SECREÇÃO VAGINAL

Prevenção

EXAMES Informação ao
LABORATORIAIS Médico Diagnóstico

Prognóstico

Acompanhamento
 São procedimentos minimamente
invasivos e de elevada relação
70% das decisões médicas se baseiam
custo/efetividade para se obter
em resultados de exames laboratoriais.
informações sobre o estado de saúde do
paciente.

Os resultados podem ser utilizados para fins de diagnóstico e prognóstico,

prevenção e estabelecimento de riscos, definição de tratamentos
personalizados e evitar a necessidade de procedimentos complementares
mais complexos e invasivos, quando bem indicados e os resultados
corretamente interpretados.
Secreção Vaginal - Fisiológica

A quantidade e espessura da secreção varia

durante o ciclo – níveis hormonais
Mucosa vaginal

• Vagina: epitélio pavimentoso estratificado.

• Epitélio sofre influência da produção cíclica hormonal do ovário ou de
medicamentos com efeitos hormonais semelhantes.
• Renovação a cada 5 dias (açãodeestrógenos: processo de
proliferação, maturação e descamação).
• Maturação inibida pelaaçãodaprogesterona.
Mucosa vaginal

• Contém glucagon (fonte de energia para flora e manutenção do pH).

• Gestação: aumento do número de camadas.
• Menopausa: epitélio delgado possuindo pequeno número de
camadas.
• Pós menopausa as células maturam somente até a camada profunda
e o epitélio torna-seatrófico.
Secreção Vaginal – Fisiológica
• Muco cervical, células vaginais e cervicais esfoliadas, secreções das Glândulas de
Bartholin e Skene, transudato vaginal, alguns leucócitos e microorganismos da
Flora normal;
• Volume variável.
• Cor branca ou transparente.
• Odor característico.
Flora Vaginal
• A primeira descrição da flora vaginal e sua composição, foi feita pelo
obstetra alemão Albert Döderlein (1860 – 1941).

• O gênero Lactobacillus, que compõem a flora vaginal são também

chamados de Bacilos de Döderlein.
Flora Vaginal
• O equilíbrio do ecossistema vaginal é mantido por complexas
interações entre a flora vaginal dita normal, os produtos do
metabolismo microbiano, o estado hormonal e a resposta imune do
hospedeiro.
• A vagina é habitada por numerosas bactérias de espécies diferentes
que vivem em harmonia e que por isso são consideradas comensais,
mas que podem, em situações especiais, tornar-se patogênicas.
Bacilos de Dörderlein - Lactobacilos

*Bactérias encontradas na secreção

vaginal;

*Lactobacillus acidophilus

*Responsáveis pela hidrólise do

glicogênio, produzindo ácido lático,
diminuindo pH vaginal (4,0) = inibem
o crescimento de outros
microorganismos.
Flora Bacteriana
• A flora bacteriana vai depender da idade:

-Crianças pré-puberes: bacilos G (-) e cocos G (+).

- Mulheres em idade fértil: Predominantemente Lactobacillus sp

- Mulheres Menopausadas: bacilos G (-) e cocos G (+)

Flora Vaginal em Lactentes
• Logo após nascimento, a vagina é colonizada pelos Lactobacilos – pH
ácido;
• Os estrógenos, oriundos da placenta, tem queda abrupta, atrofiando
a mucosa vaginal, sendo desnecessário o acúmulo de hidrogênio
celular;
• Reduz glicogênio = pH neutro;
• Logo observa-se uma a flora vaginal MISTA.
Flora Bacteriana MISTA
Flora bacteriana normal – mulheres idade
fértil
• Na puberdade, com o início da função ovariana, aumenta os níveis
sanguíneos de estrógenos, ocorre a recolonização dos Lactobacillus sp
(predomínio), reinicia-se a utilização de glicogênio como fonte de
ácido láctico e o pH volta a ser ácido.
• Isso perdura durante toda a vida fértil da mulher.
Flora bacteriana normal – mulheres
menopausadas

Após a menopausa, por diminuição de produção de estrogênio, o

número de Lactobacillus sp diminui e predomina a flora MISTA.
Flora bacteriana
Microorganismos Comumente Isolados

• Staphylococcus epidermidis
• Streptococcus fecalis
• Lactobacillus sp
• Corynebacterium sp
• E. Coli
• Bacteroides fragilis *
• Fusobacterium sp *
• Veillonella sp *
• Peptococcus sp *
• Peptostreptococcus sp * (*anaeróbicos)
Flora bacteriana
Microorganismos Ocasionalmente Isolados
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus sp (Grupo B – β hemolítico)
• Clostridium perfringens *
• Proteus sp
• Klebsiella sp
Lactobacillus sp.
• Bacilo G (+) longo. gram positivo: azulado
gram negativo: mais rosado

• Pela utilização do glicogênio das células do epitélio,

determina pH vaginal ácido (3,8 a 4,5).

• L. acidophilus, L. vaginalis, L. gasseri, L. crispatus e L.

jesisenii...
Lactobacillus sp - Bacilos de Döderlein

O Lactobacillus sp produz ácido lático, peróxido de hidrogênio e outros

subprodutos que inibem o crescimento de outras bactérias
potencialmente nocivas à mucosa vaginal.
gram positivos
Fatores extrínsecos que alteram a flora
bacteriana
• Pacientes imunodeprimidos

• Alterações hormonais (puberdade, gravidez, menopausa,

amamentação)

• Diabetes

• Higiene pessoal deficiente.

Fatores extrínsecos que alteram a flora
bacteriana

• Uso de antibióticos, corticóides, anticoncepcionais,

hormônios.
• Grande número de parceiros sexuais.
• Uso de sabonetes com perfume.
• Uso de desodorantes íntimos.
• Uso de roupas sintéticas.
Estudo dos Epitélios Vaginal
• Vagina é recoberta por um epitélio escamoso estratificado não
queratinizante;
• O Epitélio escamoso da cavidade vaginal varia em espessura,
dependendo da idade;
• O Epitélio possui quatro camadas ou estratas:
Epitélio Vaginal e Colo de útero

Superficial

Basal
Para -Basal
Epitélio Vaginal e Colo de útero
• Estrato basal (formado por uma camada de células com escasso
citoplasma);
• Estrato para-basal (poucas camadas celulares com células contendo
pouco citoplasma e núcleo central);
• Estrato intermediário (várias camadas celulares com citoplasma
abundante e núcleo central);
• Estrato superficial (estrato superficial com várias camadas celulares
compostos de células planas – escamosas – com núcleo pequeno e
retraído).
Células parabasais
meio roxo com pouco citoplasmas
• São as menores células dentre as
células vaginais.
• Redondas ou ligeiramente ovais,
apresentam um núcleo grande e
relativamente pouca quantidade
de citoplasma.
• Vão sendo descamadas próximas
a camada germinativa, perto do
suprimento sanguíneo.
coleta mais profunda
Células intermediárias
nucleo saindo da sala

• Variam em tamanho podendo

ser classificadas em células
intermediárias pequenas ou
grandes.
• Apresentam bordos
irregulares e núcleos
geralmente menores que
aqueles das parabasais.
Célula superficial: parcialmente queratinizada
começando a sair a queratina

• São as células maiores encontradas

na citologia vaginal, achatadas e
com as bordas anguladas, se coram
pobremente.
• Os núcleos são pequenos e
normalmente picnóticos.
Célula superficial: totalmente queratinizada
celula morta, por falta de suprimento sanguineo

• São células grandes, mortas e depois a célula se regenera

irregulares que representam o fim do

processo.
• Morreram devido ao espessamento
da parede que afastou-as do
suprimento sanguíneo.
• São grandes com bordas anguladas e
achatadas, também já foram
chamadas de células queratinizadas
ou conificadas.
Citologia Cérvico-vaginal - células escamosas
intermediárias

parabasais

célula superficial, parcialmente queratinizada

leucócitos
 pq o núcleo está mais na lateral

A - Células Superficiais B – Células intermediárias C- Células

Profundas D - Metaplasia
Citologia Cérvico-vaginal

Célula parabasal

Célula intermediária
geralmente as
superfíciais se
coram rosa pq
tem menos
queratina
Processo Inflamatório

véu de noiva, quando

cobre a célula
Câncer de colo do útero
• O câncer de colo do útero é uma doença prevenível e sua detecção
precoce é a estratégia indicada para o controle da doença.

• Desde 1928, quando o médico grego George G. Papanicolaou

publicou seu primeiro trabalho utilizando esfregaços cérvico vaginais
para o diagnóstico de câncer de colo uterino, o exame citopatológico
continua sendo a estratégia mais adotada para o rastreamento desta
doença (WHO, 2010).
É conhecida a dedicação de Papanicolaou ao trabalho ao longo da sua vida, chegando a trabalhar 14
horas por dia, 6,5 dias por semana, gozando férias somente uma vez em 41 anos.
Quando questionado sobre esse tema ele justificava:
“O trabalho é interessante demais e há tanto para ser feito...”.
 A citopatologia foi incorporada à prática médica da
contemporaneidade no diagnóstico de doenças em vários
órgãos e sistemas.
Câncer de colo do útero
• Detecção precoce tem sido eficiente na taxa de mortalidade = se as
lesões iniciais forem tratadas, a redução da taxa de mortalidade desse
câncer pode chegar a 90% (TAVARES; PRADO, 2006).
Exame de papanicolau
• Taxa de sobrevivência 92%;

• Pode detectar: Câncer de colo de útero, cândida, Tricomoníase,

Gardenerella e doenças sexualmente transmissíveis como sífilis,
gonorreia e clamídia, entre outras.

• Diretrizes Brasileiras estipula idade de 25-64 anos que já tiveram

vida sexual ativa;

• Não é específico para HPV – presença de anormalidades exames

complementares (Colposcopia e a Captura Híbrida).
Exame Papanicolau
• Fatores que podem afetar a qualidade e acarretar falhas no exame
citopatológico
Recomendações prévias à mulher:
• Não fazer uso de lubrificantes, duchas vaginais, espermicidas,
medicamentos vaginais e exames intravaginais 48 h antes da coleta;
• O exame não deve ser feito no período menstrual. Deve-se aguardar o
quinto dia após o término da menstruação para coleta;
• Evitar relações sexuais 48 h antes da coleta; No caso de sangramento
vaginal anormal, o exame ginecológico é mandatório e a coleta, se
indicada, pode ser realizada.
Exame Papanicolau
Os informes clínicos, que acompanham o exame são fundamentais na
avaliação citológica, pois podem estar relacionados aos riscos para
neoplasias intra-epiteliais ou carcinomas invasivos do colo do útero.

São considerados fatores clínicos de risco para neoplasias do colo e do

útero: Hemorragia genital pós-menopausa; sangramento ectocervical
de contato; evidência de doenças sexualmente transmissíveis no exame
ginecológico; alterações macroscópicas significativas ao exame
especular ou à colposcopia; radioterapia pélvica e/ou quimioterapia;
exame citopatológico anterior alterado.
Exame Papanicolau
• A coleta, a fixação, o acondicionamento e o transporte, são
fundamentais;

• Esfregaço satisfatório para avaliação oncótica implica na presença de

células em quantidade representativa;

• A coleta do material deve ser realizada no ectocérvice e no

endocérvice em lâmina única;
• Esfregaço cervicovaginal ou colpocitologia oncótica cervical.

espátula de Ayre
 Coleta

https://www.youtube.com/watch?v=8AOw3IkaFXM
Confecção dos esfregaços citológicos
durabilidade até 14dias fixação alcool
 A natureza da amostra (líquida, pastosa ou sólida) irá definir a forma
de coleta e preparo do material segundo as etapas da técnica
citológica escolhida:
• Distensão celular (esfregaço): É feita ao se distender sobre uma
lâmina de vidro uma leve camada de fluidos corpóreos para o exame
ao microscópio.
 Confecção dos esfregaços citológicos

amostra com sangue não é válida

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/tecnico_citopatologia_caderno_refer
encia_1.pdf
 Método de Papanicolaou

Orange G

EA-65
hematoxilina

Corante ácido que se Corante policromático –

Corante básico com combina com o tonalidades diferentes ao
afinidade pelo citoplasma das células citoplasma das células.
núcleo das células. queratinizadas.

Resultado:
Células escamosas maduras...............................róseo-avermelhada
Nucléolo..................................................vermelho-arroxeado
Células metabolicamente ativas............................... verde azulado
Citoplasma queratinizado................................ laranja ou amarelo

Técnicas citológicas, Fiocruz

 HE 4 x – Mucosa endocervical original –
Mostra revestimento de epitélio colunar
simples.

• O endocérvice, correspondendo ao canal cervical, mede 2 a 3 mm de

espessura e 1 cm de profundidade, e está revestido por epitélio colunar
simples, raramente ciliado e predominantemente mucíparo.

• O ectocérvice é revestido por epitélio escamoso estratificado não-

queratinizado. Seu estroma não apresenta glândulas.
• Este epitélio também reveste os fundos de saco e vagina em toda a sua
extensão.
HE 10 x - Epitelio escamoso pluriestratificado não
queratinizado normal. Detalhe da camada basal (1) e
parabasal (2).
A ligação da ectocérvice e da endocérvice recebe o nome de junção escamocolunar (JEC), podendo ter sua
localização modificada de acordo com o estado hormonal, gestacional, parto vaginal e/ou trauma.
❑ Demora na fixação com etanol pode
resultar em eosinofilia difusa
(coloração rosa), aumento nuclear e
perda dos detalhes da estrutura
cromatínica. Quando essas alterações
incidem em mais de 75% do
esfregaço, o mesmo deve ser
considerado insatisfatório para fins de
diagnóstico.
❑ Fungo contaminante (Aspergillus): a
exposição prolongada no ar ambiente
aumenta o risco de contaminação por
fungos que estão presente no ar,
como Aspergillus.
Algumas alterações:

Numerosos neutrófilos são comuns nos Pseudo-hifas de Candida sp.

processos inflamatórios agudos

Alterações citológicas atribuídas à

infecção por Chlamydia trachomatis

sempre exame a fresco

clue cells -

Bacilos e cocos
 possivel alteração de HPV
laudo: presença de estreitamento de células sugestivos por infecção por HPV

Alterações citológicas associadas à infecção

pelo HPV: Célula com aumento
citoplasmático (macrócito) com anfofilia,
multinucleação e núcleos volumosos (seta).
Características citológicas no carcinoma escamoso do colo.
 RASTREIO E INTERPRETAÇÃO DO LAUDO
CITOLÓGICO CÉRVICO VAGINAL

❑A nomenclatura para
laudos citopatológicos
cervicais utilizada no Brasil é
baseada no Sistema de
Bethesda.
❑Sua utilização objetiva
padronizar o laudo
citopatológico para orientar
condutas, bem como permitir
maior comunicação entre os
laboratórios e os clínicos.
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Diretrizes brasileiras para o
rastreamento do câncer do colo do útero. - 2. ed. rev. atual. - Rio de
Janeiro: INCA, 2016
 ADEQUABILIDADE DA AMOSTRA

❑ Insatisfatória
❑Satisfatória
❑Células em quantidade representativa, bem distribuídas, fixadas e
coradas.
 ADEQUABILIDADE DA AMOSTRA
❑Epitélios que podem estar representados na amostra:
❑Escamoso;
❑Glandular;
❑Metaplásico.
 DIAGNÓSTICO DESCRITIVO
❑ Dentro dos limites da normalidade;
❑Alterações celulares benignas (ativas ou reparativas);
❑Inflamação sem identificação de agente
❑Metaplasia escamosa imatura (está vulnerável à ação de agentes microbianos
e, em especial, do HPV)
❑ Reparação (fase final de processo inflamatório)
❑ Atrofia com inflamação (menopausa)
❑ Radiação (controle de possível neoplasia residual ou de recidiva da neoplasia
após tratamento radioterápico)

❑Atipias celulares.
 ATIPIAS CELULARES

Células escamosas Células glandulares

▪ Células escamosas atípicas de significado ➢ Células glandulares atípicas de
indeterminado (ASC): significado indeterminado (AGC):
▪ Possivelmente não neoplásicas (ASC-US); ➢ Possivelmente não neoplásicas (AGC-US);
▪ Não se pode excluir lesão intraepitelial de ➢ Não se pode excluir lesão intraepitelial de
alto grau (ASC-H); alto grau (AGC-H);
▪ Lesão intraepitelial escamosa de baixo ➢Adenocarcinoma in situ (AIS);
grau (LSIL); ➢Adenocarcinoma invasor.
▪ Lesão intraepitelial escamosa de alto grau
(HSIL);
▪ Lesão intraepitelial escamosa de alto
grau, não podendo excluir microinvasão;
▪ Carcinoma epidermóide invasor.
Laudos
• Papanicolau classe I – ausência de células anormais.
• Papanicolau classe II – alterações celulares benignas, geralmente
causadas por processo inflamatórios.
• Papanicolau classe III – Presença de células anormais (incluindo NIC
1, NIC 2 e NIC 3 ou LSIL) – pode ser HPV.
• Papanicolau classe IV – NIC 3 ou HSIL - citologia sugestiva de
malignidade – provavelmente existe câncer de colo.
• Papanicolau classe V: presença de câncer de colo uterino.
• Amostra insatisfatória: o material colhido não foi adequado e o
exame não pode ser realizado.
Laudos
• ASC-US ou ASCUS - Células Escamosas Atípicas de Significado
Indeterminado: uma alteração nas características normais das células
escamosas, sem, porém, apresentar qualquer sinal claro de que
possam haver alterações pré-malignas.

• ASC-H ou ASCH - células escamosas atípicas, com características

mistas, não sendo possível descartar a presença de atipias malignas.
(NIC II ou III)..
Laudos

• LSIL - Lesão Intraepitelial escamosa de baixo grau, indica uma

displasia branda, uma lesão pré-maligna com baixo risco de ser
câncer.

• HSIL - Lesão Intraepitelial escamosa de alto grau, indica que as células

anormais têm grande alteração no seu tamanho e formato.
 Displasia Leve
NIC I

Displasia Moderada
NIC II

Carcinoma in situ
NIC III

Carcinoma escamoso
Invasivo
Papanicolau Normal
Displasia Leve (I)
Lesão de Cólo NIC I
Papanicolau Grau II
Displasia Severa (III)
CASOS

Essa amostra
biológica está
com alguma
alteração?
CASOS
CASOS

erro causado pelo latex da luva

CASOS
Vulvovaginite e Vaginites