(HOSPITAL DAS FORÇAS ARMADAS – 2015) Uma paciente a grande parte das mulheres com essas infecções
de 24 anos de idade, G2PN2A0, consultou-se com tem sintomatologia pobre ou ausente. A leucorreia
ginecologista em virtude de queixa de leucorreia. vaginal pode ser a única manifestação clínica, antes
151

de se instalar o quadro clássico de doença infla- Questão 16

matória pélvica aguda. Nesses casos, os agentes
mais frequentemente encontrados são: (US/SP – 2018) Mulher de 52 anos de idade procura
atendimento por corrimento vaginal há 2 meses.
⮦ Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. O corrimento é de pequena quantidade, líquido,
⮧ Gardnerella vaginalis e Enterobacteriaceae. amarelado, associado a mau odor e com prurido
eventual. É sexualmente ativa e teve a última mens-
⮨ Corynebacterium sp e Haemophilus ducreyi.
truação há 1 ano. Não tem antecedentes mórbidos
⮩ Trichomonas vaginalis e Calymmatobacterium relevantes e não faz uso de medicamentos. A ins-
granulomatis. peção genital está mostrada abaixo. A microscopia
de conteúdo vaginal em salina apresenta predomi-
nância de células intermediárias, com numerosos
Questão 14
leucócitos, debris celulares e ausência de lactoba-
(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – SP) Mulher de 40 anos cilos. O pH vaginal é 5,5. Qual o tratamento mais
procura atendimento com queixa de odor vaginal, adequado, por via vaginal, para o caso?
corrimento e dispareunia há 2 semanas. Ao exame,
confirma-se presença de secreção moderada, homo-
gênea, esverdeada, com odor fétido, colo bastante
avermelhado em aspecto “de morango” e pH vagi-
nal de 6,0. Assinale a opção que descreve o agente
etiológico possível e seu tratamento.
⮦ Trichomonas vaginalis, metronidazol oral.

⮧ Gardnerella vaginalis, metronidazol oral.
⮨ Candida albicans, fluconazol oral.
⮩ Vulvogaginites e Cervicite.
Questão 15
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – SP – 2018) Mulher

de 32 anos de idade refere que seu parceiro foi
diagnosticado com gonorreia há 1 dia. O exame
ginecológico mostra conteúdo vaginal aumentado,
amarelado. Para a pesquisa do gonococo, deve-se
coletar material:
⮦ Do endocérvice
⮧ Do fundo de saco vaginal ⮦ metronidazol
⮨ Do introito vaginal ⮧ corticosteroide
⮩ Periuretral ⮨ estrogênio
⮪ Perianal ⮩ clotrimazol
152

Questão 17
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – SP – 2020) Considere

a imagem abaixo. O esfregaço de células vaginais
mostrado na imagem revela a presença de
⮦ HPV.
⮧ Fungos
⮨ Clamidia trachomatis.
⮩ Trichomonas.
⮪ Gardnerella vaginalis.
153

GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:  Alternativa D: INCORRETA. Investigação que não é

utilizada habitualmente para diagnóstico de gonor-
Comentário: Questão sobre as bactérias que fazem
reia e clamídia.
parte da flora bacteriana vaginal. Dentre as lista-
das, fazem parte da flora vaginal: Candida albicans, Alternativa E: INCORRETA. Métodos mais utilizados
Mycoplasma hominis e Gardenerella vaginalis. Em para diagnosticar infecção por HPV e possíveis com-
situação de equilíbrio, estas bactérias podem estar plicações como lesões precursoras de malignidade.
presentes, não necessariamente causando doen- ✔ resposta: A
ças. Já a Chlamydia trachomatis não faz parte da
flora vaginal normal.
✔ resposta: B Questão 3 dificuldade: 
Comentário: Questão simples que aborda as carac-

Questão 2 dificuldade:   terísticas da candidíase.
Alternativa A: INCORRETA. A via sexual não é a prin-
Comentário: Os quadros clínicos da infecção pela
cipal forma de transmissão da candidíase vulvova-
clamídia e gonorreia podem ser bastante semelhan-
ginal, uma vez que, segundo livros didáticos recen-
tes, o que leva à investigação em conjunto dos dois
tes, esse fungo é um comensal encontrado na flora
agentes e costumeiramente ao tratamento também
vaginal endógena em 30% das mulheres saudáveis
das duas afecções. O diagnóstico laboratorial da
e assintomáticas, mesmo as celibatárias. Por isso,
cervicite causada por Chlamydia trachomatis e Neis-
a candidíase vulvovaginal é classificada como uma
seria gonorrhoeae pode ser feito mediante técnicas
doença “eventualmente de transmissão sexual”.
de biologia molecular, como o PCR, captura híbrida
e ELISA, métodos de escolha para todos os casos, Alternativa B: CORRETA. Aproximadamente 85% dos
sintomáticos e assintomáticos. casos são causados por Candida albicans, e o res-
Alternativa A: CORRETA. tante por outras espécies não albicans. O que ex-
plica a maior prevalência da Candida albicans em
Alternativa B: INCORRETA. Os agentes em questão
relação às outras espécies é a maior capacidade
não costumam crescer em meios de cultura con-
de aderência às células vaginais.
vencionais, sendo necessário o uso de cultura em
meio seletivo (Thayer-Martin modificado). Na mu- Alternativa C: CORRETA. De acordo com o protocolo
lher, diferentemente do homem, o exame a fresco do Ministério da Saúde de 2015, sobre as Infecções
com coloração de Gram tem uma sensibilidade de Sexualmente Transmissíveis (IST), as microabrasões
apenas 30%, não sendo indicado. e os microrganismos colonizadores do epitélio em
Alternativa C: INCORRETA. Testes que poderiam dife- mulheres sexualmente ativas têm maior relação
renciar vulvovaginites, cistites ou até mesmo DIP, com a candidíase vulvovaginal.
por exemplo, mas não identificariam diretamente Alternativa D: CORRETA. Nos casos de candidíase
os agentes etiológicos. vulvovaginal recorrente há menção no protocolo do
154

Ministério da Saúde sobre IST e tratamento empí- Questão 7 dificuldade: 

rico dos parceiros sexuais.
Comentário: Questão sobre os critérios de Amsel
✔ resposta: A
para diagnóstico de vaginose bacteriana.
São critérios de Amsel:
Questão 4 dificuldade:  1. Corrimento branco-acinzentado, homogêneo,
fluido;
Comentário: Os parceiros sexuais não necessitam
de tratamento para candidíase, exceto em caso de 2. pH vaginal > 4,5;
sintomas, o que acontece na menor parte dos par- 3. Teste das aminas positivo;
ceiros do sexo masculino, que podem apresentar 4. Clue cells no exame a fresco das secreções
balanite e/ou balanopostite, sendo caracterizadas vaginais.
por áreas eritematosas na glande do pênis, pruri-
São necessários 3 dos 4 critérios.
do ou irritação, devendo ser tratados com agentes
tópicos. Além disso, o protocolo do Ministério da ✔ resposta: D
Saúde sobre as infecções sexualmente transmis-
síveis não faz menção ao tratamento empírico de dificuldade:  
Questão 8
parceiros para candidíase vulvovaginal recorrente
(4 ou mais episódios sintomáticos em 1 ano). Comentário: Questão sobre uma paciente com pru-
rido vulvovaginal intenso e disúria, apresentando
✔ resposta: D
no exame físico vulvite intensa, conteúdo vaginal
aumentado e pH ácido. Na bacterioscopia foram
Questão 5 dificuldade:   visualizadas hifas, confirmando o diagnóstico de
candidíase vulvovaginal.
Comentário: Questão sobre conteúdo vaginal normal.
As características da secreção vaginal fisiológica
✔ resposta: D
normal são: cor branca ou incolor, aspecto fluido,
inodora, volume variável de acordo com a fase do Questão 9 dificuldade:  
ciclo menstrual. É formada por transudato, muco
cervical, células vaginais descamadas, leucócitos Alternativa A: INCORRETA. A infecção pelo herpes-ví-
e microrganismos. Dentre os microrganismos en- rus simples acomete principalmente a região vul-
contrados, podemos encontrar bactérias gram-po- var, e não o colo do útero. Seu diagnóstico clínico
sitivas, sendo, principalmente, os Lactobacillus. é bastante sensível, mas pode ser confirmado pelo
citodiagnóstico de Tzanck (não é específico) com
✔ resposta: A
visualização de células multinucleadas e massa
basofílica, e pela coloração de Papanicolaou, que
Questão 6 dificuldade:  pode detectar inclusões virais. Células do tipo “olho
de coruja” sinalizam uma infecção por citomegalo-
Comentário: Na vaginose bacteriana, observa-se uma vírus, e não herpes-vírus.
mudança na flora vaginal. Há diminuição dos lacto-
Alternativa B: INCORRETA. O erro da alternativa está
bacilos e aumento de bactérias anaeróbias, sendo
na etiologia causal da doença, que é um poxvírus,
a principal delas a Gardnerella vaginalis. A secre-
e no diagnóstico, que deve ser predominantemente
ção vaginal típica dessa patologia é um corrimen-
clínico, uma vez que apresenta lesões bem caracte-
to branco-acinzentado, com odor fétido, que piora
rísticas, com pápulas umbilicadas, pequenas, com
após coito e no período menstrual.
depressão central, rosadas e peroladas, de base le-
✔ resposta: B vemente hiperemiadas. Tais lesões são múltiplas e
155

podem localizar-se em qualquer região da pele do Questão 12 dificuldade: 

indivíduo, menos comumente em mucosas. Rara-
mente será preciso fazer biópsia para confirmar o Comentário: O teste descrito é o teste de Whiff, ou
diagnóstico. teste das aminas, que consiste em pingar KOH so-
bre o corrimento; teste positivo das aminas libera
Alternativa C: CORRETA. A candidíase é uma vulvo-
as malcheirosas cadaverina e putrescina.
vaginite causada por um fungo do gênero Candida,
gram-positivo, dimorfo, saprófita do trato genital e ✔ resposta: C
gastrointestinal (comensal), capaz de se proliferar
em ambiente ácido. Logo, quando o pH vaginal está
Questão 13 dificuldade: 
mais ácido, isso favorece a proliferação do fungo,
causando desequilíbrio na flora vaginal. Seu diag- Comentário: A doença inflamatória pélvica ocorre
nóstico pode ser feito pela colpocitologia ou, mais devido à disseminação e ascensão para o trato ge-
comumente, pelo exame a fresco microscópico nital superior de microrganismos provenientes da
com hidróxido de potássio a 10% e a coloração vagina e endocérvice. Geralmente, a infecção inicial
pelo Gram, que revelam pseudo-hifas em cerca de é causada pelas bactérias Neisseria gonorrhoeae e
70% dos casos. Chlamydia trachomatis. Posteriormente, a infecção
Alternativa D: INCORRETA. A infecção por Trichomonas tende a se tornar polimicrobiana.
vaginalis pode manifestar sintomas ou não, e o seu Alternativa A: CORRETA.
diagnóstico pode ser confirmado por colpocitologia, Alternativa B: INCORRETA. Agentes causadores da
encontrando-se o protozoário, ou por microscopia vaginose bacteriana e de infecções do trato geni-
a fresco, diferentemente do que afirma a questão, tourinário inferior, respectivamente.
de modo que, por este método, é possível a visua- Alternativa C: INCORRETA. Corynebacterium sp é com-
lização do flagelado móvel na lâmina. ponente da flora vaginal normal, e o Haemophilus
✔ resposta: C ducreyi é agente causador do cancro mole.
Alternativa D: INCORRETA. Agentes causadores da
tricomoníase e da donovanose, respectivamente.
Questão 10 dificuldade:  
✔ resposta: A
Comentário: O achado típico da vaginose bacteriana
no exame a fresco são as clue cells ou células-alvo/
células-guia, que correspondem a células epiteliais
com a membrana recoberta por bactérias aderidas Alternativa A: CORRETA. A tricomoníase se apresenta
à sua membrana. A bactéria mais comumente en- com um corrimento amarelo-esverdeado, de odor
volvida nesse processo é a Gardnerella vaginalis. desagradável, associado a sinais de irritação vulvar
✔ resposta: E como prurido, dispaurenia, além de colpite focal
com aspecto de colo em “morango” e pH vaginal
maior que 4,5. O tratamento pode ser feito com
Questão 11 dificuldade:  metronidazol via oral.
Alternativa B: INCORRETA. A vaginose bacteriana
Comentário: A Clamidia é um patógeno intracelular,
cursa com corrimento fino, de coloração branco-a-
sendo capaz de causar cervicites/uretrites, mas
cinzentada, odor fétido e pH maior que 4,5, porém
não vulvovaginites. Inclusive, sua pesquisa é rea-
não apresenta sinais e sintomas inflamatórios exu-
lizada por PCR.
berantes. O seu tratamento também pode ser feito
✔ resposta: A com metronidazol oral.
156

Alternativa C: INCORRETA. Streptococcus agalactiae Alternativa B: CORRETA.

pode estar relacionado com a vaginite inflamató- Alternativa C: INCORRETA. A Chlamydia é uma bactéria
ria descamativa, que apresenta quadro clínico de intracelular obrigatória e não demonstra alterações
corrimento purulento, dispareunia e desconforto no esfregaço vaginal.
vaginal. O tratamento pode ser feito com clinda-
Alternativa D: INCORRETA. Na tricomoníase observa-
micina via oral.
mos a presença do protozoário flagelado.
Alternativa D: INCORRETA. A candidíase vaginal ma-
Alternativa E: INCORRETA. O achado típico na infeção
nifesta-se com corrimento esbranquiçado, aderido
por Gardnerella é a presença de clue cells.
às paredes vaginais, com sinais de irritação vulvar,
mas sem colpite, além de pH menor que 4,5. ✔ resposta: B
✔ resposta: A
Comentário: O método ideal para diagnóstico da

cervicite por gonococo é a cultura por meio de
AMOSTRAS ENDOCERVICAIS. Lembremos que a
Neisseria gonorreae e a Chlamydia trachomatis são
os principais microrganismos responsáveis pelas
CERVICITES.
✔ resposta: A
Questão 16 dificuldade:  
Comentário: Questão que nos leva a pensar inicial-

mente em uma vaginose bacteriana; entretanto,
como o corrimento é em pequena quantidade e
com prurido eventual, pensa-se em outra hipótese,
principalmente por ser uma mulher que não tem
menstruação há 1 ano. O exame físico apresenta-
do sugere uma atrofia genital e, em conjunto com
a microscopia apresentada, confirma nossa hipó-
tese diagnóstica de Vaginite atrófica. O tratamento
é realizado através do uso de estrogênio tópico.
✔ resposta: C
Comentário: A microscopia nos mostra a presença

de hifas, sugestivas de infecção por fungo, sendo
o mais comum a Candida albicans.
Alternativa A: INCORRETA. O HPV é um vírus e, por-
tanto, um parasita intracelular obrigatório. À micros-
copia observamos apenas alterações no epitélio,
sugestivas de inflamação e/ou proliferação anormal.
157

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Vulvovaginites e Cervicites

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Vulvovaginites e Cervicites

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Capítulo

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

1. D EFINIÇÕES 2. CONTEÚDO VAGINAL

As vulvovaginites são afecções do epitélio estratificado

Ano_1_Ginecologia.indb 119 03/11/2021 21:19:49

DIA A DIA MÉDICO

A cor do conteúdo é branca ou até transparente e o Na pós-menopausa, com o hipoestrogenismo, é comum

É muito comum, na prática da Ginecologia, paciente com

DICA Os principais microrganismos da flora vaginal normal

Ano_1_Ginecologia.indb 120 03/11/2021 21:19:49

4.2. TESTE DAS AMINAS

Diante disso, vamos agora falar sobre as principais

Ano_1_Ginecologia.indb 121 03/11/2021 21:19:50

1. E PIDEMIOLOGIA DIA A DIA MÉDICO

A ausência de inflamação local justifica o termo vaginose,

BASES DA MEDICINA A vaginose bacteriana NÃO é uma IST! Lembre-se

Apesar de a VB não ser considerada IST (lembrar

Ano_1_Ginecologia.indb 122 03/11/2021 21:19:50

É o mais cobrado nas provas!

Figura 3. Exame especular de paciente

Não é considerada uma IST, mas pode favorecer o

Ano_1_Ginecologia.indb 123 03/11/2021 21:19:50

Quadro 1. Sistema de Nugent para diagnóstico da vaginose bacteriana.

Fonte: Adaptado de Nugent, 1991. Fonte: Brasil.2

O tratamento de pacientes assintomáticas não

Anexo OCDT_IST_final (0014125075) SEI 25000.041466/2020-48 / pg. 122

Ano_1_Ginecologia.indb 124 03/11/2021 21:19:51

Outras causas de aumento do pH vaginal: tricomo-

A vaginite atrófica e a vaginite inflamatória desca-

O aumento do número de leucócitos polimorfonu-

8. TRATAMENTO 8.4. PARCERIAS SEXUAIS

O tratamento de parcerias sexuais não está reco-

Ano_1_Ginecologia.indb 125 03/11/2021 21:19:51

Vulvovaginites e cervicites Ginecologia

Quadro 2. Tratamento de vaginose bacteriana.

VAGINOSE BACTERIANA TRATAMENTO

Quadro 35 – Tratamento de tricomoníase

Lembre-se dos efeitos colaterais do metronidazol: gosto

A maioria das candidíases vulvovaginais são classifica-

Ano_1_Ginecologia.indb 127 03/11/2021 21:19:51

u Queimação e irritação vulvar. Figura 7. Exame especular de paciente com candidíase.

Os sintomas podem piorar antes da menstruação,

u Especular clássico: corrimento branco, espesso,

Figura 6. Vulva de paciente com candidíase.

Figura 8. Microscopia – Pseudo-hifas.

Ano_1_Ginecologia.indb 128 03/11/2021 21:19:52

Dentre os possíveis diagnósticos diferenciais, estão:

As parcerias sexuais não precisam ser tratadas,

Ano_1_Ginecologia.indb 129 03/11/2021 21:19:52

Quadro 3. Tratamento de candidíase vulvovaginal.

Itraconazol 100mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 1 dia

Itraconazol 100mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 1 dia

Miconazol creme vaginal tópico diário por 10-14 dias.

Miconazol creme vaginal tópico, 2x/semana

Óvulo vaginal, 1x/semana, durante 6 meses

Quadro 34 – Tratamento de vaginose bacteriana

Anexo OCDT_IST_final (0014125075) SEI 25000.041466/2020-48 / pg. 129

7.2. CDC (EUA)

Opções via oral ou vaginal são igualmente eficazes.

1. D EFINIÇÃO 3. FATORES DE RISCO

A tricomoníase é causada pelo protozoário flagelado u Atividade sexual desprotegida.

Parasita com mais frequência a genitália feminina

Ano_1_Ginecologia.indb 131 03/11/2021 21:19:52

1. D EFINIÇÕES 2. CONTEÚDO VAGINAL

4.2. TESTE DAS AMINAS

1. E PIDEMIOLOGIA DIA A DIA MÉDICO

8. TRATAMENTO 8.4. PARCERIAS SEXUAIS

7.2. CDC (EUA)

1. D EFINIÇÃO 3. FATORES DE RISCO

5. Q UADRO CLÍNICO BASES DA MEDICINA

8.1. MINISTÉRIO DA SAÚDE

1. D EFINIÇÃO 3. Q UADRO CLÍNICO

O aumento excessivo dos lactobacilos desencadeia 4. D IAGNÓSTICO

1. D EFINIÇÃO u Dispareunia de penetração.

3. FATORES DE RISCO 5. D IAGNÓSTICO

2. AGENTES ETIOLÓGICOS 5. E XAME FÍSICO

6. COMPLICAÇÕES BASES DA MEDICINA

1. D EFINIÇÃO 4. Q UADRO CLÍNICO

4.1. ASPECTOS ESPECÍFICOS DO

4.1.3. Uretrites persistentes