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  • Ficha de Anamnese: Identificação

    Enviado por

    Carolina Kloster Evaristo
    19 visualizações2 páginas
    Este documento é uma ficha de anamnese para coletar informações pessoais e médicas de um paciente, incluindo identificação, hábitos de vida, histórico clínico e cirúrgico, e termo de responsabilidade assinado pelo paciente confirmando a veracidade das informações fornecidas.

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    Ficha de

    Anamnese

    Identificação
    Nome: Telefone:
    E-mail: Data de nascimento:
    Endereço: Bairro:
    Cidade: CEP: Profissão:
    CPF: Queixa:

    Como nos conheceu: Instagram Facebook outro / indicação

    Hábitos
    Realiza dieta? Realiza atividade física? Fumante? Bebida alcoólica?
    Obs:

    Funcionamento intestinal: Ingestão de líquidos:


    Exposição solar: Dorme bem? Tem filhos?

    Histórico Clínico
    Possui alguma alergia? Qual? Tratamento médico?
    Faz uso de medicação? Qual?
    Tem alteração cardíaca? Vascular? Renal?
    Hormonal? Fígado? Gastrointestinal?
    Pressão? Psicológica / psiquiátrica? Câncer?
    Asma / bronquite? Hérnias? Quelóide?
    HIV? Utiliza anticoncepcional? DIU?

    Histórico Cirúrgico e Estético


    Cirurgia plástica:
    Outras: Implante metálico:
    Já realizou algum tratamento estético? Qual?

    Termo de responsabilidade:
    As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade
    por fatos omitidos ou falsos.

    Assinatura Data
    Ficha de
    Anamnese

    Tratamento proposto

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