RELATÓRIO DE EVOLUÇÃO FISIOTERAPIA DOMICILIAR (CHECK LIST)

Dados do(a) beneficiário(a):

Beneficiário(a): Matrícula:

Endereço:

Telefone:

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:

( ) PÓS COVID19 DATA:

() AVC DATA: ( ) HEMIPLÉGICO DIREITA ( ) HEMIPLÉGICO ESQUERDA

( ) HEMIPARÉTICO DIREITA ( ) HEMIPARÉTICO ESQUERDA

GRAU DE FORÇA: ( ) MSD ( ) MID ( ) MSE ( ) MIE

( ) PO CORREÇÃO FRATURA DE FÊMUR DATA: ( ) MID ( ) MIE

LIBERADO CARGA ( ) NÃO ( ) PARCIAL ( ) TOTAL

AMPLITUDE DE MOVIMENTO:

( ) DPOC ------- ( ) LEVE ( ) MODERADO ( ) GRAVE

( ) ALZHEIMER ( ) PARKINSON ( ) SÍNDROME DO IMOBILISMO POR SENILIDADE

( ) ATENDE COMANDO VERBAL ( ) NÃO ATENDE COMANDO VERBAL

( ) RIGIDEZ ( ) TREMOR
( ) OUTRO DIAGNÓSTICO:

HISTÓRIA PREGRESSA/ANTECEDENTES:

QUADRO RESPIRATÓRIO ATUAL:

() AR AMBIENTE ( ) OXIGÊNIO. QUANTOS LITROS? ( ) CILINDRO ( ) CONCENTRADOR

SATURAÇÃO EM REPOUSO: FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA EM REPOUSO:

SATURAÇÃO APÓS ESFORÇO: FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA APÓS ESFORÇO:

( ) TRAQUEOSTOMIZADO

( ) SEM DESCONFORTO ( ) COM DESCONFORTO

( ) SEM QUEIXA DE DISPNÉIA

( ) COM QUEIXA DE DISPNÉIA EM REPOUSO ( ) COM QUEIXA DE DISPNÉIA AO ESFORÇO

( ) TOSSE EFICAZ ( ) TOSSE INEFICAZ ( ) ASPIRAÇÃO NASOTRAQUEAL

ASPECTO DA SECREÇÃO:

( ) NÃO SECRETIVO ( ) POUCO SECRETIVO ( ) MUITO SECRETIVO

( ) VNI (BIPAP OU CPAP) PARÂMETROS:

QUADRO MOTOR ATUAL:

() TOTALMENTE ACAMADO

( ) SEDESTAÇÃO COM AUXÍLIO ( ) SEDESTAÇÃO SEM AUXÍLIO

( ) ORTOSTATISMO COM AUXÍLIO ( ) ORTOSTATISMO SEM AUXÍLIO

() DEAMBULAÇÃO COM AUXÍLIO ( ) DEAMBULAÇÃO SEM AUXÍLIO

QUAL PONTUAÇÃO DE 1 A 8? _____

OBTEVE EVOLUÇÃO/GANHO EM RELAÇÃO A AVALIAÇÃO ANTERIOR:

(METAS ATINGIDAS)

( ) NÃO. PORQUE?

( ) SIM. QUAIS?

OBJETIVOS/JUSTIFICATIVA PARA CONTINUIDADE DOS ATENDIMENTOS DOMICILIARES:

(CONDUTA)

() EVITAR COMPLICAÇÕES PROVENIENTES DO IMOBILISMO (PACIENTES ACAMADOS)

( ) MANTER VIAS AÉREAS PÉRVIAS

( ) MELHORAR DESCONFORTO RESPIRATÓRIO

( ) DESMAME O2

( ) ESTIMULAR SAÍDA DO LEITO

( ) FORTALECIMENTO MUSCULAR
() TREINO DE EQUILÍBRIO

( ) TREINO ORTOSTATISMO

( ) TREINO DE MARCHA

FREQUÊNCIA DE ATENDIMENTO:

( ) 1x DESMAME O2, CUIDADOS PALIATIVOS (ESTÁVEIS), CUIDADOS SOCIAIS, RISCO DE LIMINAR

( ) 2x PACIENTE CRÔNICO

( ) 2x PO CIRURGIA ORTOPÉDICA SEM LIBERAÇÃO DE CARGA

( ) 3x PÓS AVC AGUDO (DO 1 AO 6 MÊS DO EVENTO)

( ) 3x PO CIRURGIA ORTOPÉDICA COM LIBERAÇÃO DE CARGA PARCIAL OU TOTAL (DURANTE 6 MESES)

( ) 3x ALTERAÇÃO MODERADA DO QUADRO RESPIRATÓRIO (ASPIRAÇÃO, VNI)

( ) ACIMA DE 3x - SE NECESSIDADE DE ASPIRAÇÃO NASOTRAQUEAL MAIOR QUE 3X POR SEMANA E/OU DESCONFORTO RESPIRATÓRIO/DISPNÉIA
IMPORTANTE

( ) OUTRA: JUSTIFIQUE:

( ) ALTA DOMICILIAR POR METAS ATINGIDAS

EMPODERAMENTO DA FAMÍLIA SOBRE O CUIDADO:

( ) SIM

( ) NÃO

INDICAÇÃO/CONDIÇÃO DE ATENDIMENTO REDE CREDENCIADA OU TELEATENDIMENTO:

( ) SIM. QUAL?

( ) NÃO. JUSTIFICATIVA:

PACIENTE E FAMILIARES CIENTES, DE ACORDO E ORIENTADOS QUANTO AOS CRITÉRIOS DE FREQUÊNCIA DE CONTINUIDADE OU COM ALTA
DOMICILIAR:

( ) SIM

( ) NÃO. JUSTIFICATIVA?

PROFISSIONAL: CREFITO:

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CARIMBO COM ASSINATURA