Evolução de enfermagem

Hora e Data: 18/07/2020 ás 18h36min.

Tipo de tratamento: HD (hipótese de diagnostico).
Estado geral: EGB (Bom), EGR (Regular), EGG (Grave).
Nível de consciência: Alerta (acordado); Sonolento (letárgico);
Torporoso (responde somente a estímulos dolorosos), Comatoso
(coma).
Orientação: Orientado no tempo e espaço; Desorientado.
Humor e Atitude: Calmo;
Fala: Verbalizando; Afásico; Disfônico (tonalidade ou volume anormal
da fala); Disartrico (distúrbio da articulação das palavras).
Estado nutricional: Obesidade; Sobrepeso; Eutrofia; Risco
nutricional; Desnutrição.

Cabeça
Crânio: Normocefálico; Microcefálico; Macrocefálico; Hidrocefálico;
presença de incisões; cicatrizes; drenos; Queixas de cefaleia.
Coro Cabeludo: Integro; Alopecia; Sujidades; Foliculite; Pediculose
(presença de lêndeas e piolhos); Seborreia.
Olhos: Acuidade visual preservada; Diminuição da acuidade visual;
presença de processo inflamatório/infeccioso; Exoftalmia (projeção do
globo ocular para fora de sua órbita); Ptose palpebral (queda da
pálpebra); Lesão na conjuntiva, na esclerótica e na córnea.
Pupilas: Isocóricas (simétricas e reagem à luz); Mióse (ambas estão
contraídas, sem reação à luz); Anisocóricas (uma dilatada e outra
contraída, assimétrica); Midríase (pupilas dilatadas).
Ouvido: Acuidade preservada; Acuidade diminuída; Presença de
processo inflamatório/infeccioso; Uso de prótese auditiva; Otorragia;
Simétrico na altura da linha ocular; Cerume; Queixa de zumbido;
Sujidades; Lesões nos pavilhões auriculares.
Nariz: Conduto nasal sem anormalidades; Coriza; Secreção
(amarelado, vermelha, amarelado esverdeado, amarelo escuro,
branco); Epistaxe; Lesões no conduto nasal.
Boca: Sem anormalidades; cáries; falhas dentárias; gengivite; prótese;
Mau hálito; presença de lesões; Alteração de coloração; Língua
saburrosa, hemorragias.

Pescoço
Pescoço: Sem anormalidades; Tireoide aumentada; Estase venosa
jugular (veia jugular está mais alta que o normal); Com rigidez; Sem
rigidez; Traqueostomia; Presença de linfonodos; Presença de
cicatrizes; Lesões; Dispositivos venosos.

Tórax
Tórax: Sem alteração anatômica; Peito de pombo; Peito escavado;
Presença de abaulamentos ou retrações; Presença de cicatrizes;
Lesões; Drenos; Cateteres; Dispositivos.
Mamas: Sem alterações; Simétricas; Presença de nódulos palpáveis;
Dor; Secreção.
Inspeção: Expansibilidade (normal, diminuída ou assimétrica);
Abaulamentos; Tiragens; retrações; Tórax hiperdinâmico.
Palpação: Expansibilidade; Sensibilidade; Elasticidade; Presença de
frêmitos.
Percussão: Som claro pulmonar, Timpânico, Submaciço ou Maciço e
Hiperressonância.
Ausculta pulmonar: Murmúrios vesiculares (MV); Ruídos Adventícios
(RA); Roncos; Estertores; Sibilos; Creptos; Tosse; Voz, Ruído
laringotraqueal.
Oxigenação: Ar ambiente; Oxigenoterapia; Entubado;
Traqueostomizado; Sem ventilação mecânica; Com ventilação
mecânica.
Saturação: Normal (≥95%); Hipoxemia potencial (≤92%).
Sinais Vitais: eupneico; Dispneico; Apneico, Taquipneico, Bradipneico.
Adulto: - 15 a 20 mrpm
Criança: - 20 a 25 mrpm
Lactentes: - 30 a 40 mrpm
Ausculta cardíaca: Bulhas normofonéticas (BNF); Taquicardia;
Bradicardia; Normocárdio; Galope; Presença de sopros; Arritmia.
Sinais Vitais: Normocárdio (60 a 100 bpm); Taquicárdico (Maior que
100 bpm); Bradicárdico (Menor que 60 bpm).
Pressão Arterial: Normotenso; Hipertenso; Hipotenso.
CLASSIFICAÇÃO PAS(mmHg) PAD(mmHg)
Ótima <120 <80
Normal <130 <85
Limítrofe 130-139 85-89
Hipertensão Estágio I 140-159 90-99
Hipertensão Estágio II 160-179 100-109
Hipertensão Estágio III >180 >110
Hipertensão Sistólica >140 <90
isolada
 Abdome
Inspeção: Plano; Globoso; Distendido; Escavado; Incisão cirúrgica;
Colostomia; Hepatomegalia; Esplenomegalia; Condições da pele
(normal, ressecada, com lesões, cicatrizes, estrias, presença de
cateteres, drenos ou ostomias).
Ausculta abdominal: Com presença de ruídos hidroaéreos, Ausência
de ruídos hidroaéreos (RHA).
Percussão: Sons maciços, Submaciço e Timpânico.
Palpação: Indolor à palpação; Flácido à palpação; Resistente à
palpação; Presença de dor à palpação; Visceromegalia, Presença de
massas e de líquidos (piparote) e pulsação.

Geniturinário
Geniturinário: Sem alterações anatômicas; micção espontânea;
presença de anomalias; sonda vesical de demora; Irrigação vesical;
lesões nos órgãos genitais; incontinência urinária; Edemas; Secreções
(corrimentos); Drenos.

Membros Inferiores e Superiores (MMSSII)

Movimentação: Deambula; Acamado; Restrito ao leito; Sem
movimentação; Semiacamado; Deambula com ajuda; Movimenta-se
com ajuda.
Pele: Palidez; Cianose (Azulado); Eritema (vermelhidão); Icterícia
(amarelado); hipercorada; hipocorada (descorada); normocorada;
reações alérgicas; lesões de pele; escaras; rubor; manchas
(hipercrômicas ou hipocrômicas); Turgor (normal ou diminuído);
Umidade (normal ou ressecada); Textura (áspera ou lisa); Hidratação
(mucosas hidratadas ou desidratadas).
Sinais Vitais: Hipotermia (<35°C); Normal (36-37,5°C); Febre (37,5-
39,5); Febre Alta (39,5-41,0°C); Hipertermia (>41°C).
Membros superiores e inferiores: Sensibilidade e força motora
preservadas em todas as extremidades; Pulsos periféricos palpáveis;
Paresia; Plegia; Edema; Amputações; Gesso; Tala gessada; Dispositivo
venoso; Lesões; Condições da musculatura (eutrófica, hipotrófica,
hipertrófica, assimetrias); Acesso periférico.