8° PERÍODO

Estudo de
caso

ALUNO: RODRIGO MONTEIRO

 Anamnese
Paciente E. O. D. M, 56 anos, sexo masculino, natural da região rural Areado, reside
em Patos de Minas. Ensino médio completo, católico, casado e possui 2 filhas,
trabalha como advogado, no momento sem acompanhante e em leito de UTI.
Paciente nega alergias alimentares ou medicamentosa, nega tabagismo, etilismo e
uso de drogas. Nega transfusão sanguínea e já realizou cirurgia de colecistectomia,
apendicectomia, hernioplastia inguinal a esquerda e possui uma cistostomia. É um
paciente DRC não dialítico, HAS, DM e Alzheimer. Faz uso contínuo de Carvedilol 12,5
mg (1/2-0-1/2); Atorvastatina 20 mg (0-0-1); Pantoprazol 20 mg (2-0-0); Furosemida
40mg (1-0-1); Alopurinol 100 mg (0-1-0); Domperidona 10 mg (1-0-1); Sigmatriol 0,25
mg (0-1-0); Rivastigmina adesivo, Insulina asparte (62 UI ao longo do dia e NPH 16 UI
pela manhã. Paciente proveniente da Upa onde permaneceu por 3 dias (14/10/2023)
com quadro de náuseas, vômitos, febre, astenia e inapetência há 1 dia. Está em
propedêutica de melena e hematemêse.
 Anamnese
No momento se encontra internado no Hospital Santa Casa de Misericórdia de
Patos de Minas na Unidade de Terapia Intensiva C. Admitido no dia 17/10/2023,
paciente no leito com cabeceira e grades elevadas, em ar ambiente, consciente e
orientado em tempo e espaço , comunicativo, boa aceitação da dieta, com restrição
hídrica, dependente para deambulação, sem queixas álgicas. Presença de acesso
venoso periférico em MSE com jelco 20 data de (03/05/2023), sem sinais flogísticos,
salinizado com SF 0,9%. Banho de leito, eliminações fisiológicas presentes na fralda
e diurese em bolsa de cistostomia. Monitorizado no monitor multiparâmetros com
sinais vitais: TAX: 36.5 C° (Afebril) ; FC: 60 bpm (normocárdico); PA: 132/38 mmHg
(Normotenso); FR: 19 irpm (normopneico); SAT O² 98% e Glicemia de admissão 166
Mg/Dl, BH: +1290 / Diurese 1420.
 Exame Físico
Ao exame físico: Foi aplicado escala de dor com classificação 0 (Sem dor). Escala de
Coma de Glasgow: abertura ocular espontânea, orientado, obedece a comandos = 15.
Crânio normocefálico, couro cabeludo integro com cabelos normoimplantados e
grisalhos. Face simétrica, sobrancelha e cílios normoimplantados. Conjuntiva
palpebral e ocular úmidas, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Orelhas
normoimplantadas, acuidade auditiva preservada com higiene adequada. Fossas
nasais íntegras e secas, com olfato preservado. Cavidade oral com mucosa
vascularizada, corada, hidratada e sem lesões. Possui prótesedentária. Lábios
hidratados com coloração rosea. Gengiva com coloração rósea, sem lesões e úmida,
dentes normoimplatados com higiene adequada. Pele lisa e fina, com presença de
cianose nas extremidades dos MMSS utiliza roupas limpas, unhas não aparadas.
Pescoço símetrico com mobildade preservada, glândula tireoide não palpável.
Ausência de linfonodos palpáveis nas regiões pré e pós auriculares, occipitais,
tonsilares, submandibulares, submentonianos, cervicais superficiais e profundos.
 Exame Físico
Tórax simétrico, A percussão, identificado som claropulmonar e a ausculta MV
presentes, sem presença de ruídos adventícios. A ausculta cardíaca, presença
BRNF em 2T, sem sopro, normocardíaco. ECG: 15. Abdômen globoso, presença
de RHA, indolor a palpação. Sem presença de edemas e empastamento de
panturrilhas. Diurese via cistostomia presente oligúria. Aplicada Escala de
Braden, na qual foi pontuada com 21 pontos, classificado como baixo risco.
Aplicado também a Escala de Morse apresentando pontuação de 35 sendo
classificado como baixo risco.
Diagnóstico médico
Sepse de foco urinário
Pneumonia
DRC Agudizada
Fisiopatologia e Etiologia
A sepse representa um espectro de enfermidades com risco de mortalidade
que varia de moderada a substancial, dependendo de diversos fatores
patogênicos e do hospedeiro, juntamente com a rapidez do reconhecimento
e prestação de tratamento adequado.

A maioria dos casos de sepse é causada por bacilos Gram-negativos ou

cocos Gram-positivos adquiridos no hospital e, frequentemente, ocorre em
pacientes imunocomprometidos e em pacientes com doenças crônicas e
debilitantes.
Fisiopatologia e Etiologia
A sepse ocorre quando as toxinas produzidas por certas bactérias fazem com
que células do corpo liberem substâncias que desencadeiam inflamação
citocinas. Elas ajudam o sistema imunológico a combater a infecção, mas
podem ter efeitos nocivos:

Causam a dilatação dos vasos sanguíneos, diminuindo a pressão arterial.

ou que o sangue coagule em vasos sanguíneos pequenos dentro dos órgãos.
Quadro clínico
Dia 22/10: Paciente apresentou leve dispneia, tontura, e fezes escurecidas.
Complicações
Falência dos orgãos
Acidose
Ritmo cardiáco aumentado
Insuficiência renal
Anasarca
Pneumonia
Deficiência na cascata de coagulação.
Terapêutica medicamentosa
Ceftriaxona Sódica 1000 mg - 1 FA Intravenosa 12/12 h em SF 0,9% 100 ml;
Bromoprida 10 mg/2 ml Inj. 1 amp IV
Glicose Hipertônica 50% 20 ml - 40 ml Intravenosa SN
Insulina Humana Regular 100ui/ml 10 ml - 1 Ul Subcutânea
Omeprazol 40mg + Sol. Diluente 10 ml - 1 UI - IV 12/12 h
Soro Ringer Lactato 500 ml - IV
Alopurinol 100 mg Cp. 1 cp Oral 24/24 h
Carvedilol 12,5 mg Cp. 0,5 cp Oral 12/12 h
Dipirona Sódica 500 mg/mL - 1 amp IV
Metoclopramida 10 mg/2 ml Inj. 1 amp IV
EXAMES
EDA (16/10/2023): ESOFAGO ENDOSCOPICAMENTE NORMAL. PANGASTRITE ENDOSCÓPICA
ENANTEMATOSA DE GRAU LEVE PREDOMINANDO EM ANTRO. INUMERAS ANGIOECTASIAS EM ANTRO
GÁSTRICO. DUODENO ENDOSCOPICAMENTE NORMA. TESTE DA UREASE: NEGATIVO.

APRESENTA AUMENTO PROSTATA E DE DENSIDADE HOMOGENA, DOENÇA DIVERTICULAR DOS COLONS,

LEVE DENSIDADE DA GORDURA PERIRRENAL BILATERAL. BEXIGA COM PAREDES ESPESSAS COM SINAIS DE
CISTOSTOMIA. ATEROMATOSE DE AORTA E RAMOS, MODERADO ALARGAMENTO DOS CANAIS
INGUINAIS. TÓRAX DISCRETO DERRAME PLEURAL BILATERAL ASSOCIADO A OPACIDADE EM BASES
PULMONARES À DIREITA.

25/11-COLOSNOSCOPIA:
1. DIVERTICULOSE COLÔNICA
2. LESÕES POLIPOIDES DE CÓLON ASCENDENTE
3. PRESENÇA DE PEQUENA QUANTIDADE DE SANGUE EM CECO (Sangramento recente de origem
diverticular?)
EXAMES
CULTURA DA URINA: Não houve crescimento bacteriano após 48 horas.
CLCR: 9,5 ml
HB: 7 (foi hemotransfundido dia 22/10/2023), sem intercorrências.
REFERÊNCIAS
SINGER, M. et al: The third international consensus definitions for sepsis and septic shock
(sepsis-3). JAMA 315:801–810, 2016. doi:10.1001/jama.2016.0287

Manual MSD [2023]. Disponível em:

https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/medicina-de-cuidados-
cr%C3%ADticos/sepse-e-choque-s%C3%A9ptico/sepse-e-choque-s%C3%A9ptico

PEREIRA, J. G. A. et al. Fisiopatologia da sepse e suas implicações terapêuticas.

Medicina, Ribeirão Preto, 31: 349-362, jul./set. 1998. Disponível em:
https://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/7681