Nº

Ficha de Anamnese Data

Dados pessoais

Nome

Morada

Telefone Telemóvel

E-mail

Data de nascimento Profissão

História clínica

Sofreu Sim
intervenções Especifique
cirúrgicas? Não

Tratamentos de Sim
radio ou Especifique
quimioterapia? Não

Sim
Acidentes ou Especifique
lesões? Não

Está a tomar Sim

alguma Especifique
medicação? Não

Está a realizar Sim

algum tratamento Especifique
médico? Não

Doenças ou Sim
problemas Especifique
crónicos? Não

Sim Se sim,
Grávida? quanto
Não tempo?

Possui alguma destas doenças?

Diabetes Epilepsia Asma Cardiopatias Fibromialgia

Hérnias discais Osteoporose Hipertensão Hipotensão Prob de equilíbrio

Prob. de pele Prob. articulares Outras:

Shiatsu
 Ficha de Anamnese

Queixas/sintomas

Motivo da consulta

Indique o local do problema/dor

Shiatsu
 Data
Ficha de Anamnese

Antes da sessão

Queixas/sintomas

Tra Tra

P E

MC TA

C R

F IG

VB ID

BP B

Shiatsu
 Ficha de Anamnese

Tratamento definido Tratamento realizado

Reações ao tratamento

Sugestões / recomendações

Shiatsu
Assinatura:

Shiatsu