EVOLUÇÃO ELETIVOS

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO:

Morse: 0 Glassglow: 15 - normal RASS:

Rankin: NIH:

( x ) COM REGULAÇÃO ( ) SEM REGULAÇÃO

IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA:
Medicamentos em Uso: nenhum
Alergias: nega
Doenças Pregressas: nega
EXAME FÍSICO
CABEÇA E PESCOÇO
( x ) Normocefálica ( ) Abaulamento região Cefálica ( ) Lesão região Cefálica ( )
Sangramento região Cefálica ( ) Exposição de Massa Encefálica ( ) Dor:
_______________
( ) Otorragia ( ) Epistaxe ( ) Edema Periorbitário ( ) Equimose
_________________
SISTEMA NEUROLÓGICO
Nível de Consciência
( x ) Lúcido ( ) Sonolência ( ) Letargia ( ) Confusão mental ( ) Convulsão ( )
Agitação
Pupilas
( x ) Isocórica ( ) Anisocórica ( ) Midríase ( ) Miose( ) Fotorreagentes:
____________________
SISTEMA CARDIOCIRCULATÓRIO/ TORÁX
( ) Precordialgia ( ) Palpitações ( x ) Normotenso ( ) Hipertenso ( ) Hipotenso
( x ) Normocárdico ( ) Taquicárdico ( ) Bradicárdico ( ) Dor Torácica
SISTEMA RESPIRATÓRIO
( x ) Eupneico ( ) Dispneico ( ) Taquipneico ( ) Tosse ( ) Cianose ( )
Hemoptise ( ) Expectoração ( ) Ar Ambiente ( ) Oxinoterapia ( ) V.M.
SISTEMA GASTROINTESTINAL
Abdomen
( x ) Plano ( ) Distendido/Globoso ( x ) Normotenso ( ) Flácido ( ) Doloroso à
palpação ( )Cólica abdominal ( ) Ruídos Hidroaéreos presentes
Sinais/Sintomas
( ) Êmese ( ) Hematemese ( ) Diarréia ( ) Melena ( ) Constipação Intestinal
SISTEMA URINÁRIO
( x ) Diurese espontânea ( ) Diurese por Sonda Vesical: ( ) Disúria ( )
Incontinência ( ) Volume Normal ( ) Polaciúria ( ) Anúria ( ) Oligúria
SISTEMA TEGUMENTAR
Pele:
( x ) Íntegra ( ) Escoriações ( ) Hematomas ( ) Desidratação ( ) Lesão ( ) Úlcera
Grau ____ ( ) Icterícia
Mucosa
( x ) Normocorada ( ) Hipocorada ( ) Icterícia

PROCEDIMENTOS REALIZADOS
( ) Atendimento de Urgência ( x ) Atendimento para Cirurgia Eletiva ( ) SNG ( )
SNE ( ) SVA ( ) SVD ( x ) Punção Venosa periférica Jelco nº 20 ( ) Acesso venoso
Central ( ) Punção Lombar ( ) Drenagem Torácica ( ) Entubação

ENCAMINHAMENTOS
( x ) Exames de imagem: ECG
( x ) Exames laboratoriais: Hemograma e Bioquímica
( x ) Avaliação Especialidade:
( x ) Transferência: Clínica Cirúrgica
( ) Internação:
( ) Alta hospitalar:

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

Às --- horas paciente é admitido neste Pronto Atendimento, proveniente de ---,

conduzido em ambulância do município para internação em Clínica Cirúrgica. Com
HD: ---. Nega HAS e DM, entre outras comorbidades, nega alergia medicamentosa e
alimentar. Deambulando sem auxílio, eupnéico em AA e sem queixas álgicas. Ao
exame físico: LOTE, BEG, Glasgow 15, couro cabeludo íntegro, face simétrica e sem
alterações. Com SSVV: PA: mmhg, FC: bpm, FR: irpm, T: ºC, Glicemia Capilar:
mg/dL, SatO2: %. Tórax simétrico, MV+ sem ruídos adventícios, BCNF em 2T sem
sopro. Abdome plano, indolor a palpação, sem visceromegalias, com RHA+. FF+
espontâneas. Sem edemas MMSS e MMII. Condutas: Inserido pulseira de
identificação, de acordo com protocolo de segurança do paciente. Orientado quanto ao
risco de queda. Puncionado AVP em MSD, com jelco nº 20, sinalizado e funcionante.
Acionado ---. Segue aos cuidados da equipe, aguardando novas condutas médicas.

Às horas paciente avaliado pelo ---. Solicitado exames de Hemograma e Bioquimica,

ECG, TC de --.

Às horas acionado laboratório. Às horas realizado coleta.

Às horas acionado tomografia. Às horas realizado exame de imagem.

Às horas realizado ECG.

Às horas paciente é encaminhado para leito em Clínica Cirúrgica, acompanhado de

equipe de enfermagem, com SBAR e prontuário completo. No momento, COTE, BEG,
SSVV estáveis e sem intercorrências.

EVOLUÇÃO URGÊNCIA

Às --- horas paciente é admitido neste Pronto Atendimento, proveniente de ---,

conduzido em ambulância do município para internação em ---. Com HD: ---. História:
----. Nega HAS e DM, entre outras comorbidades, nega alergia medicamentosa e
alimentar. Deambulando sem auxílio, eupnéico em AA e sem queixas álgicas. Ao
exame físico: LOTE, BEG, Glasgow 15, couro cabeludo íntegro, face simétrica e sem
alterações. Com SSVV: PA: mmhg, FC: bpm, FR: irpm, T: ºC, Glicemia Capilar:
mg/dL, SatO2: %. Tórax simétrico, MV+ sem ruídos adventícios, BCNF em 2T sem
sopro. Abdome plano, indolor a palpação, sem visceromegalias, com RHA+. FF+
espontâneas. Sem edemas MMSS e MMII. Condutas: Inserido pulseira de
identificação, de acordo com protocolo de segurança do paciente. Orientado quanto ao
risco de queda. Puncionado AVP em MSD, com jelco nº 20, sinalizado e funcionante.
Acionado ---. Segue aos cuidados da equipe, aguardando novas condutas médicas.

Às horas paciente avaliado pelo ---. Solicitado exames de Hemograma e Bioquimica,

ECG, TC de --.

Às horas acionado laboratório. Às horas realizado coleta.

Às horas acionado tomografia. Às horas realizado exame de imagem.

Às horas realizado ECG.

Às horas paciente é encaminhado para ---, acompanhado de equipe de enfermagem, com

SBAR e prontuário completo. No momento, COTE, BEG, SSVV estáveis e sem
intercorrências.

Obs: Paciente em precaução de contato preventivo devido a internação superior a

72 horas em outra instituição. Realizado swab retal e nasal.