Ambulatório de ESCLEROSE SISTÊMICA

IDADE: NÚMERO ES:

DATA SINTOMAS:
DATA DIAGNÓSTICO:

CRITERIOS ACR/EULAR 2013-ESCORE TOTAL=

( ) Espessamento cutâneo proximal às MCF (9)
( ) Puffy fingers (2) OU ( ) Esclerodactilia (4)
( ) Úlceras digitais (2) OU ( ) Pitting scars (3)
( ) Telangiectasias (2)
( ) Capilaroscopia alterada (2)
( ) HAP (2) OU ( ) DPI (2)
( ) Fenômeno de Raynaud (3)
( )Anti-Scl70 (3) OU ( ) Anti-centrômero(3) OU ( ) Anti-RNA Polimerase III (3)

FORMA CLÍNICA
( ) Esclerose Sistêmica: ( ) Doença Cutânea Limitada ( ) Doença Cutânea Difusa( )
Esclerodermia Localizada: ( ) Morfeia ( ) Linear ( ) Golpe de sabre( ) ES sine escleroderma
( ) ES precoce: ( )FRy ( )Edema de dedos ( )FAN ( ) Capilaroscopia ( ) AutoAc ( )
Overlap: ( ) LES ( ) AR ( ) Miopatia ( ) Sjogren

MANIFESTAÇÕES DA DOENÇA
( ) Raynaud ( ) Úlceras digitais ( )Espessamento( ) Calcinose( ) Telangiectasias
( ) Leucomelanodermia
( ) PINE ( ) PIU Outro:
( ) HAP ( ) Miocardite
( )Microstomia( ) Esofago ( ) Intestinal
() Mialgia( ) Miosite
( ) Artrite( )Artralgia( ) Crise renal( ) Outros:
( ) FAN (padrão e título):
( ) Anticorpos: ( ) Anti-Scl70 ( ) Anti-centrômero ( ) Anti-RNP ( ) Anti-Ro

COMORBIDADES
HAS ( ); DLP ( ); DM ( ); DCV ( ); OP ( ); HBV ( ); HCV ( ); HIV ( ); FM ( );
DRC ( ); ESTEATOSE HEP ( ); HIPOTIREOIDISMO ( ); TB ( ); NEOPLASIA ( )
OUTRAS:

HISTÓRICO DA COVID (DOENÇA, GRAVIDADE, QUANTAS VEZES E

VACINAÇÃO)

DROGAS REUMATOLÓGICAS ANTERIORES:

DROGA – DOSE – TEMPO – MOTIVO SUSPENSÃO

DROGAS REUMATOLÓGICAS EM USO

 Ambulatório de ESCLEROSE SISTÊMICA
DROGAS NÃO REUMATOLÓGICAS EM USO

QUEIXAS REUMATOLÓGICAS:
( )úlceras ( )disfagia ( )dispepsia ( )artrite ( )déficit de força ( )diarreia
( )dispneia ( )tosse

EXAME FÍSICO GERAL:

ACV:
AR:
PA:
FC:
SaO2:

EXAME REUMATOLÓGICO:
( ) úlceras digitais. Local:
( ) úlceras outras. Local:
( ) úlceras com necrose ( ) Amputação. Local:
( ) telangiectasias ( ) esclerodactilia ( ) calcinose
( ) Escore de Rodnan:
( ) déficit de força. Graduação:
( ) artrite. Local:
( ) crepitação tendínea

AVALIAÇÃO DISPNEIA (MRC)

( )dispneia com exercícios intensos (0)
( )dispneia quando caminha rápido no plano ou sobe ladeira suave (1)
( )anda mais devagar que pessoas da mesma idade no plano ou
precisa parar para respirar (2)
( )dispneia após andar 90-120m (uma quadra) ou após poucos minutos no plano (3)
( )não sai de casa devido à dispneia ou dispneia ao se vestir (4)

RESULTADO EXAMES LABORATORIAIS:

RESULTADO EXAMES IMAGENS:

CONDUTA