ROTEIRO PARA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM.

NOME DO PACIENTE.

HIPOTESE DIAGNOSTICA.

SE ESTA ACAMADO OU NÃO. Condições de movimentação: Deambulando

com ou sem dificuldade.

NIVEL DE CONSCIENCIA. Orientado, confuso.

HUMOR. agitado, agressivo, deprimido, alegre, calmo, tranquilo ou

poliqueixoso.

HIGIENE PESSOAL.

ESTADO NUTRICIONAL. Alimentação: aceita bem, parcial ou recusa, recebe

nutrição parenteral.

COLORAÇAO DA PELE: corado, descorado, hidratado, cianótico, pele integra,

ou com lesões.

Respiração: espontânea, com cateter. Se esta eupneico ou dispneico

Respiração mecânica: uso de aparelho.

Eliminações diurese e evacuações presente: se sim qual aspecto, cor, odor,

com sangue com pus. Se realizado espontâneos ou usa algum dispositivo.

Se encontrasse com edemas, hiperemia em quais regiões

Se possuir dispositivo qual estado em qual local.

Exemplo: Exercício 1

14/02/22 as 07: 14 horas R.O.M, 36 anos sexo feminino, HD: D.M-HAS. 2 dia
de internação em leito comum, deambula sem auxilio, orientada ,chorosa,,
higiene adequada, aceita bem a dieta ofertada, corada, hidratada pele integra,
em ar ambiente, eupneica refere dor em região torácica e taquicardia, dor no
estomago e dor em M.S.E apresenta edema , hiperemia e calor em local de
punção venosa periférica, diurese e evacuação presente com características
normais, fazendo uso de medicações VO, SC e EV, aferido SSVV: PA
180X100, FC 110bpm, DX 66, FR 18rpm,T° 36,5ºC. Realizo troca de AVP com
Jelco n°20, em MSD e administrado medicação Oral, SC e EV conforme
prescrição medica. Segue em observação sem alterações até o momento

.
TEMPERATURA.

Normotermia: T° normal Febril: T° entre 37,3° a 37,7°C

Afebril: ausência de febre. Hipertermia: T° acima do normal.

Hiperpirexia: acima de 41°C Hipotermia: T° abaixo do normal.

Frequência cardíaca (FC)

Normocárdio: FC normal

Taquicardia: FC acima do normal.

Bradicardia: FC abaixo do normal.

Pulso rítmico: intervalos entre batimentos normais

Pulso arrítmico: intervalos entre os batimentos anormais

Pulso filiforme: pulso fraco.

Hipertensão: pressão arterial acima do normal.

Hipotensão: pressão arterial abaixo do normal

Normotenso: pressão arterial normal.

Ortopnéia: dificuldade para respirar quando deitado.

Respiração (FR)

Eupneica: respiração normal.

Taquipnéia: respiração acima do normal.

Bradipnéia: respiração abaixo do normal.

Apnéia: ausência da respiração temporária.

Dispnéia: dificuldade respiratória.

Urinária:

Anuria: ausência da urina menor de 100 ml em 24 h.

Oligúria urina inferior a 400 ml em 24 h.

Poliúria: volume maior que o normal em 24 h.

Nicturia: micção excessiva durante a noite.

Incontinência urinaria: incapacidade de controlar a micção.

Piuria: presença de pus na urina.

Hematúria: presença de sangue na urina

Diurese: urina

Micção: ato de eliminar a urina.

Intestinais:

Fecaloma: massa fecal grande e endurecida.

Constipação: presença de fezes secas e endurecidas.

Flatulência: acumulo de gases intestinais.

Incontinência fecal: incapacidade de controlar a eliminação fecal.

Melena: presença de sangue nas fezes.

Evacuação: ato de eliminar fezes.

Fezes: bolo fecal

Êmese: ato de vomitar.

Hematêmese: vomito com sangue.

SIGLAS

SSVV: sinais vitais. CPM: Conforme Prescrição Medica.

PA: pressão arterial. Etilismo: Alcoolismo.

MMSS: Membros superiores Tabagista: Fumante.

MSD: Membro Superior Direito CVP: Cateter Venoso Central

SVA: Sonda Vesical de Alivio. Cianose: coloração azulada na pele

SVD: Sonda Vesical de Demora. Sudorese: suor excessivo.

SNG: Sonda Nasogastrica. Anasarca: edema generalizado.

SNE: Sonda Nasoenteral. Disfagia: incapacidade de deglutir.

BI: Bomba de Infusão.

HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica.

DM: Diabetes Mellitus.

AVP: Acesso Venoso Periférico.