Ginecologia e

Obstetrícia
Professor Paulo Chinen
Fonte: SIM – CGIAE/DASIS/SVS/MS
Síndromes Hipertensivas
na Gestação

CONCEITO
ELEVAÇÕES NOS NÍVEIS PRESSÓRICOS GESTACIONAIS:

PRESSÃO SISTÓLICA ≥ 140 mmHg

PRESSÃO DIASTÓLICA ≥ 90 mmHg

(definição de PA diastólica K5 = 5o ruído de Korotkoff)

Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy.
Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-22
Síndromes Hipertensivas
na Gestação

CLASSIFICAÇÃO
• HIPERTENSÃO GESTACIONAL (HG)

• PRÉ-ECLÂMPSIA (PE)

• HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA (HAC)

• PRÉ-ECLÂMPSIA SOBREPOSTA A HAC (PE-HAC)

Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy.
Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-22
HIPERTENSÃO GESTACIONAL (HG)

HA ISOLADA DETECTADA APÓS 20 SEMANAS DE GESTAÇÃO

PRÉ-ECLÂMPSIA (PE)

HA APÓS 20 SEMANAS + PROTEINÚRIA (0,3 g / 24 h) COM

DESAPARECIMENTO ATÉ 12 SEMANAS PÓS PARTO
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA

HA DIAGNOSTICADA ANTES DE 20 SEMANAS OU QUE APARECE

TARDIAMENTE NA GESTAÇÃO, NÃO DESAPARECENDO APÓS PARTO

PRÉ-ECLÂMPSIA SOBREPOSTA A HAC (PE-HAC)

PIORA DA PA + PROTEINÚRIA APÓS 20 SEMANAS EM PACIENTES

COM HAC
Síndromes Hipertensivas
na Gestação

FISIOPATOLOGIA
 Genéticos / Imunológicos / Nutricionais

Anomalia na angiogênese feto placentária

Outros mecanismos:
Estresse Invasão trofoblástica Citocinas
oxidativo inadequada Fator endotelial
 Genéticos / Imunológicos / Nutricionais

Anomalia na angiogênese feto placentária

Outros mecanismos:
Estresse Invasão trofoblástica
Citocinas
oxidativo inadequada
Fator endotelial

Disfunção endotelial
 Disfunção endotelial

R.C.I.U. OLIGOÂMNIO D.P.P.

 Disfunção endotelial

Vaso espasmo Alt. Permeabilidade Glomeruloendoteliose

Hipertensão arterial Edema Proteinúria

Pré-eclâmpsia
Fisiopatologia multifatorial

• Mecanismo imune
• Falha invasão trofoblástica
• Resposta inflamatória exacerbada
• Ativação endotelial e plaquetária

Fatores Angiogênicos
X
Fatores Anti-angiogênicos
Síndromes Hipertensivas
na Gestação

FATORES DE RISCO
 FATORES DE RISCO

característica risco relativo

PAD 80 – 89 na primeira consulta 1,38 1,01 – 1,87

Idade > 40 anos primípara 1,69 1,23 – 2,29
Idade > 40 anos multípara 1,96 1,34 – 2,87
IMC > 35 na primeira consulta 2,12 1,56 – 2,88
 FATORES DE RISCO

característica risco relativo

PAD 80 – 89 na primeira consulta 1,38 1,01 – 1,87

Idade > 40 anos primípara 1,69 1,23 – 2,29
Idade > 40 anos multípara 1,96 1,34 – 2,87
IMC > 35 na primeira consulta 2,12 1,56 – 2,88
História familiar 2,90 1,70 – 4,93
Nuliparidade 2,91 1,28 – 6,61
Gestação múltipla 2,93 2,04 – 4,21
 FATORES DE RISCO

característica risco relativo

PAD 80 – 89 na primeira consulta 1,38 1,01 – 1,87

Idade > 40 anos primípara 1,69 1,23 – 2,29
Idade > 40 anos multípara 1,96 1,34 – 2,87
IMC > 35 na primeira consulta 2,12 1,56 – 2,88
História familiar 2,90 1,70 – 4,93
Nuliparidade 2,91 1,28 – 6,61
Gestação múltipla 2,93 2,04 – 4,21
Diabete melito pré-existente 3,56 2,54 – 4,99
História pregressa de PE 7,19 5,85 – 8,83
Anticorpo antifosfolípíde 9,72 4,34 – 21,75
http://pre-eclampsia.blogspot.com/2007_04_01archive.html
RASTREAMENTO
Presença de fatores de risco
“risco de PE deve ser avaliado já na primeira consulta pré-natal, com base nos
fatores de risco, de modo a determinar a frequência do acompanhamento”
NICE. National institute for Clinical Excellence

2 / 3 da população obstétrica considerada de risco !!!

(rastreamento positivo)
Poon LCY. J Hum Hypertension 2010
 Doppler artérias uterinas 1º trimestre
• Doppler uterinas entre 11-14 semanas, via abdominal

• 3045 pctes
IG parto Sensibilidade
• 63 pctes PE (2,1%)

• IP médio > p95 (2,35)

Martin AM e col. Ultrasound Obstet Gynecol 2001

 Doppler artérias uterinas 1º trimestre

• Doppler uterinas

• 63 pctes PE (2,1%)

• IP médio > p95 (2,35)

IG parto Sensibilidade

Martin AM e col. Ultrasound Obstet Gynecol 2001

 Características maternas +
Doppler artérias uterinas 1º trimestre

• detecção de 62% PE
• 82% PE precoce (< 34 sem)
• 52% PE tardia (> 34 sem)

Plasencia W e col. Ultrasound Obstet Gynecol 2007

 Marcadores bioquímicos
PLGF PAPP-A

• Pertence a família VEGF • Pertence a família metaloproteinases

• Ação vasodilatadora • Fator regulador de crescimento via IGF

• Se liga ao Flt-1
Marcadores bioquímicos
PLGF PAPP-A
 • características maternas +
Doppler + PAM + PAPP-A + PLGF
precoce
• N = 7797
tardia
HG

Taxas de detecção FP 5%

93% PE precoce (< 34 sem)

36% PE tardia (> 34 sem)
18% HG

VPP 20%
Poon L C et al. Hypertension 2009
Como rastrear ?

Parâmetros
bioquímicos

Parâmetros
biofísicos
(Doppler + PAM)

Características
maternas
 IDADE MATERNA TN

RISCO RISCO
DOWN X “LR” = FINAL
BASAL
PAPP-A
DV
TRIC TRIC BhCG
ON
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -
CARACT. MATERNAS DOPPLER

RISCO RISCO
PE X “LR” =
BASAL FINAL

PAPP-A PLGF
Desbalanço dos fatores

sFLF-1
PlGF
VEGF
Fator AntiAngiogênicos

Fator Angiogênicos
 PlGF sFlt-1

Fator de crescimento placentário Fator solúvel antiangiogênico

VEGF família
Liga a Flt-1

vasodilataçāo vasoconstriçāo
 Uso da relaçāo sFlt-1 / PlGF

DIAGNÓSTICO

sFlt-1 / PlGF PREDIÇÃO

PROGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
sFlt-1 / PlGF
Relação sFlt-1 / PlGF – Estudo Multicentrico

20 weeks 34 weeks

85 71
280

Gestational age (weeks)

Verlohren and col. Am J Obstet Gynecol. 2010 Feb;202(2):161. doi: 10.1016/j.ajog.2009.09.016.

Relação sFlt-1 / PlGF – Estudo Multicentrico

20 weeks 34 weeks

110
85

Gestational age (weeks)

Verlohren and col. Am J Obstet Gynecol. 2010 Feb;202(2):161. doi: 10.1016/j.ajog.2009.09.016.

 sFlt-1 / PlGF > 85

sFlt-1 / PlGF < 33

Cut-off
Risco 1=
: 5185
a 1: 1000

> 20 sem e < 34 sem

> 85 = Risco 176 X

Risco < 1 : 1000

< 33 = Risco 20 X
PE 88% 5% 7%
NL 0,5% 94% 5,5% DIAGNÓSTICO

Teste anormal, altamente favorável a PE

Verlohren and col. Am J Obstet Gynecol. 2010 Feb;202(2):161. doi: 10.1016/j.ajog.2009.09.016.
 • PREDIÇÃO

sFlt-1 / PlGF
A relação sFlt-1/PlGF se eleva 4–5 semanas antes
dos sinais e sintomas da MHEG da pré-eclampsia

Levine and cols. N Engl J Med 350;7 february 12, 2004

 • PROGNÓSTICO

sFlt-1 / PlGF
 Relaçāo sFlt-1 / PlGF
20 sem - 33 sem e 6 dias > 34 sem

≥ 38 < 85 ≥ 38 < 110

ALTO risco de Pré-eclampsia em 4 sem

< 38 < 38

BAIXO risco de Pré-eclampsia em 4 sem

PREVENÇÃO
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO

PREVENÇÃO DA PRE ECLAMPSIA

Adaptado: Pré-eclampsia.FEMIN, julho,2006 vol. 34 no 7

 SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO

PREVENÇÃO DA PE

Recomendar:

*SUPLEMENTAÇÃO DE CALCIO (1,0 g / d):

Hofmeyr GJ, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010. Issue 8. Art. No.:
CD001059. DOI: 10.1002/14651858.CD001059.pub3.

*AAS 100 mg/dia:

Duley L, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD004659.
DOI: 10.1002/14651858.CD004659.pub2.

Royal College of Obstericians and Gynaecologists / London - NICE guidelines. August 2010
Época de início do AAS & PE

Revisão sistemática / 9 RCT / 1317 pctes

• Início AAS < 16 sem; RR 0,48 (IC 95% 0,33-0,68)

• Início AAS 17-19 sem ; RR 0,55 (IC 95% 0,17-1,76)

• Início AAS > 20 sem ; RR 0,82 (IC 95% 0,62-1,09)

REDUÇÃO SIGNIFICATIVA DE PE QUANDO

INICIADO COM MENOS DE 16 SEMANAS

Bujold E e col. J Obstet Gynaecol Can 2009

DIP 2015
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1704559
 ASPRE n = 26.941 11 s – 13 s 6 d

Características Maternas
(idade, peso, antecedentes)
+
Doppler artérias Uterinas
PA média
PAPP-A + PlGF

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1704559
 ASPRE n = 26.941 11 s – 13 s 6 d

Características Maternas n = 1.776 (5,9%)

(idade, peso, antecedentes) Risco > 1 / 100 MHEG precoce
+
Doppler artérias Uterinas
PA média
PAPP-A + PlGF
AAS 150 mg até 36 semanas

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1704559
 ASPRE

878 AAS 150 mg 898 Placebo

MHEG precoce 1,6% 4,3%

RR 0,38 IC 95% , p 0,0004

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1704559
Síndromes Hipertensivas
na Gestação

SUGESTÕES DE CONDUTA
PACIENTES DE RISCO

Rotina Pré-Natal

+
Uréia

Creatinina

Proteinúria 24 horas

Avaliação do Fundo de Olho

Diretrizes e Rotinas Assistenciais – Dep. Obstetrícia/Setor Hipertensão/UNIFESP - 2007

 PROTEINÚRIA

Fita : 1 Cruz

Amostra Isolada: 1 grama

Urina de 24 horas: >= 300 mg (PADRÃO OURO)

Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy.
Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-22
Seguimento
 Baixo Risco

• PA diast. < 100 mmHg.

• Instalação a partir de 34 semanas.

• Proteinúria ausente

• Crescimento fetal e líquido amniótico normais

• Passado Obstétrico favorável

• Estabilidade do quadro clínico

• A partir de 34 semanas, seguimento ambulatorial semanal

• Perfil biofísico fetal quinzenal

 Médio Risco

• PA diast entre 100 e 110 mmHg.

• Início antes de 34 semanas.

• Proteinúria presente.

• Crescimento fetal e LA normais.

• Mau passado obstétrico.

• Quadro clínico estável.

• Seguimento ambulatorial 2 x / semana

• USG + Doppler + Perfil biofísico fetal semanal

 Alto Risco

• PA dist > 110 mmHg.

• Início antes de 34 semanas.

• Proteinúria presente.

• RCIU e/ ou oligoâmnio.

• Instabilidade clínica materna.

• Internação

• USG + Doppler + Perfil biofísico fetal diários

COMPLICAÇÕES
• PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE

• ECLÂMPSIA

• HELLP SÍNDROME
COMPLICAÇÕES

PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE (IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA)

Hipertensão + Proteinúria + 1 Critério de Gravidade

 PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE
• Internação Imediata
• Avaliação da Vitalidade Fetal

• Sulfato de Magnésio

• Controle rigoroso de PA (hipotensores de ação rápida)

• < 34 sem – Corticoterapia ante natal

• > 34 sem – Conduta ativa

Diretrizes e Rotinas Assistenciais – Dep. Obstetrícia/Setor Hipertensão/UNIFESP – 2007

PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE

HMG completo
TGO / TGP
Bilirrubinas Totais e Frações
Uréia / Creatinina
DHL
Proteinúria de 24 horas

Sass N, Camano L, Moron AF. Hipertensão arterial e Nefropatias na Gravidez.

Guanabara Koogan; 2006. 123-34
 PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE
Proteinúria 24H …………...…… > 2g

Creatinina ………………………. > 1,2 mg/dL cefaléia

DHL ……………………….……… > 600 U/L escotomas
TGO/TGP ………………….……. > 70 U/L epigastralgia
Bilirrubinas …………………...….. > 1,2 mg/dL
hiperreflexia
Plaquetas ………………………… < 100.000 /mm3

PA > 160 X 110 mmHg

Oligúria - débito < 25ml/h
PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE

Proteinúria 24H …………… > 2g

Creatinina ……………………. > 1,2 mg/dL
DHL ……………………………… > 600 U/L
TGO/TGP ……………………. > 70 U/L
Bilirrubinas ………………….. ≥ 1,2 mg/dL HELLP !!!
Plaquetas ……………………… ≤ 100.000 /mm3
PA > 160 X 110 mmHg
Oligúria - débito < 25ml/h

cefaléia / escotomas / epigastralgia / hiperreflexia

Síndrome HELLP

H emolysis bilirrubina total  1,2 mg%

E levated
TGO > 70 UI/L
L iver enzymes
L ow
P latelet counter Plaquetas  100.000/mm3
 Síndrome HELLP
• Internação Imediata

• Sulfato Magnésio
• Reserva de plasma / concentrado de hemáceas / plaquetas
• Controle rigoroso PA

ESTABILIZAÇÃO MATERNA E INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO

• Via de Parto: indicação obstétrica

• Vaginal: plaquetas > 20.000 (sem analgesia ou analgesia sistêmica /

óxido nitroso)
• Cesariana: plaquetas > 50.000 (anestesia geral)

Diretrizes e Rotinas Assistenciais – Dep. Obstetrícia/Setor Hipertensão/UNIFESP - 2007

 Síndrome HELLP

Recorrência : 19 a 27%
Sullivan et al.
ECLÂMPSIA

ECLÂMPSIA

Pré-eclâmpsia + Crise Convulsiva

ECLÂMPSIA

• Internação Imediata

• Sulfato Magnésio
• Controle rigoroso PA
• Avaliação da Vitalidade Fetal

ESTABILIZAÇÃO MATERNA E INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO

• Via de Parto: indicação obstétrica

Diretrizes e Rotinas Assistenciais – Dep. Obstetrícia/Setor Hipertensão/UNIFESP - 2007

Tratamento
HIPOTENSORES

• Alfa – Metildopa (Aldomet®): 750 mg – 2 g / dia

• Nifedipina (Adalat®): 10 – 80 mg / dia

• Pindolol (Visken®): 5 – 30 mg / dia

• Diurético Tiazídico: 50 mg / dia

Pico Hipertensivo > 160 x 100 mmHg

Hidralazina: 1 ampola (20 mg/2 mL) + 3mL de água destilada. 1 mL + 5mg

https://www.febrasgo.org.br/media/k2/attachments/12-PRE_ECLAyMPSIA.pdf. 09/11/18
SULFATO MAGNÉSIO

ESQUEMA ATAQUE MANUTENÇÃO

“Prichard” 4 g EV + 10 g IM 5 g IM 4/4h
(5g em cada nádega)
“Zuspan” 4 g EV 1-2 g/h EV

“Sibai” 6 g EV 2-3 g/h EV

Diretrizes e Rotinas Assistenciais – Dep. Obstetrícia/Setor Hipertensão/UNIFESP – 2007

HIPERTENSÃO GESTACIONAL (Proteinúria NEGATIVA e Pad < 100)

Aparentemente não há vantagens na utilização de hipotensores

Royal College of Obstericians and Gynaecologists / London - NICE guidelines. August 2010

< 37 SEMANAS: retornos semanais, proteinuria, ganho excessive de peso,

edema, alterações laboartoriais

> 37 SEMANAS: indução eletiva do parto

Diretrizes e Rotinas Assistenciais – Dep. Obstetrícia/Setor Hipertensão/UNIFESP - 2007
PRÉ-ECLÂMPSIA LEVE
(Proteinúria POSITIVA sem critérios de garvidade)

Internação eletiva
Pesquisa laboratorial de Critérios de Gravidade
Controle rigoroso de PA
Avaliação de vitalidade fetal

< 34 SEMANAS – corticóide

34-37 SEMANAS – acompanhamento rigoroso
> 37 SEMANAS – conduta ativa (Indicação obstétrica)

Diretrizes e Rotinas Assistenciais – Dep. Obstetrícia/Setor Hipertensão/UNIFESP - 2007

IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA
(Pré-eclampsia grave com sinais e sintomas clínico presentes)

Internação imediata
Sulfato de Magnésio
Avaliação da vitalidade fetal
Controle rigoroso de PA (hipotensores de ação rápida S/N)

< 34 SEMANAS – corticóide

> 34 SEMANAS – conduta ativa (Indicação obstétrica)

Diretrizes e Rotinas Assistenciais – Dep. Obstetrícia/Setor Hipertensão/UNIFESP - 2007

Indicações para resolução < 34 sem

https://www.febrasgo.org.br/media/k2/attachments/12-PRE_ECLAyMPSIA.pdf. 09/11/18
PERSPECTIVAS