PREDIÇÃO E

PREVENÇÃO DA PRÉ-
ECLAMPSIA

PROF. SOUBHI KAHHALE

 Etiologia da Pré-eclampsia

A moléstia das teorias

Zweifel 1916

Teoria da isquemia útero-placentária

Page 1939
Etiologia – Etiopatogenia

Leslie K e col. 2011

Steegers, Lancet 2010
Takiuti, Kahhale, Zugaib. AJOG 2002
Peraçoli MTS e col. hypertens pregn 2008
Wang A. Physiology 2009
 Testes preditivos
• Infusão de angiotensina II
• Roll-over test
• Dopplervelocimetria
• PA média no 2º trimestre
• Calciúria
• Cácio intraplaquetário
• Receptores plaquetários de
angiotensina II
• Fibronectina
• Concentração de Fe sérico
• Endoxina
• Ácido úrico
• Volume plasmático
• Antitrombina III
• Fator VIII da coagulação
• Beta-tromboglobulina
• Alfa-fetoproteína
• Excreção urinária da PGI2
• Beta-hCG
• Proteína plasmática-PAPP-A
• Proteína placentária-pp13
• PLGF
• sFlt-1
• sFlt-1/PlGF
Teste da angiotensina II

Gant e Col. 1973

Teste pressórico de Gant

≥ 20 mmHg

Sens(%) Esp(%)
Gant & Col 1974 90 95
Kahhale & Zugaib 1983 67 94
Zugaib, 2020
 Predição da pré-eclampsia pela
dopplervelocimetria
Avaliação 645 gestantes de baixo risco (11 a 13 e 20 a 24 semanas)
Sens(%) Esp(%) VPP(%) VPN(%)

Índices dopplervelocimétricos 36 92 20 97
Incisura 33 93 13 96

Índices acima do percentil 95 e incisura bilateral indicam

risco significativamente aumentado para pré-eclâmpsia.
Entretanto, a sensibilidade e o valor preditivo são baixos
e não encorajam o uso na população geral.

Liao e Zugaib, 2007.

Predição da pré-eclampsia pela
dopplervelocimetria

Revisão sistemática de 79.547 gestantes

de baixo e alto risco

Sens(%) Esp(%)
Baixo risco 23 99
Alto risco 83 96

Gnossen e col., 2008.

Quais parâmetros utilizar no
rastreamento?
Sensibilidade para PE precoce
Marcadores isolados 11 – 13 sem. + 6 dias
Marcadores Falso positivo 5% Falso positivo 10 %
História materna 32 % 45 %
Pressão arterial média 43 % 58 %
Doppler uterinas 38 % 68 %
PAPP- A 22 % 38 %
PLGF 33 % 47 %
PP13 39 % 51 %

Poon et al., 2009; Cuckle H.,2011.

Predição da pré-eclampsia 1o trimestre

Doppler de artéria uterina PLGF

Antecedente e PAPP-A
pressão arterial bhCGlivre

RISCO !!!
Akolekar et al, Fetal Diagn Ther 2013
Quais parâmetros utilizar no
rastreamento?
Sensibilidade rastreamento: 11–13 sem. + 6 dias
N = 33.602; Falso-positivo = 5%

História materna História materna+Doppler uterina História materna+Doppler+bioquímica

91 %

80 %

54 %
37 %

33 % 28 %

PE precoce (n = 112) PE tardia (n = 453)

Akolekar et al., 2011

Predição da pré-eclampsia 11 – 136/7 semanas

Como solicitar o rastreamento no 1º trimestre?

Rastreamento ampliado do 1º trimestre
Ultrassonografia morfológica do 1º trimestre + bioquimica do 1º trimestre
betahCGlivre, PAPP-A e PlGF

Qual idade gestacional da ultrassonografia?

11 semanas e 3 dias a 13 semanas e 6dias. Preferencialmente, 12 semanas

Qual idade gestacional da bioquímica?

A partir de 10 semanas até 13 semanas e 6 dias. Preferencialmente entre 10 e 11
semanas
 Medidas automáticas da razão sFlt/PlGF

Estudo
Razão sFlt-1/PlGF

multicêntrico
n = 339

PE, n = 71
Controles, n=268

Semanas de gestação

Verlohren et al, AJOG 2010

Predição e Diagnóstico
Pré eclampsia Precoce – 20 a 33 sem 6dias

SFlt-1/PlGF Intepretação Predição

> 85 Diagnóstico E :99,5% S: 88%

Tem pré-eclâmpsia

< 85 Predição, reavaliar em 4 semanas VPP: 38,6%

> 38 alto risco pré eclâmpsia dentro de 4 semanas

< 38 Predição, afastado por 1 semana VPN 99,1%,

baixo risco para pré eclâmpsia em 1 semana

Zeisler H et. al. The Prognosis study, COGI, Paris, 2014

Predição e Diagnóstico

Pré-eclampsiaTardia – a partir de 34 semanas

SFlt-1/PlGF Intepretação Predição

> 110 Diagnóstico E :95,5% S: 58,2%

Tem pré-eclâmpsia

< 110 Predição, reavaliar em 4 semanas VPP: 38,6%

> 38 alto risco pré eclâmpsia dentro de 4 semanas

< 38 Predição, afastado por 1 semana VPN 99,1%

baixo risco para pré eclâmpsia em 1 semana

Zeisler H et. al. The Prognosis study, COGI, Paris, 2014

Exames prognósticos

Zeisler H et. al. The Prognosis study, COGI, Paris, 2014

Relação sFlit/PlGF

Como solicitar a relação sFlit/PlGF?

Marcadores/ fatores angiogênicos para pré eclampsia
Relação Sflit/PlGF

Qual idade gestacional dos marcadores angiogênicos?

A partir de 20 semanas

É um teste de rastreamento ou diagnóstico?

É útil tanto para predição de risco, confirmação diagnóstica da pré-eclampsia e norteia a
conduta obstétrica
 Testes preditivos para pré-eclampsia

A baixa sensibilidade dos testes preditivos para

pré-eclâmpsia compromete sua utilização na
prática clínica (A).

National Institute for Health Research (NIHR), 2008.

 Prevenção da pré-eclampsia

• Repouso • Suplementação de óleo de

• Nutrição peixe
• Restrição de sódio e água • Vitamina C e E
• Diuréticos • Heparina e antiagregantes
• Anti-hipertensivos plaquetários
• Suplementação • Suplemetação de cálcio
de Mg, Zn • Aspirina em doses baixas
Tratamento preventivo da
pré-eclampsia
Revisões Sistemáticas da Biblioteca Cochrane
Repouso (Meher e Duley 2010)
Ingestão de Sal (Duley e col 2012)
Diuréticos (Churchill e col 2010)
Suplementação de Magnésio (Makrides e Crowther 2010)
Ingestão de Proteínas (Kramer 2003)
Óleo de Peixe (Makrides e col 2009)
Vitaminas C e E (Rumbold e Crowther 2010)

Nenhum real benefício (A)

 Prevenção da pré-eclampsia com doses
baixas de AAS
Dose Tratadas Controle
Autor Critério de inclusão Placebo
mg/dia n n
Beaufils et al.,
Mau passado obstétrico 150 48 45 não
1985

Wallenburg et al.,
Teste da Angiotensina II + 60 23 23 sim
1986

História obstétrica e
Benigni et al.,1989 60 17 16 sim
hipertensão crônica

Schiff et al., 1989 Teste de Gant + 100 34 31 sim

McParland et al.,
Dopplerfluxometria alterada 75 48 52 sim
1990

Uzan et al., 1991 Mau passado obstétrico 150 156 73 sim

Metanálise dos estudos com AAS

• Hipertensão

• Proteinúria

• CIUR

• Mortalidade perinatal

0,05 0,1 0,2 0,4 1 2

Imperiale e col., 1991
 Ensaios randômicos com dose baixa de
aspirina para prevenção de pré-eclampsia

N. pacientes Pré-eclâmpsia (%)

Autor Fator risco I.G. Aspirina Placebo Aspirina Placebo

Sibai et al. Nulíparas 13-26 1485 1500 4.6 6.3

Italian Study Hist. Obst. 16-32 565 477 2.9 2.7

CLASP Hist. Obst. 12-32 4659 4650 6.7 7.6

ECPPA Hist. Obst. 12-32 476 494 6.7 6.1

Jamaica Nulíparas 12-32 3022 3024 7.1 6.3

Caritis et al Alto risco 12-26 1254 1249 18.4 20.3

Barbados Não 12-32 1819 1822 2.2 2.5

 Aspirina em dose baixa
PARIS Collaborative Group (Perinatal Antiplatelet Review of
International Studies) – 31 estudos, 32.217 pacientes

A terapêutica antiplaquetária produz moderada mas consistente

redução de pré-eclampsia e suas consequências, principalmente
o nascimento antes de 34 semanas, entretanto, não ficou claro se
tal terapêutica é mais ou menos efetiva na redução do risco
relativo em qualquer subgrupo de alto risco. Sugerem que o
efeito preventivo é maior em gestante de alto risco quando a
aspirina é usada antes da 20 semana (A).

Askie e col. Lancet 2007;369:1791-8.

 Aspirina em dose baixa
Knight e col. Revisão Sistemática 2007. (n. 32000)
Duley e col. Revisão Sistemática 2007. (n. 36000)
Kozer e col. Meta-análise AJOG, 2002.

A utilização de AAS em pacientes de risco está

associada com 19% de redução de desenvolvimento
da pré-eclampsia (A).
• Redução de 8% de parto prematuro e RCF (A).
• Redução de 16% de mortalidade perinatal (A).

O uso de AAS em dose baixa é segura para o feto,

mesmo quando usada no primeiro trimestre (A).
 Uso de aspirina em baixas doses

Grupo Aspirina Comentários

Nulípara – baixo risco Não Benefício mínimo

Nulípara – alto risco Sim Necessita + testes
de rastreamento
Alto risco – clínico Não
Alto risco – obstétrico Sim
Alto risco – gemelar Opcional Necessita + estudos

Heyborne, KD. Am J Obstet Gyn 2000; 183(3), 523

Coomarasamy e col. Obstet Gynecol 2003; 6, 1319
Protocolo da Clínica Obstétrica FMUSP

• Indicação: no grupo de risco

• Dose: 100 mg/dia

• Início: 12ª semana de gestação

• Interrupção: 7 a 14 dias antes do parto

Zugaib M, 4 10 1991.
Kahhale & Zugaib, 1995.
Indicações

• História anterior de eclâmpsia e síndrome HELLP

• Pré-eclâmpsia recorrente

• Hipertensão arterial crônica com morte perinatal

• Nefropatias e doenças do colágeno

• Transplante renal

• Presença de anticorpos antifosfolípides

Zugaib M, 4 10 1991.
Kahhale & Zugaib, 1995.
 obrigado

Soubhi Kahhale
soubhi.kahhale@hc.fm.usp.br