MANUAL DE

VACINAÇÃO
PARA ESTUDANTES
DE MEDICINA

Ricardo Barbosa Pinheiro

Fábio Aguiar Alves

9 788563 913128
MANUAL DE
VACINAÇÃO
PARA ESTUDANTES
DE MEDICINA

Ricardo Barbosa Pinheiro

Fábio Aguiar Alves
1ª Edição
Gráfica e Editora Irmãos Drumond Ltda.
Volta Redonda-RJ
2013
CATALOGAÇÃO INTERNACIONAL DA PUBLICAÇÃO

P654m Pinheiro, Ricardo Barbosa.

Manual de vacinação para estudantes de medicina./
Ricardo. Pinheiro; Artur Silva; Camila Gonçalves; Cecília
Silva; Diego Oliveira; Fernanda Fleming; Julia Kohler;
Lais Cesar; Luiz Pereira; Nohanna Nogueira; Rafaella
Canettieri; Rômulo Gonçalves; Sônia Fernandes.
- Volta Redonda: UniFOA, 2013.

ISBN: 978-85-63913-12-8
112 p. : Il

Orientador: Fábio Aguiar Alves

Produto (Mestrado) - UniFOA / Mestrado em Ensino em
Ciências da Saúde e do Meio Ambiente

Catalogação na publicação
Departamento Nacional do Livro
 PREFÁCIO

Empenhados em sentir as dificuldades dos alunos, durante sua formação médica, no

seu aprendizado sobre vacinas e vacinações, seja no momento de seus estudos e
pesquisas, seja no momento de apresentar seminários, seja na busca de fontes de
referência, buscamos pesquisar nos Livros-texto de medicina, nos livros e tratados de
pediatria, onde a vacinação é tão importante, ou pela internet o que é oferecido.
Após isto, acreditamos ter sentido as mesmas dificuldades dos alunos que são: ou a não
atualização dos textos, pois a vacinação é dinâmica, sempre surgindo novas vacinas ou
havendo mudanças dos calendários vacinais, ou a imensa oferta nas pesquisas da
internet que torna o estudo complicado no momento de selecionar o que é oferecido.
Tentando sanar estas dificuldades, nos propusemos a criar um Manual de Vacinas para
alunos de Medicina, que pode ser de valia para todas as outras áreas da Saúde, o qual
não seja tão rico em detalhes como os livros e tratados existentes sobre o assunto, mas
que tenha informações sucintas, acuradas e contemporâneas e que seja de fácil manejo
com informações que expressam os conhecimentos atuais.
Para tal, e por ser um Manual para estudantes, concluímos ser importante que nossos
alunos participassem da elaboração de capítulos, portanto convidamos alguns destes
para pesquisarem sobre o assunto e trazerem suas contribuições para a criação do
mesmo.
Desculpamo-nos pela superficialidade de certos textos, pela forma resumida com a qual
tratamos alguns tópicos e esperamos que seja agradável e proveitosa forma como nos
colocamos na produção de material tão difícil.
É de nossa inteira responsabilidade como autor e organizador a forma como o manual
foi feito.
 INTRODUÇÃO
As vacinas mudaram completamente a epidemiologia das doenças no mundo.
Doenças que matavam ou traziam sequelas a parcelas significativas da população
deixaram de acometer as pessoas. As grandes epidemias e grandes surtos, com a
vacinação em massa, atualmente são raros, breves, de pouca agressividade ou em um
caso, desapareceram, como as epidemias de varíola.
A prática da vacinação contribuiu categoricamente para o conhecimento do sistema
imune. Desde a antiguidade se sabia que se uma pessoa tivesse uma doença grave, como
a varíola, não a contrairia novamente, ou seja, o organismo passava a ser resistente a
ela.Como isto ocorria e quais mecanismos estavam envolvidos nessa proteção, nada se
sabia, o que foi sendo elucidado nos últimos 150 a 200 anos com o conhecimentos sobre
as causas das doenças e os mecanismos imunológicos envolvidos.
A relação entre vacinação e sistema imunológico é íntima e sujeita a contínuas novas
descobertas.
Para um aluno de medicina ou de outras áreas da saúde, o ensino e o aprendizado
sobre vacinação utilizam inúmeras publicações, livros, tratados, artigos e teses. Para
contribuir com estes ensino e aprendizado e como produto para conclusão do Programa
de Mestrado Profissional em Ensino da Ciência da Saúde e do Meio Ambiente da
UniFOA, produzi este Manual de Vacinação para estudantes de Medicina.
Para se organizar e compilar um Manual de Vacinações para aluno de Medicina, nada
melhor que alguns capítulos sejam de autoria de alunos de Medicina. Portanto, boa parte
da construção do Manual é deles.
E, durante esta construção, nos encontramos, refizemos laudas, trocamos e-mails, e
remodelamos capítulos.
Discentes de Medicina, a meu ver, que não convivo com os de outras áreas, são ávidos
por saber, competentes, responsáveis e outorgar tarefas a esses futuros médicos é uma
situação repleta de recompensas e fato muito animador pelas respostas obtidas.
Este Manual foi feito com carinho, dedicação, pesquisa e busca de conhecimento. Fez
parte do que deve se buscar em uma faculdade: o ensino-aprendizado.
O Manual foi dividido, didaticamente, em quatro partes.
Parte I: Aspectos Gerais com história, imunologia, efeitos adversos, contraindicações,
a parte legal e a econômica das vacinas.
Parte II: A prática da vacinação desde a conservação até os calendários e urgências.
Parte III: A vacinação específica.
Parte IV: Vacinação futura e vacinação em guerra biológica.
Esperamos que o Manual seja rico em informações para os alunos das áreas de saúde e
em especial da Medicina.
Em relação à bibliografia, algumas referências específicas estão nos capítulos e as
referências gerais no fim do manual.
È nosso desejo que o Manual seja útil aos usuários.
 COLABORADORES

ARTUR BONIZETE FERNANDES SILVA

Técnico em enfermagem e bacharel em filosofia

CAMILLA FERREIRA GONÇALVES

Acadêmica de Medicina – UniFOA

CECÍLIA PEREIRA SILVA

Médica Pediatra
Docente de Medicina – UniFOA
Mestre em Educação em Ciências da Saúde e Meio ambiente

DIEGO HISSAO HAYASHI DE OLIVEIRA

Médico graduado no UniFOA

FERNANDA ALONSO RODRIGUES FLEMING

Acadêmica de Medicina – UniFOA

JÚLIA GUARNIERI KÖHLER

Acadêmica de Medicina – UniFOA

LAIS MAIA CÉSAR

Acadêmica de Medicina – UniFOA

LUIZ GUSTAVO ABRANCHES WERNECK PEREIRA

Médico graduado no UniFOA

NOHANNA DUQUE NOGUEIRA

Acadêmica de Medicina – UniFOA

RAFAELLA VIEIRA CANETTIERI

Acadêmica de Medicina – UniFOA

RÔMULO LUIS MACHADO VELHO GONÇALVES

Médico graduado no UniFOA

SÔNIA MARIA VIANNA FERNANDES

Enfermeira
 DEDICATÓRIA

Esse Manual é dedicado a todos aqueles que fazem de um sonho uma possibilidade
exequível e que tornam observações em sucesso. Ou seja, a todos que estão envolvidos
com a vacinação.
Em especial é dedicado ao Doutor Albino Moreira Torres que, com seu saber e
humildade me orientou nos primeiros passos dentro da pediatria e, com o tempo de
convivência, se tornou meu amigo e uma fonte inesgotável de qualidades a serem
seguidas. É com carinho que dedico a ele esse Manual como um exemplo de dedicação
ao conhecimento.
 AGRADECIMENTOS

Agradeço, antes de tudo, ao meu orientador no mestrado, e meu amigo, Professor

Fábio Aguiar Alves pelos incentivo, apoio e atenção que demonstrou comigo durante
todo o tempo que durou essa minha nova formação. Agradeço profundamente aos meus
amigos Rodrigo Silva Gomes e Vinicius de Oliveira Curty pelo apoio cotidiano na
formação deste Manual. Eles conseguiram transformar a informática em algo prático
para mim que sou um ser pré histórico nestas funções e me apoiaram
incondicionalmente nas várias fases dessa criação. E agradeço a minha esposa Marta
Maria Cuiabano Pinheiro que deixou de ter vários momentos comigo por conta da
realização do trabalho, pela sua compreensão e incentivo.
 SUMÁRIO

PREFÁCIO-------------------------------------------------------------------------------------III

INTRODUÇÃO--------------------------------------------------------------------------------IV

COLABORADORES--------------------------------------------------------------------------VI

DEDICATÓRIA---------------------------------------------------------------------------------VII

AGRADECIMENTOS-----------------------------------------------------------------------VIII

SUMÁRIO------------------------------------------------------------------------------------- IX
PARTE I: ASPECTOS GERAIS ------------------------------------------------------------11
CAP.1: BREVE HISTÓRIA DAS VACINAS----------------------------------------------11
CAP.2: BASES IMUNOLÓGICAS----------------------------------------------------------16
CAP.3: PRECAUÇÕES E EFEITOS ADVERSOS /SEGURANÇA DAS VACINAS-19
CAP.4: CONTRA INDICAÇÕES , REAIS E NÃO REAIS-------------------------------23
CAP.5: ASPECTOS LEGAIS E ECONÔMICOS-------------------------------------------24

PARTE II: A PRÁTICA DA VACINAÇÃO-------------------------------------------------28

CAP. 6: CONSERVAÇÃO E MANIPULAÇÃO DAS VACINAS----------------------28
CAP. 7: CALENDÁRIOS VACINAIS/ PNI / CRIES -------------------------------------31
CAP. 8: URGÊNCIAS LIGADAS A VACINAÇÃO--------------------------------------35

PARTE III: VACINAÇÃO ESPECÍFICA----------------------------------------------------37

CAP. 9: TUBERCULOSE---------------------------------------------------------------------37
CAP. 10: DIFTERIA –TÉTANO – COQUELUCHE -HEMÓFILOS--------------------42
CAP.11: POLIOMIELITE----------------------------------------------------------------------46
CAP.12: SARAMPO –RUBÉOLA –CAXUMBA------------------------------------------51
CAP.13 : VARICELA---------------------------------------------------------------------------53
CAP.14 : HEPATITES A E B------------------------------------------------------------------55
CAP.15 : PNEUMOCOCOS--------------------------------------------------------------------72
CAP.16 : MENINGOCOCOS-------------------------------------------------------------------74
CAP.17 : VÍRUS INFLUENZA----------------------------------------------------------------76
CAP.18 : RAIVA --------------------------------------------------------------------------------79
CAP.19 : FEBRE AMARELA-----------------------------------------------------------------82
CAP.20 : ROTAVIRUS-------------------------------------------------------------------------83
CAP.21 : HPV------------------------------------------------------------------------------------87

PARTE IV: VACINAÇÃO CONTEMPORÂNEA E FUTURA

CAP.22: PERSPECTIVAS EM VACINAÇÃO
CAP.23: VACINAÇÃO E GUERRA BIOLÓGICA

BIBLIOGRAFIA
 PARTE I – ASPECTOS GERAIS

CAP 1 – BREVE HISTÓRIA DAS VACINAS (CONFORME RELATOS)

RICARDO BARBOSA PINHEIRO

A história das vacinas é antiquíssima, instigante, curiosa, repleta de descobertas,

crenças, avanços e retrocessos, polêmicas sociais e políticas, heroísmos, com ameaças
de morte e suicídios, algumas vezes bem documentadas, outras vezes repletas de
inverdades, com desbravadores, mentiras, atos de fé e desconfianças, enfim, com tantas
variações de informações e estórias dentro da história que é fascinante. Ela variou com
as mudanças na humanidade e evoluiu com os avanços científicos, econômicos e
epidemiológicos.
O que passou a ser chamado de vacinação sempre foi um sonho dos homens, isto é,
alguma coisa, alguma substância, técnica ou milagre que pudesse prevenir doenças. As
palavras sonho e milagre não estão mal postas, muito ao contrário, porque as doenças
infecciosas e contagiosas eram arrasadoras, mortíferas e um pavor e um flagelo
constantes na mente das pessoas, principalmente as que causavam morticínios tão
grandes que pareciam que o mundo ia acabar como as terríveis epidemias de varíola e
peste.
Há relatos de tentativas de prevenção contra doenças como os dos chineses (1000 a.c)
que aspiravam pó de líquidos ressecados de pústulas de varíola, que foi denominado de
variolização. Também sempre se soube que a melhor prevenção contra uma doença era
o indivíduo já a ter contraído, o que não deixa de ser uma observação importantíssima
ao longo do tempo. Os mercadores do mar e navegantes aprovavam homens com
marcas de varíola imediatamente em suas embarcações por saberem que eles não
contrairiam essa doença, sendo resistentes. “Quem já teve uma doença, não a pega de
novo”. Essa é uma crença popular baseada na observação e no senso comum. Hoje em
dia se sabe que isto não é completamente verdadeiro e depende de qual doença está-se
referindo, mas, desde antigamente, trazia um conceito importante, que, na atualidade é
denominada de memória imunológica.
Na História da Guerra do Peloponeso, Thucídides já citava este conceito, há mais de
20 séculos. “Aqueles que sentiam mais pena pelos doentes e pelos que morriam eram
aqueles que haviam tido a praga eles próprios e não haviam morrido dela (...) eles se
sentiam seguros, uma vez que ninguém adquiriu a mesma doença duas vezes, ou, se
adquiriu, o segundo ataque nunca foi fatal. Estas pessoas se sentiam afortunadas (...) e
imaginavam que elas poderiam nunca morrer de nenhuma outra doenças no futuro.”
Já a ideia aparentemente temerária e absurda de se inocular pessoas sãs com
„substancias‟ que eram da doença (secreções, pus, sangue) que os grandes doutores da
época condenavam abertamente deixando-as imunes ao ataque da doença se provou,
com o tempo, uma das maiores revoluções da medicina.
A vacinação propriamente dita, ainda sem esse nome, começou, por relatos no século
XI, seja por aspiração nasal de pó de crostas de feridas, como a dos chineses, seja por
puntura com agulhas de lesões que surgiam nos pacientes submetendo o material ao
calor ou substâncias e injetando-o nos indivíduos saudáveis. A isso se denominou
variolização. Essa prática percorreu o mundo desde a China, pelo oriente até chegar a
Europa, em meados do século XVIII. Em 1758 um médico fazia algo similar, quando
retirava sangue de pessoas em convalescência do sarampo e injetava em sadios e
referindo quadros atenuados da doença nos „vacinados‟.
A prática de variolização se disseminou, tanto com sucessos como com insucessos. As
causas provavelmente estavam relacionadas à quantidade de material (vírus) na secreção
colhida, ao manuseio e tratamento do material, a forma de inoculação, a imunidade dos
„vacinados‟ e inúmeras outras que não se conseguiu registrar. O que se sabe é que
diversos indivíduos variolizados não pegavam a doença, outras a tinham após a
vacinação, e uma parte tinha a doença e outra parte das pessoas sob variolização
morriam. Mesmo assim a variolização se propagou até a Europa sendo que a verdadeira
pioneira e incentivadora da técnica foi Lady Montagu, esposa do embaixador inglês em
Constantinopla (Turquia) que conheceu a técnica em 1717 e comunicou aos amigos em
Londres e que a aplicou nos seus próprios filhos. Se senhoras aristocratas aderiram ao
processo e usaram em suas famílias, provavelmente essa prática deve ser boa e as
pessoas aderiram a ela e os médicos a adotá-las. Órfãos e réus da época se submetiam
ao método, (ou eram submetidos) principalmente quando isso implicava em perdão de
suas penas, o que ocorreu nos Estados Unidos. Mas essa prática recebia veementes
críticas de médicos, religiosos, políticos e cientistas, tendo sido chamada por muitos de
“Inoculação do Demônio”.
Estamos falando da varíola, no Brasil também conhecida como “Bexiga Negra”,
porque esta foi uma doença realmente terrível e porque o nome de Jenner- praticamente
o „inventor‟ da vacinação - está indelevelmente ligado a ela. No século XVII mataria em
torno de meio milhão de pessoas no mundo, e quando não matava, deixava sequelas
graves, entre elas a cegueira (por ulceração das córneas). Ela dizimou populações entre
os astecas e maias facilitando as conquistas dos conquistadores espanhóis. Chegou aos
Estados Unidos e ceifou milhares de índios americanos.
Jenner, em 1773, ficou sabendo que mulheres que ordenhavam vacas no oeste da
Inglaterra não pegavam a varíola e essas ordenhadeiras, ele observou, tinham lesões em
mãos e antebraços em tudo parecidas com as da varíola humana. O que acontecia com
elas para serem imunes, Jenner não tinha uma ideia formada e nem conhecia o quê
provocava a varíola e muito menos como se contraía a doença, mas, num lampejo de
genialidade (ou de loucura), ele extraiu material de infecção do braço de uma
ordenhadeira e injetou esse material em uma criança de oito anos -James Phipps – com
a aquiescência do pai da criança. Até aí, nenhuma novidade, pois a variolização já era
conhecida e praticada. O que coroou o procedimento de Jenner é que, após algum
tempo, o cientista injetou na criança o material extraído de um doente com varíola
humana e a criança nada apresentou da doença.
Fazendo uma analogia com a atualidade, podemos sugerir que se um cientista colher,
por exemplo, o sangue de um macaco portador do vírus HIV, injetar em você, e depois
de um tempo sugerir que vai injetar o sangue de um paciente aidético em você, você não
pegará a doença, quem aceitaria isso?
Bem, Jenner publicou após esta e outras experiências similares o que chamou de
vacinação (nome que provém da vaca- gado vaccum) sob fortes oposições dos médicos
e cientistas da época; alguns até com propagandas fortes contra ele, onde diziam ser a
vacinação „um monstro que devora pessoas „. O que acontecia para tal fato ocorrer é que
a vacinação, na época, por questões técnicas, em um número significativo de casos
acabava gerando a doença e provocando até mortes. Mas muitas pessoas, também em
número significativo ficavam imunes.
 Só tempos depois é que cientistas e médicos descobriram e afirmaram, também sob
inúmeras críticas, que existiam micro-organismos e que esses provocavam as doenças.
Algo que era completamente desconhecido por Jenner . Louis Pasteur, Robert Koch,
Calmétte e Guérin, com a turberculose, Wright, com o carbúnculo, Loeffler e Roux com
o tifo, Von Bhering com a difteria, para citar alguns, foram expoentes nesse aspecto, de
associar germes com as doenças, os quais revolucionaram o modo de pensar médico
sobre as causas delas e que foram fundamentais para a criação de novas vacinas.
Seja por ação direta dos micro-organismos nos doentes, seja por meio de suas toxinas,
descobria-se cada vez mais as causas dos sinais e sintomas das doenças e, em seguida, a
grande validade da vacinação para a maioria dos casos.
Então a vacinação se expandiu e popularizou, sendo adotada como prática corriqueira por
vários estadistas e militares, como Napoleão, Frederico da Prússia e George Washington que
vacinavam seus soldados, sendo que em vários países era aplicada por lei.
Com a disseminação da prática da vacinação e com o maior conhecimento sobre os agentes
causadores das doenças e compreensão dos mecanismos imunológicos que norteiam a
vacinação, a comunidade científica e laboratórios renomados passaram a pesquisar sobre
vacinas contra o máximo de doenças conhecidas.
Autores citam uma cronologia de vacinas com descobertas, tentativas de produção e inserção
no uso rotineiro: 1776/78 – Varíola ; 1879 - Cólera ; 1882/85 – Raiva ; 1890 – Tétano ; 1896 –
Febre tifóide; 1897 – Peste bubônica ; 1921 – Difteria ; 1926 – Coqueluche ; 1921/27 –
Tuberculose ; 1932/38 – Febre Amarela ; 1937 – Tifo ;1945/48 – Influenza ;1948 –DPT;
1952/55 – Poliomielite ; 1954 – Encefalites;1954 – Antrax ;1957 – Adenovírus ; 1962 – Polio
oral ;1963/64 – Sarampo ; 1967 –Caxumba ; 1970 –Rubéola ; 1974 – Varicela ;1976 – Tríplice
Viral ; 1977 – Pneumococo 23 valente ;1978- Meningococo ;1981 –Hepatite B ; 1985 Influenza
tipo B ;1986 –Hepatite B; 1987 /90-Hemófilo B; 1992 – Hepatite A ; 1995 –Varicela;1996-
DPaT; 1998 – Doença de Lyme . Outras vacinas foram descobertas e produzidas ou em fase de
estudos em 1998 – Rotavírus e Pneumococo polissacáride 7 valente ;2005 – Meningococo
conjugada; 2006 – Papiloma vírus ; AIDS – 2007 ; H1N1 – 2009 , fora várias outras em fase
de pesquisa e /ou produção que serão citadas adiante.
Nessa cronologia é importante ressaltar que várias vacinas estão em fase de aprovação
definitiva para uso em humanos.
A varíola foi considerada erradicada do mundo em dezembro de 1979, sendo o último caso
relatado de varíola comunitária em uma criança indiana em 1975 e o último caso por um
acidente em laboratório em uma fotógrafa britânica em 1978.

FRACASSOS E LEVANTES

Cabe aqui ressaltar que nem todos os momentos e fatos relacionados com vacinas foram
sucessos e citaremos 3 desses como registro histórico.

O DRAMA DE LUBECK
Em 1930, em Lubeck, Alemanha, após uso de vacina BCG oral, várias crianças adoeceram e
algumas morreram. O que acontecera? Teriam mandado um lote com germes virulentos da
tuberculose ao invés do bacilo Calmette-Guéring atenuado? Os germes tinham readquirido
virulência? Onde estava o erro? Após semanas de difíceis investigações, com ataques violentos
da imprensa alemã e revolta dos pais, Calmette declara que se suicidaria caso fosse o culpado
pelo drama. Dois bacteriologistas alemães desvendaram o impasse: o médico vacinador da
cidade tinha acrescentado cepas virulentas ao BCG „para reforçar sua ação „. Os produtores da
BCG foram declarados inocentes.

O ACIDENTE CUTTER
Crianças dos Estados Unidos que tomaram vacina contra poliomielite apresentavam a doença e
paralisias, sem mortes. A investigação epidemiológica cuidadosa concluiu que um fabricante –
Cutter- tinha em seus lotes vírus ativos e não inativados. Daí vieram as exigências na fabricação
e testes de segurança durante a confecção de vacinas.

A REVOLTA DA VACINA
Rio de Janeiro- Brasil – início do século XX. Oswaldo Cruz, que tinha estagiado no
Laboratório Pasteur, junto com autoridades médicas e políticas da época, resolve
vacinar contra a varíola toda a cidade, com multas, punições aos médicos que
dessem atestados de ‘já vacinados’ e gastos com a quarentena paga pelos cidadãos.
Em 13/11/1904, estourou a Revolta, a ponto da cidade ficar em estado de sítio e a
ponto das autoridades revogarem a obrigatoriedade da vacinação pois o povo não
aceitava essa imposição! Não deu outra. Em 1908, nova epidemia grassa pela
cidade. Conclusão: acorrida em massa da população para se vacinar! Oswaldo Cruz
também tinha ferido sensibilidades e foi duramente criticado, antes e depois da
revolta por pensadores, filósofos e eruditos da época que nada entendiam de
biologia, medicina ou sanitarismo, quando de suas tentativas de acabar com os
focos de mosquito – Aedes Aegipt- que transmitiam a febre amarela (na época era
urbana) e com os restos e lixos da cidade que eram criatórios de ratos que são
vetores da peste bubônica. Até hoje em dia, situações similares acontecem com a
população e com a intelectualidade em relação à vacinação. E também acontecem
dramas e fracassos, sejam lá quais forem os responsáveis, mas é indubitável que a
vacinação, com todos os percalços, é uma prática médica consagrada que mudou o
mundo.

CAP 2 – IMUNOLOGIA EM VACINAÇÃO

Ricardo Barbosa Pinheiro

O sistema imunológico é responsável por distinguir entre os componentes próprios do

organismo e as substâncias estranhas a ele, e, nesse caso, gerar uma resposta imune com o
objetivo de eliminá-las. A defesa inicial contra agentes agressores é a barreira física da pele e
das mucosas. Além desta, o sistema imunológico impede a proliferação de agentes infecciosos,
parasitários e de células neoplásicas, para citar alguns.
Este sistema imunológico tem dois componentes, a resposta imune inata e a adaptativa. A
resposta imune inata tem como componentes as células epiteliais, o sistema complemento, os
fagócitos e as células natural killer.
A resposta imune adaptativa é regulada pelos linfócitos T(originados no timo) e B (vários
locais de origem, dependendo da idade do paciente).
Quaisquer micro organismos ou substâncias estranhas que penetrem no organismo através das
mucosas gastrointestinais, da pele ou por inalação, são fagocitadas por uma série de células
especializadas, principalmente as células dendríticas, e terão seus antígenos „apresentados‟ a
outras células do sistema imune, isto acontecendo, geralmente, nos linfonodos próximos ao
local da introdução. Estas células irão gerar uma resposta imune específica e criar uma memória
imunológica que repetirá a eliminação destes antígenos.
Após a apresentação destes antígenos existe uma resposta inicial mediada pelos linfócitos T.
Nos recém-nascidos estes linfócitos apresentam características de fenótipo de linfócitos T naive
os quais têm certa limitação na proteção imunológica. Após esse período de vida, predominam
os linfócitos T helper, com dois fenótipos : T helper 1 e 2, com diferenciação na produção de
interleucinas. Os linfócitos T de memória compreendem os T CD4 e T CD8
Todos são influenciados por fatores genéticos e ambientais
 A resposta imune humoral é constituída pelos linfócitos B e plasmócitos Os linfócitos B
conseguem reconhecer vários antígenos como proteínas, hidratos de carbono, lipídeos e
substâncias com baixo peso molecular. São formados, após o nascimento, principalmente na
medula óssea.
Os linfócitos B são responsáveis pela produção das imunoglobulinas (Ig) protetoras em
especial as dos subtipos Ig M, Ig G e Ig A, mas também as Ig E e Ig D.
Estas imunoglobulinas têm capacidades bem específicas e mantém essas capacidades em
forma de uma memória imunológica.
Portanto, várias células sanguíneas e teciduais são responsáveis por essa proteção
imunológica: células apresentadoras de antígeno, linfócitos B e T, macrófagos, mastócitos,
células dendríticas e algumas outras. As substâncias produzidas por essas células que compõem
a resposta imunológica incluem principalmente as imunoglobulinas (anticorpos), linfocinas,
citotoxinas e outras substâncias produzidas por tecidos ou outras células que também fazem
parte dessa imunidade como, por exemplo, o interferon e o sistema complemento, entre outras.

2.1: RESPOSTAS IMUNOLÓGICAS

A resposta imunológica primária após contato com antígenos- substâncias estranhas- é

mediada por imunoglobulinas (Ig) tipo M,entre 5 a 14 dias após o contato, seguida de IgG e
IgA sérica, e a secundária por Ig G , geralmente coordenadas pelos linfócitos T que estimulam
linfócitos B, de 2 a 8 semanas após.
A imunidade pode ser dividida em:
ATIVA NATURAL: produzida por infecção ou infestação.
ATIVA ARTIFICIAL: produzida por vacinas.
PASSIVA NATURAL: por passagem de anticorpos pela placenta materna ao filho, ou durante a
amamentação ao seio.
PASSIVA ARTIFICIAL: ao uso de gamaglobulinas.

2.2: IMUNIDADE PÓS VACINAL

As vacinas utilizam vários antígenos para induzir respostas imunológicas tais como:
TOXÓIDES: exotoxinas bacterianas sem toxicidade
SUBUNIDADES DE MICROORGANISMOS: polissacarídeos com ou sem antígenos proteicos
ANTÍGENOS OBTIDOS POR ENGENHARIA GENÉTICA
MICROORGANISMOS MORTOS: por irradiação ultravioleta, calor, fenol, álcool ou
formalina
MICROORGANISMOS VIVOS ATENUADOS: geralmente por passagens sucessivas em
culturas.
O objetivo da vacinação é formar concentração de anticorpos que venha a conferir imunidade
contra certo micro-organismo e manter memória imunológica contra ele. Para tanto e para a
maioria das vacinas são necessários reforços subsequentes após a primeira vacinação. A
frequência , o intervalo e as doses vacinais dependem de estudos clínicos, epidemiológicos e
imunológicos.
CAP 3 – PRECAUÇÕES, EFEITOS ADVERSOS E SEGURANÇA DAS VACINAS

Rômulo Luiz Machado Velho Gonçalves

3.1 : PRECAUÇÕES

De um modo geral, não se deve aplicar nenhuma vacina pelos menos durante os 3 meses
subsequentes após o uso de imunodepressores ou após uso prolongado de corticosteroides. Se
houve uso de imunoglobulinas de forma artificial ou de sangue e derivados, sugere-se não
vacinar contra caxumba ou rubéola nos próximos 3 meses, contra varicela nos próximos 5
meses e contra sarampo só 6 meses após. Também não devem ser vacinados indivíduos de
qualquer idade que estejam com doenças agudas com clínica moderada ou grave. Sugere-se que
recém- nascidos muito prematuros devem iniciar sua vacinação quando tiverem peso maior que
2000 gramas, mas para algumas vacinas, se necessário, como contra Hepatite B há serviços que
utilizam a vacinação. A gravidez sugere que haja precaução ou contraindicação para vacinas
principalmente de micro-organismos vivos atenuados e sugere-se que uma mulher aguarde pelo
menos um mês após a última vacina para engravidar.

3.2: EFEITOS ADVERSOS

Nenhuma vacina é perfeitamente segura e nem completamente efetiva.

Existe em vários países, inclusive no Brasil, um Sistema de Monitoramento de Efeitos
Adversos por Vacinas. Nos Estados Unidos, por exemplo, são notificados efeitos adversos em
torno de 10 000 casos por anos, e neste País, esse acontecimento costuma gerar profunda
mobilização pública e vários processos judiciais, o que não é comum no Brasil.
Nos países em desenvolvimento observa-se pouca notificação de efeitos adversos, mas já se
consegue imputar esses efeitos a variáveis controles de qualidade das vacinas, ou erros na
administração ou, até, reutilização de materiais.
Para minimizar tais acontecimentos, antes da liberação e comercialização, pelos órgãos
responsáveis e\ou competentes, as vacinas passam por estudos de efeitos adversos, assim como
para avaliar soro conversão e eficácia clínica.
Outro problema que surge que é definir realmente se ocorreu uma reação ou efeito adverso à
vacina ou se houve algum evento acidental coincidente. Para solucionar isto existem diversos
métodos, sistemas e indivíduos capacitados em cada país. Estes „experts‟ sugerem, após
completarem as investigações, quatro possibilidades da ocorrência: Efeito adverso induzido pela
vacina; potencializado pela vacina; erro programático (técnica de procedimento) e coincidente.
Existem também parâmetros para se classificar os efeitos adversos como:

FREQÜENCIA: comuns ou raros.

EXTENSÃO: local ou sistêmico.
GRAVIDADE: hospitalização, dano ou incapacidade permanente, óbito.
CAUSALIDADE: visto acima.
CAPACIDADE DE SER PREVENIDO
Os eventos adversos por vacinas mais comuns são relacionados a seguir:
BCG: Úlcera maior que 1 cm no local de aplicação, Abscessos cutâneos frios ou quentes,
Linfadenopatia regional não supurada ou supurada, Reação lupóide, Reações em pele,
Reação osteoarticular, Linfonodos sistêmicos.
DPT: Episódio hipotônico hiporresponsivo, Encefalopatia, Convulsões e Anafilaxia.
DT: Dor, Edema, Eritema, Febre alta, Reação anafilática, Sindrome de Guillan-Barré,
Neuropatia periférica.
SARAMPO; Convulsão febril, Púrpura trombocitopênica, Encefalite, Encefalopatia, Reação
de hipersensibilidade.
TRÍPLICE VIRAL: Meningite, Panencefalite, Púrpura trombocitopênica, Urticária local,
Reação anafilática, Reação articular, Parotidite, Orquite, Pancreatite.
VOP: Paralisia
HEPATITE B: Dor, Enduração, Febre, Reação anafilática.
FEBRE AMARELA; Encefalite.
MENINGOCOCO: Dor, Tumefação, Enduração, Rubor, Reação anafilática, Abscesso,
Linfadenite, Convulsões, Ataxia cerebelar, Episódio hipotônico e/ou
hiporresponsivo, Púrpura, Exantema, Urticária, Angioedema.
ANTI-RÁBICA: Fenômenos neurológicos.
SORO ANTI-RÁBICO: Doença do soro , Reação anafilática .

3.3: SEGURANÇA

Para uma vacina ser licenciada e comercializada, ela passa por vários métodos de controle e
segurança e ainda permanece sob avaliações contínuas para detecção de reações indesejáveis na
população vacinada. Algumas vacinas resultaram em efeitos adversos mórbidos raros mas
extremamente importantes como observado na vacina para poliomielite oral que levou a
paralisia em torno de 1 caso por 1 milhão de vacinados, ou a contra pertussis – 1 caso de
encefalopatia para cada 100 mil vacinados e a de febre amarela que levou a óbitos.
Esses métodos de controle são divididos em Pré Registro e Pós Registro.
O Pré Registro de uma vacina, ou seja, antes de licenciada e comercializada, envolve alguns
passos como estudos em laboratório, experimentação animal e após isso as fases: Fase 1-
vacinação de um pequeno número de voluntários ( até 50 ); Fase 2 – vacinação de 50 a centenas
de pessoas , onde se ajustam a concentração de antígenos, o número de componentes da vacina,
a técnica de formulação, os efeitos de doses sucessivas , o perfil de reações adversas e a
imunogenicidade da mesma; a Fase 3 avalia a eficácia clínica onde se usa um grupo placebo e o
aparecimento de reações comuns.
O Pós Registro, ou seja, avaliação pós- licenciamento investiga reações adversas raras,
reações de início tardio ou reações em subpopulações específicas. Para isto existe um Sistema
de Vigilância Passiva ou de Notificação Espontânea e são realizados estudos epidemiológicos
retrospectivos. Pode-se detectar problemas em lotes específicos da vacina, em determinados
fabricantes ou vários fabricantes , ou determinados manipuladores de vacinas.
Os países devem conhecer os Critérios Internacionais para Controle de Vacinas e designar
entidades ou laboratórios para acompanhar a qualidade destas. Os Estados Unidos têm o
Sistema de Monitoramento de Eventos Adversos pós-imunização que englobam médicos e pais
de crianças vacinadas, bem instalado desde 1996, e um Programa Nacional de Compensação de
Danos pela Vacina. O Brasil, desde 1983 tem o Instituto de Controle de Qualidade em Saúde,
uma unidade da Fundação Oswaldo Cruz no Rio de Janeiro, que sistematicamente avalia a
qualidade dos lotes de vacina comprados ou produzidos pelo país. Desde 1991 o PNI tem o
Sistema Nacional de Investigação e Notificação de Eventos Adversos por vacinas.
Os efeitos adversos podem levar suspensão do uso de uma vacina. Eles são mais identificados
após vacinação em massa. Por exemplo, em 1990 a vacinação, em grande número de crianças,
em São Paulo, da vacina cubana anti-meningocócica B evidenciou um número apreciável de
reações adversas. Essa vacina, para o Brasil não é mais indicada formalmente, e não é mais
comercializada no país. Nos EUA uma vacina contra o Rotavirus, em uma das fases de Pré
Registro, demonstrou causalidade entre a vacinação e o aparecimento de intussuscepção
intestinal em várias crianças. Por este motivo, essa vacina não foi licenciada.
De um modo geral, as vacinas são seguras, com efeitos adversos bem pequenos, com exceção
da vacina anti pertussis contida na DPT, a de Febre Amarela e a contra o Cólera. Para sanar este
problema procurou-se mudar, por exemplo, a formulação ou o tipo de vacina pertussis, tendo
surgido a DPaT, que contem a vacina anti pertussis acelular, o que diminuiu muito o número de
reações adversas.
CAP 4- CONTRA INDICAÇÕES REAIS E NÃO REAIS

Ricardo Barbosa Pinheiro

4.1:REAIS

De um modo geral as vacinas que contêm grandes segmentos de bactérias ou vírus vivos
atenuados são contra indicados para qualquer imunodepressão e em gravidez .
A imunodepressão pode ser congênita ou adquirida por uso de drogas imunossupressoras,
por uso prolongado de corticosteróides (mais de 2 a 3 semanas), por HIV ou por neoplasias
malignas. Em crianças com HIV contraindica-se o uso de BCG e pólio oral – usa-se a pólio
injetável, nos EUA a vacina contra sarampo e o uso da vacina da varicela depende dos
títulos de linfócitos T CD4. Existe controvérsia na literatura de o que seria uso prolongado
de corticosteroides, alguns com tempo mais curto ou dilatado ao que foi referido.
Para qualquer vacina o aparecimento de alergia grave ou reação anafilática após o uso
por qualquer componente da vacina, contraindica seu uso novamente. Considera-se reação
anafilática o aparecimento de urticária, sibilos, laringo-espasmo, angioedema, hipotensão
ou choque. A alergia pode ser causada pelo antígeno viral, proteína bacteriana,
componentes das culturas de células usadas para a confecção da vacina, por conservantes,
em especial o timerosal, por estabilizadores ou por antibióticos (estreptomicina, neomicina
e polimixina) contidos em doses mínimas na vacina que são utilizados em sua confecção,
em especial nas vacinas contra pólio,
Para a vacina DPT (o componente pertussis) há contraindicação caso o vacinado tenha
tido encefalopatia grave nos primeiros sete dias após o uso da vacina.
As vacinas que contêm resíduos de ovos são contraindicadas para indivíduos sabidamente
alérgicos ao ovo como a contra sarampo, caxumba, influenza e febre amarela.

4.2 :NÃO REAIS

Não há contra indicação de vacinação nos seguintes casos:

-Doenças agudas leves com febre baixa
-Uso de antibióticos
-Reação local
-Doença neurológica estável, como epilepsias ou convulsão sob controle.
-Alergia que não seja a componentes vacinais, como asma, rinite, dermatites, etc.
-Aleitamento materno
-Prematuridade, sendo que as vacinas BCG e Hepatite B são indicadas após o recém-
nascido tiver mais de 2000 gramas.
-Internação hospitalar.
Quando existem dúvidas quanto ao fato de ter tido ou não a doenças previamente, indica-
se a dosagem de imunoglobulinas de reação rápida (IgM) e de reação tardia (IgG) contra a
doença passível de vacinação, para se indicar ou não a vacina.
CAP 5 ASPECTOS LEGAIS E ECONÔMICOS DAS VACINAS

Diego Hissao Hayashi de Oliveira

5.1: ASPECTOS LEGAIS

Quando que se iniciou a vacinação no Brasil, no início do século XX, não havia uma
regulamentação própria sobre sua prática. Foi experimental, no sentido do pioneirismo, foi
obrigatória, na época da “Revolta da Vacina”, foi livre e esporádica durante um tempo, até
que começou a ter a chancela e o controle do governo federal através do Ministério da
Saúde.
Uma das leis, a 6259 de 30/10/1975, no governo Geisel, dispôs sobre a organização das
ações de vigilância epidemiológica, sobre o Programa Nacional de Imunizações, o PNI e
sobre a notificação compulsória das doenças preveníveis ou não pela vacinação.
Estabeleceu-se que a vacinação deveria ser feita de modo sistemático e gratuito para a
população.
A essa Lei seguem Portarias e Decretos que regulamentam essa Lei e estipulam
instrumentos, regulamentações e disposições claras como:
= A vacinação obrigatória, com emissão de atestados, vinculando a apresentação do
Atestado de Vacinação ao recebimento do Salário Família.

= A relação das Doenças de Notificação Compulsória- casos suspeitos ou confirmados das

doenças. Na Portaria de 23/12/1998, por exemplo, são as seguintes : Cólera, Coqueluche,
Dengue, Difteria, Doença de Chagas (casos agudos0, Doença meningocócica, Febre
amarela,Febre Tifóide, Hanseníase, Hepatite B, Leishmaniose visceral, Malária (área não
endêmica ) , Meningite por Haemophillus, Peste, Polio (paralisia flácida aguda) , Raiva
Humana, Rubéola e Rubéola congênita,Sarampo, Sífilis congênita, AIDS, Tétano e
Tuberculose. Os estados da Federação podem incluir doenças ou agravos no elenco das
doenças de notificação compulsória de acordo com o quadro epidemiológico observado em
seus territórios.

= A criação do Modelo da Caderneta de Vacinação para as várias faixas etárias.

= A regulamentação com punição por infrações, que vão de leve à gravíssima, em todo o
território nacional para laboratórios, empresas e indústrias que produzem ou manipulam
agentes biológicos e medicamentos, assim como indivíduos ou grupos que se opõem às
ações de medidas sanitárias e de saúde pública, onde se incluem as vacinas.

O Brasil respeita o Regulamento Sanitário Internacional. No tocante às vacinas, qualquer

cidadão brasileiro, quando vai fazer viagens internacionais deve estar cônscio da
necessidade de fazer uso de vacinas exigidas pelos países para os quais está se dirigindo. O
mesmo ocorre no controle de estrangeiros que vêm para o Brasil

5.2: ASPECTOS ECONÔMICOS DAS VACINAS

A ciência econômica oferece métodos para avaliar como pessoas, empresas ou o governo
tomam decisões sobre a utilização e destinação dos recursos entre os membros da
sociedade.
O setor da Saúde tem características e peculiaridades que o distingue dos outros setores
da economia. As ciências econômicas se baseiam na ética social ou do bem comum, já a
profissão médica se concentra na ética do indivíduo, ou seja, é quase impossível se dar
preço à vida, à saúde e ao bem estar das pessoas.
 Atualmente vigora o pragmatismo econômico onde tudo tem seu preço, e não há recursos
para atender todas as demandas da sociedade, entre elas as da saúde. Existem situações
onde os recursos são dirigidos para a saúde junto com a previdência e junto com a
produção de medicamentos, que para muitos são situações distintas.
A comunidade acadêmica quando se volta para essa situação busca soluções. A
Economia da Saúde pode auxiliar a todos nas soluções. Conceitos econômicos como custos
diretos, custos indiretos, eficácia, efetividade e eficiências são aplicados em Análise
Econômica em Saúde, principalmente os custo-efetividade, custo-benefício, custo-utilidade
e custo-minimização, onde os custos de tratamentos são relacionados aos desfechos em
saúde, avaliando tipos de tratamento, bem-estar dos indivíduos, formas terapêuticas ou
preventivas variadas, comparáveis ou não, entre outros.
O uso de medicina baseada em evidencias é hoje de fundamental importância para tornar
consistente a análise econômica em saúde. As relações entre custos e desfechos relevantes
são priorizadas.
Em relação a vacinação, isso pode ser aplicado, relacionando o custo da vacinação –
compra das vacinas, gastos com a manutenção da Rede de Frio, material de aplicação e
pessoal para o ato vacinal, para citar alguns- com patologias evitadas, incapacidades
permanentes ou temporárias, óbitos, internações e medicação evitados, etc. No caso de
adultos inclui-se o absenteísmo no trabalho.
Alguns estudos corroboram a grande economia gerada para a sociedade com a prática d
vacinação. Nos EUA estimou-se que os custos diretos (consulta, tratamento e
hospitalização ) com a gripe (vírus Influenzae) estejam em torno de U$2,2 bilhões e os
indiretos (perda de renda e redução de produtividade) de U$ 8,8 bilhões. O custo vacinal
ficou entre 5 a 10 vezes menor.
A Alemanha, após estudos, afirma que para cada dólar gasto em vacina, economiza-se 6
a 10 dólares com custos com a doença. Números similares são referidos pelo Japão.
Nos EUA, a varicela é a primeira causa de internação por doença passível de prevenção
vacinal. Ocorriam, na década de 90, 4 milhões de casos com 9 mil internações. Após a
vacinação estudos de custo/benefício afirmaram uma economia de U$5,40 para cada dólar
investido.
Estudos de custo/beneficio com a vacina tríplice viral, revelam que para o sarampo, a
economia foi na prevenção de gastos com as complicações, principalmente internações por
pneumonia, e para a rubéola, na redução dos custos com os longos tratamentos da Rubéola
Congênita. Um estudo nos EUA revelou gastos com a doença em US 1,4 bilhões e com a
vacinação (custos com a vacina, administração da mesma e efeitos adversos) de US 90
milhões. Economia de 14 dólares por 1 dólar gasto. A utilização das vacinas combinadas na
Tríplice reduziu ainda mais os custos caso fossem feitas separadamente.
Parâmetros não mensuráveis como noites mal dormidas, sofrimento, dor e preocupação
não foram incluídos nesses estudos, mas perda de dias de trabalho para acompanhar o
enfermo, perdas de dias de escola e gasto com transporte foram considerados como custos
indiretos. Para a poliomielite e rubéola congênita foram incluídos em custos diretos as
escolas especiais, especialistas e centros de reabilitação.
Todos os países, em especial os em desenvolvimento, têm recursos limitados para o
Sistema de Saúde e como já está provado que a vacinação diminui gastos com as doenças,
essa prática preventiva e altamente econômica deve sempre nortear as condutas nos gastos.
O Brasil vem avançando irrevogavelmente nesse sentido, tanto com as Campanhas
Nacionais de Vacinação (em massa), como na vacinação de rotina, com estratégias sérias e
invejáveis na busca da completa cobertura vacinal dos brasileiros.
Por outro lado, várias empresas brasileiras têm vacinado, com recursos próprios, seus
empregados principalmente contra o vírus da gripe em grande parte motivadas pelo
reconhecimento das vantagens em custo/benefício das vacinas.
PARTE II: A PRÁTICA DA VACINAÇÃO

CAP 6: CONSERVAÇÃO E MANIPULAÇÃO DAS VACINAS

Arthur Bonizete Fernandes Silva

Sônia Maria Vianna Fernandes

A chamada Rede de Frio é todo o processo de armazenamento dos imunobiológicos

(IB) em temperatura ideal, a cada instancia, de modo que os mesmos não percam sua
eficácia.

ARMAZENAMENTO NACIONAL

Em 1982 o Programa Nacional de Imunizações necessitava de uma central para o

recebimento, armazenagem e distribuição aos estados dos IB, e criou a Central Nacional
de Armazenamento e Distribuição de IB (CENADI) a qual já teve 4 sedes, na cidade do
Rio de Janeiro. Lá existem câmaras frigorificas de -20º c e + 2º c , dependendo da
vacina a ser conservada e de lá são enviadas por via aérea ou terrestre para os estados
em caminhões frigoríficos ou aviões adaptados.

ARMAZENAMENTO ESTADUAL, REGIONAL OU DISTRITAL

Os estados e municípios com população superior a 5 milhões de habitantes devem

dispor de câmara de temperatura a -20º c. Os de população inferior dispõem de freezer
para temperatura a + 2º c .

ARMAZENAMENTO MUNICIPAL

Para municípios entre 2 e 5 milhões de habitantes, câmara fria positiva (+2º c) ,

freezers para conservação de gelo reciclável e ar condicionado. Para os municípios com
população inferior a 2 milhões de habitantes, são utilizadas geladeiras para conservação
a + 2º c e freezers.

ARMAZENAMENTO LOCAL /UNIDADES DE SAÚDE OU SALA DE

VACINAS

Uso de geladeiras domésticas com capacidade mínima de 280 litros, regulada a +2º c
podendo oscilar de +2º c até +8º c, com ambiente arejado e protegido de luz solar direta.
Uso de caixas térmicas para transporte e gelo.

COMPOSIÇÃO DA REDE DE FRIO

Equipe técnica, equipamentos, instancias de armazenamento, transporte entre as

instancias, controle de temperatura e financiamento.
Termômetros usados para controle de temperatura: De temperatura máxima e mínima
analógico, ou com cabo extensor e com alarme, linear e a laser.
DISTRIBUIÇÃO, TRANSPORTE E CONTROLE DA REDE DE FRIO

Os imunobiológicos são comprados do exterior ou produzidos a nível nacional. A

preocupação com os gastos e a capacidade nacional de produção das vacinas desde 1985
levou o País a criar o Programa de Autosuficiência Nacional em IB (PASNI) que
incentivou financeira e tecnologicamente vários Institutos e Fundações para a produção
delas. Conforme Gadelha são citados estes: Instituto de tecnologia em IB-
Biomanguinhos/FioCruz –RJ; Instituto Butantan – SP ; Instituto Vital Brazil – RJ ;
Instituto de Tecnologia do Paraná –PR ; Fundação Ezequiel Dias – MG ; Fundação
Ataulfo de Paiva – RJ , Instituto de Pesquisa Biológica – RJ e outros.
A qualidade dos produtos distribuídos é garantida pela atuação do Instituto Nacional
de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS) da FioCruz – RJ que analisa amostras de
todos os lotes de IB nacionais ou importados, podendo ser auxiliado pelo Instituto
Evandro Chagas , o Instituto Adolfo Lutz em São Paulo e outros.
A distribuição é feita por vários transportes, entre as várias instancias por via terrestre,
aérea ou fluvial em caixas térmicas de poliuretano ou poliestireno expandido (isopor)
com ou sem gelo seco, separadas as vacinas virais das bacterianas.
Nos postos de vacinação das unidades de saúde, as vacinas são acondicionadas em
geladeira domésticas com os seguintes cuidados: no evaporados (congelador) colocar
gelo reciclável (gelox ou bobinas com água); na 1ª prateleira colocar vacinas que podem
ser submetidas a temperaturas negativas (pólio, sarampo, FA, rubéola, tríplice viral) ; na
2ª prateleira, vacinas que não o podem ( dT, DPT ,Hepatite B,Influenzae, TT e BCG).
Ambas as prateleiras com bandejas perfuradas.
Na 2ª prateleira colocar termômetros de máxima e mínima em posição vertical. Na 3ª
prateleira ficam diluentes, soros ou caixas com vacinas conservadas a +2 e +4º c. Retirar
todas as gavetas plásticas e suportes da parte interna da porta e no lugar da gaveta
grande da parte inferior preencher todo o espaço exclusivamente com 12 garrafas de
água com corante que as distingue de água de consumo e tem a função de manter lenta a
elevação da temperatura interna da geladeira em caso de falha de energia.
Os cuidados básicos com a geladeira seriam: fazer leitura das temperaturas pela
manha e a tarde, registrando-as; não abrir desnecessariamente, usar tomada exclusiva,
estar nivelada; não se permite armazenamento de qualquer outro material; ver a vedação
da porta e fazer limpeza de 15/15 dias.
Em caso de falta de funcionamento da geladeira, transferir os IB para caixas térmicas
sempre avaliando a temperatura podendo aí ficar até por 24 horas, e/ou manter a
geladeira fechada por até 8 horas.
Da geladeira para locais distantes do centro de saúde, usar caixas de isopor pequenas
com gelo.

IMUNOBIOLÓGICOS SOB SUSPEITA

Observar nos frascos ou ampolas a presença de substancias estranhas ou alterações de

cor ou consistência, observar as condições de conservação do estoque, no transporte e à
utilização, quando a temperatura subir acima de +8º c . Nesse caso, deve haver um
processo de análise e/ou reteste feito pelo PNI (coordenação regional) ou descarte do
mesmo.
Obviamente , quando sob suspeita, não deve ser utilizado o lote, deve-se identifica-lo
quanto a número, procedência quantidade, data da validade, transporte e local de
armazenamento.
 O descarte, feito sob a supervisão do PNI, local ou regional, após autoclavagem ou
estufa, vai para o lixo comum ou lixo hospitalar.

CAP 7: CALENDÁRIOS VACINAIS / PROGRAMA NACIONAL DE

IMUNIZAÇÕES / CRIE

Ricardo Barbosa Pinheiro

7.1: CALENDÁRIOS VACINAIS

A vacinação no mundo e no Brasil depende sempre de vários fatores tais como:

aceitação da vacinação como prática eficaz e científica contra as doenças tanto pelos
profissionais da saúde, quanto pela população; existência e disponibilidade de vacinas;
fatores epidemiológicos; gastos financeiros; decisões politicas; organização dos serviços
vacinais e da observância de prevalência e incidência de doenças passiveis de serem
prevenidas por vacinação , com notificação das mesmas antes e após as vacinações.
Existem cronologias diferentes para o aparecimento das vacinas no mundo que não
são muito conflitantes conforme informado na parte I.1- História das Vacinas.
Os calendários vacinais no Brasil têm sido acrescidos de novas vacinas, seja pela
imposição epidemiológica das doenças, seja pela pressão exercida pelas sociedades
médicas do País, ou pelo surgimento de novas vacinas, ou pelo aparecimento de
epidemias mundiais, que a todos afetam nesse mundo globalizado.
Esses acréscimos dependem das decisões politicas e viabilidade econômica para
compra de vacinas e outros gastos. O primeiro calendário oficial do Ministério da Saúde
continha 7 vacinas. Com o tempo, algumas saíram do calendário como a anti varíola e o
BCG oral. O toxóide tetânico isolado ainda é utilizado em casos específicos. Em
contrapartida o número das que entraram é muito maior.
Houve também mudanças na forma de aplicação das vacinas que constam no
calendário, como a BCG oral que passou a ser injetável. Atualmente com o controle e
erradicação do vírus da poliomielite selvagem no cenário nacional, vem-se sugerindo o
uso da vacina injetável , associada a outras, contra essa doenças (IPV).
Por um curto período indicou-se o reforço da BCG em pré-escolares, mas os estudos
científicos evidenciaram que não havia necessidade desse reforço, portanto ela foi
retirada do calendário.
Os calendários vacinais que eram voltados quase que exclusivamente para as crianças
no passado, desde 2004 se diversificaram, havendo calendários específicos para
crianças, adolescentes, prematuros, gestantes, adultos, idosos e viajantes.
Algumas vacinas, constando ou não no calendário, mudaram na sua composição com
o tempo, como no caso da anti-rábica- a Fuenzalida Palacios foi substituída pela a de
cultivo celular que tem esse nome e a cada ano os calendários vacinais são modificados
pelo Programa Nacional de Imunobiologicos (PNI)
 7.2 : O PNI

As vacinas começaram a chegar à população brasileira trazidas por médicos e/ou

cientistas que tinham estudado ou faziam estágios no exterior, em especial na Europa.
Assim foi nos primórdios da vacinação, com a BCG, para Febre Amarela, a antipolio,
ou na forma de vacinas prontas ou cepas virais e bacterianas para produção aqui.
Na década de 60, por exemplo, as vacinas contra varíola , tuberculose e febre amarela
eram do controle do Ministério da Saúde federal e as de pólio, sarampo e tríplice
bacteriana, pelos estados.
Em 1966, a Organização Mundial da Saúde (OMS) iniciou o Plano para Erradicação
Mundial de Varíola. Foi tão intensa e eficaz a vacinação contra essa doença que os
últimos casos no mundo são na América -19/04/1971, Mundo -26/10/1977 e acidental
no Mundo – 07/09/1978. Foi erradicada oficialmente no Brasil em 09/12/1979 e sua
vacinação suspensa em 29/01/1980.
Em 1969 iniciou-se, em grande parte do País, a notificação compulsória nacional de
doenças preveníveis por vacina.
Em 1971 o governo encampou o Plano Nacional de Controle da poliomielite com
vacinações em massa entre 1971 e 1972, que se estende até hoje.
Em 1973, o Brasil recebe o Certificado Internacional de Erradicação da Varíola, mas
só em 1980 foi extinta a obrigatoriedade da vacinação contra ela.
Entre 1973 e 1974 foi instituído o PNI que procurava seguir o Programa Ampliado de
Imunizações da Organização Pan Americana e Mundial da Saúde.
Em 1975, com o aumento sensível na incidência de meningite meningocócica no País,
houve uma Campanha Nacional de Vacinação anti meningococos A e C.
Em 1976 se estabelece a normatização para Doenças de Notificação Compulsória e
em 1977 surge a Caderneta de Vacinação para crianças.
Em 1978 trabalhos exaustivos comprovaram a baixa cobertura vacinal da população
brasileira infantil (20 a 40 %), por isso criou-se a estratégia da vacinação em massa da
população com os Dias Nacionais de Vacinação, que , com o tempo, levou o Brasil a ser
destaque mundial nessa estratégia.
Em 1989 houve uma campanha nacional contra o sarampo, em 1982 redobrou-se a
atenção sobre a Rede de Frio em todas as suas instâncias, e em 1985, com apoio e
subsídios do Rotary Internacional, um imenso reforço na vacinação em massa contra a
poliomielite. Coroando estes esforços, em 1989 notificou-se o último caso de paralisia
infantil no Brasil e em 1994 recebemos o Certificado Internacional de erradicação da
poliomielite selvagem.
Em 1989 foi iniciada a vacinação contra Hepatite B nas regiões do norte do País
(Amazônia) e em 1991 contra a Febre Amarela em regiões endêmicas e para viajantes
para estas áreas. No mesmo ano a BCG para recém- nascidos.
Em 1992, nova vacinação em massa contra o sarampo – 48 milhões de vacinados
menores de 15 anos e inicia-se a vacina tríplice viral em São Paulo.
Em 1993 é instituído o CRIE (Centro Regional de Imunobiológicos Especiais).
Em 1996 cria-se o CENADI no Rio de Janeiro. Em 1997 vacinação contra rubéola em
possíveis gestantes e 1998/99 contra hemófilo B em crianças abaixo de 1 ano.
Até 2002, as autoridades em vacinação no Brasil optaram pela vacinação contra
sarampo em uma monodose aos 9 meses e tríplice viral aos 15 meses, reforçando-a, o
que nos diferencia do calendário vacinal mundial devido a nossa prevalência da doença
em crianças entre essas idades. Em 2003, com o controle do sarampo, optou-se, também
de forma diferente, em fazer a tríplice viral a partir de 1 ano completo, sem a dose de
sarampo prévio. Nesse período, as vacinas DPT e Hib eram feitas separadamente, e em
2003 passaram a ser feitas associadas.
A vacina contra Rotavirus entrou no calendário em 2006 e as antipneumocócicas (10-
valente) e antimeningocócica C entre 2010 e 2011.

7.3- O CRIE (Centro Regional de Imunobiológico Especial)

Atualmente, os calendários oficiais do PNI ainda não oferecem todas as vacinas

existentes para a população, por isso existem calendários sugeridos pelas sociedades
experts no assunto.
Existem situações médicas especiais onde são necessárias e imprescindíveis essa
vacinas para os indivíduos com síndromes genéticas, doenças crônicas,
esplenectomizados, imunodeprimidos, entre outras, para os quais o PNI dispõe o CRIE
onde, por indicações médicas precisas e claras, são fornecidas as vacinas, sem ônus,
para os necessitados, bastando a indicação constar no protocolo do CRIE e haver
prescrição médica justificada.
As vacinas que não estão no calendário oficial do Ministério da Saúde do Brasil,
podem ser e são administradas pela iniciativa privada em cidadãos que não têm perfil
para serem vacinados no CRIE ou que as desejarem.
CAP 8: URGÊNCIAS LIGADAS A VACINAÇÃO

Ricardo Barbosa Pinheiro

8.1: INTRODUÇÃO

Historicamente houve uma mudança extraordinária na visão, consciente ou

inconsciente, das pessoas em relação às vacinas. No início, repúdio, campanhas contra,
horror e até revoltas, até que, atualmente, na maioria das pessoas, existe uma aceitação
quase universal da prática de vacinação. Isso porque se demonstrou que, de modo geral,
as vacinas são efetivas e seguras. Mas cientificamente sabe-se que elas nunca são
completamente seguras e nem totalmente efetivas.
Conforme os organizadores do Manual de Vacinações do Hospital Israelita Albert
Sabin:”É importante ressaltar que muitos eventos adversos graves são descritos sem que
haja comprovação definitiva de sua relação causal com as vacinações”.
Vários países, inclusive o Brasil, preocupados com tais eventos, os monitoram se
notificados.
De um modo geral, os principais eventos são a paralisia induzida pela vacina contra
pólio oral – descrito 1 caso para cada 2,5 milhões de vacinados - ; a síndrome de
Guillain Barré que é uma paralisia ascendente pelas vacinas contra raiva e vírus
influenza ; o choro persistente; as encefalopatias e encefalites , por exemplo a síndrome
hipotônica hiporresponsiva pelo componente pertussis da DTP; as convulsões febris,
por várias vacinas e as artrites crônicas , ligadas à vacinação contra rubéola.
A relação da Morte Súbita do Lactente com a vacinação nunca foi completamente
estabelecida, havendo polêmica em torno disto. No entanto, óbitos por vacinação contra
Febre Amarela foram comprovados e os lotes envolvidos foram identificados e retirados
do uso.

8.2 :URGÊNCIAS

De um modo mais imediato, as principais urgências seriam a SÍNCOPE, a

ANAFILAXIA e mediatas, as CONVULSÕES FEBRIS na criança.
A síncope é decorrente da reação vaso-vagal, por estimulação do Sistema Nervoso
Autônomo, relacionada, basicamente, a fobia a injeções e/ou a distúrbios psíquicos
associados. Pode vir acompanhada de hipotensão arterial. O tratamento é postural com
os pacientes deitados com elevação das pernas, controle da pressão arterial e
relaxamento. Costuma ser de curta duração e não traz maiores complicações.
A anafilaxia pode se manifestar como desde quadros leves com urticária e
angioedema até quadros graves com edema de glote, hipotensão e bradicardia. É uma
reação mediada por IgE por quaisquer substancias contidas nas vacinas, seja o próprio
antígeno vacinal, seja adsorventes ou outros resíduos (ovos, antibióticos, etc).O
tratamento inclui anti-histamínicos ,adrenalina, corticosteroides e de suporte.
As convulsões infantis, em sua grande maioria, convulsões febris, são devidas a
hipertermia pós vacinal. Há de se ter como diagnóstico diferencial as encefalites por
vacinas, daí a necessidade de exame clínico minucioso pós comicial e se necessários
exames complementares. O tratamento é com benzodiazepínicos e antitérmicos.
PARTE III: VACINAÇÃO ESPECÍFICA

CAP 9 : TUBERCULOSE

Fernanda Alonso Rodriguez Fleming

Vacina BCG (Tuberculose)

Introdução
Doença e Agente

Os primeiros registros da tuberculose datam de cerca de seis mil anos atrás, apesar
disso, apenas há cinqüenta anos a ciência pôde começar a ajudar seus portadores. A
despeito da descoberta da cura, a doença ainda mata mais pessoas que qualquer outro
germe isolado.
A tuberculose é uma doença infecciosa sistêmica causada pelo chamado bacilo de
Koch (homenagem ao seu descobridor: Robert Koch), medindo apenas dois milésimos
de centímetro, o germe de nome científico Mycobacterium tuberculosis, acomete
predominantemente o trato respiratório, sendo transportado por partículas úmidas que
carregam de um a três bacilos que podem ficar suspensas por horas, pronto para ser
inalado pelo pulmão humano. O bacilo pode acometer também outros órgãos como o
fígado, a medula óssea, o encéfalo, as meninges, a glândula supra-renal, os intestinos, os
olhos e a pele.
Apenas 10% das pessoas imunocompetentes desenvolvem a tuberculose quando
infectadas. Este número é consideravelmente superior em indivíduos
imunocomprometidos, como em portadores do vírus HIV.

Epidemiologia
A tuberculose continua sendo um grande problema de saúde pública,
especialmente em países em desenvolvimento.
Segundo estimativas, apesar da utilização de medidas profiláticas e de drogas
eficazes para o tratamento da tuberculose, cerca de um terço da população mundial está
infectada com o bacilo causador da doença, o que representa cerca de dois bilhões de
pessoas, ocasionando cerca de dois milhões de mortes por ano. No Brasil há cerca de 50
milhões de pessoas infectadas, sendo o coeficiente de incidência 47/100.000 habitantes,
o que leva a cerca de seis mil mortes por ano.

Vacina

 Como é a vacina:

A vacina contra a tuberculose é denominada BCG (Bacillus Calmette-Guerin) e é

obtida através de cepas atenuadas do Mycobacterium bovis estabilizados com glutamato
de sódio, diminuindo assim a sua termolabilidade. O produto final é mantido liofilizado,
uma técnica sofisticada de desidratação sem aquecimento, também chamada de “freeze-
drying”, que comprovadamente mantém a maior quantidade de propriedades do
produto, garantindo assim que a funcionalidade da vacina. Desta forma, 50% dos
bacilos se mantêm vivos e a BCG torna-se resistente até as temperaturas dos trópicos
até por semanas.
No Brasil, a indicação de conservação é que se mantenha a vacina ao abrigo da
luz solar direta, na geladeira, com temperatura entre +2ºC e +8ºC e, de forma que o
produto liofilizado mantenha suas características por pelo menos um ano a partir da data
de fabricação.
A vacina é reconstituída com solução fisiológica, isto é, cloreto de sódio a 0,9%
de forma cuidadosa, evitando agitar intensamente o frasco, seguindo com o
procedimento até que se obtenha homogeneização completa. Após a reconstituição,
deve-se usar a vacina no mesmo dia, desprezando o resto ao final do expediente. Ela
pode ser aplicada no mesmo ambiente das outras vacinas, pois apesar dos danos
causados pela luz solar, a luz ambiente não causa qualquer malefício.

 Como é apresentada:

A vacina BCG é apresentada liofilizada em ampola âmbar, contendo 1 mg, 2 mg

ou 5 mg, com 10, 20 ou 50 doses respectivamente, sendo acompanhada de uma ampola
com 1 ml, 2 ml ou 5 ml de diluente (solução fisiológica de cloreto de sódio a 0,9%)
respectivamente.

 Como é aplicada:

Segundo recomendações do Ministério da Saúde, a vacina deve ser administrada

por via intradérmica na região do músculo deltóide, no nível inferior da inserção deste,
na face externa superior do braço direito.
Usa-se o braço direito para facilitar a identificação futura dessa cicatriz vacinal no
caso de avaliação de atividade vacinal. No caso da impossibilidade da aplicação no local
determinado, deve-se registrar no Cartão da Criança o local utilizado.

 Dose:

Cada dose deve ter rigorosamente o volume de 0,1 ml..

É administrada uma dose a partir do nascimento e uma dose reforço na idade
escolar (entre 6 e 10 anos).
Na ausência de cicatriz vacinal, é indicada revacinação seis meses após a primeira
aplicação.

 Composição:

A vacina é composta de bacilos vivos de cepas virulentas atenuadas do

Mycobacterium bovis do subtipo Moreau - Rio de Janeiro, mantida sob o sistema de lote
semente no Statens Serum Institut de Copenhagen, sendo encaminhada periodicamente
para o Brasil, mais especificamente para os laboratórios do Instituto Butantan e da
Fundação Ataulpho de Paiva. Há também glutamato de sódio na sua composição.

 Eficácia:
 Na literatura médica há um consenso sobre a eficácia da proteção conferida pela
primeira dose da BCG sobre as formas mais graves de tuberculose em crianças, principalmente
dos tipos meningite e miliar, porém há evidências de que a segunda dose desta não aumenta seu
efeito protetor.
Ainda há debate sobre a proteção contra TB pulmonar, que é uma forma clínica
importante para o controle da doença.
Os ensaios clínicos realizados a partir de 1930 mostram variação na eficácia de 0
a 80%. Estudo de caso controle realizado em crianças infectadas por HIV não
mostraram evidências de proteção nas formas pulmonares e extrapulmonares de TB.
O fato da eficácia da vacina BCG apresentar grandes variações, a torna objeto de
muitas pesquisas, sendo essas variações atribuídas a diversos fatores, como:

 Variabilidade biológica da vacina devido às diferentes cepas utilizadas:

apesar deste aspecto ser apontado como uma possível forma de interferência na
eficácia da vacina, não há um consenso a esse respeito. A variabilidade
aconteceria devido a diferenças imunogênicas entre as cepas cultivadas nos
diversos laboratórios em culturas que se propagam por anos e possíveis mutações
que poderiam ocorrer ocasionalmente. Estudos realizados com as mesmas cepas
em diferentes países apresentam resultados conflitantes.

 Vias de infecção: há uma hipótese que sugere que diferenças na história natural
de infecção e doença têm sido vistas como capazes de influencias na eficácia
vacinal. Haveria um efeito protetor no caso de infecção primária e um baixo
efeito protetor se resultasse de reinfecção exógena.

 Exposição a micobactérias ambientais: de acordo com alguns estudos clínicos

realizados, a população que é pouco exposta ou não é exposta a micobactérias
ambientais mostram elevados valores de eficácia, acima de 70%, enquanto há
uma baixa eficácia em populações com exposição prévia às mesmas.

 Outros fatores: outras causas como viabilidade, dose utilizada, condições de

utilização da vacina; fatores relacionados ao vacinado como, aspectos genéticos,
outras infecções e estado nutricional também interferem nas estimativas de
eficácia vacinal.

Evidências apontam que a melhor explicação para as variações de eficácia vacinal da

BCG sejam a ocorrência de micobactérias ambientais, mas como pudemos ver, esta é apenas
uma de muitas hipóteses sem comprovações definitivas.
Há fortes evidências em estudo que esta vacina apresente eficácia também na
imunoterapia de algumas formas de câncer, em especial o de bexiga, na proteção contra outras
micobactérias, como hanseníase e úlcera de Buruli, e de ancilostomíase e algumas outras
infecções por helmintos. Há também descrição na redução de atopia em crianças vacinadas.
A vacinação com BCG ativa um padrão Th1, com produção intensa de IFN-gama e TNF-alfa.

 Segurança:
 Entre as vacinas utilizadas rotineiramente, a BCG é a que provoca menos efeitos
adversos graves, sendo bastante segura.
Espera-se que após a vacinação ocorram complicações decorrentes, que são
classificadas em:

 Locais e regionais:

1. Úlcera com diâmetro maior que 1 cm;

2. Abscessos subcutâneos frios;
3. Abscessos subcutâneos quentes;
4. Linfoadenopatia regional não-supurada;
5. Linfoadenopatia regional supurada;
6. Cicatriz quelóide;
7. Reação lupóide.

Algumas das reações locais e regionais ocorrem na maioria dos casos devido à
técnica incorreta de aplicação da vacina.

 Resultantes de disseminação:

1. Lesões localizadas: em pele, osteoarticulares, em linfonodos ou em

órgãos do tórax e do abdome;
2. Lesões generalizadas: se assemelham a tuberculose disseminada
e podem ser fatais.

Estas lesões são raras.

CAP 10: DPT (DIFTERIA, PERTUSSIS E TÉTANO ) + HEMÓFILO (HiB)

Laís Maia César

10.1: AS DOENÇAS

# DIFTERIA
A difteria ou crupe é uma doença infectocontagiosa aguda que apresenta sintomas
localizados e sistêmicos, consequentes a ação da exotoxina produzida por cepas
toxigênicas do Corynebacterium diphteriae a qual provoca inflamação da mucosa
faríngea, nariz, laringe, e às vezes da traquéia e dos brônquios. É de evolução de
moderada a grave, com alta morbimortalidade. É de distribuição universal, com
transmissão direta de doentes ou portadores assintomáticos, que teve seu declínio de
forma estupenda após o início da vacinação, sendo raramente encontrada atualmente em
países desenvolvidos e em desenvolvimento.

# TÉTANO
O tétano é causado pelo Clostridium tetanii, bacilo gram + , anaeróbio, esporulado,
sem infecciosidade e não contagioso . Para estabelecer a infecção é necessária a
introdução dos esporos em ferimentos da pele e mucosas provenientes de terra, poeira e
fezes humanas e animais.
A bactéria produz tetanospamina, potente exotoxina a qual inibe a liberação de acetil
colina nas placas motoras musculares terminais, também acomete o sistema nervoso
autônomo.
É doença cosmopolita, acidental e com letalidade alta. Tem período de incubação de 3
a 21 dias , quando acidental , e de 3 a 10 dias, quando umbilical. Cursa com espasmos
musculares localizados ou generalizados, com ou sem febre baixa, hipertonia muscular
contínua, hiperreflexia, espasmos ou contraturas paroxísticas que dependem dos
músculos afetados – disfagia, trismo, riso sardônico, rigidez de nuca, opistótono,
abdome em tábua, apnéia. Essas são desencadeadas por estímulos – luz, sons,
manipulação e alterações de temperatura. Infelizmente o paciente permanece lúcido e
consciente durante os sinais e sintomas

# COQUELUCHE
A coqueluche ou tosse comprida é uma doença infecciosa altamente contagiosa que
atinge o trato respiratório causando intensa bronquite, tosse espasmódica com „guincho‟
, convulsões e encefalopatias .Tem fases evolutivas – catarral, espasmódica e
convalescência. Os agentes são bactérias – Bordetella pertussis e parapertussis.
Geralmente atinge crianças de baixa idade. Teve redução espantosa com o advento da
vacina mas está novamente em voga tendo sido detectada em vários países onde se
supunha controlada. As causas para tal ocorrência estão sob investigação

# HEMÓFILO (HAEMOPHILLUS INFLUENZAE TIPO B)

È uma bactéria aeróbica Gram negativo capsulada que coloniza a orofaringe.

Causa doença invasiva com várias manifestações: Meningite (50-65 % casos),
Bacteremia, Epiglotite, Pneumonia, Artrite, Celulite Peri orbitária e bucal. Raramente
Osteomielite e Pericardite. As otites e sinusites ou as bronquites agudas devidas ao
hemófilos costumam ser causadas por cepas não capsuladas. E os outros tipos
capsulados (A,C, etc) ainda não os mais prevalentes.
Acomete humanos em aglomerados: creches, escolas, quartéis, etc e têm predileção
por indivíduos com doença falciforme, esplenectomizados, asplênicos e
imunodeficientes. Após a vacinação desde 1991 seu declínio como causador de doenças
foi extraordinário.

10.2 A VACINA

Faz parte dos imunobiológicos disponíveis na rede pública a vacina tetravalente

combinada contra Difteria, Tétano, Coqueluche (DTP ) e Hemófilo tipo B (Hib) que
consiste na combinação de dois produtos : DTP – vacina líquida produzida pelo
Laboratório Butantan e envasada por Biomanguinhos/FioCruz e HiB – vacina
polissacarídica contra a bactéria, conjugada com toxóide tetânico (liófilo) produzida
pelo Laboratório Biomanguinhos/FioCruz, a qual estimula a produção de anticorpos
anti-capsulares, promovendo uma imunidade ativa contra a bactéria . Não há alteração
da imunogenicidade dos componentes e não houve aumento da ocorrência de eventos
adversos com a combinação.

# COMPOSIÇÃO
Cada dose da vacina reconstituída é uma suspensão injetável de 0,5 ml que contém:
-Vacina conjugada contra Haemophillus influenzae tipo b (Hib); 10µg do polissacarídeo
capsular poliribosil-ribitol fosfato purificado (PRP) da bactéria conjugado a 30 mg de
toxoide tetânico com excipiente lactose.
-Vacina Tríplice (DPT) –toxoide diftérico suficiente para a indução de 2 unidades
internacionais (UI) de antitoxina em cobaia, toxóide tetânico suficiente para a indução
de 2 UI de antitoxina em cobaia e vacina pertussis (coqueluche) equivalente a 4 UI de
dose individual humana, com excipientes: hidróxido de alumínio , timerosal e solução
fisiológica tamponada (pH 6,4) .

# APRESENTAÇÃO
A vacina tetravalente é apresentada em caixas identificadas como “VACINA
COMBINADA CONTRA DTP E Hib” contendo um blister acondicionado 10 frascos
do componente Hib liofilizado e outro blister acondicionando 10 frascos do cmponente
DTP (forma líquida). Os frascos possuem a identificação „componente Hib (tampa e
coloração laranja) e „componente DTP (tampa metálica). Cada frasco apresenta 5 doses.
O número do lote, data de fabricação e data de validade estão registrados na caixa do
imunobiológico.

#VIA DE ADMINISTRAÇÃO E APLICAÇÃO

Inicialmente deve ocorrer a reconstituição da vacina, juntando lentamente com
auxílio de uma seringa e agulha estéreis o conteúdo do frasco-ampola (2,5 ml) da vacina
DTP ao frasco liofilizado da vacina Hib . A vacina DTP será utilizada como diluente da
vacina Hib. Misturar o conteúdo dos frascos e agitar imediatamente antes da
administração para garantir suspensão homogênea. Desprezar o produto caso
permaneçam grumos após a agitação. Utilizar em até 5 dias desde que conservado sob
temperatura adequada e não haja contaminação.
Sua conservação deverá ser sob refrigeração entre +2º c e + 8º c.
Os frascos com os componentes poderão ser utilizados somente com a reconstituição
referida, e não deverão ser utilizados em separado e não utilizar outro tipo de diluente.
A administração deverá ser realizada por via intramuscular profunda,
preferencialmente no músculo vasto lateral da coxa em crianças menores de 1 ano.

# EFEITOS ADVERSOS
A vacina é bem tolerada e pouco reatogênica. Algumas crianças poderão apresentar
febre e manifestações locais (dor, eritema e edema). Com menor frequência, devido ao
componente pertussis pode haver:
*convulsões até 72 horas após.
*colapso circulatório, com estado tipo choque ou com episódio hipotônico-
hiporresponsivo (EHH) até 48 horas após .
*Encefalopatia nos primeiros 7 dias após.
-vômitos e diarreia.

#PRECAUÇÕES E CONTRA INDICAÇÕES

A vacina tetravalente , assim como a DTP e Hib, não podem ser aplicadas antes das
primeiras 6 semanas de vida, pelo risco de induzir tolerância imunológica- o sistema
imune pode deixar de responder a estes antígenos em aplicações posteriores.
 Não aplicar a vacina até 3 meses após tratamento com imunodepressores ou uso de
corticoides em dose elevada. Não aplicar durante a evolução de doenças febris graves e
não deve ser administrada se houve reação anafilática grave a qualquer componente.
É contraindicada nas mesmas situações da vacina DPT , pelo componente pertussis,
conforme acima em efeitos adversos.
Nas situações de convulsão e EHH preencher ficha de notificação e solicitar vacina
DPaT(acelular). Nos casos de encefalopatia está contraindicada qualquer dose
subsequente de qualquer uma e solicitar vacina dupla infantil (DT) .

# ESQUEMA VACINAL
A vacina tetravalente está disponível na rede pública para crianças menores de 1 ano,
para início ou complementação do esquema básico de vacinação. A vacinação básica
consiste na aplicação de 3 doses, intervalo de 60 dias (mínimo 30 dias) a partir de 2
meses. Após os 12 meses de idade, todas as doses necessárias de DTP e Hib , para
início ou complementação serão realizadas com as apresentações tradicionais-em
separado-. Seguido de 2 reforços, a vacina tríplice bacteriana deverá ser aplicada aos 15
meses e entre 4 e 6 anos. Depois disso, reforço a cada 10 anos, sem o componente
pertussis – só DT.
Ressalte-se que a vacina contra Hib só está indicada para crianças de 1 a 4 anos
quando estas não receberam o esquema completo antes do primeiro ano de vida -3
doses-. Nesse caso, fazer dose única. Situações especiais de indicação contra Hib em
crianças maiores de 5 anos seguem as recomendações da Norma para os CRIEs.
Crianças menores de 1 ano com indicação da vacina DPaT deverão receber as doses
da vacina Hib com a apresentação tradicional, ou seja , não se mistura a vacina acelular
com a Hib.
Os esquemas mudam conforme a vacinação prévia da criança . Exemplos:
1) Criança recebeu 3 doses da tetravalente até 1 ano. Não recebe mais tetravalente e
segue as demais vacinas do calendário
2) Criança que não recebeu nenhuma tetravalente- iniciar o esquema com a vacina,
respeitando os intervalos e completar até 1 ano de idade.
3) Criança começou com vacina DPT e Hib separadas- completar até 1 ano com a
tetravalente, nos intervalos permitidos.
4) Criança que recebeu 1 das vacinas e não a outra- completar a vacina que falta e
continuar com a tetravalente a seguir.
5) Criança que recebeu outra marca de vacina combinada na clínica privada-
complementar o esquema com a tetravalente da rede pública, mantendo os
mesmos intervalos até a 3ª dose antes dos 12 meses de vida.
CAP 11: POLIOMIELITE

Rafaela Vieira Canettieri

11.1: DOENÇA E AGENTE

Até meados de 1990 a poliomielite, também denominada simplesmente com pólio ou

moléstia de Heine-Medin, era tida como uma doença que acometia essencialmente
crianças, advindo daí o nome „paralisia infantil‟. Paradoxalmente, com a melhora das
condições sanitárias em países industrializados, as epidemias começaram a surgir,
alastrando-se com maior gravidade e acometendo adultos jovens. Em 1949, o vírus da
doença, o poliovírus, foi cultivado e isolado em cultura de tecidos por Enders, Weller e
Robbins. Paralelamente, foram descritos três sorotipos antigenicamente distintos de
poliovírus, tipos 1, 2 e 3, todos patogênicos para o homem e constatou-se que uma
infecção subclínica pode resultar em imunidade duradoura.
O poliovírus é membro do gênero Enterovírus, da família Picornaviridae, é um vírus
RNA, icosaedral, de 27 a 30 nm de diâmetro. Não possui envoltório lipídico, o que o
torna bastante estável, insensível ao éter, clorofórmio e outros solventes lipídicos.
Pode permanecer infectante por períodos relativamente longos em água, leite e outros
alimentos. É acido-resistente, o que lhe permite passar inalterado através do estomago.
Pode ser rapidamente inativado com a pasteurização, com o aldeído fórmico a 0,3%, luz
ultravioleta e ressecamento.
O homem é o único hospedeiro natural do poliovírus, cuja transmissão é feita
principalmente por via fecal-oral seguida de transmissão por secreções respiratórias. A
infecção se inicia pela ingestão do vírus que se instala nas mucosas orofaríngea e
intestinal. As amigdalas e placas de Peyer são invadidas precocemente e ocorre, nestes
locais, intensa replicação viral. Os vírus são drenados para linfonodos cervicais
profundos e mesentéricos, e daí para a corrente sanguínea, resultando viremia transitória
que dissemina o vírus para outros tecidos suscetíveis, como gordura marrom e vísceras.
Desses locais extraneurais o vírus é oferecido continuamente para a corrente sanguínea
estabelecendo uma viremia persistente.

11.2 - EPIDEMIOLOGIA
O padrão epidemiológico da poliomielite se modifica, passando de uma forma
endêmica primária a uma forma dramaticamente epidêmica, tornando-a uma das
doenças infecciosas mais temíveis na primeira metade do século XX..
Ao analisar estas epidemias, verificou-se que embora quase todos se infectassem, a
doença paralítica era rara quando a infecção ocorria nos primeiros anos de vida e muito
mais grave (mais casos) quando se fazia mais tardiamente, na idade adulta.

11.3 AS VACINAS
As grandes epidemias de poliomielite com paralisias ocorridas nos países
industrializados foram controladas graças ao advento de vacinas eficazes, que
constituem o único meio de prevenção da doença. Existem dois tipos de vacina
disponíveis os quais diferem quanto à via de administração e mecanismos imunológicos
envolvidos: vacina injetável de poliovirus inativados e vacina oral de poliovirus
atenuados.
#: VACINA INATIVADA CONTRA POLIOMIELITE

A vacina inativada de polivírus (VIP ou IVP), desenvolvida por Salk em 1954, foi a
primeira a ser licenciada e utilizada. Salk demonstrou que o vírus, mediante incubação
com formalina 1/1000 em período de 12 a 14 dias, à temperatura de 37º c, pH 7, fica
inativada, mantendo porém um poder antigênico adequado.
A imunidade desenvolvida pela vacina de poliovírus inativados é essencialmente do
tipo humoral. A vacina não compete com o vírus selvagem da pólio ao nível intestinal.
Após a administração parenteral da vacina inativada de potência elevada, há moderada
produção de IgA secretória na nasofaringe (menores que da VOP). Por conter vírus
mortos, essa vacina imuniza exclusivamente o indivíduo vacinado, não havendo
imunização secundária entre os contatos. Em compensação, também não se corre o risco
de gerar cepas virais mutantes, capazes de produzir eventuais casos de paralisia
associados à vacina.
È indicada nos seguintes casos: 1) imunodeficientes em geral – primária, HIV,
neoplasias, por medicamentos, quimio e radioterapia. ; 2) contatos domiciliares de
indivíduos imunodeficientes; 3) pós-transplante de medula óssea.
Em nosso meio, a vacinação de rotina é feita com a vacina oral de vírus atenuados,
sendo a vacina inativada indicada apenas para indivíduos com contra-indicações para
receber a vacina oral .
# COMPOSIÇÃO
Todas as vacinas inativadas contra poliomielite são de potência elevada. O polivírus é
cultivado em cultura de células diploides humanas ou células Vero (rim de macaco
verde africano) . Contém traços de neomicina, estreptomicina e polimixina B. Tem os 3
tipos de poliovírus : 1, 2 e 3.
# DOSES - VIAS DE ADMINISTRAÇÃO –CONSERVAÇÃO
A vacina é administrada por via intramuscular (até 2 anos em região glútea ou antero-
lateral da perna e acima disso em região deltoide ) ou subcutânea . Esquema: 2,4 e 6
meses, reforços aos 15 meses e 4 a 6 anos. Conservada entre 2º c e 8º c. É relativamente
termoestável suportando pequenas elevações de temperatura. Não deve ser congelada.

# : VACINA ORAL CONTRA POLIOMIELITE

A vacina oral de poliovírus atenuado (VOP) é administrada por via oral. Liberada para
uso nos Estados Unidos em 1962, ela suplanta gradualmente a vacina injetável graças à
sua superioridade em termos de capacidade imunogênica e à habilidade de induzir
produção local de anticorpos da classe IgA na orofaringe e trato gastrointestinal, além
disso tem baixo custo e é fácil de administrar.
A vacina pode ter 1, 2 ou os 3 sorotipos do vírus (mono, bi e trivalente), sendo a última
a utilizada rotineiramente na vacinação.
Na maioria das crianças suscetíveis que recebe a vacina oral, o vírus persiste na
orofaringe por 1 a 2 semanas e é excretado nas fezes por até 2 meses- pico máximo de
excreção na primeira semana após a ingestão.
# COMPOSIÇÃO
A vacina utilizada em nosso meio é trivalente com vírus vivos atenuados com a
seguinte concentração:
P1-1 milhão DICT50
P2 – 100 mil DICT50
P3 – 600 mil DICT50

# DOSES – VIA DE ADMINISTRAÇÃO

A vacina é administrada por via oral e duas gotas correspondem a uma dose no Brasil.
Existem produtos com dosagens diferentes em outros países. Não há necessidade de
jejum prévio e nenhuma restrição deve ser feita ao aleitamento materno. Caso a criança
regurgite, administrar nova dose. ESQUEMA: Imunização primária, com 3 doses aos 2,
4 e 6 meses, com reforços aos 15 meses e entre 5 a 6 anos.
# CONTRA INDICAÇÕES
Devido ao risco de ocorrência de paralisia associada à vacina, não deve ser
administrada a pacientes imunodeficientes ou contactantes domiciliares destes. Adiar a
vacinação em quadros de vômitos ou diarreia.
# EFEITOS ADVERSOS
Apesar do enorme sucesso alcançado pela vacina oral, alguns problemas foram
observados, como a ocorrência de um pequeno número de casos de paralisia associados
à vacina e seus contatos familiares. A OMS em um estudo em 13 países mostrou que o
risco dessa complicação é de 1 caso para cada 3,2 milhões de doses aplicadas.
Segundo critérios da OPS/OMS para definição de casos de poliomielite associado à
vacina, existem 2 tipos:
- Caso de poliomielite associado à vacina: paralisia flácida e aguda que se inicia entre 4
a 40 dias após o recebimento da VOP e que apresenta sequela neurológica compatível
com poliomielite 60 dias após o início do déficit motor.
- Caso de poliomielite associado à vacina em contatos (comunicantes ) : paralisia flácida
aguda que surge após contato com criança que tenha recebido VOP até 40 dias antes. A
paralisia surge 4 a 85 dias após a vacinação e deve apresentar sequela neurológica
compatível com poliomielite 60 dias após o início do déficit motor.
Raramente pode ocorrer reação de hipersensibilidade de intensidade leve aos
componentes da vacina: urticária, exantema pruriginoso, e mais raramente, em
imunodeficientes, relata-se meningite asséptica e encefalite.
# SITUAÇÃO ATUAL
Em 1994, o Brasil recebeu o CERTIFICADO INTERNACIONAL DE
ERRADICAÇÃO DE TRANSMISSÃO AUTÓCTONE DO POLIOVÍRUS
SELVAGEM, cujo último caso foi registrado em 1989.
Em alguns países da África e da Ásia são encontradas cepas do vírus selvagem. Essa é
uma das razões da manutenção da vacinação em massa (Campanhas de Vacinação)
contra o vírus no Brasil até o momento.
CAP 12: SARAMPO –RUBÉOLA –CAXUMBA

Júlia Guarnieri Köhler

- As três são viroses exclusivamente humanas, de distribuição universal, acometendo

mais no final do inverno e início da primavera. Transmitidas principalmente por
gotículas de secreções e saliva das Vias Aéreas Superiores.

12.1 AS DOENÇAS

# SARAMPO

Agente : Vírus RNA, gênero Mobillivirus, família Paramyxoviridae .

Epidemiologia: Doença exantemática com alta taxa de morbi-mortalidade.

Controlada em vários países- último caso no Brasil na década de 90 - e mal controlada
nos países em desenvolvimento. É contagiosa de 2 dias antes até 4 dias após a clínica.

A doença: Período prodrômico – 3 a 7 dias- com febre, quadro tipo gripal e Mancha
de Koplic . Então surge exantema máculo-papular, conjuntivite, tosse e viremia.
Compromete bastante a imunidade levando a infecções secundárias, sendo o pulmão o
órgão mais afetado.
Complicações: Otite, Pneumonia, Meningoencefalite, Diarréia e Óbitos. A Panencefalite
Esclerosante Subaguda é complicação tardia.

# RUBÉOLA

Agente : Vírus RNA, gênero Rubivirus, família Togaviridae.

Epidemiologia: Acomete mais crianças em países sem controle vacinal, atingindo

adolescentes e adultos nos países com controle, com surtos epidêmicos a cada 4-5 anos.
A doença é leve mas em grávidas é grave para o embrião e feto- Síndrome da Rubéola
Congênita. O período de contágio dura 5 a 6 dias antes até 2 dias após o exantema.

A doença: Exantema eritematoso máculo-papular discreto, adenopatia generalizada e

febre baixa. A Rubéola Congênita traz malformações diversas principalmente oculares,
cardíacas e de sistema nervoso central.

# CAXUMBA

Agente: Vírus RNA. Encapsulado, gênero Paramixovirus, família Paramyxoviridae.

Epidemiologia: Mais frequente em crianças, possivelmente erradicável. Período de

contágio 1 a 2 dias antes e 9 dias após a parotidite. Incubação de 2 a 3 semanas.

A Doença: Sistêmica, benigna, com aumento de parótidas, uni ou bilateralmente, com

complicações como orquite (20 a 30 % casos) sem esterilidade, meningite benigna e
encefalite grave. Sem efeitos no feto.
12.2: AS VACINAS

SARAMPO: Monovalente–cepas Schwarz e Edmonton0Enders – ou bivalente (sarampo

com rubéola) – todas via Sub cutânea – validade 8 horas após abrir o frascol Eficácia de
95 % .
No Brasil até a década de 90 era feita em lactentes aos 9 meses e reforço com a
tríplice viral aos 15 meses. Desde então é feita a tríplice após 1 ano, o que difere dos
outros países. Reforço entre 4 e 10 anos.

RUBÉOLA: Monovalente – cepa Wister RA 27/3 – ou associada. Em crianças e

mulheres em idade fértil – houve uma campanha no Brasil na década de 2000 para essa
faixa etária pelo aparecimento de surtos no país.

CAXUMBA : Monovalente- cepa Jeryl Lynn e Urabe – ou associada

TRÍPLICE VIRAL

Contém vírus vivos atenuados das três acima – licenciada na década de 70 , cultivados
em fibroblastos de embrião de galinha (sarampo e caxumba) ou células diploides
humanas ( rubéola), podendo conter restos de proteínas humanas ou animal, com
estabilizadores, neomicinas e kanamicina. É termolábil, liofilizada, armazenada entre 2
e 8 graus celsius positivos e usada até 8 horas após a diluição. Feita SC após 1 ano ( até
15 meses) , com segunda dose aos 4-10 anos. Pode ser usada simultaneamente com
outras vacinas.
Efeitos adversos : Raros: meningoencefalite e Púrpura trombocitopênica
idiopática.Hipersensibilidade em alérgicos ao ovo. Artrite e Artralgias (Rubéola);
Parotidite vacinal (Caxumba) ; Quadro catarral brando e exantema leve (Sarampo)
Contra- Indicações : Reação anafilática em alérgicos a ovo; Gravidez ( não engravidar
até 3 meses após seu uso ). Imunodeprimidos.
OBS: Há grande interesse em associar a vacina de varicela com a tríplice viral
CAP 13: VARICELA

Ricardo Barbosa Pinheiro

13.1 -AGENTE
: A Varicela (Catapora) é causada por um vírus DNA, grupo Herpesvirus, nome
Varicela Zoster (VZV) e é encontrado exclusivamente em seres humanos.
A infecção primária causa a varicela, doença cosmopolita, atingindo mais as crianças
geralmente no inverno e primavera. É altamente contagiosa e a sua reativação causa o
Herpes Zoster (cobreiro). O diagnóstico das duas apresentações é clínico.

13.2- EPIDEMIOLOGIA:
O contágio é feito por gotículas de saliva, líquido das lesões ou por secreções do trato
respiratório penetrando no organismo através das vias aéreas superiores. O período de
contágio vai de 2 dias antes do aparecimento da erupção até quando todas as vesículas
secarem. Costumam acontecer surtos ou micro epidemias anuais.

13.3 A DOENÇA;
Após período de incubação de 10 a 21 dias (média 15 dias ) há febre, mal estar e
erupção. Esta consiste em máculo-pápulas que evoluem para vesículas, pústulas e
crostas em surtos (3 ou mais) da pele, atingindo também as mucosas (aftas e úlceras). É
característica a presença dos vários estágios das lesões ao mesmo tempo( o que a
diferenciava da varíola (mesmo estágio)). As lesões podem deixar cicatrizes e pode
haver contaminação bacteriana secundária (impetigo, abscessos, etc) . Outras
complicações incluem Encefalite, Ataxia cerebelar, Pneumonia viral ou bacteriana.
Pode afetar o feto (Varicela Congênita).

13.4 A VACINA
Takahashi e cols, em 1974, a partir do líquido vesicular de um menino sadio chamado
K. OKA, promoveram atenuação do vírus após passagens por culturas de tecidos,
desenvolveram a vacina de vírus atenuado – cepa OKA.
Os estudos clínicos, inicialmente nos EUA e Japão demonstraram soro-conversão I
produção de anticorpos que oscilam de 88 a 100 %, com persistência adequada por 10 a
20 anos. Portanto, e isso é importante informar aos usuários, o indivíduo vacinado não
está completamente isento de ter a doença, mas são relatados, nos vacinados, quadros
clínicos brandos, com poucas lesões e com rara probabilidade de complicações.
A vacina com 0,5 ml contém 1350 unidades formadoras de placas, com sacarose,
gelatina, NaCl, glutamato, fosfato dissódico e potássico, KCl, e resíduos celulares,
neomicina e soro bovino.
A apresentação da vacina é liofilizada, dose de O,5 ml- via sub cutânea. São estáveis
por 30 minutos após a diluição, e deve ser conservada a -15º c (Varivax) ou a 2º a 8º c
as outras ( Varilix e Varicela Biker) .
As contra indicações , além das gerais das vacinas, constam de : Reação Anafilática à
Neomicina, gestantes e tuberculose em atividade.
Os eventos adversos mais comuns são a febre, dor, edema e hiperemia locais (30%) e
rash cutâneo (5%).
 Pode ser usada concomitantemente com outras vacinas e está em estudo ser incluída
na vacina tríplice viral. É indicada após 1 anos de idade, com reforço entre 4 e 6 anos.
Se for feita após 13 anos, são 2 doses com intervalos de 4 a 8 semanas.

CAP 14: HEPATITES A E B

Camilla Ferreira Gonçalves

INTRODUÇÃO / AS HEPATITES

Segundo estimativas, dois bilhões de pessoas já tiveram contado com vírus das hepatites
e 350 milhões são portadores crônicos, se tornando um grave problema de saúde pública no
mundo.
A hepatite é uma inflamação provocada por diferentes agentes etiológicos, de
distribuição universal, que têm em comum o hepatotropismo. Geralmente ocorre devido à ação
de um vírus, que pode ser vírus da hepatite A, B, C, D ou E. Mas a hepatite pode ser causada
por outras infecções virais, como a mononucleose infecciosa, febre amarela e infecção por
citomegalovírus. A hepatite não viral geralmente tem como sua causa principal, os
medicamentos (halotano, metildopa, paracetamol, rifampicina, etc) e álcool. A hepatite viral
pode ser aguda (dura menos de 6 meses) ou crônica.
A hepatite viral aguda agrupa pelo menos cinco doenças diferentes que são causadas por
cinco ou mais vírus distintos e não relacionados. São os vírus da hepatite A, B, C, D e E. A
hepatite viral aguda pode ser autolimitada e regredir sem lesão hepática residual ou replicação
viral ou pode resultar em hepatite crônica.
As hepatites A e E são formas de hepatite infecciosa; disseminadas principalmente pela
via fecal-oral. As hepatites B,C e D são formas de hepatite sérica, disseminadas em grande parte
pelas vias parenterais e em menor quantidade, pela exposição íntima ou sexual.
A hepatite infecciosa (A e E) ocorre em surtos e, geralmente, causam apenas hepatite
autolimitada.
A hepatite sérica (B, C e D) não é altamente contagiosa, mas, sim, de ocorrência
esporádica, raramente causando surtos; é capaz de levar à hepatite crônica e, por fim, à cirrose e
ao carcinoma hepatocelular. A doença é caracterizada clinicamente por sintomas de mal-estar,
náusea, falta de apetite, dor abdominal vaga e icterícia; bioquimicamente, há aumento nos níveis
de bilirrubina no sangue e aminotransferases; sorologicamente, surge um genoma viral da
hepatite no fígado e no soro e histologicamente, por inflamação e necrose hepatocelular. Pode
evoluir para hepatite crônica.
A hepatite crônica é marcada por lesão necroinflamatória crônica do fígado que pode
evoluir à cirrose e à câncer hepático. A hepatite crônica possui evidências de lesão em curso por
um período igual ou superior a 6 meses. Os principais tipos de hepatite crônica são: hepatite B
crônica, hepatite D crônica, hepatite C crônica, hepatite imunológica, hepatite crônica induzida
por medicamentos e outras substâncias, doença de Wilson e hepatite criptogênica (hepatite não-
A-E).
HEPATITE A

INTRODUÇÃO: (A DOENÇA E O AGENTE)

O HAV é um vírus RNA que pertence à família dos Picornaviridae (gênero Hepatovírus). O
genoma do vírus tem comprimento de 7,5 kb. Ele replica-se no fígado e infiltra-se no citoplasma
do hepatócito. O vírus é secretado na bile e, também no soro, só que em menor quantidade.
Durante o período de incubação (28 dias, variando de 10 a 50 dias) e da fase sintomática,
encontram-se níveis mais altos do vírus nas fezes. Este vírus é capaz de manter suas partículas
estáveis até 3 meses a 25°C em água e solos contaminados.

A hepatite A é disseminada principalmente via fecal-oral ou pela ingestão de água ou

alimentos contaminados, aumentando seu contágio especialmente em regiões com condições
sanitárias precárias. É considerada altamente contagiosa. Em regiões menos desenvolvidas, as
pessoas são expostas ao HAV em idades mais precoces.
A evolução clínica varia, podendo ser assintomática, como ocorre na maioria das
crianças com menos de 6 anos, até a forma fulminante, que ocorre em cerca de 0,1% do total de
casos e é mais frequente em maiores de 65 anos. As manifestações clínicas ocorrem em menos
de 10% dos infectados. Podem aparecer, após o período de incubação, sintomas como: febre
baixa, mal-estar geral, perda de apetite, náusea, dor abdominal, icterícia, fezes amarelo-
esbranquiçadas e a urina castanho-avermelhada. A febre desaparece de 8 a 11 dias nas crianças
e de 2 a 4 semanas no adulto.Em crianças menores de 6 anos, a icterícia aparece em cerca de
10%, e torno de 40% a 50% das crianças maiores e em até 80% dos adultos, variando bastante.
A evolução da doença não costuma ultrapassar 2 meses, podendo persistir por até 6 meses.
Para fazer o diagnóstico da hepatite A, deve-se identificar qualitativamente o anti-VHA
IgM.(anticorpo contra o vírus A), que é um marcador sorológico. Ele se torna positivo ou
reagente a partir do quinto dia após o inicio dos sintomas. Indica infecção aguda ou recente,
sendo ela sintomática ou não.

Já a análise bioquímica é feita com as aminotransferases séricas AST e ALT, utilizadas

para avaliar a evolução da doença. No inicio da hepatite viral aguda, as AST e ALT estão
aumentadas, precedendo o aumento da concentração de bilirrubinas. A bilirrubina sérica pode
continuar aumentando, mesmo que se inicie uma diminuição das concentrações de
aminotransferases. Na hepatite viral aguda, também ocorre neutropenia e linfopenia transitórias
seguidas de linfocitose relativa. A fosfatase alcalina pode estar normal ou ligeiramente
aumentada. Durante a fase aguda são frequentes os linfócitos atípicos (entre 2% e 20%). Em
pacientes com hepatite viral, o aumento do tempo de protrombina pode ser indício de grande
comprometimento da função hepática.

Não há tratamento específico para hepatite A. Ocorrem medidas terapêuticas para

diminuir o incômodo dos sintomas, como repouso, medicamentos sintomáticos e a não
utilização de bebidas alcoólicas. No caso de hepatite fulminante deve ocorrer controle
hidroeletrolítico, suporte cardiorrespiratório, o controle da hemorragia e a correção da
hipoglicemia. É necessária a vacinação de pessoas próximas.

EPIDEMIOLOGIA

Atualmente calcula-se que há 10 milhões de novos casos de hepatite A por ano através
de estudos de soro-prevalência, No entanto, a Organização Mundial de Saúde estima que haja
1,5 milhões de casos no mundo, por ano.

A classificação mais aceita hoje que avalia os padrões de endemicidade diferentes,

acaba por levar em consideração a ocorrência da doença e/ou a presença de anticorpos através
das idades. Se há um predomínio de casos nos dez primeiros anos de vida, seria um caso de alta
endemicidade. Na América Latina, isso é muito comumente descrito, onde 90% da população
infecta-se. Caso 50% da população entre 20 e 30 anos apresente positividade endêmica, seria
um caso de endemicidade intermediária, como é o da Europa e Ásia. O caso de uma
endemicidade muito baixa, seria quando há soro-prevalência próximo a 10% mesmo em idades
avançadas, como é o caso do Japão, Finlândia, Noruega e Suiça. Agora os Estados Unidos,
Inglaterra e Canadá entrariam na classificação de endemicidade baixa, visto que nestes países é
mais comum ocorrerem soro-prevalências na maioria da população, só que quando atingem
idades avançadas.
Esta classificação está sempre em constante mudança, devido as mudanças
socioeconômicas e sanitárias que ocorrem nas populações. Além disso a vacinação universal é
outro fator importante a ser considerado, pois este possibilita, se adotado seriamente, a
combater a curto prazo uma mudança no perfil epidemiológico dos países.
No Brasil, cerca de 124.679 indivíduos foram atingidos pela hepatite A em dez anos, entre
1999 e 2009, onde grande parte foi contraído pela população masculina. O Norte e Nordeste
lideram a porcentagem chegando a 50%. O perfil da hepatite A é diferente do subtipo B, pois é
mais frequente em crianças abaixo de 5 anos.
O Brasil sofre com a falta de registros bem feitos, mesmo com as recomendações do
Ministério da Saúde, alguns estados somente registram os surtos. Nos estados que fizeram os
estudos corretamente, como o Paraná, registra-se uma das mais altas incidências no país. Em
Curitiba, o perfil de soro-prevalência mostrou que apenas 19,8% apresentavam anticorpos
contra VHA em 901 crianças entre 1 a 15 anos. Assim, entre 1 a 4 anos a positividade do anti-
VHA foi de 3%, 5 a 9 anos foi de 21,1%, 10 a 15 anos foi de 29,9%, mostrando que 80% da
população estudada é suscetível a se infectar em idades mais avançadas, exatamente no instante
em que a doença é mais grave e letal.

VACINA:

1) APRESENTAÇÃO

A vacina contra hepatite A é composta de vírus inativos e existem em duas formas: em

seringa e em frasco. Na versão seringa, esta é feita para ser aplicada juntamente com uma
agulha. Já o frasco vem em dose única, mas com concentrações variadas pelo laboratório que a
produz.
É importante que sejam guardadas de forma especial, sendo necessário o
armazenamento entre temperaturas de 2 a 8 graus centígrados positivos, a fim de não se perder a
eficácia do produto. Além disso, apesar da temperatura necessária ser baixa, nunca se deve
colocar no congelador ou freezer, pois o congelamento destes não é indicado. A proteção contra
luminosidade é também outro fator essencial para sua eficácia. O prazo de validade é indicado
pelo fabricante e deve ser rigorosamente respeitado.

2)APLICAÇÃO(DOSES/VIA DE ADMINISTRAÇÃO/COMPOSIÇÃO)
As vacinas para hepatite A são produzidos através de vírus inativados em formaldeído e
cultivados em células diplóides humanas. São adsorvidos ao hidróxido de alumínio (ver quadro
1).
O antígeno viral purificado provém de culturas de fibroblasto humano infectado pelo
vírus da hepatite A. Há disponibilidade de outro tipo de vacina no Brasil, a virossomal, que
também é composta por vírus inativado, mas o processo de produção é outro.

Quadro 1. Composição das vacinas de acordo com o laboratório

 Fonte: Manual de imunizações : Centro de Imunizações Hospital Israelita Albert Einstein / Alfredo
Elias Gilio, coordenador. - 4.ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2009.Ligeiramente modificado.

A via de administração da vacina é intramuscular profunda. Em crianças abaixo de um

ano de idade e adultos muito magros, a aplicação é no músculo vasto lateral da coxa. Em
adultos e crianças maiores de um ano a aplicação é no deltoide, na face externa superior do
braço.

Doses: Quando isolada, tanto para adultos como crianças, a vacina contra hepatite A
deve ser administrada em duas doses, de 0,5mL, aplicadas com intervalo de seis meses(esquema
0-6). Quando combinada com vacina contra hepatite B, deve ser administrada em três doses, de
1,0mL, aplicadas no esquema (0-1-6). A vacinação combinada contra as hepatites A e B é uma
opção e pode substituir a vacinação isolada contra as hepatites A e B. Tanto a vacina para
hepatite A como para A e B estão disponíveis apenas em clínicas privadas de imunização
devido ao seu alto custo.

Segue, de acordo com a associação Brasileira de Imunização (SBIm)- 2010, os

esquemas a serem usados no prematuro, recém-nascido, criança, adolescente, adulto e idoso,
mulher e ocupacional.
Em prematuros e crianças não há calendário contra Hepatite A.
Em adolescentes aplica-se a vacina contra hepatite A ou A e B. Observação:
Adolescentes não vacinados na infância contra as hepatites A e B devem ser vacinados o mais
precocemente possível contra essas infecções. Em adolescentes com menos de 16 anos indica-se
também o esquema de duas doses com intervalo de seis meses (esquema 0 - 6 meses) quando
usada a apresentação para adulto da vacina combinada contra hepatite A e B.
A vacinação do adulto e idoso segue o mesmo critério do adolescente.
Na mulher deve ser levado em consideração seu estado (gestante, não-gestante e
puérpera).
Em não-gestante e puérpera segue o esquema 0-6 para Hepatite A e 0-1-6 meses para
Hepatite A e B.
Em gestante não há evidências de riscos teóricos para ela e o feto já que a vacina é
inativada. No entanto deve ser aplicada preferencialmente fora do período de gestação, mas em
situações de risco a exposição ao vírus não é contraindicada.

O calendário de vacinação ocupacional recomenda que profissionais da área de saúde,

profissionais que trabalham com alimentos e bebidas, militares, policiais, bombeiros,
profissionais que trabalham com dejetos e águas contaminadas, profissionais que trabalham com
crianças, profissionais do sexo, profissionais da aviação, profissionais que viajam muito e
coletores de lixo, tomem a vacina pra Hepatite A, visto que estão no grupo de risco. Pode ser
administrado no lugar de Hepatite A, a vacina para Hepatite A e B exceto nos casos de
profissionais que lidam com alimentos, bebidas e crianças, onde é preferencialmente indicado a
vacina isolada para Hepatite A.

3)EFICÁCIA
Em indivíduos lactentes sem anticorpos maternos, crianças, adolescentes, adultos e
imunocompetentes, há uma taxa de soro-convenção de 94% a 100%, sendo de longa duração a
proteção, isso se aplicados corretamente as duas doses, fazendo das vacinas inativadas contra
hepatite A altamente eficazes e de baixa reatogenicidade.
Em crianças com menos de 12 meses de idade, estudos de imunogenicidade tem evidenciado
interferência dos anticorpos maternos na resposta imune a vacina contra VHA.
Estudos demonstram que a taxa de anticorpos persistem por seis a oito anos após vacinação.
A taxa de soroconversores diminuem em imunodeprimidos, por exemplo: indivíduos infectados
como vírus da HIV possuem taxas de soroconversão entre 52% a 94%, após duas doses. Destes
os melhores resultados são os detentores de altos níveis de CD4 (<300).
Em pacientes hepatologicamente prejudicados ou alcoólatras possuem as menores respostas a
vacina contra VHA, sendo necessário a administração o mais precocemente possível, sendo que
as taxas se encontram entre 0% até 97,7%, sendo de piores resultados os indivíduos
transplantados.
Apesar de ainda nao padronizada para esta finalidade, a vacina tem sido utilizada na pós-
exposicão ao VHA, com eficácia de 79% em prevenir infeccão quando administrada ate oito
dias após exposicão.
4)SEGURANÇA(EFEITOS ADVERSOS
/COMPLICAÇÕES/INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO

Os efeitos adversos surgem principalmente como dor local,eritema ou edema (em 20 a

50%). Menos frequente, mas já relatados, são: febre, cansaço, dores musculares, dor de cabeça e
distúrbios gastrointestinais(5%). A anafilaxia é rara.
As contraindicações são feitas para pessoas com hipersensibilidade à componentes da
vacina e a crianças menores de um ano. Isto porque, antes de completar um ano, a criança ainda
possui anticorpos transmitidos pela mão via transplacentária, podendo interferir na resposta
imunológica.
Em relação à vacinação na gestante, não há estudos suficientes para garantir a segurança
da vacina contra hepatite A, apesar do risco teórico para o feto ser baixo e a vacina inativada,
não é recomendado sua aplicação durante esse período. Portanto benefícios versus riscos devem
ser analisados.
Não há restrições quanto ao uso concomitante da vacina para hepatite A com
imunoglobulinas e outras vacinas. No entanto as aplicações devem ocorrer em regiões
anatômicas diferentes.
A vacinação é indicada para:
•Todos os adultos que desejam se proteger contra a hepatite A.
•Todos os adultos com risco de infecção pelo vírus da hepatite A, como:

• Portadores crônicos do vírus da hepatite B.

• Hepatopatias crônicas de
qualquer etiologia, inclusive
portadores do vírus da hepatite
C (VHC).
• Coagulopatias.
• Crianças menores de 13 anos
com HIV/Aids.
• Adultos com HIV/Aids que sejam
portadores da hepatite B e C.
• Fibrose cística.
• Trissomias.
• Imunodepressão terapêutica ou
por doença imunodepressora.
• Candidatos a transplante de
órgão sólido, cadastrados em
programas de transplantes.
•Transplantados de órgão sólido
ou de medula óssea.
• Doadores de órgão sólido ou de
medula óssea, cadastrados em
programas de transplantes.
• Hemoglobinopatias.
Sendo que os adultos que possuem riscos, podem receber a vacina nos Centros de
Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE)/SUS, que disponibilizam a vacina para
hepatite A gratuitamente.
HEPATITE B

INTRODUÇÃO: (A DOENÇA /O AGENTE)

A hepatite B ocorre através do vírus da hepatite B. O HBV é um vírus DNA envelopado

de cápsula dupla pertencente à família Hepadnaviridae (do gênero Orthohepadnavirus). O
genoma do vírus possui o comprimento de 3,2 kb. O vírus replica-se principalmente nos
hepatócitos e numa menor parte, nas células-tronco do pâncreas, medula óssea e baço.
Há um grande aumento de HBsAg no soro dos pacientes durante uma infecção aguda ou
crônica.
A disseminação da hepatite ocorre por contato sexual e via parenteral, principalmente.
Outro modo de transmissão importante é materno-infantil por isso a necessidade de exames de
rotina para mulheres jovens e profilaxia de neonatos. A hepatite B é comum entre os usuários de
drogas injetáveis, heterossexuais com vários parceiros sexuais e entre homossexuais. Nos casos
de inoculação por meio de agulhas e cortes, há 50% de chance de pessoas que não foram
vacinadas de se contaminar. Um índice muito maior do que o risco de adquirir hepatite C(3% -
10%) e Aids (0,2% - 0,5%) na mesma situação.
Com o rastreamento de rotina, do sangue de doadores, para HBsAg e anticorpo ao
HBcAg, o anti-HBc, dificilmente há infecção por hepatite B em transfusões sanguíneas e
derivados do plasma.
A disseminação intrafamiliar da hepatite B também pode ocorrer, no entanto não se sabe
ao certo a forma de contágio.
O vírus pode manter-se viável durante dias no ambiente externo em condições normais.
Mesmo antes do aparecimento dos sintomas, há possibilidade de infectar outras pessoas.
As manifestações clinicas variam. Pode ocorrer uma infecção sem sintomas que logo
cura sem qualquer sequela, como também pode levar a consequências mais graves como à
cirrose e câncer hepáticos. A infecção pode levar a hepatite aguda, infecção crônica
inaparente(o indivíduo se torna portador) e hepatite crônica.

EPIDEMIOLOGIA
Cerca de 2 bilhões de pessoas já entraram em contato com o vírus da hepatite B. A cada
ano, segundo a OMS, surgem 50 milhões de novos casos. Destes, 350 milhões se tornam
doentes crônicos a cada ano. Devido a esses números, a hepatite B é considerada um grave
problema de saúde pública, mesmo com vacinas eficazes à disposição.
A hepatite B é endêmica no Sudeste Asiático, China, Micronésia e África Sub-Saariana.
As taxas são menores no subcontinente indiano e no Oriente Médio. Nos Estados Unidos, a
hepatite B é a segunda causa mais comum de hepatite aguda, e a infecção crônica afeta
aproximadamente 0,5% da população.
Nas áreas geográficas de maior incidência, 60% a 85% das pessoas já foram expostas ao
vírus, e 8% a 25% dessa população sofre da forma crônica da hepatite B.
No Brasil, 15% da população já foi contaminada e 1% é portadora crônica. A
cronicidade pode levar a complicações como cirrose e carcinoma hepatocelular, levando à óbito
500 mil a 1,2 milhão de pessoas por ano.
No Brasil, segundo o Ministério da Saúde, o total de casos confirmados entre 1999 e
2009 foi de 96,044. Entre esses casos, mais de 50% ocorreu entre indivíduos de 20 a 39 anos.
Cerca de 90% dos 96,044 casos, são agudos. Dentre esse período, as maiores taxas encontradas
de hepatite B foram encontradas nas regiões Sul, Centro-oeste e Norte.
Em 2000, um estudo de soroprevalência feito por Clemens et al, demonstrou que há
uma soroprevalência geral de anti-HBc de 7,9%, não ocorrendo diferença nos números entre
homens e mulheres. As taxas maiores ocorreram na região norte (21,4%) e as menores, na
região nordeste. Taxas intermediárias ocorreram nas regiões Sudeste e Sul (5,5% e 7,6%,
respectivamente). Houve um aumento na prevalência entre adolescentes e um aumento
significativo nos grupos de baixo nível socioeconômico, entre 1 e 20 anos. Em crianças de 1 ano
a prevalência foi de 3,1%, o que sugere a transmissão vertical.
RESUMO DO CURSO CLÍNICO DA HEPATITE B

- Em adultos: infecção aguda – 1 a 25 % pode ser fulminante.

-10% progride paa a infecção crônica (caracterizada pela presença do HbsAg por mais de 6
meses.
-Em crianças: mais de 95 % dos neonatos e crianças menores de cinco anos de idade que são
infectados com o HBV se tornam portadores crônicos. Nestes casos, a infecção geralmente é
assintomática, devido à imaturidade do sistema imunológico.
-Em neonatos de mães contaminadas 70 a 90 % (por transmissão perinatal ou horizontal), 25 %
morrerão de doença crônica quando adultos.
-Mesmo quando não adquirem ao nascimento, até os 5 anos terão alto risco de transmissão
horizontal.

VACINA:
1)APRESENTAÇÃO \CONSERVAÇÃO /VALIDADE
A vacina contra a hepatite B é apresentada sob a forma líquida em frasco de dose única ou em
frascos de 10 ou 50 doses.

Deve ser estocada entre 2°C e 8°C. Fora desta temperatura, perde a potência.
O prazo de validade especificado pelo fabricante deve ser respeitado.

2)APLICAÇÃO(COMPOSIÇÃO/VIA DE ADMINISTRAÇÃO/ DOSES)

A composição da vacina varia conforme o laboratório produtor. (ver quadro 2).
Todas contém partículas de HbsAg produzidas por DNA recombinante, absorvidas em
hidróxido de alumínio. Apenas a apresentação do laboratório Sanofi Pasteur contém timerosal
como conservante.
A vacina deve ser administrada por via intramuscular: É importante que os locais
selecionados estejam distantes dos grandes nervos e vasos sangüíneos. Os mais utilizados são:
• O músculo vastolateral da coxa, no terço médio da coxa, medido entre o joelho e o trocanter
maior;
• O músculo deltóide
Em adultos e crianças maiores de dois anos pode-se aplicar a vacina tanto no deltóide
como na região ântero-lateral da coxa. Em adultos muito magros e crianças menores de dois
anos, opta-se pela região ântero-lateral da coxa. A região glútea não é indicada pois diminui o
efeito da vacina.
A dose depende da idade, do laboratório produtor da vacina e do estado de saúde do
receptor(ver quadro 2).

Seguem, de acordo com o calendário da associação Brasileira de Imunização (SBIm)-

2010, os esquemas de dose para cada grupo de idade e para profissionais que estão em risco.
Prematuro: A primeira dose da vacina para Hepatite B em prematuro, deve ser aplicada
na maternidade e, posteriormente, as outras duas doses (esquema O-1-6 meses).
Recém-nascido: Em recém-nascidos com menos de 33 semanas de gestação e/ou menos
de 2.000 g de peso ao nascimento, usar o esquema com quatro doses (esquema 0-1-2-7 meses).
Observação: Os RNs de mães portadoras do vírus da hepatite B devem receber ao
nascer, além da vacina,imunoglobulina específica para hepatite B (HBIG) na dose de 0,5 mL via
intramuscular até no máximo sete dias de vida. Devido à menor resposta à vacina em bebês
nascidos com idade gestacional inferior a 33 semanas e/ou com menos de 2.000 g,
desconsidera-se a primeira dose e aplicam-se mais três doses (esquema 0-1-2 e a última dose de
seis a 12 meses após a primeira dose).
 Criança: No calendário da vacinação da criança, a primeira dose deve ser aplicada ao
nascer, a segunda do primeiro ao segundo mês de vida e a terceira aos seis meses.
Para facilitar a operacionalização, o esquema comum pode ficar assim:
• a primeira dose pode ser administrada ao nascer junto com a vacina BCG-ID;
• a segunda aos dois meses com as vacinas contra a poliomielite, a DTP e a vacina contra o
Haemophilus tipo b; e
• a terceira dose aos nove meses com a vacina contra o sarampo e contra a febre
amarela.(manual prod de vacinação)
Adolescente: No adolescente aplica-se a vacina contra hepatite B ou A e B.Hepatite B:
três doses – a segunda um mês depois da primeira e a terceira seis meses após a primeira
(esquema 0-1-6 meses). Hepatite A e B: três doses – a segunda um mês depois da primeira e a
terceira seis meses após a primeira (esquema 0-1-6 meses). A vacinação combinada contra as
hepatites A e B é uma opção e pode substituir a vacinação isolada contras as hepatites A e B.
Apenas a vacina para Hepatite B, até os 19 anos, está disponível em postos públicos de
vacinação. Lembrando que nos estados da região Norte, a vacinação é de graça até os 39 anos. a
imunização passará a englobar jovens adultos de 20 a 24 anos em 2011 e de 25 a 29 anos até
2012.Segundo Agência Saúde- Ministério da Saúde

Observação: Adolescentes não vacinados na infância contra as hepatites A e B devem ser

vacinados o mais precocemente possível contra essas infecções.

Adulto e idoso: A vacinação do adulto e idoso segue o mesmo esquema do adolescente.

Hepatite B: três doses – a segunda um mês depois da primeira e a terceira seis meses após a
primeira (esquema 0-1-6 meses). Hepatite A e B: três doses – a segunda um mês depois da
primeira e a terceira seis meses após a primeira (esquema 0-1-6 meses).
Esquemas especiais de vacinação contra a hepatite
B:a) para imunodeprimidos e renais crônicos: dose dobrada (2 mL = 40 mcg) em quatro
aplicações (esquema 0-1-2-7 meses);
b) para imunocompetentes com alto risco de exposição: dose normal (1 mL = 20 mcg), em
quatro aplicações (esquema 0-1-2-7 meses) com intervalos de um mês entre a primeira e a
segunda, e a segunda e a terceira, e de seis meses entre a terceira e a quarta.

Mulher: Em mulher gestante, não gestante e puérpera é recomendado a vacinação.

Vacina para Hepatite B é feita em 3 doses no esquema 0-1-6. Para Hepatite A e B é
administrada da mesma forma, no esquema 0-1-6.

Ocupacional: O calendário de vacinação ocupacional recomenda que profissionais da

áreas de saúde, militares,policiais e bombeiros, profissionais que trabalham em contato com
dejetos e águas contaminadas,profissionais do sexo, profissionais da aviação, profissionais que
viajam muito, manicures, pedicures, e coletores de lixo tomem a vacina contra Hepatite B.
A vacina para Hepatite A e B pode ser substituta em todos esses grupos, exceto
manicures e pedicures que é recomendado a vacinação para Hepatite B.
Quadro 2. Composição das vacinas

Fonte: Manual de imunizações : Centro de Imunizações Hospital Israelita Albert Einstein / Alfredo
Elias Gilio, coordenador. - 4.ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2009.Ligeiramente modificado.
 Quadro 3-Vacinação contra hepatite B e seguimento recomendado para renais
crônicos e hemodialisados

-
Fonte- Manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais / Ministério da Saúde,
Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília :
Ministério da Saúde, 2006.

3)EFICÁCIA
Três doses da vacina protegem mais de 90% dos adultos e jovens sadios e 95% dos
lactentes, crianças e adolescentes de até 19 anos, portanto a resposta é melhor em crianças do
que em adultos.,não necessitando de sorologia de rotina devido a grande eficácia. Se for desejo
fazê-la, deve ser realizada de 30 a 45 dias após a última dose do esquema vacinal.
A eficácia em maiores de 40 anos, quando se situa em torno de 40 a 60%.Idosos,
dialisados e imunodeficientes(imunodeficiências primárias;imunodeficiências secundárias;
infecção pelo HIV;pacientes em uso de corticosteroides;após transplante de medula óssea)
apresentam resposta imunológica mais baixa.
Os indivíduos pertencentes a grupos de risco, vacinados, que nao responderem com
nível adequado de anticorpos, devem ser revacinados com mais três doses de vacina. Aqueles
que permanecerem anti-HBs negativos após dois esquemas completos de três doses devem ser
considerados não respondedores e suscetíveis, em caso de exposição.
A incidência de queda de anticorpos em 10 anos variou de 13% a 63%. Em torno de 12
anos há proteção contra hepatite viral crônica mesmo com níveis baixos de anticorpos ou
indectáveis.
Para pacientes em hemodiálise os níveis de anticorpos devem permanecer acima de 10
mUI/mL,quando abaixo, recomenda-se uma dose de reforço.

4)SEGURANÇA(EFEITOS ADVERSOS/COMPLICAÇÕES\INDICAÇÃO
/CONTRAINDICAÇÃO
 Em 1% a 6% de crianças e adultos que recebem a vacina ocorre dor local e febre baixa,
sendo os efeitos colaterais mais relatados. Reações alérgicas são raras. Em 1:600.000 pacientes
adultos pode ocorrer anafilaxia, menos comum em crianças e adolescentes.
A vacina é indicada:
• Nas crianças menores de um ano de idade, se possível doze horas após o parto;
• Em áreas de alta endemicidade, desde 1 a 14 anos de idade.
• Doadores de sangue
• Em grupos de risco, como:

dos;

menores, etc.);

Contraindicado em pessoas hipersensíveis aos seus componentes. A gravidez não

contraindica a vacinação, uma vez que a vacina é feita com vírus inativado. No entanto, deve-se
observar a chance de aquisição do vírus pela mãe, se for baixa, opta-se pela não vacinação.
CAP 15: PNEUMOCOCOS

Cecília Pereira Silva

15.1 AGENTE E DOENÇA

O Streptococcus pneumoniae é uma bactéria – coco- Gram + que produz cápsula

polissacarídea que leva à sua sorotipagem ( 90 tipos) a qual contribui para a sua
virulência pois diminui a lise pelo complemento e fagocitose por neutrófilos, além de
ter pneumolisina e Proteína A . Coloniza a nasofaringe – portadores.
Ela provoca bacteremia sem infecção focal ou várias doenças dependendo do sítio
orgânico onde se aloja, sendo a principal causa de pneumonia bacteriana na infância
adquirida na comunidade, e causa rinossinusites, otites e meningites. É particularmente
agressiva em esplenectomizados ou com doenças de base (mucoviscidose, anemia
falciforme e outras). Sua prevalência é alta na infância mas acomete todas as faixas
etárias.

15. 2 EPIDEMIOLOGIA

Os humanos são os únicos hospedeiros naturais e a transmissão é pelo contato entre

indivíduos, que é facilitado pelas aglomerações. Não há época específica de
acometimento mas costuma acompanhar as viroses de inverno

15 . 3 AS VACINAS

# POLISSACARÍDEA
Em 1977 foi licenciada nos EUA a vacina polissacarídea 14-valente, ou seja com 14
subunidades purificadas de sorotipos diferentes de pneumococos e em 1983 surge a 23-
valente com mesma base. Foi indicada inicialmente para idosos e indivíduos suscetíveis
à bactéria e para crianças acima de 2 anos. Sua aplicação de rotina foi impactante na
diminuição da prevalência das doenças causadas pela bactéria tanto nos vacinados,
quanto na população em geral por diminuir o número de portadores assintomáticos.

# VACINAS CONJUGADAS
Com o avanço tecnológico, a engenharia genética criou uma nova vacina de complexo
polissacarídeo proteico a chamada 7-valente com proteção para os sorotipos 4, 6B,
9V,14, 18C, 19F e 23F, sorotipos estes prevalentes em vários países.
Sua vantagem era dar proteção a partir de 2 meses de idade protegendo os lactentes
até os 2 anos, população altamente suscetível à doenças pneumocócicas. Após essa,
surgiram a 10-valente e a 13-valente com intervalos de poucos anos.
O Brasil, após receber a tecnologia apropriada, começou a produzir a 10-valente na
FioCruz, que acrescentou à 7-valente subunidades dos sorotipos 1,5 e 7F. Essa vacina
contém 1µg de cada subunidade, associadas a 20µg de proteína diftérica, contendo
fosfato de alumínio e sem conservantes. O PNI a introduziu no calendário vacinal
infantil em 2010.
Em 2011, outro Laboratório licenciou e vem comercializando a vacina 13-valente que
contém os mesmos sorotipos da 7–valente acrescidos dos 1,3,5, 6A ,7F e 19. Essa vem
como opção pra os interessados em maior cobertura vacinal e é comercializada por
clínicas e hospitais de forma particular.

# ADMINISTRAÇÃO E ESQUEMAS
As 7, 10 e 13-valente vêm em frascos-ampola com 0,5 ml para serem utilizadas
exclusivamente por via intramuscular (IM). Seu esquema é vacinação aos 2,4 e 6 meses
com reforço entre 12 e 15 meses. Reforços posteriores são feitos com a 23-valente.
A vacina 23-valente é feita em dose única em adultos e em crianças com doenças de
base, acima de 2 anos, IM e 0,5 ml.
Ambas não podem ser combinadas, mas podem ser usadas concomitantemente com
outras vacinas.

# EVENTOS ADVERSOS
-PNEUMO 23: Comuns: reações locais como dor e edema até 48 horas após e febre
geralmente < 37,8º c. Menos comuns: mialgia, cefaleia, náuseas/vômitos e astenia. Mais
raramente: rash, urticária, artrite/artralgia, adenite, Doença do soro e trombocitopenia.
- VPC 7,10 e 13: Reações locais e enduração, febre. Sem reações graves.

# CONTRA INDICAÇÕES
- PNEUMO 23: gestantes, quadros febris agudos, quimioterapia.
- VPC 7,10 e 23: Não utilizar em adultos e idosos (há controvérsias) ,
hipersensibilidade ao látex.

# IMPORTANTE : As vacinas contra os pneumococos não cobrem todos os 90

sorotipos existentes e em alguns países alguns sorotipos com certa prevalência, mas o
futuro parece prometer vacinas mais abrangentes.
CAP 16: MENINGOCOCOS

Cecília Pereira Silva

16.1 AGENTE E DOENÇA

Neisseria meningitidis (Meningococo) , é uma bactéria em forma de diplococo gram

negativa, classifica por sorogrupos : A,B,C, W 135 e Y.
Provoca quadros clínicos de diversas formas, desde formas benignas- febre com
bacteremia discreta a graves.
Formas graves: -Meningococcemia (septicemia) – mal estar, febre alta, calafrios,
prostração, púrpura, choque e morte.
- Meningite - febre, cefaléia, náuseas, vômitos, rigidez de nuca, sinais
de irritação meníngea, alterações de consciência , alucinações,choque
e morte.

16.2 EPIDEMIOLOGIA
Tem como reservatória o homem doente ou portadores assintomáticos
A transmissão é por contato íntimo, gotículas de secreção de oro faringe. O tempo
de incubação pode durar de 2 a 10 dias, com médica de 3 a 4 dias. Observação: após 24
horas de uso de antibiótico, desaparece da oro faringe.l
Há ondas epidêmicas que podem durar 2 a 5 anos. É universal e pode surgir a
qualquer momento durante um ano. No Brasil as epidemias foram: 1970-1975 pelos
sorogrupos A e C.; 1975 a 1990, tendo acometido de 1 a 6 / 100 000 habitantes,
variando dos sorogrupos A e C para o B e 2000 a 2007 com predominância dos
sorogrupos B e C.

16.3 AS VACINAS

# VACINAS POLISSACARIDEAS
Foram e são usadas em controles de surtos pois dão imunidade muito curta.Não
induzem memória imunológica eficaz ou prolongada (3 a 5 anos)
São constituídas de polissacáride da cápsula do meningococo. Existem apresentações
para todos os subgrupos em separado ou polivalentes. A vacina para meningococo B
contém material protéico da membrana do meningo B combinado com polissacáride
capsular do meningo C.
São imunogênicas partir de 2 anos de idade com proteção de aproximadamente
90%, com exceção da Meningo B cubana que tem eficácia baixa no Brasil de
aproximadamente40 %. Todas fornecem imunidade de curto prazo.
INDICAÇÕES FORMAIS: Asplenia / Anemia Falciforme / Hemoglobinopatias como
Talassemia e outras /Imunodeficiência adquirida ou congênita.
ESQUEMAS:
- Meningococo A : A partirde 3 anos. Repetir após 3 meses e revacinar após 2 anos.
- Meningococo C,Y,w135 : A partir de 2 anos –dose única. De 2 a 5 anos – revacinar a
cada 3 anos. Em maiores de 5 anos –revacinar a cada 5 anos.
- Meningococo B – quando indicada- 2 doses com intervalo de 6 a 8 semanas.
 Não há contra indicações. Via SC na região posterior do braço, antero-lateral da coxa
ou glútea. IM em menores de 2 anos em braço, coxa ou glúteo. Conservar entre 2 e 8º c.

# VACINAS CONJUGADAS
Polissacáride capsular do Meningococo C conjugada com proteína CRM 197.
Eficácia alta. Em lactentes a partir de 2 meses. Induzem memória imunológica.
Efeitos adversos: 5 % dos casos com edema, dor e hiperemia locais, e em 2% febre
Esquema vacinal : Início abaixo de 6 meses – 3 doses com intervalo de 2 meses.
Entre 6 meses e 1 ano – 2 doses com intervalo de 1 mês
Acima de 1 ano – 1 dose
Contra indicação : hipersensibilidade ao toxóide diftérico
Uso IM, coxa ou deltóide – conservação entre 2 e 8º c.
CAP 17: VÍRUS INFLUENZA

Ricardo Barbosa Pinheiro

17.1 AGENTE E DOENÇA

# AGENTE
O vírus influenza (gripe ) é um importante problema de saúde, por ser uma doença viral
altamente infecciosa com alta taxa de morbi-mortalidade em todas as idades ,
principalmente em crianças e idosos. Ocorre em epidemias mais no inverno.
O agente é o vírus influenza, família Orthomyxoviridae , com 3 sorotipos : A, B e C
definidos pela constituição antigênica de suas nucleoproteínas.
O tipo A é classificado segundo as glicoproteínas de superfície – hemaglutinina (H) e
neuraminidase (N), com vários subtipos, (descritos até 100 ) . Há 15 tipos H e 9 tipos N
. São assim classificados, por exemplo: H1N1, H2 N2, H3 N2, etc.
Em intervalos regulares aparecem subtipos novos pois os vírus conseguem modificar
sua capacidade antigênica com variações maiores (SHIFT) e menores (DRIFT), que
levam a pandemias.
O tipo B associa-se a epidemias regionais e o tipo C não tem importância
epidemiológica.
Infectam homens, cavalos, baleias, porcos e aves.

CLASSIFICAÇÃO DOS VÍRUS INFLUENZAE HUMANOS (OMS)

= No tipo antigênico : A,B e C.
= No hospedeiro de origem : aviar (av) , porco(sw) , equino (eq).
=No local do 1º isolamento: Taiwan, Hong Kong, etc.
= No número da cepa-ordem cronológica de isolamento por laboratório e ano.
= No ano do isolamento
Exemplo : A/Hong Kong /8/68/(H3 N2)

EPIDEMIOLOGIA
O isolamento do vírus em 1933 inicia o conhecimento moderno do Virus influenzae
com episódios pandêmicos conhecidos:
= Gripe Espanhola – 1918/1919 – 20 a 40 milhões de óbitos
= Gripe Asiática - 1957/1958
= Gripe Hong Kong – 1968/1969
= Gripe Aviária - 2003 a 2010 (H5 e H7)
Há surtos epidêmicos locais em todo o mundo. Afeta crianças escolares com taxas de
infecção de 10 a 40 %. Requer grande número de hospitalizações. Tem como
complicações (freqüentes) as pneumonias, otites e sinusites, geralmente por
pneumococos e estafilococos.
# DOENÇA
Os vírus da influenza são transmitidos de pessoa a pessoa ( ou animal a pessoa) por
gotículas das vias aéreas superiores, com incubação de 1 a 4 dias, desde um dia antes da
apresentação dos sintomas até 5 dias após.
A doença pode se apresentar de 3 formas:
1) A infecção não complicada de início súbito com febre, mialgia, mal-estar geral,
cefaleia, tosse não produtiva, dor de garganta, coriza e obstrução nasal. Nas
crianças pode haver vômitos, otalgia / otites e anorexia.
2) A influenza complicada, principalmente em doentes crônicos, pode exarcebar a
doença de base ou levar a complicações com bactérias (pneumococos e
estafilococos).
3) Influenza fulminante, que é uma pneumonia viral primária, geralmente nas
pandemias.
Para a maioria das pessoas a gripe se resolve espontaneamente em dias,
podendo a tosse e o mal estar permanecerem por mais tempo (1 a 2 semanas).

17.2 VACINAS
A OMS coordena centros de vigilância em vários países, inclusive o Brasil.
Especialistas analisam dados epidemiológicos e definem a composição das vacinas para
o próximo ano e existe definição do tipo de vacina para o hemisfério norte e sul. São
ajustadas a cada ano.
São vacinas de vírus inativados geralmente com subtipos A e B. Recomendadas a
partir de 6 meses, até 2 anos e em idosos a partir dos 50 anos. Usa-se em grávidas no 2º
e 3º trimestres da gravidez no período epidêmico e é formalmente indicada para
portadores de doenças cardíacas e pulmonares. Os vírus são cultivados em culturas de
ovos e têm resíduos de timerosal.

COMPOSIÇÃO - 3 tipos:
= Vírus inteiro inativado com formol- muito reatogênica- não usada no Brasil.
= Vírus inteiro inativado com formol com ruptura do envelope lipídico – split-antígeno
ou subvirion
= Antígenos purificados após inativação com formol

ESQUEMA VACINAL
Época ideal para uso- outono – Brasil de março a maio.Uso IM ou SC.
=6 a 35 meses – subvirion -0,25 ml – 1 ou 2 – na primeira vez devem ser aplicadas 2
doses com intervalo de 1 mês
=3 a 8 anos – subvirion – 0,5 ml - 1 ou 2 .
= 8 a 12 anos - subvirion – 0,5 ml - 1
= > 12 anos - subvirion ou vírus inteiro – 0,5 ml - 1

A EFICÁCIA revela soro-conversão de 70 a 80 % , com imunidade fugaz, necessitando

revacinação anual. Tem EVENTOS ADVERSOS quase nulos ao uso do virion (dor
local e febre ) e não se usa vacina de vírus inteiro antes de 13 anos.Não se combina
com outras vacinas. Pode ser usada concomitantemente com outras.
Tem como CONTRA-INDICAÇÕES a reação anafilática às proteínas do ovo e
Síndrome de Guillain-Barré.
CAP 18: RAIVA

Ricardo Barbosa Pinheiro

18.1 AGENTE E DOENÇA

Agente : Vírus da Raiva Humana, gênero Lyssavirus, família Rhabdoviridae.
Doença: É uma encefalite progressiva, aguda e fatal com letalidade em torno de 100 %
- raríssimos casos de sobrevivência.
A inoculação é através da saliva contendo o vírus através de mordedura, arranhadura
ou lambedura, com posterior multiplicação local, depois sistema nervoso periférico e
central.

Incubação de dias a anos, com média de 45 dias.

Pródromos: 2 a 4 dias – Mal estar, febre baixa, anorexia, cefaléia, náuseas, dor de
garganta, entorpecimento, irritabilidade, inquietude, angústia e alterações do
comportamento com hiperestesia ou parestesia ao longo do local atingido.
Progressão: 5 a 7 dias: Ansiedade com hiper-excitabilidade, febre, delírios, espasmos
Musculares involuntários, convulsões, estridor laríngeo e sialorréia.

18.2 EPIDEMIOLOGIA

A raiva é endêmica. Tem 2 ciclos : CICLO URBANO, que tem como reservatórios os
cães e gatos e o CICLO SILVESTRE , que, no Brasil, tem como reservatórios os
animais silvestres ( raposa, lobos, gato do mato, etc) e principalmente os morcegos.
Afeta também bois, eqüinos e outros animais de convívio próximo com humanos.
No Brasil o contato para os afetados é o Grupo Técnico da Raiva- da Coordenação de
Vigilância a Doenças Transmitidas por vetores e antropozoonoses do SUS/ M.Saúde.
Trabalhos descreve que cães e gatos (79 %) são os maiores causadores, seguidos do
morcego (11 %) e outros animais.

18.3 A VACINA
Durante muitos anos o Brasil usou como profilaxia de raiva humana chamada
Fuenzalida Palacios que era obtida a partir de cérebro de camundongo inoculado com a
cepa Pasteur do vírus.Desde 1950 várias outras vacinas foram produzidas pelo mundo ,
como a de cultura celular de células vero de macacos verdes africanos usando Cepa
Wistar PM/WI 38-1503-3M; de células diplóides humanas; purificadas em células de
embrião de galinha e de pato.
O Instituto Butantan vem produzindo em larga escala a Vacina de Cultura Celular e a
sua produção tornou o Brasil auto-suficiente quanto a vacina (VERORAB) A mesma
vem fazendo parte da vacinação profilática de raiva do País há alguns anos. Abaixo vem
o quadro do Esquema para profilaxia da raiva humana com esta vacina
COMPOSIÇÃO:
Pó liofilizado injetável contendo: 1 dose imunizante que significa atividade protetora
igual ou superior a 2,5 UI (teste de NIH) + Maltose (25 mg) + Albumina humana (25
mg) que deve ser diluída em Diluente (acoplado) com NaCl 4/1000 – 0,5 ml . Para uso
IM ou SC, nunca endovenoso.
EFICÁCIA; Boa, com formação de anticorpos a partir de 7 dias e 100 % de conversão
no 14º dia.
Como só a vacina não é suficiente para debelar os casos de raiva, é necessário em
muitas situações o uso de VACINAÇÃO PASSIVA , com Imunoglobulinas anti rábicas.
O soro deve ser aplicado/infiltrado nas portas de entrada do vírus (local de inoculação )
Se não usar toda a dose, utilizar o restante em outra região anatômica diferente de forma
IM – pode ser usada a região glútea.
Em agressão por MORCEGOS, sempre utilizar a vacinação com o soro anti rábico
CAP 19: FEBRE AMARELA

Ricardo Barbosa Pinheiro

19.1 AGENTE E DOENÇA

O vírus amarílico, gênero Flavivírus (arbovírus), é um RNA vírus que tem como
hospedeiros naturais os macacos e principais vetores e reservatório no Brasil o mosquito
Haemagogus janthinomys ( Febre Amarela silvestre ) e o homem e Aedes aegypti
(Febre Amarela urbana).
É uma doença febril de curta duração – até 12 dias- com tempo de incubação de 3 a 6
dias após a picada e de gravidade variável – de subclínica a grave, com evolução
bifásica.
O período de infecção (1ª fase) tem início abrupto com febre alta e pulso lento,
calafrios, cefaléia intensa, mialgias, prostração, náuseas, vômitos que duram em torno
de 3 dias. Em seguida há remissão enganosa do quadro por 2 dias. Evolui para cura ou
para o período de intoxicação (2ª fase) com febre, manifestações hemorrágicas várias,
lesões renais, hepáticas (icterícia) e manifestações clínicas do acometimento do SNC.

19.2 EPIDEMIOLOGIA
A forma silvestre é doença endêmica no Norte e Centro-oeste brasileiros, com
registros em Minas Gerais, Bahia, Espírito santo e algumas áreas no sul, e em regiões
tropicais ou subtropicais no mundo, onde haja florestas. Aparece em surtos com
intervalos de 5 a 7 anos. A forma urbana no Brasil foi erradicada em 1942. É sazonal
indo de janeiro a abril.

19.3 A VACINA
A vacina contra febre amarela utilizada no Brasil produzida em BioManguinhos é
produzida a partir de vírus vivos atenuados da cepa americana denominada 17 D, obtida
após passagens seriadas em embrião de galinha.Vem em frascos de multidoses. Deve
ser conservada em geladeira entre 2º e 8º c, sendo que após a diluição do liofilizado a
vacina deve ser aplicada no prazo máximo de 4 horas, desde que conservada. Contém
1000 LD 50, sacarose e glutamato. Aplicação SC, na dose única de 0,5 ml.
Tem eficácia de 100% se aplicada após o 9º mês, sendo que a formação de anticorpos
protetores só ocorre 10 dias após a vacinação. A proteção dura 10 anos, devendo haver
revacinação.
INDICAÇÕES: Para moradores de zonas endêmicas e para viajantes para estas zonas.
CONTRAINDICAÇÕES: Além das gerais para as vacinas, não usar em menores de 6
meses de vida, gestantes e alergia grave a proteína do ovo. Postergar em caso de
doenças febris e mães lactantes.
EFEITOS ADVERSOS: Dor local, febre, cefaleia e mialgias. Houve relatos em 2000
de encefalite e invasão tecidual pelos vírus vacinal, mais em lactentes abaixo dos 6
meses e ao uso da cepa francesa que foi suspensa. Relato de 21 casos em 200 milhões
de usuários. Pode ser usada de forma concomitante com outras vacinas, mas não pode
ser combinada.

CAP 20: ROTAVIRUS

Ricardo Barbosa Pinheiro

Introdução:
 Doença e Agente

Entre os agentes infecciosos implicados nos quadros diarréicos graves entre

crianças de baixa idade, os rotavírus representam a causa mais importante, tanto em
países desenvolvidos quanto naqueles em desenvolvimento. Esses agentes virais são
responsáveis por 111 milhões de episódios diarréicos por ano, resultando em pelo
menos 600 mil óbitos.

A descoberta do rotavírus como causa da diarréia ocorreu na década de 1970.

Antes disso, os vírus eram considerados causas secundárias da doença. Atribuía-se às
bactérias, como ainda acontece, papel de maior importância nos quadros diarréicos.
Com o passar dos anos, porém, a participação dos vírus, particularmente do rotavírus,
foi ficando evidente.

A infecção pelo rotavírus varia desde um quadro leve, com diarréia aquosa e
duração limitada a quadros graves com desidratação, febre e vômitos, podendo evoluir a
óbito.

A diarréia por rotavírus apresenta curto período de incubação (24 a 48 horas)

com início abrupto, vômitos em mais de 50% dos casos, febre alta e diarréia profusa,
podendo evoluir com desidratação.

Praticamente todas as crianças se têm contato e se infectam nos primeiros 3 a 5

anos de vida, mesmo nos países em desenvolvimento, mas os casos graves ocorrem
principalmente na faixa etária de 3 a 35 meses.

É um RNA vírus da família dos Reoviridae, do gênero Rotavírus. São

classificados sorologicamente em grupos, subgrupos e sorotipos. Até o momento 7
grupos foram identificados: A, B, C, D, E, F e G, ocorrendo em diversas espécies
animais, sendo que os grupos A, B, e C são associados a doença no homem. O grupo A
é o de melhor caracterização, predominando na natureza, associado à doença no homem
e em diversas outras espécies animais.
 Possuem antígeno comum de grupo, localizado no componente VP6, no
capsídeo intermediário, detectável pela maioria dos testes sorológicos. Esta proteína
também determina o subgrupo (I, II, I e II, não I - não II) a que pertence a cepa. Os
sorotipos são determinados por duas proteínas (VP4 e VP7) situadas no capsídeo
externo.

Dos 14 sorotipos G (VP7) conhecidos, 10 têm sido descritos como patógenos

humanos: os tipos G1 a G4, os mais freqüentemente encontrados em todo o mundo e
para os quais vacinas estão sendo desenvolvidas; os tipos G8 e G12, esporadicamente
encontrados e o tipo G9, predominante na Índia.

 Epidemiologia

Tais vírus assumem grande expressão epidemiológica, visto que, no contexto

da mortalidade, 82% das ocorrências incidem nas regiões menos desenvolvidas
do planeta, estimando-se que esses agentes se associem a 20% de todos os óbitos
relacionados à diarréia entre crianças menores de 5 anos de idade.

 Vacina

A origem da vacina em questão reside na amostra designada 89-12, obtida no

Cincinnati Children‟s Hospital, Cincinnati, Ohio, Estados Unidos, a partir das
fezes de uma criança aos 15 meses de idade, com diarréia moderada por
rotavírus. Em etapa subseqüente, a AVANT Therapeutics Inc., empresa de
biotecnologia americana, implementou múltiplas passagens sucessivas da cepa
original em células AGMK (African green monkey kidney). Já sob
desenvolvimento no âmbito da própria GSK, sobrevieram inoculações seriadas
adicionais em linhagens celulares Vero (origem similar à da AGMK) e
clonagem, resultando na amostra RIX4414, a vacina propriamente dita.

 Composição

A RIX4414 (ou RotarixTM) apresenta-se sob preparação liofilizada, um frasco

por dose, reconstituindo-se com diluente que contém carbonato de cálcio, goma
de xantana e água para injeção. O frasco com pó liofilizado contém sacarose
9mg, dextrana 18mg, sorbitol 13,5mg, aminoácidos 9mg e meio Eagle
modificado por Dulbecco (DMEM) 3,7mg.

No curso dos estudos clínicos, administrou-se a RIX4414 em 2 doses, via oral,

aproximadamente aos 2 e 4 meses de idade, abrangendo várias concentrações
sob teste [104,7 a 106,5 ffu (unidades formadoras de focos)]. A formulação
recentemente licenciada contempla a mais elevada concentração.

 Doses e Via de administração

 O esquema vacinal recomendado é de duas doses, aos 2 e 4 meses de idade,
simultaneamente com as vacinas Tetravalente e Sabin. O intervalo mínimo entre
as duas doses é de 4 semanas. Para esta vacina algumas restrições são
recomendadas:
Para a aplicação da 1a dose:
-Deve ser aplicada aos 2 meses de idade
-Idade mínima 1 mês e 15 dias de vida (6 semanas)
-Idade máxima 3 meses e 7 dias de vida (14 semanas)

Para a aplicação da 2a dose:

-Deve ser aplicada aos 4 meses de idade
-Idade mínima 3 meses e 7 dias de vida (14 semanas)
-Idade máxima 5 meses e 15 dias de vida (24 semanas)

A administração desta vacina é exclusivamente oral.

 Conservação

O frasco com o produto liofilizado e o aplicador com o diluente, devem ser

conservados entre +2°C e +8°C. A vacina não deve ser congelada. Após a
reconstituição, a vacina deve ser aplicada de imediato, caso contrário, a solução
poderá ser utilizada até 24 horas, desde que esteja sob conservação entre 2 e 8°C
e não haja contaminação. Recomenda-se, para melhor acondicionamento nesta
situação, manter a solução no aplicador com a tampa de borracha.

 Segurança

Nos estudos realizados com esta vacina em 11 países da America Latina e na

Finlândia não foi evidenciado risco aumentado de invaginação intestinal no
grupo vacinado comparado ao grupo que recebeu placebo. Portanto, trata-se de
uma vacina bem tolerada e segura.

 Efeitos adversos

Nos estudos de segurança realizados as incidências de febre, diarréia,

irritabilidade, tosse ou coriza não foram diferentes entre o grupo vacinado e o
grupo que recebeu placebo. No entanto, recomenda-se notificação nas seguintes
situações:
- reação alérgica sistêmica grave (até 2 horas da administração da vacina);
- presença de sangue nas fezes até 42 dias após a vacinação e;
- internação por abdome agudo obstrutivo até 42 dias após a aplicação

 Contra-indicações
São elas:
- Imunodeficiência congênita ou adquirida
- Uso de corticosteróides em doses elevadas, ou crianças submetidas a outras
terapêuticas imunossupressoras (quimioterapia, radioterapia)
- Reação alérgica grave a um dos componentes da vacina ou em dose anterior,
até 2 horas após a aplicação da vacina
- História de doença gastrointestinal crônica
- Malformação congênita do trato digestivo
- História prévia de invaginação intestinal
CAP 21: HPV

Papilomavírus Humano (HPV)

Nohanna Duque Nogueira

O HPV pertence a uma família grande de vírus (Papilomaviridae),que contem mais de

200 tipos de vírus, tais vírus porem se dividem em dois grupos, o de baixo e o de alto
risco oncogênico. Os HPV de baixo risco mais frequentes são 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54,
61, 70,72 e 81, e os de alto risco, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,58, 66, 73 e 82. .
Aproximadamente 10% de todos os casos de câncer em mulheres no mundo e de câncer
cervical que é também a segunda causa mais comum de morte por neoplasia, em
primeiro lugar vem o câncer de mama.
O câncer cervical hoje em dia se apresenta como um dos problemas importantes de
saúde pública, em especial nos países subdesenvolvidos, que possuem 80% dos casos da
doença.
As verrugas genitais e as lesões pré-cancerosas do trato anogenital masculino e
feminino são também um problema de saúde pública associadas ao HPV.
O papilomavírus humano pode afetar qualquer pessoa a qualquer momento, tanto
mulheres quanto homens.Se existir o contato genital íntimo, pode estar sob risco.E não
é necessário que haja relações sexuais com penetração para que o individuo seja
infectado pelo vírus. Atualmente devido a pratica do sexo oral, já foi possível encontrar
a presença do HPV na garganta.

A vacina:
Chega em ampolas para ser aplicada e apresentam em sua composição a proteína L1 do
vírus, na forma de virus-like particles(VLP), ou seja, partículas semelhantes ao vírus. A
vacina induz a reação imunológica,sem causar neoplasias ou infecções.
Atualmente são utilizados dois tipo de vacinas: a bivalente, para os subtipos16 e 18, e a
quadrivalente, contra os subtipos 6, 11, 16 e18.

Quando aplicada em adolescentesde 10 a 13 anos, que são o grupo denominado naive,

ou seja, que ainda não entraram em contato com o HPV, a vacina é mais eficaz .As
vacinas não garantem que não será mais necessária a triagem para o câncer de colo
uterino,pois não são eficazes contra todos os HPV envolvidos na oncogênese,as vacinas
também não apresentam propriedades curativas. O esquema de vacinação consiste em 3
doses.

Características das vacinas anti-HPV: fonte artigo uff (prevenção da infecção por hpv e
lesões associadas com uso de vacinas )**

BIVALENTE :
Composição
- Tipo: VLP L1 HPV 16,18
- Concentração: 20 μg HPV 16 e 18
- Adjuvante: 500 μg hidróxido de alumínio + 50 μg de monofosforil lipídio-a (ASO4)
- Tecnologia recombinante: Expressão com baculovírus em células de inseto
(Trichoplusnia ni)

Nome comercial

Vacina contra HPV oncogênico (16 e 18 Recombinante com ASO4)® (Brasil)

Posologia

0,5 mL IM 0, 1 e 6 meses.

Indicação (Brasil)

Mulheres de 9 anos a 26 anos

Eficácia (mulheres de 16 a 26 anos näive)

- Verruga genital / = NIV / = NIVA : Não há dados

- NIC 2/3 / AIS: PROTOCOLO EFICÁCIA (%)

PATRICIA 100,0

Eficácia (mulheres de 26 a 45 anos näive)

- Verruga Genital / = NIV / = NIVA: Não há dados

- NIC / AIS: Não há dados

Eficácia (homens de 16 a 23 anos näive)

- Verruga genital: Não há dados

- NIP 1-3: Não há dados

Imunogenicidade

Soroconversão : 100% para os dois tipos de HPV

Resposta anamnéstica: Evidente e robusta

Segurança

Geral: Geralmente segura e bem tolerada

Gravidez: Não há dados

Lactação: Segura e bem tolerada

Proteção cruzada
Eficácia (infecção persistente)

HPV 31/45: 60% (97,9% IC 28-79)

HPV 31/33/45/52/58: 41% (97,9% IC 20-56)

_______________________________________________________________

QUADRIVALENTE

Composição

- Tipo: VLP L1 HPV 6, 11,16,18

- Concentração: 20 μg HPV 6 e 18 / 40 μg HPV 11 e 16

- Adjuvante : 225 μg sulfato de hidroxifosfato amorfo de alumínio (AAHS)

- Tecnologia recombinante: Expressão em levedura (Saccharomyces cerevisae)

Nome comercial

Vacina Quadrivalente Recombinante contra Papilomavírus Humano® (Brasil)

Posologia

0,5 mL IM 0, 2 e 6 meses.

Indicação (Brasil)

Mulheres de 9 a 26 anos

Eficácia (mulheres de 16 a 26 anos näive)

Verruga genital / = NIV / = NIVA PROTOCOLO EFICÁCIA (%)

007 100,0
 FUTURE I 100,0
FUTURE II 98,6
COMBINADOS 99,1

NIC 2/3 / AIS PROTOCOLO EFICÁCIA (%)

005 100,0
007 100,0
FUTURE I 100,0
FUTURE II 98,0
COMBINADOS 99,0

Eficácia (mulheres de 26 a 45 anos näive)

Verruga Genital / = NIV / = NIVA PROTOCOLO EFICÁCIA (%)

FUTURE III 100,0

NIC / AIS PROTOCOLO EFICÁCIA (%)

FUTURE III 90,1

Eficácia (homens de 16 a 23 anos näive)

Verruga genital PROTOCOLO EFICÁCIA (%)

020 89,4
NIP 1-3 PROTOCOLO EFICÁCIA (%)
020 100,0

Imunogenicidade

Soroconversão: 100% para os quatro tipos de HPV

Resposta anamnéstica: Evidente e robusta

Segurança

Geral: Geralmente segura e bem tolerada

Gravidez: Categoria B / não associada a malformação ou má evolução obstétrica
Lactação: Segura e bem tolerada

Proteção cruzada

Eficácia (NIC 2/3 ou AIS)

HPV 31/45 62% (95% IC 10-85)
HPV 31/33/45/52/58 43% (95% IC 07-66)
HPV 31/33/35/39/45/51/52/56/58/59 38% (95% IC 06-60)

PARTE IV: VACINAÇÃO CONTEMPORÂNEA E FUTURA

CAP 22: PERSPECTIVAS EM VACINAÇÃO

Ricardo Barbosa Pinheiro

O futuro da vacinação é bem promissor, apesar do longo caminho a ser percorrido

para a produção de uma nova vacina, desde o conhecimento do patógeno causador da
doença, da possibilidade de sua replicação ou cultura, da identificação do(s) seu(s)
componente(s) agressor(es) ou imunogênico, da possibilidade de obtenção do melhor
antígeno que gera imunidade, dos testes in vitro e em vivo , com animais e homens, do
reconhecimento de sua eficácia, da atenção sobre seus efeitos adversos e colaterais, até
passar por todos os testes de biossegurança até a sua liberação pelos experts.
Não são poucos os institutos e laboratórios que tentam criar novas vacinas viáveis para
uso animal ou humano e não são poucos os insucessos nessa criação. Vacinas contra os
vírus HIV, Ebola, Marburg, Adenovírus, Herpes, Arenavírus, Enterovírus e Dengue,
avançaram e retrocederam na sua criação por problemas técnicos, clínicos e
epidemiológicos.
 Vacinas contra micro-organismos maiores, em estudos, como contra a Malária,
Leishmaniose, Salmonellas, o Vibrião Colérico, Hanseníase e Doença de Chagas, para
citar alguns, têm sua criação dificultada por problemas técnicos e imunobiológicos.
Por outro lado, conforme será falado na possibilidade de guerra biológica, já existem
vacinas contra o Antrax, o Botulismo e Encefalites, incluindo a japonesa (Canvaxin) e
talvez outras que sejam segredos militares e de não conhecimento comum.
Também se pesquisa sobre vacinas contra o Câncer – melanoma e de mamas- e contra
a Imunoglobulina E , a qual é grande mediadora das doenças alérgicas, de altíssima
prevalência no mundo.
Mesmo com a bio-tecnologia já desenvolvida, houve dificuldades para a liberação de
vacinas contra o papiloma vírus, o rotavírus e os diferentes tipos de vírus influenza que
grassam pelo mundo.
O hiato que há entre as vacinas existentes e a quantidade de patologias que acometem
os seres vivos, em especial o homem, é enorme. Assim como é imenso o esforço
intelectual, científico e econômico da humanidade em obter novas vacinas.
É pretensão nossa atualizar esse Manual sempre que houver o surgimento de novas
vacinas aceitas e liberadas pela comunidade científica.
O futuro da vacinação, entre outras conquistas médico-científicas, como dito, é
promissor e quase uma certeza.

CAP 23 VACINAÇÃO E GUERRA BIOLÓGICA

A ameaça da Guerra Biológica: perspectivas atuais e revisão histórica

Luiz Gustavo Abranches Werneck Pereira

Bioterrorismo
O bioterrorismo consiste no uso intencional ou ameaça de utilizar agentes biológicos, quer o próprio
agente infeccioso ou seus produtos para causar a morte ou doença em humanos, animais ou plantas com o
objetivo de intimidar governos e sociedades em benefício de causas ideológicas particulares.
Revisão histórica
Consta que o homem de Neanderthal teria colocado fezes de animais em flechas para aumentar seu
poder letal, e que legionários romanos contaminavam os poços de seus inimigos com carcaças de animais. 2
As epidemias de peste, ocasionadas por Yersinia pestis, tiveram um grande impacto na humanidade. A
primeira delas ocorreu no Egito em 541 A.C. e dizimou aproximadamente 60% das populações que viviam
no norte da África, Centro e Sul da Ásia e Europa.3 No ano de 1346, o exército tártaro usou os corpos de seus
soldados infectados de peste bubônica em catapultas, sendo lançados sobre os muros da cidade de Kaffa
(atualmente Feodosia, em Crimea).1,4 A epidemia gerada provocou a derrota de Kaffa e deu início a segunda
epidemia de peste do continente europeu, responsável pela morte de 20 a 30 milhões de pessoas. 3 Em 1422 o
exército lituano catapultava cadáveres e excrementos ao povo de Carolstein (Áustria). Os espanhóis, por sua
vez, entregavam vinho contaminado com sangue de leprosos aos seus adversários franceses.5
No México, a população asteca sucumbiu diante de um vírus que até então não existia no continente
americano: a varíola, trazida pelo exército de Narvaéz por um negro infectado. Na América do Sul, graças a
epidemia de varíola introduzida por soldados espanhóis ao exército Inca de Atahualpa, o exército de
Francisco Pizarro composto por apenas 120 soldados pôde derrotar cerca de 80.000 índios. 6 Nestas
investidas, marchavam tropas de soldados e escravos portando lanças com panos impregnados de secreções
obtidas de enfermos com varíola e, ao deixarem seus acampamentos para seguir viagem, as roupas dos que
adoeciam de varíola eram oferecidas a população local.5 Já o exército britânico, na luta contra os nativos
norteamericanos entre 1754-1767, distribuía mantas que haviam sido utilizadas por doentes com varíola
entre os nativos, matando cerca de 50% das tribos afetadas.3 Durante a Guerra Civil norteamericana, o rio
Mississippi foi intencionalmente contaminado com cólera.7
No século XX, existem evidências de que o exército alemão desenvolveu um programa para a criação
de armas biológicas durante a Primeira Guerra Mundial. Acredita-se que o Bacillus Anthracis ou
Burkholderia mallei foram usados pelos alemães para contaminar o gado exportado a Rússia.3
Em 1937 o Japão iniciou um programa de investigação com agentes infecciosos em um laboratório
denominado “Unidade 731”, onde foram feitas experiências em prisioneiros de guerra com antraz inalatório;
estima-se que, com o início da Segunda Guerra Mundial, cerca de três mil prisioneiros morreram nestes
experimentos. Em 1940, uma “chuva de pulgas” infectadas com Yersinia pestis lançadas por aviões
japoneses deu início a uma epidemia de peste na China e Manchúria.8
Nos campos de concentração nazistas, prisioneiros foram expostos a Ricketsia prowazekii, ao vírus da
hepatite A e ao Plasmodium spp., com o objetivo de criar sulfonamidas e vacinas contra essas infecções. No
entanto, não existe evidência alguma de que esses experimentos foram levados a cabo para a criação de
armas biológicas pelo governo de Adolf Hitler.3
Nos EUA, a produção de armas biológicas começa em 1942 no Fort Detrick com a produção de 5000
bombas que continham esporas de Bacillus anthracis. Apesar de não existir evidências da utilização dessas
bombas durante a Segunda Guerra Mundial, no período pós-guerra a criação de um vasto arsenal de armas
biológicas se fortalece com a incorporação de cientistas japoneses da Unidade 731, com grandes avanços
durante a Guerra das Coréias (1950-1953). Durante a Guerra Fria, o governo americano é acusado por
sucessivas vezes da utilização de armas biológicas no conflito das coréias, enquanto este acusava a União
Soviética da utilização de micotoxinas produzidas por Fusarium spp. no Laos (1975), Camboja (1979) e
Afeganistão (1979). A tensão gerada entre as duas potências mundiais sobre a produção e utilização de armas
biológicas leva a criação de uma Convenção Internacional, em 1972, para a proibição da produção,
desenvolvimento e armazenamento de armas biológicas. O tratado que resultou desta convenção foi firmado
por mais de 100 países, incluindo os Estados Unidos e a União Soviética.3
Em 1970, o presidente americano Richard Nixon parou com a produção de armas biológicas nos EUA,
terminando por destruí-las em 1972. Apesar da ratificação do tratado pela União Soviética, a suspeita
internacional da contínua produção de armas biológicas pelo governo soviético cresceu devido a uma
epidemia de antraz em abril de 1979 entre civis que viviam ao redor de um base militar em Sverdlovsk,
Rússia.3 Por um motivo qualquer, houve a dispersão acidental de uma quantidade desconhecida de esporos
do Bacillus anthracis,2 ocasionando a morte de 66 pessoas e inúmeros animais. O governo russo negou o
incidente alegando que as mortes foram ocasionadas por ingesta de carne contaminada com antraz obtida do
mercado negro russo. Em 1992, o então presidente russo Boris Yeltsin pôs fim a discussão reconhecendo que
o surto de antraz em Sverdlovsk foi ocasionado pela liberação acidental de uma base militar que era parte do
contínuo programa de criação do arsenal biológico na Rússia.3
Um livro escrito por um ex-diretor adjunto do programa de armas biológicas da União Soviética,
Kanatjan Alibekov, revelou que a União Soviética estava preparada para lançar um ataque biológico com o
vírus da varíola sobre os Estados Unidos, no caso de uma guerra nuclear.2
Além dos Estados Unidos e da União Soviética, o Iraque é considerado outro Estado a desenvolver um
ambicioso programa para a elaboração de um grande número de armas biológicas. Depois da Guerra do
Golfo, oficiais iraquianos admitiram ter desenvolvido um programa que incluía a produção de toxina
botulínica, rotavírus, aflatoxinas, micotoxinas e antraz. Relatórios dos serviços de inteligência sugerem que
foram produzidos aproximadamente 19000 litros de toxina botulínica, o suficiente para matar a humanidade
inteira. Não existe até o momento evidência alguma de que estes agentes foram utilizados durante a Guerra
do Golfo Pérsico. Devido a pressão internacional, o governo iraquiano destruiu seu arsenal de armas
biológicas; não obstante, dúvidas bem fundamentadas de organizações internacionais obrigaram a destruição
das linhas de produção de armas biológicas pela Comissão de Segurança das Nações Unidas.3
Nas últimas décadas, grupos de fanáticos religiosos vem utilizando de maneira intencional agentes
infecciosos para causar pânico a população. Em 1984, no Estado do Oregon, Estados Unidos, membros de
um grupo religioso, seguidores de Bhagwan Shree Rajneesh contaminaram, intencionalmente, saladas
expostas em buffets de diferentes restaurantes de uma cidade, causando 751 casos de gastroenterite por
Salmonella typhimurium.2-3 Em 1995, no Japão, o grupo ultranacionalista Aum Shinrikyo, responsável pela
liberação intencional dos gás Sarín no metrô de Tóquio, tentou por pelo menos oito vezes distintas ataques
com antraz; felizmente, nenhum deles deixou vítimas.3 Sabe-se ainda que este grupo tentou obter vírus ebola
no Zaire para desenvolver armas biológicas em 2001.1
 Em pleno século XXI, os eventos de 11 de Setembro de 2001 em Nova York, atrelados ao surto de
casos de antraz cutâneo e inalatório nos EUA, mostram que a possibilidade de bioterrorismo é uma realidade
no novo milênio. Entre os dias 4 de Outubro e 23 de Novembro de 2001, o Centro de Controle e Prevenção
de Doenças (CDC) americano confirmou 11 casos de antraz por inalação e sete de antraz cutâneo no país,
usados como arma biológica a partir de sua dispersão pelos correios. Estes eventos determinaram uma
resposta do sistema de saúde pública através da vigilância epidemiológica ativa e informação a todos que
trabalham na área da saúde para estarem alertas a identificar novos surtos.

Bases clínicas e biológicas das armas biológicas

Em tese, praticamente qualquer agente biológico pode ser usado como arma. No entanto, as
características que certos agentes infecciosos devem ter para serem considerados como armas biológicas
incluem:1,6
1. Causadores de elevada morbidade e mortalidade;
2. Transmissíveis de pessoa a pessoa;
3. Baixa dose infecciosa;
4. Altamente infectante ao ser disseminado como aerossol e, portanto, tenha a capacidade de causar
grandes surtos;
5. Não exista vacina contra o agente ou que esta seja de disponibilidade limitada;
6. Potencial para ser produzida em grande escala;
7. Estáveis no meio ambiente.

Os agentes que preenchem esses critérios pertencem a “classe A” (Quadro 1).1

Evidências epidemiológicas que determinam a possibilidade de um ataque bioterrorista

Vários fatores, sejam eles de maior ou menor evidência epidemiológica, são capazes de predizer se
determinada população foi exposta ou não a um ataque envolvendo armas biológicas. Entre eles, podemos
citar:7
1. Aumento rápido do número de doentes em uma população previamente saudável;
2. Curva epidêmica que se eleva e cai bruscamente em um curto período de tempo;
3. Aumento incomum do número de pessoas que utilizam serviços de saúde, especialmente com febre e
sintomas respiratórios ou gastrointestinais;
4. Doença mais severa que a esperada para um dado patógeno;
5. Rota incomum de exposição e clínica atípica na apresentação de uma doença;
6. Enfermidade endêmica que progride rapidamente, que é incomum para uma determinada localização,
fora do processo de transmissão normal ou impossível de transmitir-se naturalmente na ausência de
um vetor;
7. Múltiplas epidemias simultâneas de diferentes enfermidades;
 8. Enfermidade de origem zoonótica com conseqüências humanas;
9. Cepas incomuns ou padrões de resistência antimicrobiana alterados;
10. Baixas taxas de ataque em pessoas que permaneceram em lugares fechados, em comparação aos que
foram expostos ao ambiente externo;
11. Grandes grupos de pacientes que procuram serviços de saúde de uma localidade pequena;
12. Grande número de óbitos precoces;
13. Evidência de doença ou morte em um grande número de animais ou plantas;
14. Acesso a agentes biológicos por parte de grupos terroristas;
15. Reivindicações de grupos terroristas para a liberação de um agente biológico;
16. Evidência direta da disseminação de um agente biológico como conseqüência de um ataque
bioterrorista.

Quadro 1. Categorias de potenciais agentes biológicos usados para bioterrorismo.¹

Categoria A Categoria B Categoria C
Bacillus anthracis Coxiella burnetti Virus nipah
Virus varíola Brucella spp. Hantavirus
Yersinia pestis Burkholderia mallei Febres hemorrágicas virais
Clostridium botulinum Alfa-virus transmitidas por carrapatos
Francisella tularensis - Encefalite eqüina venezuelana Febre amarela
Virus causadores das febres - Encefalite eqüina do leste e oeste Tuberculose fármaco-
hemorrágicas resistente
- Filovirus - Toxina ricina
- Arenavirus - Toxina épsilon de Clostridium
perfringens
- Enterotoxina B de
Staphylococcus aureus
Doenças originadas em alimentos
- Salmonella spp.
- Shigella spp.
- Escherichia coli O157:H7
- Vibrio cholerae
- Cryptosporidium parvum

* Adaptado de Franco-Paredes C, et al. Agentes del bioterrorismo: preparándose para lo impensable.

Os riscos de um ataque biológico

Infelizmente um desastre causado pela liberação intencional de armas biológicas seria muito diferente
dos desastres naturais ou tecnológicos, ataques militares ou armas de destruição em massa (p. ex. nuclear).
Por exemplo: quando as pessoas são expostas a um agente como a peste ou varíola, talvez elas não saibam
desta exposição e talvez não fiquem doentes por algum tempo, embora já sejam contagiosas. De fato, o
período de incubação pode durar de várias horas a poucas semanas; consequentemente, um ataque biológico
poderia não se tornar óbvio por um período. Nesse ínterim, os modernos meios de transporte poderiam
dispersar os patógenos aumentando o número de vítimas, talvez exponencialmente. Além disso, diferente de
uma explosão, tornado ou terremoto, em um ataque biológico é improvável que um único lugar ou um
conjunto de pessoas sejam identificadas para o atendimento inicial. Já em relação ao atendimento, este
incluirá secretarias de saúde, diretores hospitalares, médicos ambulatoriais e outras pessoas envolvidas com a
saúde pública e não somente os bombeiros, policiais e resgatistas.9
Um número reduzido de médicos já viu um caso de varíola, antraz ou peste, o que adiaria a descoberta
de uma epidemia. Os laboratórios atuais não dispõem de capacidade adequada para identificação e
mensuração da sensibilidade antibiótica desses agentes, o que atrasaria ainda mais o controle de uma
epidemia. Recentemente, poucos desastres resultaram em um grande número de pacientes necessitando de
cuidados médicos imediatos devido a uma epidemia causada pela liberação intencional de um agente
biológico. Certamente, se um ataque desta magnitude ocorrer, os hospitais receberiam centenas de milhares
de pessoas requerendo cuidados imediatos e intensivos, isso sem considerar os pacientes já internados.
Adicionalmente, em qualquer desastre envolvendo armas biológicas, o número de pessoas sem a doença que
procurariam o hospital mimetizando sintomas pelo simples medo de estarem doentes seria considerável.9
Essas doenças, em seus estágios iniciais, assemelham-se a doenças comuns. Testes rápidos para o
diagnóstico de varíola, antraz, etc. seria bastante útil, porém sua pouca disponibilidade não seria capaz de
distinguir indivíduos verdadeiramente doentes dos amedrontados. Portanto, triar as pessoas realmente
doentes para que apenas estas recebam os cuidados e os medicamentos necessários iria requerer pessoal
habilitado e recurso hospitalar significativo. Além disso, em um ataque terrorista envolvendo agentes
infecciosos, os profissionais da área da saúde devem estar com equipamentos de proteção e medidas devem
ser tomadas para que pacientes infectados não transmitam a doença a outros doentes internados;
infelizmente, muitos hospitais conseguem lidar com apenas poucos pacientes infectados.9
Ninguém sabe como as pessoas reagiriam a um desastre causado por um patógeno letal, mas é provável
que alguns médicos abandonariam seu trabalho para cuidar de suas famílias; outros abandonariam por medo
ou por quererem se salvar.
A cobertura feita pela mídia exerceria profundas influências na resposta a um ataque biológico. É fácil
imaginar as informações cruzadas e interpretações contraditórias que seriam veiculadas ao público, trazendo
desconfiança e retardando o processo de dissolução da epidemia.
Diferentemente da maioria dos desastres naturais, essas epidemias podem continuar a produzir vítimas
por um período de semanas a meses. Em um surto de doença infecciosa, a população é a grande responsável
por dar continuidade ao processo, o que pode levar ao colapso da saúde pública. Além disso, as
conseqüências psicológicas seriam devastadoras, como mostra o Quadro 2. A rotina da população e as
atividades comerciais sofreriam grande impacto por um período de tempo indeterminado.
Historicamente, algumas medidas para controle de doenças tomadas durante situações calamitosas da
saúde pública, como em uma epidemia, estiveram associadas a violações dos direitos democráticos de todos.
Como exemplo, citamos a quarentena obrigatória, vacinações forçadas para evitar a disseminação da doença,
além da imposição de leis pelo governo, o que representa clara ameaça as liberdades individuais e direito de
privacidade de todos. Durante uma crise dessa magnitude, alguns grupos poderão adotar atitudes
discriminatórias, enquanto a falha de comunicação entre as comunidades e entre os governantes e os
cidadãos irá dificultar as ações dos órgãos públicos de saúde frente ao caos. Indubitavelmente, um ataque
bioterrorista irá criar importantes questões políticas, legais, éticas e morais envolvendo a liberdade dos
cidadãos e a autoridade do Estado. Um esforço para identificar e melhor entender essas questões seria
fundamental.9
O Quadro 3 identifica as ações institucionais dos sistemas de saúde ante um ataque biológico.

Agentes biológicos “Categoria A”

A seguir, os agentes biológicos classificados como “Categoria A” de risco em um eventual ataque com
armas biológicas serão descritos objetivamente; ao final, o Quadro 4 resume essas doenças.

Antraz – Bacillus anthracis1,11-12

O que é?
Antraz (carvão, em grego) é uma doença causada por bactérias gram-negativas aeróbias formadoras de
esporos, também conhecida como carbúnculo por causar lesão cutânea negra. Ocorre comumente em
rebanhos de mamíferos como gados e ovelhas, que adquirem esporos ingerindo solo contaminado. Quando o
indivíduo entra em contato com esses esporos (inclusive na forma de pó), há o risco de adquirir a doença. Os
esporos podem infectar a pele, pulmões ou o sistema digestivo. Os antibióticos são usados para tratar todos
os três tipos de antraz; para tal, é importante diagnosticar precocemente a doença.

Quadro 2. Consequências psicológicas em uma epidemia por arma biológica.10

Horror
Raiva
Pânico
Medo de agentes invisíveis
Exacerbação de sintomas de doenças comuns
Paranóia
Isolação social
Desmoralização
Perda da confiança em instituições sociais

* Adaptado de Plianbangchang S. Strategies of preparedness against the threat of biological warfare and
bioterrorism in South-East Asia.
Quais são os sintomas do antraz?
Após o contato com os esporos, os sintomas geralmente aparecem dentro de 7 dias, apesar do período de
incubação variar de 2 a 60 dias. Dependendo em como a pessoa entrou em contato com os esporos, três tipos
de doença podem ocorrer:
1. Quando a pessoa inala os esporos, tem-se a forma inalatória, que é a mais grave da doença e a mais
relacionada ao bioterrorismo devido a facilidade com que a população pode ser exposta ao aerossol
contendo esporos da bactéria. Os sintomas iniciais são parecidos com os de uma gripe (febre,
dispnéia, tosse, cafaléia, vômitos, fraqueza, dor abdominal e torácica); entretanto, sintomas tardios
incluem febre alta, insuficiência respiratória grave, choque e morte. Metade dos pacientes
 desenvolve meningite hemorrágica com meningismo, delírios e obnubilação e, nesse caso, a morte
ocorre em horas. O antraz inalatório é frequentemente fatal, principalmente se houve inalação de
2000 a 55000 esporos.

2. Quando os esporos penetram por um corte na pele, tem-se a forma cutânea (95% dos casos), que
responde bem ao tratamento. A infecção inicia-se com uma pápula pruriginosa similar a uma picada
de inseto. Dentro de um a dois dias converte-se em uma vesícula de um a três milímetros com
secreção clara ou serosanguinolenta, que progride para uma lesão de, aproximadamente, um a três
centímetros, necrótica ao centro, evoluindo para uma escara seca com resolução em uma a duas
semanas, não deixando cicatriz.

Quadro 3. Ações institucionais dos sistemas de saúde ante um ataque biológico.7

Resposta internacional
a) Acordos internacionais que proíbam o uso de agentes biológicos com fins bélicos ou de defesa
b) Intercâmbio acadêmico e tecnológico

Recomendações a nível nacional

1) Necessidade de uma estratégia legal de defesa contra o bioterrorismo
2) Educação é a chave para a defesa contra o bioterrorismo
a) graduação; b) especialização; c) educação médica continuada
3) Criação de um programa nacional de coordenação interinstitucional antibioterrorista, que inclua
assistência de urgências médicas e obtenção de evidência médica forense
4) Instalação de um sistema de vigilância epidemiológica ante o uso de armas biológicas
a) Evidências epidemiológicas
b) Reconhecimento e notificação do evento
 Definição de caso
 Evolução de curvas epidêmicas
5) Instauração de um laboratório de análises de material biológico associado com incidentes terroristas
6) Preparação de campanhas públicas de informação
7) Garantia de fornecimento de material diagnóstico, proteção especial e tratamento de urgência ante
um ataque biológico
8) Descentralização de sistemas de alerta para detecção oportuna de terrorismo biológico
9) Resposta a ações bioterroristas dirigidas contra animais e plantas
10) Criação de Comitês de Ética em situações de urgência, causadas por um ataque biológico

* Adaptado de León-Rosales SM, et al. Bioterrorismo: apuntes para una agenda de lo inesperado.

3. Quando a pessoa ingere alimentos ou bebidas contendo os esporos, tem-se a forma gastrointestinal,
caracterizada por uma inflamação aguda do seu trato. Inicia-se com sintomas inespecíficos como
náusea, anorexia, vômito, febre, seguidos de dor abdominal, hematêmese e diarréia grave. Esses
sintomas progridem rapidamente para diarréia sanguinolenta, abdome agudo e sepse. Normalmente,
pode levar o indivíduo a morte.

Pode ser transmitido de pessoa a pessoa?

 Não há transmissão interpessoal no antraz; dessa maneira, pessoas que possivelmente apresentam a
doença não precisam ser isoladas ou ficar em quarentena.
O que fazer se você estiver com os sintomas do antraz?
Se você esteve próximo a uma área onde houve um surto de antraz e acredita que seus sintomas são
devidos ao antraz, comece o tratamento o mais cedo possível. Os antibióticos podem ser usados para tratar
todos os três tipos da doença; entretanto, o antibiótico adequado deverá ser dado rapidamente para ajudar em
sua recuperação. Ligue para o seu médico ou para algum serviço de saúde pública mais próximo e descreva
os seus sintomas, deixando claro que talvez você tenha sido exposto no antraz.
O que fazer se você esteve em um local ou próximo a qualquer lugar onde possa ter ocorrido a liberação
do antraz?
Se houve liberação do antraz em uma determinada hora e local e talvez você corra o risco de ter
adquirido a doença, ligue para seu médico ou para o serviço de saúde pública mais próximo para receber as
coordenadas sobre onde ir se realmente houve a exposição. Se o contato com o antraz é provável, é indicada
a profilaxia com antimicrobianos (até que a exposição seja confirmada, quando, então, o tratamento continua
por 8 semanas) e a imunização com 3 doses da vacina (antraz inativado), em intervalos de 15 dias.
Entretanto, caso não tenha havido a exposição, os antibióticos e a vacina não são recomendados.
Como confirmar o diagnóstico e tratar?
O diagnóstico pode ser realizado através de testes laboratoriais rápidos como ELISA, hemocultura, gram
e cultura vesicular no caso de antraz cutâneo. Os antibióticos de escolha para o tratamento e profilaxia dessa
infecção são a penicilina G, a doxiciclina e a ciprofloxaxina, administrados durante 60 dias. Em mulheres
grávidas, há a preferência do uso de penicilina V ou amoxicilina.
O que fazer se você não esteve em uma área de risco para a liberação do antraz mas preocupa-se a
respeito?
É natural ficar preocupado ou mesmo com medo em épocas de ameaça de guerra biológica. Entretanto,
se você não tem os sintomas e não esteve próximo a uma área de risco, muito provavelmente não houve
contato e você não terá antraz. Informando-se e seguindo as instruções dos agentes de saúde, você poderá
proteger a si próprio, sua família e a comunidade onde vive. Assista aos jornais televisivos, ouça programas
de rádio e entre na internet, atualizando-se com os últimos acontecimentos.
Como se proteger?
Se você encontrar algum pacote, envelope ou conteúdo estranho que possa conter antraz, não abra e não
permita que outras pessoas cheguem perto; em seguida, ligue para o serviço de emergência para maiores
instruções. Esteja sempre alerta e acompanhe os noticiários para saber quais áreas evitar em situações de
liberação do antraz.

CONCLUSÃO
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 MANUAL DE VACINAÇÃO PARA ESTUDANTES DE MEDICINA
MANUAL DE
VACINAÇÃO
PARA ESTUDANTES
DE MEDICINA
Ricardo Barbosa Pinheiro / Fábio Aguiar Alves

Ricardo Barbosa Pinheiro

Fábio Aguiar Alves

9 788563 913128