FUNDAÇÃO EDSON QUEIROZ

UNIVERSIDADE DE FORTALEZA
VICE- REITORIA DE ENSINO DE GRADUAÇÃO E PÓS
GRADUAÇÃO- VRE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
MESTRADO ACADÊMICO EM SAÚDE COLETIVA

VANDERLÂNIA MACÊDO COÊLHO MARQUES

GESTÃO DO CUIDADO DE ENFERMAGEM NA SEGURANÇA DO PARTO E

PUERPÉRIO EM MATERNIDADE PÚBLICA DE ALTO RISCO

FORTALEZA
2021
 1

VANDERLÂNIA MACÊDO COÊLHO MARQUES

GESTÃO DO CUIDADO DE ENFERMAGEM NA SEGURANÇA DO PARTO E

PUERPÉRIO EM MATERNIDADE PÚBLICA DE ALTO RSICO

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Saúde Coletiva da Universidade
de Fortaleza – UNIFOR, como requisito para a
obtenção do Título de Mestre em Saúde
Coletiva. Área de Concentração: Saúde
Coletiva

Orientadora: Prof.ª Dra Raimunda Magalhães

da Silva

FORTALEZA
2021
 2

Ficha catalográfica da obra elaborada pelo autor através do programa de geração

automática da Biblioteca Central da Universidade de Fortaleza
________________________________________________________________
Marques, Vanderlânia Macêdo Coêlho.
GESTÃO DO CUIDADO DE ENFERMAGEM NA SEGURANÇA
DO PARTO E PUERPÉRIO EM MATERNIDADE PÚBLICA DE ALTO
RISCO / Vanderlânia Macêdo Coêlho Marques. - 2021
108 f.
Dissertação (Mestrado Acadêmico) - Universidade de Fortaleza.
Programa de Mestrado Em Saúde Coletiva, Fortaleza, 2021. Orientação:
Raimunda Magalhães da Silva. Coorientação: --------- --------------.

1. Gestão. 2. Segurança do paciente. 3. Parto. 4.

Puerpério. I. Silva, Raimunda Magalhães. II. -------------, -----
----. ---------III. Título.
________________________________________________________________
 3

VANDERLÂNIA MACÊDO COÊLHO MARQUES

GESTÃO DO CUIDADO DE ENFERMAGEM NA SEGURANÇA DO PARTO E

PUERPÉRIO EM MATERNIDADE PÚBLICA DE ALTO RISCO

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Saúde Coletiva da Universidade
de Fortaleza – UNIFOR, como requisito para a
obtenção do Título de Mestre em Saúde
Coletiva. Área de Concentração: Saúde
Coletiva

Aprovado em: 08 de dezembro de 2021

BANCA EXAMINADORA

_________________________________________________________________
Prof.ª Drª. Raimunda Magalhães da Silva (Orientadora)
Universidade de Fortaleza - UNIFOR

_________________________________________________________________
Prof.ª Drª. Herla Maria Furtado Jorge Membro Efetivo
Universidade Federal do Piauí – UFPI

_________________________________________________________________
Prof.ª Drª Aline Rodrigues Feitoza (Membro Efetivo)
Universidade de Fortaleza - UNIFOR
 4

Dedico este trabalho a meu amado esposo,

Valmir Celeto Lima Marques pelo apoio,
incentivo, companheirismo, compreensão,
paciência e abdicação para caminhar ao meu
lado na construção da realização desse sonho.
Te amo infinitamente.
 5

AGRADECIMENTOS

A Deus, por me conceder a vida e a oportunidade de realizar meus sonhos.

Aos meus pais, Ana Maria Coêlho e Antônio Macêdo Coêlho, por todo o amor e
dedicação e por me ensinarem a lutar com perseverança em busca dos meus sonhos, sempre
apoiando as minhas decisões e vibrando com minhas conquistas.
Ao meu Esposo Valmir, pela compreensão nas minhas ausências durante essa trajetória e
por apoiar os meus momentos de angústia com paciência e amor. Meu maior incentivador que
nesses dois anos abdicou em muitos momentos da vida social e de lazer para me acompanhar
nessa trajetória.
Aos meus irmãos, Fátima, Francisco Aldelânio (In Memoria) José Ilânio, João Iranto,
Reginaldo, Cícero, Regilânia e Reginilson, por todo o carinho, motivação e torcida.
A todos os meus sobrinhos que amo muito, Ramierson, Amanda, Nívia, Isadora,
Reyviane, Daniel, Pedro Renan, Priscyla, Ilânio Filho, Rayssa e Layssa pelo carinho e por
compartilhar os momentos vividos mesmo morando distante.
As minhas cunhadas Lívia, Lindiana, Graciene e Francineide, Sandra Mara, Tânia pelo
carinho e motivação.
Aos meus familiares e amigos próximos, e até aos mais distantes, que estão sempre
torcendo pelas minhas conquistas.
Ao Professor Doutor Germane Alves Pinto pelo apoio e incentivo à Pesquisa ao ingressar
no Grupo de Pesquisa Clínica, Cuidado e Gestão em Saúde (GPCLIN) na Universidade
Regional do Cariri (URCA)
À Professora Doutora Raimunda Magalhães da Silva, minha querida orientadora, pelos
seus ensinamentos, pelo seu entusiasmo e compreensão que possibilitaram a concretização
deste trabalho, a senhora é um grande exemplo.
Pelas amigas do grupo de Estudo e Pesquisa em Saúde da Mulher, Professora Mírian,
Fernanda, Sabrina, Waleska, Débora, Júlia e Lara, que contribuíram em muitos momentos para
o engrandecimento deste trabalho.
Às professoras Doutoras Herla Maria Furtado Jorge e Aline Rodrigues Feitoza pela
disponibilidade de tempo e valiosas contribuições neste trabalho.
Aos colegas de trabalho do hospital São Camilo pelo apoio, incentivo e compreensão nos
momentos de angústia e cansaço, meu muito obrigada.
 6

Aos professores do Mestrado em Saúde Coletiva, pelos valiosos ensinamentos, e por todo
incentivo e colaboração durante essa trajetória.
Aos profissionais que participaram deste estudo, pela atenção dispensada.
À todos os que contribuíram de forma direta ou indireta, para a realização deste trabalho,
minha eterna gratidão.
 7

RESUMO

A abordagem do cuidado perpassa por diversas mudanças, sendo estas construídas com base
em observações, relatos, experiências que necessitam de mudanças com foco na assistência
livre de danos ao paciente. A gestão do cuidado tem foco tanto em uma unidade de atendimento
como na trajetória do usuário/paciente. Deparamo-nos com questões que demandam
planejamento de recursos físicos, materiais, de organização da força de trabalho, adoção de
dispositivos, ferramentas e regulamentos, avaliação da qualidade das ações empreendidas e, por
fim, correção das insuficiências, com formulação de novos planos e propostas. Ao ampliarmos
o campo de ações na gestão do cuidado, não podemos deixar de vislumbrar a importância da
Segurança do Paciente (SP) no cotidiano das maternidades, haja vista que os estudos trazem
informações relacionadas ao elevado índice de eventos adversos que poderiam ser evitados
através da implementação eficaz de ações e condutas a fim de reduzir ao mínimo o número de
eventos adversos. Objetivou-se analisar a gestão do cuidado de enfermeiras no pré-parto, parto
normal e puerpério em uma maternidade pública de alto risco. Trata-se de uma pesquisa de
abordagem qualitativa com 32 enfermeiras que trabalhavam na instituição de saúde nos setores
de classificação de risco, sala de parto I e II e alojamento conjunto. Os dados foram coletados
com entrevistas do tipo semiestruturada nos meses de junho e julho. Para a organização dos
dados foi adotada a análise de conteúdo na modalidade temática e a interpretação fundamentada
nas políticas públicas e literatura. Com os resultados surgiram temáticas relacionadas: O papel
do enfermeiro na gestão do cuidado; Protocolos de segurança do paciente relacionados aos
riscos assistenciais no pré-parto, parto e puerpério; Contribuições das políticas públicas de
saúde e protocolos institucionais para segurança do binômio em maternidade Pública; Fatores
que interferem para proceder um cuidado seguro as parturientes e puérperas. Percebeu-se que a
gestão do cuidado perpassa por todos os cenários, iniciando na emergência obstétrica, até a alta
da puérpera. Observou-se uma preocupação quanto a extensão desse cuidado também no
puerpério tardio já que essas mães recebem orientações verbais e escritas para a continuidade
do cuidado no puerpério tardio. Essa investigação possibilitou perceber que as participantes
conheciam e sabiam identificar a importância de uma gestão amparada na prática de protocolos
assistenciais seguros bem definidos e alguns são postos em prática. Porém, identificamos que
há muitos fatores que distanciam as evidências expressas nas políticas de saúde, programas e
protocolos da realidade apresentada de fato. Acreditamos que essas limitações reforçam a
continuidade de uma assistência ineficaz, propícia ao surgimento de erros incidentes e agravos
à saúde, repercutindo negativamente para quem oferta e recebe os cuidados na maternidade.
Concluiu-se que as enfermeiras reconhecem que independente das suas habilidades,
conhecimento e competência técnica os fatores relacionados à estrutura, recursos materiais e
recursos humanos impedem que realmente se desenvolva um cuidado seguro tornando a
assistência limitada. Os resultados apontados neste estudo permitem recomendações para as
instituições de ensino superior, gestores, profissionais de saúde e a sociedade, quanto à
importância para o desenvolvimento de novas pesquisas e projetos de extensão e a uma atuação
mais efetiva da educação permanente no âmbito da maternidade que abordem a temática
Segurança do paciente em todos os seguimentos do cuidado.

Palavras-chave: Gestão em saúde, parturiente, puerpério.

 8

ABSTRACT

The approach to care goes through several changes, which are built based on observations,
reports, experiences that need changes with a focus on harm-free care for the patient. Care
management focuses both on a service unit and on the user/patient trajectory. We are faced with
issues that demand planning of physical and material resources, the organization of the
workforce, adoption of devices, tools and regulations, assessment of the quality of actions
undertaken and, finally, correction of insufficiencies, with the formulation of new plans and
proposals. As we expand the field of actions in care management, we cannot fail to glimpse the
importance of Patient Safety (PS) in the daily life of maternity hospitals, given that the studies
provide information related to the high rate of adverse events that could be avoided through
effective implementation of actions and behaviors in order to minimize the number of adverse
events. An attempt was made to analyze the management of nurses' care in pre-partum, normal
and postpartum delivery in a public maternity hospital in the city of Fortaleza. This is a research
with a qualitative approach with 32 nurses who worked at the health institution in the risk
classification sectors, delivery room I and II and rooming-in. Data were collected through semi-
structured interviews in June and July. For the organization of data, content analysis was
adopted in thematic modality and interpretation based on public policies and literature. Related
themes emerged with the results: The role of nurses in care management; Patient safety
protocols related to care risks in pre-partum, delivery and puerperium; Contributions of public
health policies and institutional protocols for the safety of the binomial in Public maternity
hospitals; Factors that interfere in providing safe care to parturients and postpartum women. It
was noticed that care management permeates all scenarios, starting with the obstetric
emergency, until the puerperal woman's discharge. There was a concern about the extension of
this care also in the late postpartum period, as these mothers receive verbal and written guidance
for the continuity of care in the late postpartum period. This investigation made it possible to
realize that the participants knew and knew how to identify the importance of a management
supported in the practice of well-defined safe care protocols and some are put into practice.
However, we identified that there are many factors that distance the evidence expressed in
health policies, programs and protocols from the reality actually presented. We believe that
these limitations reinforce the continuation of ineffective care, conducive to the emergence of
incident errors and health problems, with negative repercussions for those who offer and receive
care in the maternity hospital. It was concluded that nurses recognize that, regardless of their
skills, knowledge and technical competence, factors related to structure, material resources and
human resources prevent them from actually developing safe care, making assistance limited.
The results pointed out in this study allow recommendations for higher education institutions,
managers, health professionals and society, regarding the importance for the development of
new research and extension projects and for a more effective performance of permanent
education in the context of maternity hospitals. address the subject of Patient safety in all care
segments.

Keywords: Health management, parturient, puerperium.

 9

LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES

AC Alojamento Conjunto
ACCR Acolhimento com Classificação de Risco
ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar
CEAP Centro de Estudo Aperfeiçoamento e Pesquisa
CGBP Casa da Gestante Bebê e Puérpera
CNS Conselho Nacional de Saúde
COFEN Conselho Federal de Enfermagem
CPN Centro de Parto Normal
CPSI Canation Patlient Safety Instetute
CR Classificação de Risco
EPI Equipamento de Proteção Individual
EUA Estados Unidos da América
EVA Escala Visual Analógica
GRM Gestão de Recursos Materiais
HAC Hospital Amigo da Criança
HGCC Hospital Geral César Cals
HIAE Hospital Israelita Albert Einstein
HIV Vírus da imunodeficiência Humana
HPP Hemorragia Pós-Parto
IHI Instituto For Healthcare Improveniente
IST Infecção Sexualmente Transmissível
LVPS Lista de Verificação para Partos Seguros
MEC Ministério da Educação
NR Norma Regulamentadora
ODM Objetivo de Desenvolvimento do Milênio
OMS Organização Mundial de Saúde
OPAS Organização Pan Americana de Saúde
PH Parto Humanizado
PHPN Programa de Humanização no Pré-Natal
PID Programa de Internação Domiciliar
PN Parto Normal
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PNAH Política Nacional de Atenção Hospitalar

PNAISM Programa Nacional de Atenção Integral a Saúde da Mulher
PNHAH Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar
PNPM Política Nacional Para as Mulheres
PNSP Programa Nacional de Segurança do Paciente
POP Procedimento Operacional Padrão
PPA Projeto Parto Adequado
PPP Pré-Parto, Parto e Pós-Parto
PSMI Programa de Saúde Materno Infantil
RAL Raltegravir
RC Rede Cegonha
RN Recém-Nascido
SP Segurança do Paciente
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TP Trabalho de Parto
 11

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO........................................................................................... 13
1.1 Aproximação do Pesquisador com o Objeto............................................ 13
1.2 Contextualização do Objeto....................................................................... 15
2 OBJETIVOS................................................................................................ 19
2.1 Objetivo Geral............................................................................................. 19
2.2 Objetivos Específicos.................................................................................. 19
3 REVISÃO DE LITERATURA.................................................................. 20
3.1 Políticas Públicas de Saúde Materno-Infantil, Humanização e Rede
Cegonha....................................................................................................... 20
3.2 Gestão do Cuidado no parto normal......................................................... 31
3.3 Segurança no parto normal........................................................................ 36
4 MÉTODO.................................................................................................... 42
4.1 Tipo de estudo.............................................................................................. 42
4.2 Local do estudo............................................................................................ 42
4.3 Participantes da pesquisa........................................................................... 45
4.4 Período e coleta de dados............................................................................ 45
4.5 Organização e análise dos resultados......................................................... 47
4.6 Aspectos Éticos e Legais da pesquisa......................................................... 48
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO................................................................ 49
5.1 Características das participantes............................................................... 49
5.2 O papel do enfermeiro na gestão do cuidado............................................ 51
5.2.1 O papel do enfermeiro obstetra no acolhimento com classificação de risco 51
5.3 Protocolos de segurança do paciente relacionados aos riscos
assistenciais no pré-parto, parto e puerpério............................................ 59
5.3.1 Orientações das enfermeiras quanto o protagonismo no parto e puerpério 68
6 CONTRIBUIÇÕES DAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE E
PROTOCOLOS INSTITUCIONAIS PARA SEGURANÇA DO
BINÔMIO EM MATERNIDADE PÚBLICA.......................................... 80
7 FATORES QUE INTERFEREM PARA PROCEDER UM CUIDADO
SEGURO AS PARTURIENTES E PUÉRPERAS.................................... 88
7.1 Percepção sobre a estrutura física para um cuidado seguro................... 88
 12

7.2 Recursos humanos e condições de trabalho para os funcionários

prestarem um trabalho seguro........... ........................................................ 91
7.3 Recursos materiais para uma assistência segura as parturientes,
puérperas e RN............................................................................................ 95
7.4 Relação interpessoal entre enfermeiras, equipe multiprofissional,
equipe de enfermagem e parturiente......................................................... 99
7.5 Treinamento para o parto seguro, políticas de saúde e gestão do
cuidado......................................................................................................... 102
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS..................................................................... 105
REFERÊNCIAS.......................................................................................... 109
APÊNDICES............................................................................................... 130
APÊNDICE A – Roteiro de entrevista....................................................... 131
APÊNDICE B - Termo de consentimento livre e esclarecido................ 133
APÊNDICE C – Consentimento pós-Informado..................................... 139
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1 INTRODUÇÃO

1.1 Aproximação do Pesquisador com o Objeto

O compromisso com o cuidado seguro sempre fez parte da minha caminhada profissional.
No ano de 2010, recém graduada em enfermagem no desejo de iniciar a carreira, fui desafiada
pela necessidade de mudar de uma cidade do interior do Ceará para a capital Pernambucana,
considerada como um dos pólos médicos de maior referência no Nordeste. Foram muitos os
desafios após aprovação em um processo de seleção em um hospital de extremo porte,
conhecido como referência em excelência no cuidado.
Nesse mesmo ano, iniciava o processo de acreditação hospitalar dessa instituição a qual
já desenvolvia os cuidados pautados em protocolos de organizações nacionais, o objetivo seria
implantar processos que se equiparavam às grandes instituições norte-americanas, através da
acreditação internacional Join Comission Association (JCI). O empenho era intenso, pois tudo
era novo, em especial por ser uma instituição que disponha de um aparato tecnológico moderno,
um corpo clínico de profissionais com anos de experiência associado a pacientes que tinham
um nível elevado de grau de instrução capaz de reconhecer e cobrar todos os seus direitos e
exigir excelência no processo de cuidado.
A temática segurança do Paciente (SP), estava atrelada ao cotidiano do trabalho da
admissão do cliente até a alta. Seguíamos as metas internacionais antes mesmo da implantação
do Programa Nacional de Segurança do Paciente que só iniciaria no ano de 2013.
A dedicação era intensa. Tínhamos o apoio da educação continuada, estudávamos os
protocolos e processos para a implantação de acordo com as seis metas internacionais: 1.
identificação segura do paciente; 2. Comunicação entre os profissionais de saúde; 3. Melhorar
a segurança dos medicamentos; 4. Garantir o local, procedimento e cirurgia correta no paciente
correto; 5. Reduzir o risco de infecção associado aos cuidados; 6. Reduzir os riscos de danos
aos pacientes resultantes de quedas.
Foram muitas as vivências nesse complexo hospitalar, com atuação assistencial em vários
setores: clínica médica, cirúrgica, e por último a maternidade, setor em que atuei por um período
de 04 anos.
As experiências em cada setor eram únicas. Na maternidade, sentia que a
responsabilidade aumentava, pois estava diante de outro segmento. Agora, seriam duas vidas
que dependiam dos nossos cuidados, binômio mãe e filho. A cada dia novo aprendizado, sempre
 14

na certeza que teria que reduzir ao mínimo possível os riscos de incidentes ou danos, associados
a novos aprendizados, dessa vez voltado para saúde da mulher e da criança.
Durante a estadia das gestantes, parturientes e puérperas, trabalhávamos com a inserção
dessas clientes no processo de cuidar, explicávamos os protocolos, riscos assistenciais, bem
como, utilizávamos a escuta qualificada diante dos anseios e dúvidas das mães para a
continuidade do puerpério após a alta hospitalar.
Em 2014, iniciava outro trabalho em outra instituição hospitalar. Assim como ocorre na
vida de muitos profissionais enfermeiras, a necessidade, por vezes, nos faz conciliar a jornada
de trabalho em mais de um trabalho. Dessa vez, em uma instituição também privada, mas em
caráter complementar ao SUS. Por dois anos prestei assistência a uma unidade de transplante
hepático. Recebíamos pacientes das cidades do interior pernambucano e de outros estados do
Brasil. Cada um com sua cultura, alguns com pouco grau de instrução. Utilizávamos o
letramento funcional com a utilização de linguagem acessível para esse público.
As instituições se diferenciavam. Essa unidade com referência em transplante ainda
caminhava a passos lentos no processo de SP. A resistência de alguns profissionais às mudanças
era bem presentes, mas aos poucos foram apresentadas as metas de segurança para a equipe
multiprofissional. Nesse período fui convidada para formação de enfermeiras para educação
continuada, foi uma satisfação, pois iria contribuir com a oferta de capacitações e treinamentos
para os profissionais daquela instituição.
Ao longo dos anos, tive a oportunidade de conviver com duas realidades diferentes, uma
vez que os próprios colegas viam a implantação do núcleo de segurança como algo negativo na
profissão, aumento da burocracia e consequentemente sobrecarga de trabalho.
Após oito anos trabalhando como enfermeira assistencial e fazendo parte da educação
continuada, tomei a decisão de voltar para o interior do meu estado. Nesse período tive a
oportunidade de atuar na docência em cursos técnicos em enfermagem e preceptoria de uma
faculdade privada. Sempre mantendo a forte ligação e preocupação em orientar os alunos para
o desenvolvimento de um cuidado seguro durante a formação e continuidade na vida
profissional.
Durante os anos que acompanhei os estudantes nas práticas em unidades de atenção
primária e terciária deparei-me com algumas situações em que percebia que o cuidado seguro
era algo muito distante daquela realidade, porém entendia que não estava ali para julgar e sim
para contribuir com o conhecimento que carregava das experiências anteriores.
A partir dessas vivências, alguns questionamentos me inquietavam: Os profissionais têm
conhecimento acerca da temática SP? As instituições de saúde oferecem educação continuada
 15

para seus colaboradores? Quais são os fatores que contribuem para a não adesão dos protocolos
de segurança?
Com essa problemática que transitava em minha mente e com a intenção de poder
contribuir de alguma forma, percebi que necessitava me ingressar no campo da pesquisa, um
sonho que não tive oportunidade de iniciar ainda na graduação, por isso busquei o Mestrado em
Saúde Coletiva da Universidade de Fortaleza (UNIFOR), para a qual me candidatei
inicialmente o Projeto intitulado: Segurança do Paciente na Estratégia Saúde da Família:
Percepções de enfermeiras assistenciais e gestores. Inicialmente pensei em pesquisar sobre a
temática na atenção primária, pois a problemática também se estendia para esse segmento.
Objetivando ingressar no mestrado, apresentei essa sugestão, pois representava para mim
a possibilidade de respostas às minhas indagações. Porém, fui convidada a revisitar e ajustar o
meu projeto, foi assim que reportando-me aos meus interesses em outras temáticas em especial
a relação parturiente e puérpera, com as quais atuei por alguns anos. Foi sugerido pela minha
orientadora que eu direcionasse a pesquisa para a gestão do cuidado de enfermeiras na
segurança do parto.

1.2 Contextualização do Objeto

A abordagem do cuidado perpassa por diversas mudanças, sendo estas construídas com
base em observações, relatos e experiências que necessitam de mudanças com foco na
assistência livre de danos ao paciente (AZEVEDO, 2016).
O processo de cuidar é amplo e essencial à condição humana, podendo ser definido na
comunicação de duas ou mais pessoas com o mesmo objetivo de amenizar o sofrimento do
outro por meio de práticas de saúde humanizadas e pautadas no indivíduo. Para obtenção de um
cuidado adequado, equânime, que contemple o ser de forma holística, é necessário a introdução
de ferramentas pautadas no planejamento e na evidência cotidiana no âmbito dos serviços de
saúde, especialmente na gestão (SOUSA et al., 2019).
A gestão do cuidado tem foco tanto em uma unidade de atendimento como na trajetória
do usuário/paciente. Deparamo-nos com questões que demandam planejamento de recursos
(físicos, materiais, de organização da força de trabalho), adoção de dispositivos, ferramentas e
regulamentos, avaliação da qualidade das ações empreendidas e, por fim, correção das
insuficiências, com formulação de novos planos e propostas (MORORO et al., 2017).
 16

Para oferecer um cuidado com qualidade, é necessário combinar a intencionalidade de

concretizar um modelo de atenção voltado às necessidades e redução dos riscos dos pacientes,
com a capacidade de identificar os recursos, problemas e combiná-los de forma planejada e
pactuada entre os responsáveis pelas ofertas destes serviços. aliado a ampliação de uma
assistência segura (PEREIRA; FEUERWERKER, 2018).
Ao ampliarmos o campo de ações na gestão do cuidado, não podemos deixar de
vislumbrar a importância da Segurança do Paciente (SP) no cotidiano das maternidades. Haja
vista que os estudos trazem informações relacionadas ao elevado índice de eventos adversos
que poderiam ser evitados através da implementação eficaz de ações e condutas a fim de reduzir
ao mínimo o número de eventos adversos (SALGADO et al., 2017).
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), de 130 milhões de nascimentos
que acontecem todos os anos, 303 mil estão relacionados à morte da mãe; 2,6 milhões aos
natimortos e os outros 2,7 milhões de recém-nascidos morrem nos primeiros 28 dias após o
nascimento (OMS, 2015).
Entre os anos 2000 e 2015, mais de 1,5 milhão de mortes maternas teriam sido evitadas.
Porém, apesar do progresso alcançado, a mortalidade materna continua sendo inaceitavelmente
alta com cerca de 280 mil mortes. O Programa de Segurança no Parto da OMS desenvolveu
uma lista de verificação para apoiar os cuidados essenciais às práticas maternas e perinatais por
profissionais de saúde que atendem os partos em ambiente hospitalar (OMS, 2013).
A discussão acerca da temática SP, tornou-se um assunto difundido e preocupante por
parte de especialistas, pesquisadores, gestores e profissionais da área de saúde nas últimas
décadas, onde é definido como, redução do risco de danos desnecessários associados à
assistência em saúde a um mínimo aceitável (GOMES et al, 2017).
A Segurança do paciente representa um dos maiores desafios enfrentados pelos
prestadores do cuidado, mesmo com a abordagem da temática ganhando relevância mundial.
Após o ano 2000, com a divulgação do relatório To err is human (Errar é Humano) pelo Institute
of medicine o qual demonstrou que erros são frequentes durante a prestação dos cuidados de
saúde. Desse modo, esse documento enfatizou a necessidade em que os sistemas de saúde
repensassem suas ações para garantir a SP (KOHN; CORRIGAN; DONALDSON, 2000).
Após a ascensão das discussões sobre como prestar uma assistência de qualidade e segura,
a OMS, em 2004, criou o projeto Aliança Mundial para a SP, cujo objetivo principal era definir
metas e estratégias para reduzir os riscos e danos decorrentes do cuidado (OMS, 2004).
 17

No contexto brasileiro, o Ministério da Saúde instituiu em 2013, a portaria que criaria o

Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), compartilhando os mesmos objetivos e
ações para envolver paciente, família e profissionais nas ações de segurança (BRASIL, 2013).
A SP, apesar de ser um tema abordado em ampla dimensão a nível mundial, ainda é
constituído por diversas barreiras. Dentre estas, observa-se algumas dificuldades referentes ao
nível de estrutura física, conduta profissional, por não deter de um conhecimento pertinente ao
assunto, dificultando a aplicabilidade na prática assistencial, aliada a omissão de notificações
de eventos adversos, por se manter uma cultura de punição, omite o profissional de relatar erros
na assistência, o que contribui para uma qualidade insatisfatória no serviço de saúde
(OLIVEIRA et al, 2018).
Destacamos a preocupação mundial com a segurança voltada à saúde da mulher no
tocante ao pré-parto, parto e puerpério. O Brasil instituiu, no ano 2000, o Programa de
Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN), com o propósito de reduzir as altas taxas de
morbimortalidade materna e perinatal, implementando medidas para melhoria do acesso, da
cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério
(MARTINELLI et al., 2014).
A Lista de Verificação aborda as principais causas dos óbitos maternos (hemorragias,
infecções, parto obstruído e problemas de hipertensão) e das mortes neonatais (asfixia no parto,
infecções e complicações relacionadas com a prematuridade do parto). Com foco nessas causas
e com sua implementação de forma correta, consegue-se diminuir as altas taxas de mortalidade
(OMS, 2015).
Em 2016 aconteceu a primeira capacitação no Brasil dos instrutores da estratégia Zero
Morte Materna por Hemorragia promovido pelo Ministério da Saúde e pela OPAS, com apoio
do CLAP/SMR, da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
(FEBRASGO), Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) e da FLASOG.
Tal ação teve como finalidade preparar médicos e enfermeiros por meio de palestras, debates e
simulações realísticas de HPP a sustentar tecnicamente e apoiar a implantação da estratégia em
demais estados brasileiros, prevenindo complicações para as mulheres e bebês (OPAS,2019).
Para promover a melhoria do cuidado nas maternidades e garantir a segurança, é
necessário que os profissionais tenham sensibilidade, responsabilidade e capacitação. Com o
apoio de uma gestão focada na qualidade do serviço e na segurança do paciente, essa mudança
nas boas práticas se torna algo concreto, mudando assim a realidade encontrada hoje no cenário
da obstetrícia (PORTELA et al.,2018).
 18

Para que haja um assistência de qualidade na saúde materno-obstétrica, é necessário que

sejam desenvolvidas ações voltadas para a prática de SP , por estas atenderem aos preceitos de
um cuidado criterioso, seguro, livre de danos que oferte ações de saúde pautadas em protocolos
assistenciais precisos, baseados em evidências científicas nacionais e internacionais e seja
inserido na assistência ao parto com afinco, respeitando o direito do ser humano em receber
uma assistência digna e completa como preconizado nos ditames da OMS (STREFLING et al.,
2018).
Esta pesquisa está em vislumbrar melhorias no que tange o tripé da Universidade de
Fortaleza (ensino, pesquisa e extensão). As contribuições acadêmicas que podem ser geradas
nesse estudo estão vinculadas as possibilidades de conhecimento e reflexão sobre as práticas
existentes em maternidades, por reconhecer que uma assistência prestada com segurança torna
o processo de cuidar livre de danos, satisfatório para profissionais e usuárias do sistema,
reconhecer que as parturientes e puérperas têm o direito de receber um cuidado digno,
respeitoso e seguro, durante todo o processo de parturição e puerpério.
Diante da importância da temática para a comunidade científica, gestão e assistência, é
imprescindível conhecer o cuidado prestado pelas profissionais enfermeiras no âmbito materno
infantil, bem como, a importância e compromisso da pesquisadora para a devolutiva dos
resultados da pesquisa para gestores, profissionais e comunidade.
A ampliação da compreensão da Segurança do Paciente ossibilitará novas formas de
visualizar a saúde materna, com foco na parturiente envolvendo pré-parto, parto e puerpério,
no qual aprofundará e desdobrará novas formas de conhecimentos para profissionais e
consequentemente otimização da gestão do cuidado e a Segurança no parto.
A pesquisa pretende responder ao questionamento: como ocorre a gestão do cuidado de
enfermeiras na segurança da parturiente e puérpera no âmbito de uma maternidade pública de
alto risco?
 19

2 OBJETIVOS

Analisar a gestão do cuidado de enfermeiras na assistência a parturiente e puérpera em

uma maternidade pública de alto risco.

2.2 Objetivos Específicos

a) Conhecer o perfil sociodemográfico e profissional de enfermeiras que atuam nos

ambientes de pré-parto, parto e puerpério;
b) Compreender como ocorre o cuidado seguro com as mulheres parturientes e
puérperas;
c) Verificar as contribuições das políticas públicas para o cuidado integral e seguro às
parturientes e puérperas;
d) Identificar fatores que interferem no cuidado seguro parturientes e puérperas em
relação à estrutura física da instituição, recursos humanos, recursos materiais e as
relações interpessoais.
 20

3 REVISÃO DE LITERATURA

3.1 Políticas Públicas de Saúde Materno Infantil e a interface com a

humanização do cuidado

Abordaremos neste capítulo a relevância das Políticas Públicas de Saúde voltadas para
saúde da mulher com ênfase para a saúde materna – infantil com vistas à redução da
morbimortalidade materna e neonatal ancorada na humanização e desenvolvimento do cuidado
seguro. Tomando como base os modelos de Programas e Políticas Públicas voltados para a
saúde materno infantil. Traçaremos um panorama histórico a fim de conhecermos essas
políticas.
Com a implementação e a implantação de um conjunto de ações, visando ampliar a
cobertura e melhorar o padrão da assistência prestada ao grupo materno-infantil, espera este
Ministério obter a elevação do nível de saúde do grupo considerado. Tomando como base o
processo biológico de formação, crescimento e desenvolvimento do ser humano, são
consideradas prioritárias, na política de saúde materno-infantil, a mulher no decurso da
gestação, parto e puerpério e a criança menor de 5 anos, para as ações integradas de saúde
(BRASIL, 1975).
O objetivo central do Programa de Saúde Materno-Infantil na década foi contribuir para
a redução da morbidade e da mortalidade do grupo materno-infantil. A assistência pré-natal
deve ser precoce, contínua e regular, devendo incluir a supervisão médica, obstétrica e dentária,
a promoção de hábitos higiênicos, particularmente a orientação alimentar, a orientação
psicossocial e a proteção econômica e trabalhista, a fim de preservar a saúde da mãe e do feto
e prevenir eventuais complicações no parto e pós-parto. Dever-se-á promover, quando
necessária, a suplementação alimentar da gestante, tendo em vista que a subnutrição materna
pode contribuir, significativamente, para a lactação insuficiente e a ocorrência de prematuridade
ou nascimento de crianças de baixo peso (BRASIL, 1975).
Deve ser realizado preferencialmente em hospitais. Em localidades que registram alto
índice de parto não hospitalar, as unidades de saúde devem estar organizadas de maneira a
 21

proporcionar, quando necessário, assistência ou supervisão técnica ao parto domiciliar. O

controle no período puerperal deve permitir adequada supervisão ginecológica à mulher e
favorecer o início precoce da assistência e proteção ao recém-nascido. Este período presta-se,
particularmente, para a difusão de conhecimentos referentes aos problemas de paternidade
consciente, higiene e educação alimentar. Dever-se-á promover paralelamente e sempre que
possível a suplementação alimentar da nutrição necessitada (PAIVA, 2004).
No Brasil a primeira Constituição, a Constituição Imperialista de 1824, tinha uma posição
omissa quanto à atenção à mulher. O primeiro marco legal para a assistência materna foi com
a Constituição de 1891 que estabelecia a assistência médica à gestante. É somente em 1920,
com a reforma Carlos Chagas, que se dá início às ações voltadas para a proteção materno-
infantil (IURCONVITE, 2010).
Neste período, havia muita preocupação com a mortalidade infantil em todo o país e foi
realizada a Conferência Nacional de Proteção à Infância, que teve como foco, o arranjo entre a
atuação federal, a estadual e a dos grupos privados na montagem de um programa de proteção
materno-infantil que trariam como objetivos principais, em curto prazo, garantir o acesso das
crianças de baixa renda a alimentos de boa qualidade através da redução de custo, melhorar o
saneamento básico, oferecendo conforto mínimo, distribuição de roupas e agasalhos e
incentivar a frequência regular da criança e da mãe aos postos de higiene (ALMEIDA FILHO;
LOURENÇO; PORTO, 2007).
Diante disso, nota-se que a preocupação do governo na redução da mortalidade infantil
tinha interesse específico na criança, como estratégia para aumentar a população, sem se
preocupar com a qualidade da reprodução humana ou com as condições de saúde da mulher,
que era vista apenas como reprodutora e com função voltada exclusivamente para a criação de
braços fortes para servir o país, sem direitos pessoais, sociais e econômicos. (CASSIANO et
al., 2015).
A saúde materno-infantil na década de 50 reproduziu os anos 30, baseada em sua
especificidade biológica e no seu papel social de mãe, doméstica e procriadora, responsável
pela criação, pela educação e pelo cuidado da saúde dos filhos e demais familiares. É possível
verificar o início da mudança a partir da década de 1960, através dos movimentos feministas
que contribuíram para trazer a público os impasses até então tratados no âmbito privado (MORI;
COELHO; ESTRELLA, 2006).
Em 1974 realizou-se a V Conferência Nacional de Saúde que teve por objetivo adequar
o conteúdo programático às novas diretrizes do Programa de Saúde Materno-Infantil (PSMI).
Através dessa Lei foram definidas as responsabilidades das várias instituições, cabendo à
 22

Previdência Social, a assistência individual e curativa, enquanto, os cuidados preventivos e de

alcance coletivo ficaram sob a responsabilidade do Ministério da Saúde e das Secretarias
Estaduais e Municipais de Saúde (BERTOLOZZI; GRECO, 1996)
O PSMI surge como uma das metas do Plano Nacional de Desenvolvimento, lançado pelo
governo militar na tentativa de fixar um novo rumo ao desenvolvimentismo brasileiro. Neste
contexto, a proteção ao segmento materno-infantil contida no PSMI vem a reforçar a
valorização social das mulheres para o desenvolvimento socioeconômico, apenas como corpos
que precisam ser dominados para a reprodução biológica, uma vez que “o objetivo final era a
proteção à saúde e bem-estar do concepto, produto da gestação, (RAMALHO et al., 2012).
As reivindicações do movimento feminista se integram às discussões mais amplas,
originando em 1983 o PAISM (Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher) lançado
pelo Ministério da Saúde, propondo-se a realizar novos investimentos, destinados a dotar de
capacidade resolutiva a rede básica de serviços de saúde, concentrando esforços nos problemas
de mais significação sócios-sanitários e que incidem, principalmente, sobre o grupo materno
infantil (BRASIL, 1984). Tornando-se então, voltadas ao atendimento de demandas e à garantia
de direitos para a população feminina, abrangem desde aquelas de caráter essencialmente
reprodutivo, nucleadas em torno da concepção/anticoncepção, até aquelas mais abrangentes,
destinadas a assegurar melhores condições de vida e saúde (COSTA; BAHIA; CONTE, 2007)
No mesmo período, com intuito de mudar os parâmetros da saúde pública do país foi
aprovado o Sistema Único de Saúde (SUS) pela Constituição Federal. Essa nova constituição
foi um grande marco de amparo à saúde da mulher e da criança, impedindo qualquer forma de
discriminação à mulher trabalhadora e amparando, garantindo a independência financeira da
mulher no momento reprodutivo e prover o mecanismo básico de sobrevivência da mãe e do
recém-nascido. A partir deste momento o Ministério da Saúde propôs e implantou políticas e
ações voltadas para a saúde materno-infantil (COSTA., 2009).
No ano de 1996, foram reconhecidas pela OMS as Boas Práticas na Assistência ao Parto.
Em virtude dos elevados números de maus tratos sofridos pelas mulheres durante o trabalho de
parto e puerpério, orientando quanto ao que deve ser desenvolvido uma classificação, e o que
não deve ser feito no processo do parto. Dentre as práticas úteis e que devem ser estimuladas,
pode-se citar o plano individual de cuidado, o respeito à escolha das mulheres, o fornecimento
de informações claras e o uso de métodos não farmacológicos de alívio da dor. Evidencia-se
também, como práticas prejudiciais ou ineficazes, o uso rotineiro de enema, e tricotomia, a
posição litotômica; e como prática sem evidência científica suficiente, e que, portanto, devem
ser utilizadas com cautela, o uso rotineiro de ocitocina; e ainda, como práticas usadas de modo
 23

inadequado a restrição hídrica e alimentar, o controle da dor por analgesia peridural, a correção
da dinâmica uterina com utilização da ocitocina e exames vaginais, como toque vaginal
rotineiramente(OMS, 1996).
Com a finalidade de assegurar a qualidade no momento da gestação, parto e puerpério,
foi instituído no ano 2000, o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN) no
âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). O programa preconiza a adoção de práticas
humanizadas e seguras que implicam na organização das rotinas, procedimentos e da estrutura
física, assim como, a incorporação de condutas acolhedoras e não-intervencionistas (BRASIL,
2000).
A criação do programa estabeleceu alguns princípios. Dentre esses, destacamos: direito
à gestante ao acesso ao atendimento digno e de qualidade no decorrer da gestação, parto e
puerpério. Cobertura e qualidade ao acompanhamento pré-natal, bem como o direito assegurado
à maternidade a qual será atendida no momento do parto, com garantia do recebimento de uma
assistência humanizada e segura ao parto e puerpério (BRASIL, 2000).
De acordo com o PHPN (2000), a humanização abrange o acolhimento digno à tríade
mulher-bebê-família a partir de condutas éticas e solidárias. Para tanto, é necessária a
organização da instituição com um ambiente acolhedor em que prevaleçam práticas que
rompem com o tradicional isolamento imposto à mulher. Também estabelece a incorporação
de práticas e procedimentos que possam contribuir para o acompanhamento e a evolução do
parto e do nascimento, abandonando condutas despersonificadas e intervencionistas, que
acarretam riscos à saúde materno-infantil (BRASIL, 2002).
No ano de 2002, foi publicado o manual do Programa Nacional de Humanização da
Assistência Hospitalar (PNHAH), destinado a promover práticas humanizadas nos serviços
hospitalares, de modo a satisfazer e estimular as mulheres a conhecerem seus direitos a uma
assistência com dignidade, respeito, informações sobre os estágios do Trabalho de Parto (TP)
(SANTOS et al, 2013).
O PHPN trouxe inúmeras recomendações de práticas clínicas e abordagens terapêuticas
com base em evidências científicas. Dentre essas se destacam a inserção de um acompanhante
de livre escolha da mulher, a qualificação das relações interpessoais entre profissionais e
parturientes, a produção de espaços de construção de saberes e informações, a participação,
autonomia e maior controle decisório da mulher sobre o seu corpo, durante a evolução dos
estágios do PN (VELHO et al., 2012).
No ano de 2004, o MS, seguindo a linha do PAISM, elaborou em parceria com o
movimento de mulheres, do movimento negro, de trabalhadoras rurais, de sociedades
 24

científicas, organizações não governamentais e gestores do SUS, a “Política Nacional de

Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM) – Princípios e Diretrizes” (BRASIL, 2004).
O documento da PNAISM manteve questões relativas à assistência integral à saúde da
mulher como clínica ginecológica, pré-natal, parto e puerpério, climatério, planejamento
familiar, DST, câncer de colo de útero e de mama, presentes no PAISM, e incluiu demandas de
saúde da mulher, conforme lacunas e necessidades identificadas anteriormente. A PNAISM
fundamentou-se nos princípios doutrinários do SUS (integralidade, universalidade e equidade)
e na inclusão da discussão de gênero. Dessa forma, a partir dos princípios doutrinários do SUS
e das demandas identificadas, buscou efetivar ações de promoção, prevenção e tratamento da
saúde com ênfase no campo dos direitos sexuais e reprodutivos, no combate à violência
doméstica e sexual, na prevenção e no tratamento de mulheres vivendo com HIV/Aids e de
portadoras de doenças crônicas não transmissíveis (BRASIL, 2004).
A humanização da assistência ao parto enfoca, prioritariamente, que o profissional atue
de forma respeitosa aos aspectos de sua fisiologia, reconheça também aspectos sociais e
culturais da família e ofereça suporte emocional necessário e facilitador de vínculo entre o
binômio. O papel da assistência ofertado pela enfermeira obstétrica deverá ser permeado por
uma diversidade de saberes e competências que influenciam diretamente o cuidar de mulheres
no TP, para que essas possam sentir-se valorizada apoiada e protagonista do momento
(VARGENS; SILVA; PROGIANTE, 2017).
Segundo a OMS, o objetivo da assistência ao parto é garantir a saúde de mulheres e
recém-nascidos. Que isso ocorra com o mínimo de intervenções médicas, buscando a segurança
de ambos. Dessa maneira, a OMS recomenda que o profissional de saúde intervenha no
nascimento de uma criança somente quando necessário. No entanto, apesar dessa
recomendação, a incidência do parto cesáreo está aumentando em diversos países, inclusive no
Brasil (PEREIRA et al., 2018).
A criação do Parto Humanizado(PH), pode ser representado como um conjunto de
condutas, procedimentos e ações, discutidas juntamente com a mulher, que tem, como
propósito, a melhoria do parto a fim de promover nascimentos saudáveis e prevenir a
morbimortalidade materna e perinatal, a eles buscar retomar as experiências vividas pelas
mulheres que pariram nas suas residências com o mínimo de intervenção, acompanhadas de
pessoas de sua confiança para o compartilhar de dor e momento íntimo, em que seu corpo era
exposto com respeito e não como sinônimo de descobertas científicas( DIAS et al., 2019).
Incluem-se, nas práticas do PN, a oferta de dieta e técnicas para o alívio da dor como:
massagens, banho morno, musicoterapia, cavalinho, bola suíça, liberdade para a posição de
 25

parto, deambulação, ambiente aconchegante, dentre outros. Por meio das práticas comprovadas
cientificamente, essas medidas irão proporcionar benefícios para a puérpera e o RN. Outras
práticas são implementadas como o aleitamento na primeira hora de vida, o contato pele a pele
precoce e o clampeamento de cordão após cessar a pulsação, de acordo com as evidências, todas
essas têm seus benefícios (BRASIL ,2015).
Considera-se que os cuidados de enfermagem humanizados, podem estar inseridos em
medidas que, vão desde uma simples informação, até manejos mais complexos, que venham
proporcionar à mulher um sentimento de confiança e tranquilidade durante o parto. Além de
melhorar as condições de nascimento, reduzir o número de cesarianas e partos complicados,
promover o respeito pela mulher (fator primordial) atrelado a um suporte emocional, a instrução
e a informação a parturiente a respeito da evolução do TP (ANDRADE et al., 2017).
Um estudo realizado no Brasil com 45 gestantes no último trimestre da gravidez buscou
compreender as representações sociais femininas sobre o protagonismo da mulher na decisão
quanto à parturição. Os resultados apontaram que o processo de nascimento está intimamente
relacionado ao saber técnico científico em detrimento do fisiológico, reforçando a assimetria
do poder de decisão entre médico e gestante. Ainda, o estudo acima destacou que as mulheres
não conhecem o processo de parturição, bem como seus significados e impactos na sua saúde
e a do seu bebê (PEREIRA; FRANCO; BALDIN, 2011).
Os estudos permitiram reconhecer que ainda é preciso persistir na busca pela
humanização do processo de parturição. O parto continua alvo de ações padronizadas,
intervenções tecnológicas que desconsideram a mulher como protagonista nesse processo. É
necessário reconhecer que as condutas no âmbito das maternidades divergem das condutas
apresentadas nos programas de valorização da saúde da mulher (ESCOBAL et al., 2018).
Diante dessa conjuntura, considerando a necessidade de adotar medidas destinadas a
assegurar a melhoria do acesso, humanização no cuidado, cobertura e qualidade do
acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério e da assistência à criança, é
instituído no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), através da Portaria de N° 1.459 de 24
de Junho de 2011, a Rede Cegonha, a qual visa assegurar à mulher o direito ao planejamento
reprodutivo e à atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, e à criança o direito
ao nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis (BRASIL, 2011).
A Rede Cegonha apresenta seus princípios básicos, pautados no respeito, proteção e a
realização dos direitos humanos, o respeito à diversidade cultural, étnica e racial, promoção da
equidade e enfoque de gênero. À garantia dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos de
mulheres, homens, jovens e adolescentes, a participação e a mobilização social, e a
 26

compatibilização com as atividades das redes de atenção à saúde materna e infantil em

desenvolvimento nos Estados (LOPES et al., 2019).
Os objetivos do Programa Rede Cegonha são fomentar a implementação de novo modelo
de atenção à saúde da mulher e à saúde da criança com foco na atenção ao parto, ao nascimento,
ao crescimento e ao desenvolvimento da criança de zero aos vinte e quatro meses, através do
acompanhamento do programa de puericultura, organizar a rede de atenção à saúde materna e
infantil para que esta garanta resolutividade nas ações e redução na mortalidade materna e
infantil com ênfase no componente neonatal (BRASIL, 2012).
A Rede cegonha é composta por uma lógica de regionalização e hierarquização do SUS,
que foi estabelecida como um instrumento para organizar e estruturar as redes de referência
para atendimento de gestantes para um melhor desenvolvimento obstétrico e neonatal. Para isso
é necessário um desenvolvimento de qualidade no pré-natal, parto e puerpério, adequados,
dentro de uma esfera que garanta melhor acesso, cobertura e acompanhamento dessa assistência
na perspectiva dos direitos de cidadania (ROMÃO et al, 2018).
Dentre as estratégias ministeriais criadas destacamos a criação do Centro de Parto Normal
(CPN) para a efetiva execução do TP de risco habitual, assistido por enfermeiras obstétricas, as
quais prestam os cuidados durante o pré-parto e todas as fases do parto e pós-parto, bem como
os cuidados com RN sadio, da admissão à alta. Foi determinado que essa assistência seria
prestada por enfermeiras com domínio de conhecimento para prestar assistência livre de
negligência e/ou danos à saúde da mulher e da criança. E essa estratégia também favorece a
redução da grande demanda nas maternidades (BRASIL, 2015).
As ações de saúde materna precisam responder às necessidades específicas para manter
as reduções de morbimortalidade materna. Essa resposta exigirá uma colaboração através de
parceiros para melhorar o acesso equitativo, eficaz, de alta qualidade e respeitosos, com
sistemas de referência funcionais. Para tanto, é necessária uma mudança fundamental em
direção ao cuidado centrado na mulher e na família. Para alcançar a equidade, será necessária
uma pressão sobre os governos nacionais e regionais, mesmo nos países em desenvolvimento,
para oferecer cobertura universal de saúde (KOBLINSKY et al., 2016).
Um aspecto importante das ações humanizadas durante a evolução do parto é que essas
ações contribuem para a qualidade da assistência obstétrica, proporcionando,
consequentemente, a segurança e o bem-estar materno-infantil, o que atende, assim, às
recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS). Associado à implementação de
ações e estratégias que visem assegurar a qualidade no cuidado e redução das taxas de
 27

mortalidade materna global para menos de 70 mortes por 100.000 nascidos vivos, dentre outras
(BRASIL, 2017).
A análise gerada pela perspectiva do programa revela que as estratégias da Rede Cegonha,
ainda são pouco compreendidas pelas usuárias. Alguns procedimentos estão arraigados à rotina
dos profissionais envolvidos com a obstetrícia. Procedimentos conhecidamente desnecessários
tornam-se rotineiros gerando danos físicos, traumas, constrangimentos e gastos, sem eficácia
comprovada. Como consequência, essas mulheres sofrem violência por não conhecerem seus
direitos (RODRIGUES et al., 2017).
O desconhecimento contribui para que assumam uma postura passiva sem o devido senso
crítico sobre o conteúdo de outras fontes de informações, como telenovelas, histórias de outras
mulheres construídas pelo meio social e a própria experiência em partos anteriores, o que difere
das estratégias estabelecidas no programa Rede Cegonha. Fatores que contribuem para a
formação de um comportamento de dúvidas e apreensões (SILVA et al., 2020).
Em dezembro de 2011, foi realizada a 3ª Conferência Nacional de Política para as
Mulheres que contou com 200 mil participantes em todo o país e 2.125 delegadas na etapa
nacional. O resultado das resoluções desta Conferência é o Plano Nacional de Políticas para as
Mulheres, para o período 2013-2015 (BRASIL, 2013).
O PNPM reafirma os princípios orientadores da Política Nacional para as Mulheres:
Autonomia das mulheres em todas as dimensões da vida; Busca da igualdade efetiva entre
mulheres e homens, em todos os âmbitos; Respeito à diversidade e combate a todas as formas
de discriminação; Caráter laico do Estado; Universalidade dos serviços e benefícios ofertados
pelo Estado; Participação ativa das mulheres em todas as fases das políticas públicas; e
Transversalidade como princípio orientador de todas as políticas públicas(BRASIL,2013).
Sob esse olhar, um fato marcante dessa política de saúde fez-se perceptível no campo do
debate social, sobretudo, quando se observa as definições que ocorreram na 4ª Conferência
Nacional de Políticas para Mulheres em 2016, que abarcam as dimensões de raça/etnia,
orientação sexual e identidade de gênero, mulheres em situação de vulnerabilidade e com
deficiências. Com isso, considera-se a questão de gênero, a intersetorialidade e a equidade no
SUS como conquistas e direitos do público feminino (BRASIL, 2017).
A melhoria da saúde das gestantes foi elencada como um dos Objetivos de
Desenvolvimento do Milênio (ODM), estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde
(OMS) no ano 2000, com o apoio de 191 nações. As metas estabelecidas para serem alcançadas
até o ano de 2015 melhoraram indicadores relacionados à saúde em muitos países, inclusive das
gestantes, puérperas e neonatos (OMS, 2020).
 28

As taxas de mortalidade materna no Brasil reduziram em percentuais de 58% entre 1990

e 2015, passando de 143 para 60 óbitos maternos por 100 mil nascidos vivos. Entre as causas
de mortes maternas caíram 56%, as neonatais em 56,7%, e as nutricionais em 50,2%. Em
Campinas, Estado de São Paulo, no ano de 2016, a razão de mortalidade materna era de 33
óbitos para cada 100.000 nascidos vivos, índice que supera a média nacional e alcança o ODM
de melhorar a saúde materna, com meta de 35 óbitos por 100 mil nascidos vivos em 2015
(FERNANDES, 2019).
A estratégia de traçar metas foi avaliada como positiva pela organização internacional,
dando seguimento a suas ações propositivas. Em 2015, foi elaborada a agenda “Transformando
o Nosso Mundo”. A Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentável, para serem alcançados
até 2030. A saúde materna consta nesses objetivos. Um aspecto importante das ações
humanizadas durante a evolução do parto é que elas contribuem para a qualidade da assistência
obstétrica, proporcionando, consequentemente, a segurança e o bem-estar materno-infantil, o
que atende, assim, às recomendações da OMS (BRASIL, 2017).
Diante das tentativas e estratégias existentes a nível mundial para redução, os indicadores
de saúde ainda refletem a má qualidade da assistência obstétrica no Brasil. A constante elevação
de taxas de óbitos no âmbito das maternidades ainda é uma constante, acompanhada de altas
taxas de cesariana (OREANO, 2014).
Em face desse contexto de riscos gerados ao binômio mãe-filho, bem como, a insatisfação
com a assistência ofertada às mulheres nas décadas de 1980 e 1990, iniciaram-se movimentos
sociais em favor dos direitos sexuais e reprodutivos da mulher, com o objetivo de garantir
acesso à saúde integral e resgatar a autonomia e a dignidade das mulheres, humanização e
respeito no processo de gestar e parir (CAUS et al., 2012).
A institucionalização hospitalar do parto ocorreu concomitante com o avanço da
medicina. Até meados do século XIX, gravidez e parto eram acontecimentos praticados na
esfera privada, partilhados essencialmente por mulheres no espaço doméstico. No entanto, a
medicalização do parto e da gestação transformou tais eventos em objetos do conhecimento e
da prática médica, deixando de ser uma experiência da esfera familiar e íntima, compartilhada
entre mulheres, para se tornar uma prática dominada pela medicina, nos hospitais e regulada
por políticas públicas (MONGUILHOTT et al., 2018).
O nascimento no ambiente hospitalar se caracteriza pela adoção de várias tecnologias e
procedimentos com o objetivo de torná-lo mais seguro para a mulher e o recém-nascido (RN).
No entanto, em alguns momentos, esse avanço torna-se desafiador uma vez que contribui para
a melhoria dos indicadores de morbidade e mortalidade materna e perinatal, por outro, permitiu
 29

a concretização de um modelo de saúde que considera a gravidez, o parto e o nascimento como

doenças e não como expressões de saúde, na medida em que expõe as mulheres e recém-
nascidos a altas taxas de intervenções, que deveriam ser utilizadas apenas em situações de real
necessidade e não como rotina (BRASIL., 2016).
Na esfera da medicalização do parto, o corpo feminino passou a ser visto pela biomedicina
como uma máquina defeituosa, retomando nesse sentido o pensamento cartesiano que conceitua
o corpo como máquina, ausente de sentimentos e emoções. Nessa produção, legitima-se o
hospital como uma indústria de alta tecnologia, destinada à produção de “bebês perfeitos”,
ancorado numa legitimidade inquestionável dos procedimentos médicos (HELMAN, 2009).
Importante ressaltar que um número importante de mortes maternas e neonatais podem
ser evitadas por ações dos serviços de saúde, ou seja, por atenção ao pré-natal, ao parto ou ao
nascimento. Entretanto, a assistência ao parto no Brasil é essencialmente institucionalizada,
realizada principalmente em hospitais e por profissionais de saúde habilitados. Ao interpretar
esses indicadores, esses revelam que a oferta e a disponibilização de saberes e o maior acesso
à tecnologia, aos insumos e aos equipamentos biomédicos, a maior presença de profissionais e
as formulações normativas não garantem, por si só, a reversão em tempo esperado do quadro
de mortalidade materna e neonatal (PASCHE; ALBUQUERQUE; MARTINS, 2010).
É notório que apesar das diretrizes da OMS, que enfatizam boas práticas de atenção ao
parto e ao nascimento baseadas em evidências científicas e afirmam que o parto é um evento
natural que não necessita de controle, mas sim de cuidados, o modelo de atenção e a forma de
assistir o TP, no Brasil, inclusive em hospitais de ensino, ainda é pautado no uso excessivo de
procedimentos, centrado no profissional médico. A mulher por não conhecer seus direitos e
sentir-se impotente diante da situação, passa a aceitar as condutas determinadas (RABELO;
OLIVEIRA, 2010).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) emitiu novas recomendações para estabelecer
padrões globais de cuidado para mulheres grávidas saudáveis e reduzir intervenções médicas
desnecessárias. Em todo o mundo, cerca de 140 milhões de nascimentos acontecem todos os
anos (OMS,2018).
Contrapondo-se ao modelo tecnocrático instituído pelo modelo biomédico e como forma
de incentivar a melhoria dessa assistência e de estimular o uso de práticas baseadas em
evidências científicas, o Ministério da Saúde (MS) implantou um conjunto de ações que visam
o desuso de práticas desnecessárias como, a episiotomia de rotina, redução das cirurgias
cesarianas, manobras sem evidências, uso rotineiro do fórceps. As políticas públicas buscam
 30

um avanço para redução desses abusos ainda tão notórios na assistência puerperal
(APOLINÁRIO et al, 2016).
Em detrimento a esse modelo tecnocrático estabelecido, há uma constante busca pela
humanização no cuidado no momento do parto e puerpério, que surge como um movimento de
reação aos excessos da tecnocracia e cujas crenças se baseiam na conexão corpo e mente,
considerando que a dor e as emoções são manifestações naturais e que influenciam no trabalho
de parto. Diante dessa premissa, os defensores da política de humanização do cuidado,
acreditam que o suporte emocional, é essencial, através do afeto e vínculo, produzindo uma
nova intersubjetividade não contemplada pelo padrão estabelecido (AGUIAR; D´OLIVEIRA,
2011).
Além do modelo tecnocrático, outras problemáticas são existentes a nível de Brasil e
mundo. Nesse cenário, as mulheres tendem a peregrinar entre os serviços de saúde, quando
iniciam o TP. Ainda é prática rotineira a gestante parir em uma maternidade a qual nunca visitou
e com uma equipe de saúde com a qual não tem vínculo. Nesse local, os processos de trabalho
passam a se estabelecer de modo hierarquizado e a comunicação de forma verticalizada. A
mulher e sua família tendem a ser afastados do protagonismo na produção do cuidado. A mulher
é vista como ser passivo no pré-parto, parto e puerpério. As intervenções e decisões da equipe
de saúde são impostos sem ouvir as queixas e dúvidas dessa parcela da população (ROMAO,
2018).
Em 2014, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o Hospital Israelita Albert
Einstein (HIAE) e o Institute for Healthcare Improvement (IHI), com o apoio do Ministério da
Saúde, desenvolveram um projeto, chamado Projeto Parto Adequado (PPA), que tem por
objetivo identificar modelos inovadores e viáveis de atenção ao parto e nascimento, que
valorizem o parto normal e reduzam o percentual de cesarianas sem indicação. A expectativa é
de que, até 2020, todas as mulheres brasileiras tenham acesso a maternidades que ofereçam
atenção ao parto com base em evidências científicas e como uma experiência positiva (ANS,
2016).
O objetivo definido para o Projeto Parto Adequado foi, em conjunto com o grupo de
hospitais participantes, elaborar, testar, avaliar e disseminar um modelo de atenção ao parto e
nascimento que favoreça a qualidade nos serviços, valorize o parto normal e contribua para a
redução de cesarianas desnecessárias e dos riscos delas decorrentes (ANS, 2015).
Políticas Públicas bem conduzidas podem mudar o cenário da atenção ao parto e
nascimento, promovendo a redução de cesarianas desnecessárias e de desfechos maternos e
neonatais negativos. Além disso, é provável que haja um aumento na satisfação das mulheres
 31

com a atenção recebida no parto. O processo de mudança da atenção ao parto e nascimento está
em pleno desenvolvimento no Brasil (LEAL et al., 2019).
Considerando o exposto, verificou-se que a política de atenção integral à saúde da mulher
ao longo dos anos, adquire efetividade em suas ações quando desenvolvida por meio de práticas
gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe. Para
isso, a mulher deve ser considerada, em sua singularidade, complexidade e inserção
sociocultural, refletindo o compromisso de garantir os direitos civis, políticos e sociais das
mulheres e redução das principais causas de morbimortalidade no público feminino. Em se
tratando do ambiente das maternidades, faz se necessário o cuidado pautado em uma gestão que
agregue conhecimento, competências, habilidades que ofereça um cuidado seguro e equânime.

3.2 Gestão do cuidado no parto normal

A gestão do cuidado é composta por três dimensões: sistêmica, organizacional e

profissional. A dimensão profissional parte da esfera de responsabilidade, que envolve
trabalhador e usuário, a partir de três componentes: postura ética, competência, capacidade de
criação de vínculo profissional paciente. A dimensão organizacional envolve processos de
coordenação de inúmeras práticas e gestões profissionais do cuidado. E por fim, a dimensão
sistêmica que é caracterizada por um conjunto de serviços de saúde, associada a diferentes
funções e graus de incorporações tecnológicas, fluxos organizacionais. Todas essas dimensões
são estruturadas em uma complexa rede de cuidados (CECÍLIO, 2011).
A qualidade em saúde pode ser vista como uma atividade que tem os componentes de
estrutura, processo e resultado. A estrutura diz respeito aos recursos materiais, recursos
humanos (quantificação do número de trabalhadores, as categorias profissionais, sua
especialização) e aos recursos organizacionais (estrutura organizacional, manuais e rotinas,
entre outros pontos). O processo diz respeito ao modo como se presta a assistência. A
abordagem de processo procura analisar se as atividades e tarefas são realizadas de modo
adequado (fazer certo) e se as técnicas e procedimentos utilizados são apropriados, de acordo
com evidências comprovadas (DONABEDIAN, 1988).
Em se tratando da gestão do cuidado na enfermagem na atenção obstétrica e neonatal,
atualmente, se desenvolvem em cenários, às vezes, conflituosos marcados por disputas
profissionais e interpessoais. Contudo, diante de uma perspectiva de mudanças que apontam
 32

para um novo modelo de atenção, o papel desse profissional assume grande importância e pode
contribuir para qualificar a assistência de enfermagem em saúde (COPELLI et al., 2017).
A gestão no âmbito das maternidades centra-se no cuidado ao binômio mãe-filho e
acompanhante, vendo-os como parte integrante de uma família, respeitando o protagonismo da
mulher e a participação do homem no papel de pai. As políticas incentivam o empoderamento
da mulher e do casal com informações pertinentes e úteis, para viabilizar um cuidado seguro,
oportuno e humano, utilizando tecnologias apropriadas para um parto livre de danos (BACKES
et al., 2017).
Na maternidade, o enfermeiro gerencia o cuidado de modo a facilitar a assistência de
enfermagem oferecida à parturiente, ao bebê e aos familiares. Tanto nesse contexto como nas
demais unidades de cuidado, utilizam-se ferramentas gerenciais que são capazes de auxiliar na
organização, planejamento, coordenação, delegação ou prestação dos cuidados, supervisão,
previsão e provisão de recursos, capacitação da equipe, desenvolvimento de medidas educativas
com a família, interação com outros profissionais, além de ocupar espaços de articulação e
negociação, permitindo a implementação de melhorias do cuidado (MAZIERO et al., 2014).
Consideramos que há problemáticas existentes que interferem no cuidado por parte dos
profissionais de enfermagem. Dentre esses, barreiras pessoais e institucionais, a inexistência de
protocolos baseados nas melhores práticas para a aplicação do modelo de cuidado humanizado
e centrado na mulher, havendo um distanciamento entre os modelos de cuidados estabelecidos
nas políticas de saúde (NARCHI, 2010).
A qualidade do cuidado se configura quando os resultados são alcançados. O componente
resultado expressa a capacidade do serviço em atingir seus objetivos, propiciando a melhoria
das condições de saúde, mudanças no conhecimento e comportamento dos pacientes. São
exemplos deste componente: estabelecer e executar protocolos, comunicação simples, direta e
efetiva. Tomada de decisão para resolução de problemas também se configuram processos para
se obter a desejada qualidade nos serviços de saúde (DONABEDIAN, 1988).
Diante de uma busca pela melhoria da qualidade na assistência, observa-se no Brasil um
avanço nas últimas décadas no enfrentamento dos óbitos maternos. De acordo com dados
publicados pelo MS, a morte de mulheres durante a gravidez, o parto ou o puerpério tem
reduzido de forma acentuada. Dos 141 óbitos por 100 mil nascidos vivos em 1990, a taxa em
2011 ficou em menos de 64 óbitos por 100 mil nascidos vivos. Compreende-se que essa redução
é importante não apenas pelo número de vidas poupadas nesse período, mas também indica
progressos significativos na garantia do cuidado (BRASIL, 2017).
 33

Para a realização de avaliações nos sistemas de saúde materna infantil, são utilizados
índices de avaliação da qualidade na assistência. Destacamos o índice de Bologna que é um
instrumento utilizado para avaliar a assistência ao parto e através da utilização de indicadores
como porcentagem de mulheres em trabalho de parto induzido ou submetidas à cesariana,
presença de um acompanhante no parto. Uso do partograma, ausência de estimulação do
trabalho de parto (uso de ocitocina, fórceps, manobra de Kristeller). Parto na posição não
supina; contato pele a pele entre mãe e filho, nos primeiros 30 minutos na primeira hora após o
nascimento. (CARVALHO, 2016).
Para uma efetiva gestão da qualidade no trabalho de parto é necessário que sejam seguidos
protocolos alinhados pelos profissionais no âmbito das maternidades, sustentadas por uma
comunicação de alta qualidade. Protocolos e caminhos para apoiar a gestão do trabalho devem
ser compartilhados e discutidos com as mulheres e seus acompanhantes durante a gravidez. As
influências da equipe obstétrica, médicos e enfermeiras na tomada de decisão nas condutas
exigem mais aprofundamento, assim como o uso de intervenções que podem reduzir a
ansiedade no início do trabalho de parto. (SARAH et al., 2018).
O ambiente e o contexto da assistência à maternidade em dois estudos realizados nos
centros na Síria e no Reino Unido, relataram que o trabalho de parto e parto ocorreram em
grande parte em hospitais superlotados. As mulheres não tinham permissão para serem
acompanhadas por parentes durante o parto e o nascimento. O contato olho-no-olho não era
aceitável entre a mulher e seu médico, se este fosse um homem. Isso sugere que é necessário
considerar o contexto e as especificidades culturais, as informações sobre os processos de
parturição não aconteciam, havendo falhas no processo de comunicação efetiva, dilema
recorrente nesses países (BASHOUR et al., 2013).
A comunicação efetiva está no centro das recentes orientações internacionais e nacionais
para melhorar os resultados no cenário do parto. A estrutura recentemente publicada pela OMS
para melhorar a qualidade do atendimento de mães e recém-nascidos reconhece componentes
importantes do atendimento com destaque para a qualidade da prestação de cuidados
vivenciados pelas mulheres e suas famílias (OMS, 2016).
A importância da comunicação eficaz na área da saúde é reconhecida há muito tempo e
há uma extensa literatura sobre isso na área da saúde. A comunicação está diretamente
associada à tomada de decisão a depender da maneira como essa está sendo dimensionada,
podendo influenciar de maneira positiva ou negativa no processo de gestão do cuidado. Bem
como as experiências dos pacientes podem impactar na segurança clínica e na efetividade dos
resultados (AMES; GLENTON; LEWIN, 2017).
 34

No tocante à maternidade, a comunicação faz parte de um pilar da educação profissional

em saúde, através de treinamentos e avaliação em habilidades incluídas nos currículos de
medicina, obstetrícia e enfermagem nos Estados Unidos da América (EUA), Reino Unido
(Reino Unido) e em alguns países europeus como forma de preparar esses futuros profissionais
para a assistência à saúde materno -infantil (VOGEL et al., 2016).
O MS por meio da criação da Rede Cegonha, incentiva a formação e atuação de
enfermeiras obstétricas, para um atendimento mais humanizado e direcionado pelas boas
práticas. A participação do enfermeiro obstétrico no cenário do parto pode favorecer o
equilíbrio entre o processo fisiológico da parturição. Cabe a esse profissional adquirir a
capacidade técnica para reconhecer e corrigir os desvios da normalidade, e encaminhar aquelas
que demandam assistência especializada, de forma a realizar maior cuidado individualizado e
personalizado para cada mulher e sua família (DUARTE, 2019).
No Brasil, o enfermeiro obstetra tem respaldo legal para realizar todas as atividades de
enfermagem na área de obstetrícia, cabendo-lhe privativamente executar parto sem distorcia
desde a legalização do exercício profissional sob a Lei 7498/86 e decreto Lei 94406/87, que
dispõe sobre a atuação de enfermeiras na assistência às gestantes, parturientes e puérperas
(COFEN, 2015).
O envolvimento da enfermeira obstetra no parto fisiológico se intensifica no sentido de
contribuir com a humanização da assistência e promover a realização do parto natural,
utilizando tecnologia de modo apropriado. Desse modo, a enfermagem é uma das profissões
que busca o resgate do parto fisiológico, como um fenômeno feminino em que a mulher seja a
protagonista do seu momento e a profissional esteja atenta para assistir e interferir somente o
necessário (SARA et al., 2018).
A avaliação internacional de modelos de atenção evidencia que países que mantiveram o
modelo de atenção ao parto, valorizando a atuação de enfermeiras-parteiras, como os países
escandinavos, a Inglaterra, Japão, Holanda, França, Alemanha e outros, conseguiram manter
baixos seus indicadores de morbidade e mortalidade materna e fetal/neonatal, bem como, a
redução de intervenções (NARCHI, 2013).
Conforme a OMS (2016), o parto de uma gestação com risco habitual pode ser assistido
com segurança no domicílio, numa casa de parto ou na maternidade, sendo a enfermeira obstetra
o profissional mais adequado para essa função quando esse parto não apresenta distorção. Ainda
de acordo com a OMS, parto de risco habitual tem início espontâneo entre 37 - 42 semanas
completas, sem nenhum fator de risco identificado, mantendo-se esse quadro durante todo
 35

processo e que finaliza com o nascimento de um recém-nascido em posição cefálica de vértice

(PEREIRA et al., 2018).
No propósito de melhorar a qualidade da atenção à saúde da mulher, a OMS recomenda
a implementação de práticas baseadas em evidência no âmbito da assistência ao parto. Oferecer
suporte emocional, medidas de conforto para o alívio da dor e informações são práticas que
poderão ajudar a evolução fisiológica do trabalho de parto e aumentar a sensação de controle e
competência da mulher, reduzindo a necessidade de intervenções obstétricas, o que torna o
parto mais fisiológico possível (MELO et al., 2018).
O incentivo para a formação e a atuação de enfermeiras obstetras ganhou força no Brasil
como resultado do anseio de mudança do modelo assistencial ao parto, que por muito tempo foi
guiado pelo modelo empírico, em que as parteiras sem evidências comprovadas eram as
protagonistas desse cuidado, passando posteriormente, exclusivamente médica. Diante da
necessidade de redução de intervenções desnecessárias houve necessidade de qualificação da
assistência hospitalar ao parto e nascimento a fim de garantir para cada mulher uma assistência
segura (CAMPOS et al., 2016).
A assistência pautada nas boas práticas durante o trabalho de parto, dentre essas se
destacam as técnicas que favorecem um parto com redução de traumas físicos e psicológicos.
Atitudes que refletem em algo positivo na assistência, produz conforto e satisfação no momento
de parir. É reforçada a ideia de que a mulher deve ser tratada com zelo, e deve-se respeitar o
seu tempo, proporcionando o alívio da dor através de exercícios, massagens, banhos,
deambulação e até mesmo adoção de posições durante o trabalho de parto (SILVA et al., 2020).
Como contribuições para a gestão do cuidado de enfermagem, ressaltam-se práticas
obstétricas que contribuíram para a humanização do parto e nascimento, encorajamento e
empoderamento feminino, bem como para desfechos maternos e fetais positivos com práticas
de segurança do paciente. Para tanto, é preciso constatar que, mesmo alguns profissionais
desconhecendo os aspectos relacionados à gestão do cuidado, a assistência prestada de forma
segura deverá ser pautada na dimensão do cuidado profissional, individual, familiar e sistêmico
(FABRIZZIO et al., 2019).
Compreendemos que a gestão do cuidado é caracterizada por uma complexa rede de ações
que interligam políticas, programas de saúde, comunicação efetiva, uma constante tentativa de
reorganização do trabalho, ancoradas nas organizações dos serviços de saúde, atreladas a
modelos hierárquicos, acompanhados de fragilidades por parte dos gestores e profissionais na
medida em que esses negligenciam o cuidado proposto, desestruturando ações propostas,
 36

ocasionam uma consequente fragmentação do cuidado, associada a insegurança e insatisfação

por parte das usuárias que buscam as maternidades e casas de partos.
Diante dessa conjuntura a gestão do cuidado é considerada desafiadora, na medida em
que gestores e profissionais buscam melhorias para a assistência dando enfoque a construção
de um cuidado ancorado no respeito, humanização e proteção ao binômio mãe e filho, uma vez
que, por algumas horas ou dias suas vidas são entregues por completo às ações dos
profissionais, sobretudo a enfermagem obstétrica.

3.3 Segurança no cuidado ao parto

A segurança do paciente caracteriza-se pela redução do risco de danos desnecessários

durante a assistência em saúde ao mínimo aceitável, sendo o incidente evento ou a circunstância
que pode resultar, ou, resultou, em dano desnecessário no decorrer do cuidado (BRASIL 2014).
A OMS define práticas de segurança do paciente como processos ou estruturas que
reduzem a probabilidade de eventos adversos resultantes da exposição ao sistema de saúde em
uma variedade de doenças e procedimentos. A segurança do paciente visa tornar os cuidados
de saúde seguros para os usuários e funcionários dos serviços de saúde. É uma propriedade do
sistema e o principal atributo da qualidade do atendimento. Toda essa conjuntura torna-se uma
preocupação organizacional, gerencial e econômica e sobretudo uma preocupação clínica
assistencial para o sistema de saúde (OMS, 2014).
A temática em pauta é considerada uma questão de saúde pública global e regional que
afeta todos os tipos de sistemas de saúde, abordagem amplamente discutida em países
desenvolvidos e em desenvolvimento. A maioria dos erros de saúde são considerados evitáveis.
Haja vista que a SP é desafiada, não apenas pela complexidade dos processos de assistência à
saúde, mas pela cultura de negação e culpa, uma vez que essas duas características são bem
presentes em ambientes de trabalho (MENDES; SOUSA, 2019).
Uma problemática que se destaca e que onera o sistema de saúde é o custo total de eventos
adversos nos serviços de saúde, o que colabora para gerar insatisfação, perda de confiança nas
equipes clínicas, associado a perda de reputação e credibilidade nos serviços e instalações, são
apenas algumas dessas ramificações existentes no cotidiano da assistência (OMS, 2014).
A preocupação com a segurança e redução de eventos adversos tornou-se uma
preocupação mundial. O Canadá no ano de 2011 desenvolveu no seu Instituto de Segurança um
 37

guia com as competências de segurança do Canadian Patient Safety Institute (CPSI) o qual
define seis domínios para as competências: contribuir para uma cultura de segurança do
paciente; trabalhar em equipe; comunicar eficazmente; gerenciar os riscos ; otimizar fatores
humanos e o meio ambiente; reconhecer, responder e divulgar eventos adversos, com o objetivo
de implementar ações que visem a redução desses eventos (BRASIL, 2014).
A segurança materna e neonatal é de fundamental importância tendo em vista o elevado
número de pacientes envolvidos e o potencial de eventos adversos que podem surgir no
processo assistencial. De acordo com a OMS, dos 130 milhões de nascimentos que ocorrem
todos os anos, cerca de 303 mil resultam na morte da mãe, 2,6 milhões são natimortos e outros
2,7 milhões de recém-nascidos morrem nos primeiros 28 dias após o nascimento. Segundo esses
dados, as mulheres e crianças morrem no parto por causas evitáveis, muitas vezes ligados à má
qualidade dos cuidados durante a assistência hospitalar (OMS, 2016).
No Brasil, acontecem aproximadamente 3 milhões de nascimentos a cada ano,
significando quase 6 milhões de pacientes, ou seja, as parturientes e os seus filhos. Deste total,
cerca de 98% dos partos acontecem em estabelecimentos hospitalares públicos ou privados,
onde os procedimentos obstétricos são destacados como a terceira causa de internação
hospitalar no SUS (BRASIL, 2011).
A segurança e a qualidade obstétrica são tópicos emergentes e importantes no cenário de
saúde atual. Para além da pressão e expectativa dos pacientes e familiares por resultados
positivos, os gestores dos serviços de saúde também estão preocupados com a assistência sem
danos e melhores desfechos nos cuidados prestados à população (PETTKER et al., 2015).
Diante do cenário, vale ressaltar que além da morte materna e situações ameaçadoras da
vida near miss materno, incidente que não causou danos ao paciente, estão rotineiramente
presentes na realidade da assistência ao parto. No entanto, quando surge qualquer intercorrência
obstétrica durante o TP e o parto, é importante o reconhecimento de sinais de perigo, e o
fornecimento de cuidados adequados em tempo oportuno são fundamentais, a fim de evitar
eventos adversos que prejudiquem a saúde, sobretudo o mais grave de todos: o evento sentinela,
que é óbito propriamente dito (MENDES; SOUSA, 2019).
A variedade de práticas pode colocar em risco a segurança das parturientes e do recém-
nascido (RN)por não receber assistência adequada às suas necessidades. Em outros casos
também, podem estar sendo submetidas a práticas, diagnósticos ou terapêuticas com potencial
de provocar danos, causando problemas, esses originados da aplicação inadequada do
conhecimento, bem como, ausência de práticas mais eficazes para lidar com situações
específicas (BRASIL, 2017).
 38

O reconhecimento das necessidades de melhorias na qualidade em saúde centrada no

cuidado seguro se faz necessário. No Brasil, as causas diretas são ainda predominantes,
ganhando destaque as hemorragias, sepse e hipertensão. Diante dessa premissa, a qualidade do
atendimento passa a ser um dos principais determinantes para os resultados de saúde. A
qualidade do atendimento ao parto e o manejo adequado das complicações são essenciais para
a diminuição da mortalidade, morbidade e near miss que é caracterizada como quase falha nos
serviços de saúde (PRAXEDES et al., 2017).
Problemáticas existentes no âmbito das maternidades são recorrentes, como a
subutilização de intervenções eficazes e seguras como acompanhante de parto, cuidados
obstétricos e o uso clínico de sulfato de magnésio, para a prevenção da eclâmpsia e tratamento.
A ausência dessas intervenções está entre os principais fatores de morte materna e complicações
neonatais, incluindo as hemorragias, transfusão de sangue, complicações anestésicas, danos a
órgãos internos, desembocando nas infecções, distúrbio tromboembólico, dificuldade
respiratória neonatal, dentre outras complicações iatrogênicas da prematuridade
(GÜLMEZOGLU et al., 2016).
Dentre as ações criadas para garantir a segurança e redução dos erros, citamos a
identificação correta do paciente. A identificação é destacada como uma das soluções, que é
uma ferramenta de grande importância para a assistência segura. Quando utilizada da maneira
correta, é uma ótima ação para prevenir erros ou eventos adversos nos diversos atendimentos
relacionados ao cuidado, assim como evitar a ocorrência de possíveis trocas de RN nas
maternidades (TASE; TRONCHIN, 2015).
Esses agravos podem ser prevenidos de acordo com a OMS, com a investigação precisa
de erros relacionados à identificação do paciente e implementação de intervenções eficazes para
controlá-los e preveni-las, como a identificação adequado para o RN deve atender aos seguintes
aspectos: a realização de identificação (1) no momento do nascimento, (2) na sala de parto ou
na sala de cirurgia, (3) antes de qualquer possível separação mãe-filho; antes da identificação e
a checagem das informações durante todo o período de internação e na alta. Essas condutas são
indispensáveis ao cuidado e segurança (PETTKER et al., 2017).
Além de incidentes comuns a todos os serviços de saúde, há uma gama de danos
característicos da assistência perinatal: morte materna, rotura uterina, eclâmpsia lacerações
perineais e fístulas vaginais, esses geram elevado impacto social, econômico, ambiental,
desconforto significativo na vida sexual e reprodutiva das mulheres, acompanhadas de
insatisfação, repercussão e medo de retornar a esse serviço de saúde. Estes incidentes estão
 39

relacionados a danos diretos da assistência ou omissão de condutas recomendadas na gestação

e parto (MAIA et al., 2018).
A preocupação com a qualidade da assistência, tem repercussão a nível mundial. Em
hospitais belgas, foi estimado que (1/4) um quarto das admissões em serviços mais complexos
se deve a danos decorrentes da assistência. O retorno à sala de cirurgia ou sala de parto
representou baixa especificidade, devido à relação com o motivo que levou ao retorno, que
poderia ser decorrente de danos da assistência ou de necessidades específicas associadas a
condições clínicas da mulher. Esses problemas desembocam em outros agravantes em especial
ao elevado ônus para os sistemas públicos e privados de saúde (MARKET et al., 2015).
Outro agravante rotineiro são as quedas ocorridas no ambiente hospitalar. A repercussão
da queda na saúde individual é bastante variável, a depender do incidente, pode gerar lesões de
maior gravidade, incapacidade ou evento sentinela, o mais grave de todos os incidentes por
levar à morte. Todas as pessoas sofrem quedas não intencionais em algum momento de sua
vida. As quedas atingem qualquer indivíduo independente do sexo, idade ou condição
socioeconômica. Alguns grupos têm maiores probabilidades de sofrer queda, como as puérperas
e RN (RODRIGUES et al., 2018).
De acordo com os profissionais de enfermagem, um dos principais fatores de risco para
queda de recém-nascidos, principalmente no alojamento conjunto, é a falta de orientação para
as mulheres sobre adormecer com a criança no leito. Como estratégia para evitar as quedas,
pode-se oferecer um suporte para a mãe descansar, principalmente no período noturno. Essas
orientações também podem ser repassadas para o acompanhante para ajudá-la nos cuidados
com o RN, a fim de minimizar e ou evitar os riscos de quedas nas maternidades (TORINO et
al., 2016).
Outro fator importante a ser destacado que oferece risco ao binômio são os erros de
medicações, definido como um processo evitável, que pode ou não causar danos ao paciente,
seja temporário ou permanente. Há estratégias para garantir uma prática segura nesses
procedimentos e técnicas, incluem o sistema de dupla checagem em qualquer parte do processo
de medicação, a monitorização e avaliação da resposta do paciente quanto à terapêutica adotada,
tomada de decisão rápida pelos profissionais relacionada às intercorrências que requerem
imediata modificação dos medicamentos instalados (SILVA et al., 2019).
Ao analisar as causas que levam ao elevado índice de mortalidade materna e neonatal, a
OMS criou a Lista de Verificação para Partos Seguros. Essa foi concebida como um
instrumento para melhorar a qualidade dos cuidados prestados às mulheres que dão à luz. A
ferramenta foi organizada pensando no desenvolvimento de práticas essenciais de parto,
 40

baseadas em evidências, que visa reduzir as principais causas de morte materna, de natimortos
por causas intraparto e mortes neonatais que ocorrem em todo o mundo. Cada item que compõe
a Lista de Verificação é uma ação crítica que, se não for cumprida, poderá provocar sérios danos
a parturiente, puérpera e RN (OMS, 2017).
A experiência com outros instrumentos de segurança para os doentes, incluindo a Lista
de Verificação da OMS para a Cirurgia Segura, mostra que inserir simplesmente essa
ferramenta a um profissional de saúde ou pedir que uma unidade ou sistema usem um
instrumento de segurança não resulta num uso generalizado e consistente de verificação ou do
instrumento, se essa estratégia não for colocada em prática cotidiana do cuidado (OLIVEIRA,
2019).
Diante da preocupação mundial, guias e protocolos foram elaborados para ajudar os
profissionais que trabalham em maternidades ou casas de partos, médicos obstetras, enfermeiras
e parteiras a usarem corretamente essa ferramenta para a busca de realização de procedimentos
seguros. Gestores e profissionais inspiraram-se nas lições aprendidas por uma grande variedade
de profissionais de diversos países, que testaram, usaram e defenderam a Lista de Verificação
em todo o mundo (OMS, 2017).
A experiência com outros instrumentos de segurança, incluindo a Lista de Verificação da
OMS para a Cirurgia Segura, mostra que as estratégias devem ser colocadas em prática no
cotidiano do cuidado. Diante da preocupação mundial, guias e protocolos foram elaborados
para ajudar os profissionais que trabalham em maternidades ou casas de partos, médicos
obstetras, enfermeiras e parteiras a usarem corretamente essa ferramenta para a busca de
realização de procedimentos seguros. Gestores e profissionais inspiraram-se nas lições
aprendidas por uma grande variedade de profissionais de diversos países, que testaram, usaram
e defenderam a Lista de Verificação em todo o mundo (OMS, 2017).
Na elaboração da Lista de Verificação, foi considerada a sequência de rotina dos eventos
e as práticas essenciais ao parto foram agrupadas em quatro seções, ou pontos de pausa. São
pontos específicos no tempo em que a equipe de enfermagem deve verificar se aplicaram todas
as práticas essenciais ao parto. Estes pontos de pausa permitem à equipe de enfermagem fazer
as suas observações nos momentos em que podem proteger a mãe e o bebê de complicações
perigosas. Os pontos de pausa são: na admissão, antes da expulsão, logo após o parto, até 01
hora antes da alta (BRASIL, 2019).
A adoção de práticas efetivas para o manejo do parto, são essenciais para proporcionar
um cuidado de qualidade e uma experiência positiva, contribuindo positivamente para a tomada
de decisão e acesso aos cuidados obstétricos. O tempo de acesso ao cuidado obstétrico apresenta
 41

associação significativa com o desfecho materno e conhecimento sobre o TP e o parto, o que

impacta, diretamente, na qualidade do cuidado e na segurança da saúde materna (FRANCHI et
al., 2020).
Promover a assistência à maternidade do ponto de vista de prevenção quaternária, ou seja,
evitar iatrogenia no cuidado, aquele que produz dados, em direção a um cuidado livre de danos,
é uma abordagem inovadora e ainda um grande desafio. Mas isso pode ser um caminho de
sucesso para obter cuidados que não apenas evitam mortes e mostre o número de complicações,
mas que também auxilia e se preocupa efetivamente com cada um de seus usuários em sua
complexidade (SALGADO et al.,2017).
Diante do contexto abordado, ainda é presente os erros e eventos adversos nas
maternidades, e principalmente é igualmente preocupante, a ausência de uma cultura de
segurança. Os estudos nos revelam que é possível identificar as principais falhas e conhecer as
estratégias utilizadas na tentativa de mudar essa realidade relacionada à saúde.
A cultura de segurança nas maternidades nos revela que há diversas estratégias a serem
implementadas, com vistas a atender aos requisitos preconizados pelo PNSP, além de garantir
um cuidado de excelência livre de erros e danos. Para tanto, é necessário desenvolver uma
cultura de segurança favorável, em que a punição possa ser substituída pelo conhecimento, os
profissionais possam ser encorajados a relatar as falhas existentes no processo do cuidar, que
essas medidas possam beneficiar o principal ator desse cenário que é o usuário em especial as
mulheres gestantes, parturientes, puérperas e RN.
 42

4 MÉTODO

4.1 Tipo de estudo

O estudo é do tipo exploratório descritivo com abordagem qualitativa. Buscou-se

compreender as relações, significados, motivos, representações, crenças, percepções, opiniões
sobre uma realidade de trabalho de enfermeiras em uma maternidade pública de alto risco.
Esse método, além de permitir desvelar processos sociais ainda pouco conhecidos
referentes a grupos particulares, propicia a construção de novas abordagens, revisão e criação
de novos conceitos e categorias durante a investigação. Caracteriza-se pela empiria e pela
sistematização progressiva de conhecimento até a compreensão lógica interna do grupo ou do
processo em estudo. Por isso é também utilizado para a elaboração de novas hipóteses,
construção de indicadores qualitativos, variáveis e tipologias. É importante a objetivação,
referente ao processo de investigação que reconhece a complexidade do objeto das ciências
sociais, teoriza, revê criticamente o conhecimento acumulado sobre o tema em pauta, estabelece
conceitos e categorias, usa técnicas adequadas e realiza análises ao mesmo tempo específicas e
contextualizadas (MINAYO, 2014).

4.2 Local do estudo

O cenário eleito para o desenvolvimento da Pesquisa foi o Hospital Geral e Maternidade,

com referência em saúde da mulher, no que tange os cuidados referentes ao Parto e puerpério,
localizada geograficamente na capital do Estado do Ceará.
A instituição de saúde constitui-se num complexo hospitalar, vinculado à Secretaria
Estadual de Saúde, reconhecido como de grande excelência e magnitude na prestação de
serviços de saúde para todo o Ceará. O hospital se destaca por ser referência em atendimentos
 43

a gestantes com gravidez de alto risco, neonatologia, cirurgia geral e da obesidade, o que
confirma o seu pioneirismo nesses serviços (HGCC, 2020).
A maternidade é a unidade de saúde mais antiga da rede estadual de saúde, com mais de
80 anos. Dedica-se ao ensino e à assistência à saúde. A maternidade é terciária de alta
complexidade e de ensino, reconhecido pelo Ministério da Educação (MEC)/Ministério da
Saúde (MS), de referência no Ceará, nas áreas de Cirurgia, Ginecologia, Obstetrícia e
Neonatologia e Clínica Médica (HGCC, 2020)
Os serviços da maternidade contemplam variadas áreas da saúde por meio de 27
especialidades médicas e 4 não médicas, com destaque para o Banco de Leite Humano, que é
um Centro de Referência Estadual para implementação e realização das ações de aleitamento
materno; Centro de Estudos, Aperfeiçoamento e Pesquisa (CEAP), órgão integrante da estrutura
organizacional da maternidade, de cunho científico, criado com objetivo de promover o
desenvolvimento científico e cultural dos funcionários, para atuar na assistência à saúde da
população, assim como de outras entidades a ele relacionadas.
Também pensando em manifestar apoio a sociedade, o Hospital se destaca por oferecer
serviços sociais como o Posto Avançado de Registro Civil, onde toda criança que nascer na
maternidade do Hospital já pode sair com o registro de nascimento, sem nenhum custo para a
família; Programa de Internação Domiciliar (PID); Método Canguru, no qual as mães
contribuem de forma intensiva para a recuperação dos bebês prematuros, com a permanência
deles junto ao peito. A instituição conta com o apoio da Casa da Gestante, onde 10 mães
recebem tratamento específico, com acompanhamento médico, assistencial, ocupacional e
psicológico (HGCC, 2020).
A maternidade se destaca no Estado pelos seus números de atendimento e atualmente, são
realizados cerca de 400 partos por mês, quase 2000 exames, 5000 consultas ambulatoriais, 350
cirurgias e cerca de 1000 internações. Ao todo são 276 leitos, 12 leitos de UTI adulto, 36 leitos
médio risco e 20 leitos de UTI neonatal. Dispõe de 1705 funcionários.
Para esse estudo escolhemos a instituição de saúde de alta complexidade com referência
na assistência ao parto e por compor um elevado número de profissionais enfermeiras que irão
compor a amostra da pesquisa.
A maternidade oferece o serviço emergência- obstétrico que atende diariamente uma
elevada demanda de mulheres da capital, cidades metropolitanas e cidades do interior do Estado
referenciadas através do fluxo de redes de atenção à saúde. Essa é caracterizada como uma das
maiores maternidades do estado com referência em gestação e parto de alto risco.
 44

A unidade da emergência é composta por sala de classificação, onde é realizada a triagem

por meio da classificação de risco obstétrico. A estrutura física é composta por uma sala de
atendimento com a presença de uma profissional enfermeira obstetra e residente de enfermagem
responsável pela avaliação inicial da gestante. São realizados anamnese, exame físico,
realização de ausculta dos batimentos cardio-fetais, toque vaginal para identificar progressão e
curso do trabalho de parto. Também são realizados exames de testes rápidos, para diagnósticos
de infecção sexualmente transmissível (Sífilis e HIV) e avaliação de exames de imagens e
laboratoriais. Em seguida a gestante é avaliada pelo profissional obstetra.
A unidade também é composta pela sala de parto I e sala de parto II. Na sala de parto I
são alocadas as parturientes com gestação de alto risco, e a sala de parto II são as parturientes
de risco habitual.
O hospital não dispõe na sua estrutura física da suíte PPP (pré-parto, parto e pós-parto).
As pacientes quando iniciam o trabalho de parto ativo são transferidas para leitos com divisórios
denominados de boxe. Na sala de parto II há um total de 06 leitos e 03 boxes. A puérpera e RN
após uma hora do pós-parto, e mediante avaliação do profissional neonatologista, são
transferidos para o alojamento conjunto.
A sala de parto I é voltada para admissão de gestantes de alto risco e com comorbidades
ou alguma patologia associada a Diabetes gestacional, síndrome hipertensiva da gestação,
descolamento prematuro de placenta e eclâmpsia. Essa gestante demanda de maiores cuidados
e monitorização contínua.
Para continuidade do cuidado da mulher no puerpério imediato, o hospital conta com
blocos de alojamentos conjuntos. Para abarcar a demanda, as pacientes são alocadas em três
blocos denominados pelas numerações: Bloco 200, 400 e 800.
O bloco 200 é composto por 32 leitos. Nesse setor são admitidas as puérperas em pós
procedimento de curetagem, pós de óbito fetal e pós-operatório de cesariana em que o RN se
encontra na Unidade de Cuidados Neonatal. Esse setor se destina somente às puérperas. Há
uma rotatividade nesse setor, pois as pacientes recebem alta após 48 horas do procedimento.
O alojamento conjunto bloco 400 é destinado ao binômio mãe e filho, composto por 30
leitos com demanda de 10 leitos para pacientes gestantes de alto risco, e vinte leitos divididos
para puerpério de parto normal e cesáreo. Com demanda de 20 recém-nascidos.
No alojamento conjunto bloco 800 há um diferencial, pois foi organizado como extensão
para um anexo durante a pandemia do Coronavírus e composto por trinta e dois leitos no total,
recebe puérperas de risco habitual, pós procedimento de curetagem e puérperas de óbito fetal.
A unidade é composta por 02 enfermarias de 06 leitos, 01 enfermaria com 12 leitos, 01
 45

enfermaria com 04 leitos, e 02 enfermarias com 02 leitos destinados às mães que perderam seus
filhos por óbito fetal que necessitam de acompanhamento psicológico. Elas são alocadas em
quartos fora do alojamento conjunto para minimizar o sofrimento emocional e psíquico. Ainda
na Unidade, há dois banheiros para as puérperas e um local reservado para fraldário, onde a
mãe realiza o autocuidado do recém-nascido como banho e troca de fraldas. Os primeiros
cuidados são orientados e supervisionados pelos cuidados da equipe de enfermagem

4.3 Participantes da pesquisa

Participaram do estudo 32 enfermeiras, que trabalhavam na instituição de saúde escolhida

previamente. A amostra foi escolhida pelo critério de conveniência. Para escolha das
participantes da instituição, fizemos o primeiro contato com a coordenação do hospital com a
finalidade de explicar sobre os objetivos da pesquisa e a importância da contribuição das
profissionais e da instituição no desenvolvimento de evidências científicas e na melhoria de
ações junto à demanda de mulheres grávidas.
As participantes atenderam aos critérios de ser enfermeiras da sala de classificação, pré-
parto, parto e alojamento conjunto no cuidado às puérperas, há pelo menos seis meses. Foram
excluídas as profissionais que estavam afastadas por motivos de férias, licença médica, ou outra
situação de ausência, no momento da coleta. Após o aceite da instituição e com a liberação da
carta de anuência, iniciamos o contato com as respondentes por meio de encontros individuais
após o consentimento e agendamento da coordenadora de enfermagem que direcionava a cada
encontro um total de duas ou três enfermeiras para participar da pesquisa de acordo com a
disponibilidade do setor. A pesquisadora manteve a preocupação durante a coleta dos dados em
adequar o horário mais conveniente, uma vez que a demanda da instituição sempre se manteve
elevada.

4.4 Período e coleta de dados

Os dados foram coletados no período de junho e julho 2021, por meio de uma entrevista
do tipo semiestruturada, a qual abordou aspectos relacionados a características
sociodemográficas e profissional das enfermeiras que atuavam nos setores de classificação de
risco, de pré-parto, parto normal e puerpério imediato no alojamento conjunto, em busca da
compreensão do cuidado seguro às mulheres parturientes e puérperas. Verificou-se através das
 46

entrevistas o reconhecimento das enfermeiras quanto aos procedimentos para o parto seguro,
as contribuições das políticas públicas no que tange o cuidado integral e seguro às parturientes
e puérperas, bem como a identificação de fatores que interferem no cuidado seguro as mulheres
parturientes e puérperas.
As entrevistas semiestruturadas seguiram um roteiro para direcionamento das perguntas,
a fim de garantir a flexibilidade e a liberdade no discurso, os quais contemplaram os temas
essenciais para atingir os objetivos deste estudo.
Essa modalidade possibilita um apoio claro na sequência das questões, nos auxiliando
sobretudo aos investigadores menos experientes, e que suas hipóteses ou seus pressupostos
foram cobertos na conversa (MINAYO, 2014).
Na entrevista semiestruturada, há o momento das perguntas anteriormente determinadas,
nas quais as respostas podem ser relativamente livres. Caso haja a necessidade, o pesquisador
pode acrescentar uma questão que não estava prevista, dependendo das respostas dos
respondentes, uma vez que permite não somente a realização de perguntas que são necessárias
à pesquisa e não podem ser deixadas de lado, mas também a relativização dessas perguntas,
dando liberdade ao entrevistado e a possibilidade de surgir novos questionamentos não
previstos pelo pesquisador, o que poderá ocasionar uma melhor compreensão do objeto em
questão (OLIVEIRA, 2008).
As entrevistas foram realizadas pela pesquisadora. O primeiro contato foi através de uma
conversa formal e individual em ambiente reservado com três coordenadoras de enfermagem
responsáveis pelos seguintes setores: Classificação de Risco, Sala de Parto I, Sala de Parto II e
coordenadora do Alojamento Conjunto a fim de explicar o objetivo da pesquisa para as
coordenadoras e posteriormente para cada enfermeira participante, respeitando a
disponibilidade individual de cada profissional dentro do horário adequado que não interferisse
no desenvolver das suas atividades assistenciais.
Antes de iniciar a entrevista, reservava alguns minutos para uma conversa informal para
descontração dos entrevistados e o entrevistador, porém de forma rápida, uma vez que todas as
participantes se encontram sobrecarregadas com muitas atribuições, e quando uma profissional
necessita sair do setor, sobrecarrega as demais colegas. Por isso, o início da entrevista começava
quase sempre de imediato.
As entrevistas foram gravadas como meio de garantir a fidedignidade das respostas, e, em
seguida, transcritas na íntegra, assegurando o anonimato dos participantes. As falas foram
identificadas utilizando-se as abreviações ECR (Enfermeira Classificação de Risco) ESP
(Enfermeira sala de parto) e EAC (Enfermeira Alojamento Conjunto), de acordo com o setor
 47

de atuação a qual pertencia, seguidas da abreviação de cada categoria profissional numerada de

acordo com a ordem da entrevista. O critério utilizado para finalização da entrevista se deu
através da saturação das falas.

4.5 Organização e análise dos resultados

O registro produzido com suporte nas transcrições das entrevistas foi analisado utilizando
a técnica de Análise de Conteúdo, na modalidade temática, segundo Gomes (2009), articulando
esse material aos propósitos da pesquisa e a sua fundamentação teórica. Trata-se de uma
adaptação da tradicional técnica baseada na obra de Laurence Bardin (2011), que surgiu no
âmbito da pesquisa quantitativa e hoje é amplamente aplicada em pesquisa qualitativa.
Para Bardin (2011), a análise de conteúdo, como método, é um conjunto de técnicas de
análise de comunicação, visando a obter, por meio de procedimentos sistemáticos e objetivos
de descrição do conteúdo das mensagens, indicadores que permitam a inferência de
conhecimentos relativos às condições de produção e recepção destas mensagens. Após leitura
minuciosa das entrevistas com vistas a encontrar subsídios que contemplem e respondam ao
objeto de estudo, iniciamos o percurso metodológico.
O caminho percorrido foi mediado pelas seguintes etapas: no primeiro momento, as
entrevistas foram transcritas na íntegra. Realizamos a leitura exaustiva do material, procurando
ter uma visão do conjunto das falas do material a serem analisadas. Em seguida, as falas foram
classificadas compondo as temáticas. Para isso, identificamos os trechos com maiores
significados nos relatos das entrevistadas e na sequência, as ideias associadas a cada trecho
apontadas por meio de inferências (através de interpretações que surgiram nas entrelinhas).
Procedemos com a quantificação e análise dessas ideias, buscando as temáticas mais
amplas ou eixos em torno dos quais podem ser discutidas as partes dos textos analisados,
emergindo os núcleos de sentidos. Surgiram, contudo, as temáticas: O papel do enfermeiro na
gestão do cuidado; Protocolos de segurança do paciente relacionados aos riscos assistenciais no
pré-parto, parto e puerpério; Contribuições das políticas públicas de saúde e protocolos
institucionais para segurança do binômio em maternidade Pública; Fatores que interferem para
proceder um cuidado seguro às parturientes e puérperas As inferências e interpretações
fundamentaram-se nos constructos teóricos e conceituais das Políticas públicas relacionadas à
saúde da mulher Rede Cegonha, Programa Nacional de Segurança do Paciente, Protocolos de
 48

Segurança para o Parto recomendados pela Organização Mundial de Saúde(OMS), Guia de

Implementação para o Parto Seguro Programas e Portarias do Ministério da Saúde(MS) ( ) e
na da literatura pertinente a cada temática.

4.6 Aspectos Éticos e Legais da pesquisa

As participantes da pesquisa foram informadas do intuito da pesquisa e informadas sobre

a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), que assegura a
autonomia, a preservação do sigilo e o anonimato com relação às informações coletadas assim
como, total acesso aos objetivos da investigação. Informamos que serão respeitados os
princípios da Bioética - autonomia, não maleficência, beneficência, justiça e equidade, dentre
outros, que visam a assegurar os direitos e deveres dos participantes da pesquisa (BRASIL,
2012).
Foram respeitados os aspectos éticos e legais que envolvem pesquisas com seres
humanos, conforme a Resolução n° 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, principalmente no
que concerne ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), que assegura a
autonomia, a preservação do sigilo e o anonimato com relação às informações coletadas. O
projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de
Fortaleza-UNIFOR, sob o Parecer nº 4.607.838, e Comitê de Ética em Pesquisa pela Instituição
coparticipante Hospital Geral Dr. César Cals/SES/SUS sob o parecer nº 4.680.150

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
 49

5.1 Caracterização das participantes

Das 32 participantes da pesquisa, constatou-se que estas se situam na faixa etária de 25 a

45 anos, com predomínio de 30 a 34 anos (43,75%), sendo em sua total maioria do sexo
feminino (100%). Ao classificá-las quanto à situação conjugal, (43,35%) se apresentam como
casadas, (40,625, %) solteiras e (15,625 %) revelaram manter união estável. Quanto à
orientação religiosa a maior parte declarou ser de católicos (59,375%), porém mencionaram
outras religiões como evangélico (31,25%), três participantes afirmaram seguir a doutrina
espírita (15,625%).
Quanto ao setor de atuação, o maior percentual de entrevistadas foi de enfermeiras do
setor alojamento conjunto equivalente a (50,625%), em seguida sala de parto II (18,75%), sala
de parto I e Classificação de risco obstétrico apresentaram-se equivalentes em suas
porcentagens (15, 625%). Quanto à formação, as respostas foram unânimes em maior titulação
todas eram enfermeiras obstetras (100%), sendo três participantes com título de residente
(9,375%), quatro participantes afirmam ter mais de uma especialização (12,5%).
Em relação ao tempo de formação da graduação, 14 dessas se formaram há 05 anos
(43,75%), enfermeiras com até 10 anos de graduação (40,625%), tempo de graduação de 11
anos ou mais equivalente a (12,5%). Quanto ao tempo de formação em pós-graduação há um
predomínio de até 05 anos de pós-graduação equivalente a (62, 5%), até 10 anos (25,0%), com
11 anos ou mais (12,5%). No tocante a qualificação profissional (34, 375%) dos profissionais
afirmou participar de cursos nos últimos três anos, os que afirmaram participar de capacitações
equivale a (40,625%), os que participaram de congressos (25%). Em relação ao vínculo
empregatício, 28 delas afirmaram ter seus contratos de trabalhos por meio de cooperativas de
saúde, equivalente a (87,5%), e somente 04 participantes (12,5%) tem seu vínculo empregatício
efetivo por meio de concurso público.

Tabela 1 – Dados sociodemográficos e profissional das enfermeiras de um hospital maternidade. Fortaleza, Ceará.
2021. (N = 32)
__________________________________________________________________________
 50

Variáveis nº %
Idade
25 a 29 anos 10 31,25
30 a 34 anos 14 43,75
35 a 39 anos 06 18,75
40 a 45 anos 02 6,25
Sexo
Feminino 32 100
Situação conjugal
Casada 14 43,75
solteira 13 40,625
União estável 05 15,625
Orientação religiosa
Católica 19 59,375
Evangélica 10 31, 25
Outro/espírita 03 9,375
Setor de atuação
Alojamento conjunto 16 50
Sala de parto I 05 15,625
Sala de parto II 06 18,75
Classificação 05 15, 625
Formação
Especialização obstétrica 32 100
Residência 03 9, 375
Mais de uma especialização 04 12,5
Tempo de formação/graduação
Até 05 anos 14 43,75
Até 10 anos 13 40,625
11 anos ou mais 05 15,625
Tempo de formação/pós-graduação
Até 05 anos 20 62,5
Até 10 anos 08 25,0
11 anos ou mais 04 12, 5
Qualificação profissional
Cursos 11 34,375
Capacitação 13 40,625
Congressos 08 25
Vínculo empregatício
Contrato 28 87,5
Efetivo 04 12,5
Fonte: elaborada pela autora
 51

5.2 O papel do enfermeiro na gestão do cuidado

Nesta temática apresentam-se as percepções das enfermeiras acerca do papel do
enfermeiro na gestão do cuidado. Os resultados da análise foram classificados nos seguintes
aspectos: O papel do enfermeiro obstetra no acolhimento com classificação de risco que
explica como as gestantes são acolhidas nesta porta de entrada e início de todo processo no
período do pré-parto. Conhecer os protocolos de segurança relacionados aos riscos
assistenciais no pré-parto, parto e puerpério - explicitam o conhecimento e como as
enfermeiras utilizam os protocolos na assistência. Incentivo a participação da mulher no
protagonismo do cuidado no pré-parto, parto e puerpério - busca compreender o papel do
enfermeiro no tocante às orientações e envolvimento da parturiente, puérpera e acompanhante
para um cuidado seguro.

5.2.1 O papel do enfermeiro obstetra no acolhimento com classificação de risco

Ao analisar as entrevistas que expressam o papel do enfermeiro obstetra no acolhimento

com classificação de risco, pôde-se identificar quatro unidades de sentido que destaca: (1)
Acolhimento e escuta qualificada, (2) Tomada de decisão amparada no protocolo da Rede
Cegonha, (3) classificação de risco de acordo com sinais e sintomas da paciente (4)
realização de procedimentos: teste rápido, exame físico, avaliação de trabalho de parto.
O conceito ampliado de classificação de risco está descrito nas falas dos profissionais,
quando estas destacam que seguem esse protocolo como ferramenta para auxiliar na conduta e
desfecho que favoreça um cuidado seguro para o binômio.
Iniciamos com a entrada da paciente na sala de classificação de risco, seguimos a
classificação de risco obstétrico de acordo com a classificação de Manchester (ECR
1)
Recebemos uma alta demanda de gestantes com sangramento, hemorragia. (ECR 2)
Não atendemos por ordem de chegada, usamos o critério das queixas sinais e
sintomas e fatores de risco (ECR 3)

O enfermeiro no decorrer de sua profissão desenvolve a gestão a partir da sua prática

assistencial e habilidades que impactam no cuidado em especial no âmbito da maternidade. O
processo de cuidar envolve acolhimento, escuta qualificada, tomada de decisão para a oferta de
um cuidado seguro, livre de danos ao binômio mãe e filho.
Neste sentido, é importante compreender o papel das enfermeiras sobre a gestão do
cuidado na maternidade e nos diferentes cenários que permeiam o pré-parto, parto e puerpério.
 52

Considerando a complexidade do período gravídico puerperal, Amorim; Sousa (2020),

afirma que em todo mundo, por ano, milhões de mulheres perdem suas vidas por algum
problema durante o período gestacional, ocorrendo assim as Urgências e Emergências
Obstétricas.
Brasil (2018), na obstetrícia o acolhimento apresenta necessidades e demandas ligadas ao
período gestacional, investigando queixas comuns que podem mascarar situações clínicas que
precisam de ação rápida. O acolhimento facilita a identificação das prioridades que as usuárias
necessitam no momento.
De acordo com Trapani et al (2020), o Acolhimento com Classificação de Risco (ACCR),
em Obstetrícia possui vários objetivos, dentre eles avaliar a paciente em sua chegada ao serviço,
descongestionar a emergência, reduzir o tempo para o atendimento médico e possibilitar que a
paciente seja atendida precocemente, de acordo a manifestação clínica apresentada e sua
gravidade.
Backes et al (2017) afirma que a gestão do cuidado de enfermagem perpassa a atenção
obstétrica e neonatal que assume grande importância e contribui para qualificar a assistência de
enfermagem e saúde.
Carvalho et al (2018), enfatiza que a tomada de decisão pelo profissional de saúde tem
como base a escuta ativa das queixas dos pacientes, associada à avaliação clínica baseada em
evidências e protocolos guiados por políticas públicas e associação de protocolos institucionais.
Ainda de acordo com Trapani et al (2020), durante a triagem realizada no acolhimento às
usuárias, se faz necessário um atendimento humanizado e eficaz, para que se possa identificar
todos os sinais e sintomas da gestante e identificar qual o caso e direcionamento e conduta
específica.
As falas das enfermeiras apontam que a sala de classificação é considerada a porta de
entrada da emergência obstétrica, uma vez que as gestantes têm um primeiro contato com as
enfermeiras que as acolhem e realizam a triagem de acordo com o protocolo da Rede cegonha
amparado no protocolo de Manchester. Através da escuta classificada, as gestantes são
avaliadas de acordo com as manifestações clínicas, sinais e sintomas e não por ordem de
chegada. O profissional enfermeiro dispõe de competência técnica para realizar a classificação,
como podemos observar nas verbalizações que seguem e atestam a descrição:

Na classificação fica uma enfermeira e um médico obstetra, usamos as cores

vermelho, laranja, amarelo, verde e azul. assim fica mais fácil classificar os riscos
(ECR 5)
Muitas gestantes são referenciadas de outras unidades, todos os dias é uma grande
demanda (ECR 2).
 53

Nós temos autonomia para receber a paciente, fazer a admissão e prestar toda a
assistência (ECR 1)

As enfermeiras que atuam na sala de classificação de riscos, destacam que utilizam o

critério para classificar a gravidade da paciente amparada no manual de acolhimento e
classificação de risco em obstetrícia. Nesse sentido as enfermeiras demostram que reconhecem
a importância da classificação de risco para a oferta da organização do cuidado.
Brasil (20113), O acolhimento se encontra descrito na Política Nacional de Humanização
(PNH), também conhecida como humaniza SUS, e diz respeito ao reconhecimento da
necessidade de saúde de forma legítima a partir de uma escuta qualificada e singular que
proporciona equidade na assistência.
Brasil (2009), essa política está associada ao acolhimento com a classificação de risco e
objetiva ordenar o serviço conforme o nível de gravidade e risco apresentado pelo usuário no
momento do seu atendimento, não utilizando como critério de prioridade a ordem de chegada
na unidade.
Brasil (2017), os profissionais que atuam nas emergências utilizam a escala para avaliar
gravidade e risco do quadro clínico do paciente. É representado por cores e cada um possui um
tempo específico em horas ou minutos, são eles: azul (atendimento não prioritário ou
encaminhamento conforme pactuação), verde (atendimento em até 120 minutos), amarelo
(atendimento em até 30 minutos), laranja (atendimento em até 15 minutos), vermelho
(atendimento imediato).
O enfermeiro é o profissional capacitado para acolher essa gestante, escutar suas queixas,
avaliar sinais e sintomas através de exames físicos, avaliação de exames prévios anteriormente
realizados. Esse olhar clínico amparado em evidência científica é muito importante na tomada
de decisão, dessa forma a gestante recebe os primeiros cuidados de acordo com as
manifestações clínicas, grau de criticidade e não por estar várias horas em uma longa fila de
espera.
De acordo com Carvalho et al (2016), os atendimentos em urgência e emergência utilizam
a classificação de risco para filtrar o acesso das pessoas, gerando um atendimento mais
organizado, separando as prioridades. O nível de prioridade clínica do cliente é identificado
pelo Modelo Manchester. O uso das escalas ou sistemas de triagem direcionam o profissional
na avaliação da queixa apresentada pelo paciente.
Mendonça et al (2018), enfatiza que o enfermeiro é o profissional qualificado para avaliar
a classificação de risco do paciente, pois exige que o profissional possua habilidade técnica,
raciocínio clínico, escuta qualificada e conhecimento. Narch et al (2013), concorda com
 54

Mendonça et al (2018), ao enfatizar que a enfermagem obstétrica é fundamental nas portas de

entradas das maternidades por proporcionar acolhimento e cuidados que visam atender as
necessidades das gestantes, parturientes e acompanhantes.
Maranha; Silva; Brito, (2017) enfatizam que de acordo com a Lei do Exercício
Profissional de Enfermagem, cabe ao enfermeiro realizar o ACCR, uma vez que a Lei n.º
7.498/86 incumbe privativamente ao enfermeiro, a consulta de enfermagem e a realização de
técnicas de maior complexidade, que exijam conhecimentos científicos adequados, e
capacidade de tomar decisões rápidas.
Podemos perceber que as enfermeiras seguem o protocolo de classificação e tem
conhecimento da sua importância como demonstrado na fala da ECR 5, ao afirmar que o critério
que utiliza cores como códigos facilita o processo, são claros e decisivos servem e para agilizar
o atendimento uma vez que a maternidade recebe diariamente uma elevada demanda de
gestantes, por ser referência em parto de alto risco.
Para Costa; Santos; Sanches (2019), o aumento na demanda causa uma superlotação nos
serviços de urgência e emergência, realidade das unidades de saúde brasileira. Fenômeno
decorrido, principalmente, da precariedade assistencial ofertada pela atenção primária,
culminando no desvio da complexidade direcionado a cada nível de cuidado.
Santos et al (2021), concorda com Costa; Santos e Sanches (2019), ao afirmar que casos
que são de nível primário estão sendo direcionadas para o terciário gerando filas extensas,
ocupando leitos, retardando o atendimento do público que necessita desse tipo de assistência,
gerando insatisfação na população.
Logo no início do atendimento, são realizados também os testes rápidos para diagnósticos
de doenças como sífilis e HIV. Cada profissional acolhe essa gestante dentro de sua
competência. O médico obstetra participa do processo de acolhimento dentro de sua
competência nos casos de maior complexidade em que o enfermeiro não tem amparo legal para
atuar.

Avaliamos vias aéreas, circulação. Perguntamos sobre o sangramento início, aspecto

e quantidade (ECR 2)
A escala de dor é avaliada pela escala visual analógica, perguntamos em uma escala
de 0 a 10 qual é o grau da dor (ECR 3)
E assim seguimos vendo exames, tudo o que ela traz do pré-natal
(ECR 2)

De acordo com Alves et al (2020), as escalas de avaliação da dor também são utilizadas
nas emergências obstétricas. A escala numérica verbal, uma das mais utilizadas, em que o
paciente atribui uma nota de zero a dez, sendo zero a ausência de dor e dez dor extremamente
 55

forte, a escala visual analógica (EVA), linha reta, com descritores de ausência de dor e dor
insuportável, em que o paciente pode identificar sua dor quanto a intensidade, e a escala verbal
de dor, onde o paciente relata sua dor classificando-a conforme sua intensidade.
Para Ohara; Melo e Laus (2020), O ACCR de risco, é uma ferramenta necessária que
deve ser inserida como método de gestão para melhor priorizar e reorganizar o fluxo dos
pacientes.
De acordo com Oliveira et al (2017), o enfermeiro, a partir da entrevista, realiza o registro,
exame físico, realizado com ênfase na observação do comportamento, expressão verbal e não
verbal de dor, postura e sinais clínicos, determina-se a classificação da prioridade do
atendimento. O autor ainda cita três habilidades do enfermeiro no ACCR, avaliação,
conhecimento e intuição desenvolvido a partir da experiência, sensibilidade e o uso da
observação qualificada.

A paciente entra com a pulseira de identificação. Cada uma delas a gente afere os
sinais vitais, ver os riscos. Se sangramento, se está tendo perdas vaginais (ECR 4)
A partir das queixas dos sinais e sintomas, e alteração dos sinais vitais, dispneia
grave, sangramento intenso, classificamos como vermelho (ECR 2)
Fazemos ausculta dos batimentos cardiofetais, e se tiver alterações ela já vai de
imediato para a sala de parto II (ECR 3)
Quando o binômio está em sofrimento fetal a gestante é medicada e preparada para
cesariana (ECR 5)

Brasil (2013), A identificação correta do paciente é o processo pelo qual se assegura ao

paciente que a ele é destinado determinado tipo de procedimento ou tratamento, prevenindo a
ocorrência de erros e enganos que o possam lesar.
Brasil (2013), os erros podem ocorrer em diversos momentos do cuidado, desde a
admissão até a alta do serviço. Em todas as fases do diagnóstico e do tratamento, podem ser
potencializados por fatores como alteração do estado de consciência do paciente, mudanças de
leito, setor ou profissional dentro da instituição.
Tase et al (2013), explica que diante da complexidade dos processos de trabalho nas
instituições hospitalares, a identificação do paciente é abrangente e de responsabilidade
multidisciplinar, uma vez que envolve a gestão do cuidado nos aspectos da estrutura, cultura
organizacional, prática profissional e participação do usuário.

Na recepção é colocada uma pulseira branca no braço dela, com nome, data de
nascimento e nome da mãe (ESC -2)
Quando a paciente chega no leito, as técnicas também fazem uma plaquinha com as
informações, para não ter erro, troca nos procedimentos medicações (ECR 3)
Evitamos que a mesma técnica cuide de duas pacientes com mesmo nome para evitar
erros (ECR 1)
 56

Lopes; Viana; Comaru (2020), informam que para os atendimentos em

urgência/emergência, as pacientes deverão ser identificadas no momento da avaliação, com
pulseira impressa no momento da admissão, ou deverá ser escrito o nome completo, data de
nascimento, em letras caixa alta e legível, para facilitar a visualização. Diante da sinalização da
classificação de risco, realizada pela cor da pulseira, o atendimento médico deve ser realizado
no tempo especificado.

A gente tem que atender desde o início da admissão (ECR 1)

Nós enfermeiras iniciamos os cuidados com as gestantes (ECR 3)

São unânimes as respostas que evidenciam que o modelo de classificação contribui tanto
para organizar o fluxo de atendimento, agilizar o processo, avaliar e tomar decisões em relação
ao nível de complexidade dessa gestante que procura a emergência obstétrica, atrelado a uma
preocupação com o cuidado seguro, são utilizados protocolos que servem para atenuar as
possíveis falhas na assistência que comprometam a segurança da parturiente.
Na CR, as queixas, sinais e sintomas são bem variadas, porém, de acordo com o relato da
ECR 3, há um número de gestantes que dão entrada na unidade com sangramento e alterações
de sinais vitais. A enfermeira investiga história prévia de comorbidades, avaliação de número
de consultas no pré-natal. Outro protocolo institucional é a escala analógica para avaliação da
intensidade da dor.

Seguimos um questionário com algumas perguntas para ir conhecendo o histórico de

saúde, número de filhos, parto anterior, quantos consultas de pré-natal (ECR 3)
Começamos a observar a queixa de dor, quando iniciou, vamos acompanhando a
progressão de acordo com o tempo (ECR 1),
Investigamos sobre cefaleia, histórico de hipertensão, recebemos muitas gestantes
hipertensas com risco para pré-eclâmpsia (ECR 2)

Para Correia et al (2019), o acolhimento em obstetrícia necessita de uma avaliação

minuciosa inerentes às suas necessidades e cuidados. Para proporcionar uma melhor assistência,
é importante durante a anamnese, interrogar queixas comuns relacionadas à gestação como
cefaleia, náuseas, vômitos e visão turva, que podem mascarar situações clínicas graves que
precisam de ação rápida e resolutiva.
Os achados de Michilin et al (2016), destacam que as queixas das mulheres que
motivaram a procura pelo serviço de urgência e emergência obstétrica, se referem a contração
uterina e perda do tampão ou do conteúdo vaginal. No estudo de Brilhante et al (2016), a dor
 57

era caracterizada como o principal fator de procura do serviço, seguido de sangramento

transvaginal, ausência de movimentação fetal, dilatação cervical entre 1 a 4 centímetros e
pressão arterial com valor pressão arterial igual ou superior a 140x90mmHg.
Ainda sobre as emergências obstétricas, Mendes et al (2021), destaca que a pré-eclâmpsia
é a emergência obstétrica mais recorrente, demandando ação rápida e resolutiva de toda equipe
para evitar morte materna e fetal.
Identificamos que o cuidado seguro na Classificação inicia com o protocolo de
identificação correto da paciente. Ela recebe uma pulseira de identificação com o seu nome,
data de nascimento e nome da mãe. A aferição e alteração nos sinais vitais são sinais de alerta
associados a intensidade da dor, sangramento, perda de tampão mucoso.
Percebemos que outros procedimentos são realizados como ausculta dos batimentos
cardio fetal, parâmetro para identificar sofrimento fetal e tomada de decisão rápida, a
parturiente é encaminhada para outro segmento se binômio em risco iminente, serão tomadas
condutas junto a equipe médica, como estão presentes nos relatos abaixo:

Iniciamos avaliando os sinais vitais dando prioridade para pressão arterial e glicemia,
recebemos muitas gestantes com diabetes gestacional, avaliamos perda de líquido vaginal,
sinais de sangramento, queixas urinárias (ECR 5)
Quando elas relatam a falta de movimentação fetal fazemos a ausculta fetal, o obstetra
solicita a ultrassonografia de urgência, muitas ficam internadas até o bebê nascer (ECR 4).
Fazemos o toque vaginal para avaliar a progressão da dilatação (ECR 2)
A partir das queixas, sinais e sintomas, classificamos em vermelho, uma dispneia grave,
sangramento intenso, fazemos ausculta para avaliar se tem sofrimento fetal (ECR 2)
Se o bebê tem uma bradicardia, ela já vai de imediato para a sala de parto II, para ser
medicada e preparada para cesariana (ECR 3)

Os relatos das participantes, concordam com os resultados apresentados por Brilhante et

al (2016), durante a consulta de enfermagem na classificação de risco obstétrico. As três
alterações mais encontradas, independentemente da idade gestacional são: ausência de
movimentação fetal (34,6%), sangramento transvaginal (17,5%) e presença de contrações
uterinas (12,0%).
Correia et al (2019), também destaca que as principais queixas apresentadas pelas
mulheres atendidas no setor de acolhimento com classificação de risco foram dor em duas
maternidades localizadas no Estado do Rio de Janeiro e Ceará (34,5%), sangramento
transvaginal (17,5%) e perda de líquido (11,4). Essas queixas podem representar um sinal de
trabalho de parto ou uma complicação obstétrica.
Os achados de Campos et al (2016), corroboram com a fala da entrevistada ECR 4, ao
enfatizar que as síndromes hemorrágicas e ausência de movimentação fetal, associada a
 58

alteração glicêmica e queixas urinárias, constituem-se em frequentes diagnósticos em

obstetrícia. São consideradas como uma das principais causas de internação de gestantes no
período anteparto, levando ao aumento de parto cesariano e aumento da morbimortalidade
materna e perinatal se não tratada em tempo hábil.
As participantes destacam que a preocupação com a segurança do parto já inicia na sala
de classificação de risco obstétrico. Ao seguir o protocolo da Rede Cegonha, são realizados os
exames de teste rápido para detecção precoce de gestantes soropositivas para Sífilis e HIV.
Após resultado do teste se positivo, essas gestantes recebem orientações em relação ao
tratamento precoce, trabalho de parto e cuidados no período puerperal, como elencado a seguir:

A partir do momento que elas entram, a gente já colhe os testes, de HIV e de Sífilis,
em todas as gestantes (ECR 1)
Se a paciente for detectada com alguma doença, infecção por IST, já inicia o
tratamento na sala de parto (ECR 3)
Aqui na classificação utilizamos o manual da Rede Cegonha, para nossa orientação
quando os testes sorológicos de HIV e Sífilis são positivos (ECR 2).
Muitas vêm com sífilis. São os casos mais elevados. Muitas não fazem o pré-natal
correto e desistem do tratamento (ECR 1).

Brasil (2017), a falta de tratamento adequado da sífilis pode gerar inúmeras consequências
para a saúde pública, com internações hospitalares, gastos públicos e aumento do índice da
sífilis congênita no Brasil. Define-se que todos os casos de mulheres diagnosticadas com sífilis
durante o pré-natal, parto e/ou puerpério devem ser notificados como sífilis em gestantes e não
como sífilis.
Lafetá et al (2016), aponta que apesar da sífilis apresentar recursos diagnósticos e
terapêuticos simples, seu controle na gestação mostra-se um desafio para profissionais de saúde
e gestores. Este fato ocorre devido aos entraves para a realização do seu diagnóstico e
tratamento, ainda na atenção primária, dificuldade de abordagem das Infecções sexualmente
transmissíveis (IST), parceiros sexuais que não são diagnosticados ou não fazem o tratamento
correto, desconhecimento da magnitude desse agravo e dos danos que podem causar à saúde da
mulher e do bebê.
De acordo com Zuzarte et al (2020), o MS preconiza que na triagem seja realizado o teste
rápido, para desfecho do diagnóstico e orientações à gestante e seu parceiro. A Sociedade
Brasileira de Pediatria preconiza que o tratamento seja iniciado com a penicilina. O mais rápido
possível, as mães devem ser orientadas a não ofertar leite materno.
 59

Para Magalhães et al (2011), os exames estabelecidos para detecção das IST, sejam
realizados em todas as gestantes para realização de partos com nascidos vivos ou natimortos, e
puérperas que realizaram procedimento de curetagem.
É importante ressaltar que o acolhimento em emergência obstétrica deve possuir algumas
peculiaridades devido às necessidades relacionadas ao processo gravídico-puerperal.
A ansiedade, que permeia a gestação, o parto e o nascimento levam à insegurança e à
preocupação da mulher e seus familiares. Isso se deve principalmente à falta de informação
durante o pré-natal, que se torna um dos fatores da busca aos serviços de urgência das
maternidades com frequência. As enfermeiras que acolhem a mulher e o acompanhante, têm a
função de favorecer o protagonismo das gestantes, com informações claras sobre os estágios
que seguem o trabalho de pré-parto, parto e puerpério.

5.3 Protocolos de segurança do paciente relacionados aos riscos assistenciais

no pré-parto, parto e puerpério

Os protocolos de segurança do paciente são instrumentos para implantação de medidas

voltadas para uma assistência segura livre de danos ao paciente e aos profissionais de saúde. O
cuidado seguro quanto aos riscos assistenciais a parturiente e puérpera expressa nos discursos
das enfermeiras referem-se às seguintes unidades de sentido: (1) protocolos institucionais no
pré-parto, (2), identificação segura (3) prevenção ao risco de queda a parturiente,
puérpera e recém-nascido, (4) prevenção ao risco de hemorragia puerperal.
Para o seguimento de um parto e puerpério seguro, seguem-se protocolos institucionais
como se apresentam nas falas abaixo:

Para o parto seguro, usamos o partograma, que serve para o acompanhamento de

acordo com o tempo de parto, como está nos manuais do Ministério da Saúde (ECR
2)
A cada duas horas podemos fazer o toque vaginal. A ausculta, a cada 30 minutos. A
gente coloca no cardiotocógrafo, para avaliar como está o feto (ECR 1).

Lima et al (2021), aponta a importância em investimento para a qualidade e segurança na

assistência materna e neonatal, com inclusão de estratégias referentes ao desenvolvimento de
diretrizes, protocolos, listas de checagem, treinamento individual e em equipe, uso da
tecnologia da informação, educação e rondas de segurança, e elaboração de instrumentos para
uma padronização da assistência segura nas salas de parto e alojamento conjunto.
 60

Para Lucena; Santos; Morais (2019), o partograma é um instrumento preconizado pelo

MS. É utilizado como representação gráfica do trabalho de parto (TP), ferramenta de baixo
custo e fácil realização. Além de documental, possui caráter intervencionista, possibilita a
visualização das alterações no decorrer do partejar e auxilia na tomada de conduta conforme as
anormalidades encontradas, servindo de parâmetro para um partejar seguro.
Brasil (2017), O partograma por ser um instrumento organizacional, serve para registrar
dilatação cervical, descida da apresentação, atividade uterina, frequência cardíaca fetal e sinais
vitais. Porém, as formas como as observações maternas e fetais são registradas durante o
trabalho de parto é muito variável, há serviços que não utilizam o instrumento, segue com
anotações comuns em folhas de evolução.
Medeiros et al (2020), corrobora com a fala da ECR 1, ao enfatizar que o profissional que
presta assistência a essas mulheres deve ficar atento principalmente com a avaliação da ausculta
fetal e da dinâmica uterina, e realização do toque vaginal, como preconizado, pois os toques em
excesso causam muito incômodo e constrangimento para a parturiente.
Brasil (2017), estabelece através das Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto que o
exame vaginal deve ser realizado a cada 4 horas, o que diverge da fala ECR 1, demonstrando
que esse protocolo não está sendo seguido como determinado pelos Manuais do MS.
Ainda sobre o exame, Brasil (2017), enfatiza que se houver dúvida em relação ao
diagnóstico de ruptura das membranas, pode-se realizar um exame especular. É ponderável
evitar toque vaginal na ausência de contrações. Recomenda-se o uso de luvas estéreis para a
realização do exame de membrana rota, com o objetivo de reduzir infecções.
Brasil (2017), ressalta que a avaliação do bem-estar fetal em parturientes de baixo risco
deve ser realizada com ausculta intermitente. Em todos os locais de parto, realizar a ausculta
antes, durante e imediatamente após uma contração, por pelo menos 1 minuto e a cada 30
minutos. Registrar bradicardias e taquicardias, palpar o pulso materno se alguma anormalidade
for suspeitada, utilizar o exame, mas específico através da cardiotocografia.
As participantes reconhecem a importância da segurança na oferta do cuidado, uma vez
que destacam as condutas praticadas na assistência. Porém, é notório a percepção em que
algumas condutas divergem das propostas recomendadas pelos manuais do Ministério da saúde.
De acordo com Trapani (2019) para o controle do primeiro estágio de trabalho de parto
(TP), orienta-se o controle intermitente dos batimentos cardiofetais com sonar doppler ou
pinard a cada 15 ou 30 minutos. Realizar o toque vaginal a cada 04 horas. É recomendado evitá-
lo em demasia.
 61

Fazemos a ausculta do bebê, para avaliar uma bradicardia ou taquicardia e

utilizamos o aparelho que faz a cardiotocografia (ESP 4)
Aqui todos nós somos enfermeiras obstétricas e a gente segue todo protocolo que é
recomendado (ESP 10)
Temos o cuidado com a observação do sangramento. Muitas vezes elas podem
desenvolver uma pressão elevada após o parto risco com risco iminente de pré-
eclâmpsia, (ESP 8)
A gente fica atenta para os sintomas de cefaleia, pressão elevada. É mais fácil
identificar esses riscos e prevenir causas mais graves (ESP 3)

A OMS (2017), recomenda a utilização da lista de verificação para parto seguro, guia que
serve para melhorar a qualidade da assistência, no parto e puerpério imediato. Um dos critérios
para essa segurança é avaliar os níveis pressóricos da puérpera antes da alta hospitalar,
certificando-se de que os valores estão normais. Atentar-se para sinais de pré-eclâmpsia, após
o nascimento, pois um terço das convulsões apresentadas na eclâmpsia aparecem durante o
período pós-parto.
As enfermeiras que atuam na sala de parto com risco habitual e alojamento conjunto,
informam que seguem os protocolos para segurança da parturiente, puérpera e RN através da
identificação correta. Relatam orientar os acompanhantes sobre esses protocolos, através de
esclarecimentos de forma didática e clara para facilitar a compreensão. Como mostram as falas:

Temos o cuidado na identificação correta da mãe e do bebê, cuidado para não ter queda. A
gente orienta o acompanhante também (ESP 3)
Alguns têm muita dificuldade de compreender por serem pessoas com pouca informação.
Tenho o cuidado de falar com uma linguagem acessível, assim, os acompanhantes acabam
ajudando (ESP 2).
O cuidado aqui no alojamento conjunto começa com a identificação, da mãe e do bebê. A
pulseira do bebê fica no pezinho, da mãe fica no braço (EAC 1)
Eu oriento que no momento da amamentação, procurem uma posição adequada. Sentar-se
num lugar mais seguro, para que o bebê não caia do braço delas, da cama, ou da cadeira
(EAC 2)
A gente informa que sempre quando elas forem se levantar nunca sair da cama com o bebê
no colo, tem que colocar primeiro o bebê no bercinho ao lado do leito, para depois elas
saírem da cama (EAC 3)

De acordo com Brasil (2013), o protocolo de identificação do paciente é uma parte

integrante das medidas de segurança. Permite ao profissional de saúde uma maior confiança no
momento da realização do cuidado, garantindo uma assistência de qualidade. É indispensável
e fundamental que os profissionais monitorem os pacientes quanto ao uso da pulseira de
identificação.
Silva et al (2019), a equipe de enfermagem e os demais profissionais de saúde devem ser
capacitados institucionalmente quanto à colocação e checagem diária das pulseiras, levando em
 62

consideração os protocolos e as recomendações internacionais a respeito da segurança do

paciente. No cenário das maternidades esse cuidado não pode ser diferente.
Os autores destacam a importância da identificação correta ao assegurar maior confiança
do profissional quanto à realização de procedimentos corretos. As informações deverão ser
checadas antes da realização de procedimentos, exames, não só pela equipe de enfermagem,
mas por todos que compõem os serviços de saúde: recepcionistas, serviços de imagem,
laboratoriais, nutricionais e médicos. Para que falhas possam ser reduzidas ao mínimo possível.

Nossa maior preocupação é não ter quedas com o bebê, também no momento do
banho (EAC 6)
Quando a gente vai orientar em relação a amamentação, a gente pergunta se elas
estão sonolentas, para o bebê não cair dos braços dela (EAC 1)

De acordo com Gomes et al (2017), essa discussão é necessária e preocupante quando se

trata de RN internados na maternidade. Por se encontrarem expostos a inúmeros eventos
adversos, a ocorrência de erros no processo de identificação segura são vulneráveis e totalmente
dependentes de cuidados. O objetivo dessa ferramenta para o cuidado é evitar a troca de bebês,
no ambiente hospitalar, evitar erros de administração de medicamentos e procedimentos
errados.

Fazemos a conferência da pulseira na admissão. É priorizado que todas as mães e

bebês tenham pulseira de identificação com o nome, data de nascimento e nome
completo da genitora (EAC 11)
A identificação fica na cabeceira do leito. Fazemos uma plaquinha com nome, data
de nascimento da paciente. A cada visita fazemos a dupla checagem (EAC 6)

Os cuidados oferecidos às puérperas e RN no alojamento conjunto (AC) é considerado

complexo. Por se tratar de duas vidas, demanda mais tempo assistencial, e maior envolvimento
da equipe de enfermagem, portanto, as orientações são indispensáveis, assim como o incentivo
à participação da mãe com os primeiros cuidados oferecidos ao RN.
De acordo com Gomes et al (2016), a literatura traz alguns casos especiais que justificam
o não uso de pulseiras, são eles: RN com idade gestacional ≤ que 37 semanas ou os neonatos
que apresentam edema nos membros superiores ou inferiores, portadores de síndromes
malformativas ou com alergia ao material da pulseira. São critérios para utilizar a identificação
em outro local de fácil visualização utilizando placa de identificação, o leito.
Silva et al (2015), destaca a importância da presença do acompanhante no ambiente
hospitalar e a participação nos cuidados à parturiente. Essas ações têm modificado a
 63

organização do cuidado, fazendo com que o foco da atenção dos profissionais, sobretudo da
enfermagem, seja ampliado para incluir os acompanhantes.

A gente orienta que se a mãe estiver com sono, o acompanhante tem que observar o
bebê (EAC 9)
É importante o acompanhante, porque ele ajuda também nos cuidados da mãe e do
bebê (EAC 7)

A complexidade do puerpério envolve mudanças fisiológicas e início da amamentação.

Tudo ocorre ao mesmo tempo em que a mãe, ainda exausta, após o trabalho de parto, necessita
também de apoio e escuta sobre suas queixas e anseios nessa nova fase como se apresenta nas
falas:
A mãe para nós também é especial, porque ela geralmente é esquecida, quando o
bebê nasce, a atenção fica mais voltada para o bebê (EAC 1)
Geralmente elas ficam exausta após o parto, e o primeiro filho, o parto é mais sofrido
(EAC 8)

Para Brasil (2016), o AC é o local em que a mulher e o recém-nascido saudável

permanecem juntos após o nascimento em tempo integral, até a alta. Promover a atenção
integral à saúde da mulher e do recém-nascido, no serviço de saúde, as orientações recebidas
são indispensáveis para a conduta do binômio.
Ainda de acordo com Brasil (2013), a assistência à puérpera inicia nos primeiros minutos
após o parto, ocorrem as primeiras modificações fisiológicas, desconforto, estresse mediante o
esforço no parto, queixas de dores e adaptação em relação ao processo de amamentação, medo
e insegurança.
Dessa forma, podemos observar que a fala da participante EAC 8, está de acordo com as
diretrizes propostas pela portaria 2.068 do MS em relação ao AC, que se propõe a prestar os
cuidados ao binômio.
Segundo Mesquita et al (2019), o sistema do AC conjunto configura-se como ambiente
propício para a prestação de cuidados assistenciais ao binômio. O profissional de saúde é livre
para inserir orientações para o autocuidado e incentivo à amamentação.

Elas têm medo de colocar o bebê para mamar. Se eles regurgitam, elas ficam
assustadas, achando que está asfixiado com o próprio leite (EAC 3)
As puérperas têm muitas dúvidas. Perguntam por que quando amamentam, sentem
cólicas. (EAC 9)
 64

A manutenção da mulher e do recém-nascido em AC apresenta as seguintes vantagens:

favorece e fortalece o estabelecimento do vínculo afetivo entre pai, mãe e filho. Propicia a
interação de outros membros da família com o recém-nascido. Favorece o contato dos pais e
familiares com a equipe multiprofissional (BRASIL, 2016).
Hoffman et al (2019), concordam com Silva et al (2015), ao enfatizar que se torna
indispensável que as instituições de saúde estimulem a troca de saberes entre pacientes,
acompanhantes e profissionais, e que o cuidado seja construído a partir da parceria entre todos
os envolvidos.
Alguns acompanhantes têm muita dificuldade de compreender as orientações (EAC
7)
Tenho o cuidado de falar com uma linguagem acessível, assim, os acompanhantes
acabam ajudando (EAC 2).

De acordo com Brasil (2005), os serviços de saúde do SUS, da rede própria ou

conveniada, determinam que é direito da parturiente ter a presença de um acompanhante da sua
escolha, durante todo o período de trabalho de pré-parto, parto e pós-parto imediato.
Holanda (2015), destaca que há comprovações sobre o benefício da permanência do
acompanhante. Serve para estreitar os laços familiares, melhorar a comunicação efetiva dos
profissionais quanto às orientações, intermediar o vínculo profissional puérpera, auxiliar no
aprendizado quanto aos primeiros cuidados com o RN e apoio para a preparação da alta de uma
maneira individual e coletiva.
Observamos a preocupação das participantes quanto à inserção do acompanhante na
participação dos cuidados com a puérpera e RN. Essas condutas geram muitos benefícios por
serem amparadas em evidências que servirão no seguimento do cuidado durante o puerpério
tardio para o binômio. As informações em forma de registro no momento da alta também fazem
parte desse cuidado, Vejamos:

Padronizamos um formulário com várias orientações sobre a amamentação e outras

condutas, entregamos para a mãe no momento da alta (EAC 11)
Esse formulário tem orientações sobre os cuidados com a mama, o banho e higiene
do coto umbilical do recém-nascido (EAC 4).

Conforme o MS, os profissionais de saúde devem fazer uso da comunicação de forma

clara e eficiente com a parturiente, de forma que ela entenda. Usar comunicação não verbal,
como gestos e expressão facial, podem facilitar o diálogo. Escutar o que a puérpera tem a falar
e sanar suas dúvidas. É importante que não seja feito nenhum tipo de julgamento, sempre
 65

respeitando as suas opiniões e seus sentimentos, oferecer sugestões ajuda e contribui para a
formação de vínculo (Brasil, 2015).
Brasil (2017), recomenda que no momento da alta hospitalar, a paciente obtenha todas as
informações sobre a continuidade dos cuidados. É papel dos profissionais de saúde se esforçar
para fornecer informações ao paciente e ao acompanhante, têm o direito de pedir informações
e verificar se as melhores práticas estão sendo realizadas. Isso pode ajudar significativamente a
melhorar a prestação de cuidados em saúde.
Aued (2019), concorda com Brasil (2017), ao enfatizar que o período de internamento da
puérpera é considerado curto para absorver, desenvolver e consolidar habilidades transmitidas
pelas enfermeiras por isso é necessário que haja uma preparação concreta para a alta através de
formulário ou sumário de alta que contenha informações claras, para a continuidade do cuidado.
O apoio da família é imprescindível nesta fase
Em seu estudo, Gallo et al (2011), corrobora com o que foi relatado pela EAC 2 ao afirmar
que o profissional de enfermagem deve respeitar a cultura e a história de cada mulher, o que
lhe possibilitará a compreensão e o saber para diferenciar a dor, além de proporcionar à mulher
um atendimento sensível e diferenciado, respeitando seus saberes e valorização de sua cultura.
As enfermeiras que atuam nas salas de parto e AC são responsáveis por avaliar os sinais
de hemorragia puerperal. As primeiras horas do pós-parto é um período que requer muita
atenção e conhecimento sobre a involução uterina e avaliação da loquiação fisiológica, para que
intercorrências como atonia uterina não tenham desfecho negativo. Para tanto, é necessário um
olhar clínico e resolutivo das enfermeiras obstetras como descrito em suas falas:

Nós enfermeiras temos que estar capacitadas para atuar em uma hemorragia pós-
parto, síndrome hipertensiva, processo infeccioso, para saber como agir com
segurança (ESP 9)
É importante ter conhecimento sobre os partos anteriores dessa mulher (ESP 2)
Eu percebo que as pacientes que não fazem um pré-natal completo, bem
acompanhado, têm mais problemas no parto e puerpério (ESP 7)

Conhecer os antecedentes de partos anteriores é fundamental para proceder o parto atual,

com segurança e zelo, como informa a participante ESP 2. É necessário conhecer o histórico de
comorbidades como hipertensão, diabetes gestacional, placenta prévia, hemorragia puerperal.
Essas informações são essenciais para uma oferta de cuidados seguros para parturiente e
profissional.
De acordo com as informações das OPAS (2018) a hemorragia pós-parto (HPP) é uma
das principais causas de mortalidade e morbidade materna no mundo. No Brasil, ela ocupa a
 66

segunda causa de morte materna, perdendo apenas para os distúrbios hipertensivos. No mundo,
ocorrem 14 milhões de casos de hemorragia pós-parto todos os anos. Desse grupo, 140 mil
mulheres morrem, o que representa uma morte a cada 4 minutos.
OPAS (2018), também enfatiza que todo profissional de saúde, que trabalha com
obstetrícia, terá contato, em algum momento da vida profissional, com casos de HPP. Por isso,
é importante que haja uma preparação e conhecimento a respeito das causas e tratamento dessa
manifestação obstétrica em tempo hábil.

A equipe é preparada para intercorrências, quando tem uma síndrome hipertensiva,

uma hemorragia, os técnicos já sabem como agir (ESP 9)
Aqui só tem disponível o misoprostol para controle da hemorragia. É o último de
todos os esquemas, porque não temos outro disponível (ESP 3)
Não temos a medicação transamin, para administrar no controle da hemorragia. Eu
não vejo administrar o ergotrate (ESP 1)
Aqui ainda é administrado o ípsilon na hemorragia. Aqui é o único hospital que eu
conheço que administra essa medicação no lugar de transamin ou ergotrate (ESP 2)

O protocolo instituído pela OMS (2014) estabelece que associado ao uso da ocitocina
deve-se iniciar também o ácido tranexâmico ou transamin, medicamento antifibrinolítico. Esse
protocolo serve para qualquer tipo de hemorragia, independente da causa. De acordo com a fala
da ESP 1, medicação não é disponibilizada na instituição o que poderá dificultar o manejo
assistencial.
As falas apontam os critérios na tomada de decisão entre a equipe de enfermagem diante
de uma intercorrência na HPP, com o intuito de garantir segurança às pacientes. São necessários
fluxos assistenciais bem definidos, disponibilidade de insumos de forma oportuna e equipes
assistenciais treinadas. As falas das respondentes ESP 3 e ESP 2 divergem da proposta
apresentada pela Organização Pan Americana de Saúde (OPAS) em associação com o
Ministério da Saúde (MS) sobre a sequência no uso de medicamentos utilizados na HPP. As
participantes relatam que o serviço não dispõe dos medicamentos conforme proposto pelos
protocolos.
De acordo com a OPAS (2018), uma paciente com atonia uterina, deve-se iniciar a
conduta com uma manobra de compressão bimanual do útero. Ela deve ser mantida enquanto
a equipe vai preparando os medicamentos. Existem diversos protocolos sobre quais medicações
ou doses devem ser utilizadas, mas o mais importante é que a maternidade adote um protocolo
para que a equipe não tenha dúvidas sobre qual medicamento utilizar.
Ainda de acordo com a OPAS (2018), O primeiro medicamento na atonia uterina é a
Ocitocina, por ter início de ação rápido. Se não há resposta com a Ocitocina, deve-se recorrer
 67

aos derivados de Ergot (Metilergometrina). Porém, é contraindicado nos casos de hipertensão

pelo risco de acidentes vasculares cerebrais. Se a Ergometrina também não funciona, deve-se
utilizar o Misoprostol, via retal. O problema do uso do Misoprostol é que leva em torno de 15
minutos para fazer efeito por essa via. Por isso é considerado de última escolha. É importante
que se mantenha a compressão uterina até que os medicamentos atinjam o seu efeito desejado.
Observamos que a instituição de saúde segue o protocolo de acordo com a medicação que
é disponibilizada e que as participantes reconhecem os sinais e causas da hemorragia. Porém,
não são utilizadas todas as drogas de acordo com o protocolo instituído pela Organização
Mundial de Saúde para o controle da hemorragia puerperal.

Aqui recebemos muitas gestantes com vários diagnósticos de gestação de alto risco.
Então já nos preparamos para as possíveis intercorrência no pós-parto (ESP 5)
Observamos sinais de hemorragia. Tudo isso eu vejo como segurança para elas (EAC
2)

Segundo Denaley et al (2016) a HPP é classificada em dois períodos: HPP primária que
ocorre nas primeiras 24 horas pós-parto, e HPP secundária que ocorre durante as 24 horas do
pós-parto ou até 6 semanas após o nascimento do bebê. A HPP primária está relacionada, na
maioria das vezes, à atonia uterina, enquanto a causa da HPP secundária está associada com os
restos placentários. Essas são uma das maiores causas de urgência obstétrica, que requer um
cuidado seguro por parte da equipe de enfermagem, por serem profissionais oferecem o cuidado
mais próximo.
De acordo com Cassiano et al (2015) o atendimento no puerpério imediato ofertado tem
sido voltado para observação dos aspectos fisiológico, como: avaliação do estado geral,
verificação de involução uterina, sinais vitais, evolução mamária, observação de lóquios, entre
outros.
Na instituição do estudo, as puérperas seguem para o AC após uma hora do parto, esse
período é denominado puerpério imediato. As falas que seguem destacam alguns dos cuidados
oferecidos pelas enfermeiras e equipe de enfermagem:

Observar os lóquios para sinais de hemorragia puerperal, cefaleia, e assim

conseguimos identificar esses riscos e prevenir causas mais graves (EAC 3)
As pacientes de repente intercorrem. A gente faz a palpação do útero, para observar
a involução e avaliar os lóquios (EAC 12)
Tem que vigiar a pressão a cada 15 minutos, ou meia hora de acordo com os
protocolos. Então, quando isso acontece, fica praticamente uma técnica voltada para
assistir essa paciente (EAC 4)
 68

Rangel et al (2019), destaca algumas medidas não farmacológicas que auxiliam na

redução desse incidente, como o contato com a pele da mãe junto ao bebê e a prática do
aleitamento materno diminuem a probabilidade de desenvolver a HPP. Essas práticas
promovem a liberação de ocitocina endógena que atua na contração e involução uterina.
Os autores apontam tomadas de decisões baseadas em evidências que favorecem um
cuidado seguro. O enfermeiro é o profissional habilitado para orientar as puérperas quanto às
estratégias que tragam benefícios para um puerpério imediato livre de incidentes para o
binômio. É fundamental que a enfermeira possa reconhecer os sinais e sintomas clínicos
apresentados através do exame físico, aferição de sinais vitais e alterações hemodinâmicas.
Podemos observar esse papel através das falas:

Nas grandes hemorragias, precisamos dos técnicos e enfermeiras capacitadas, para

realizar os procedimentos junto ao obstetra (EAC 3)
Observamos os lóquios se é fisiológico ou se está com um sangramento aumentado.
De acordo com a gravidade, a paciente retorna para a sala de parto (EAC 1)

OPAS (2018), Existem, ainda, cuidados importantes a serem realizados no período pós-
parto. Deve-se melhorar o monitoramento das pacientes. Essa é uma tarefa difícil, porque
muitas vezes, o número de pacientes é superior à capacidade da equipe assistencial. Por isso, é
necessário lançar mão de estratégias criativas para que se garanta um melhor monitoramento.
É possível solicitar apoio aos acompanhantes das pacientes. Eles podem ser úteis para a equipe,
no sentido de ajudar a identificar algo de anormal. Obviamente, não são pessoas especializadas,
mas podem ajudar nessas situações críticas.
Ao fazermos uma correlação das falas apresentadas na pesquisa com os achados da
literatura, manuais e protocolos instituídos pela OMS e MS podemos observar que a maioria
das enfermeiras seguem os protocolos assistenciais, porém algumas condutas são reorganizadas
de acordo com o sistema organizacional que o serviço oferece, principalmente o que pode
dificultar a prestação de uma assistência segura com foco na redução dos riscos assistenciais e
mortalidade materna.

5.3.1 Cuidado das enfermeiras na admissão, parto e puerpério

Nesta temática analisam-se as orientações das enfermeiras e incentivo a participação da

parturiente e puérpera no seu autocuidado e cuidado seguro ao RN. Os resultados da análise
 69

foram classificados em: 1. Acolhimento das gestantes com retroviroses, 2. Cuidado a

parturiente 3. Orientações no Alojamento conjunto.
Para uma melhor compreensão sobre as fases do parto, autocuidado no puerpério e oferta
segura ao RN é necessário que essas mulheres recebam informações sobre todas essas fases e
mudanças que iniciarão a partir da entrada na maternidade.
As enfermeiras são profissionais que acompanham toda essa trajetória da admissão até a
alta. São responsáveis por oferecer o cuidado e incentivo à mulher na participação do
autocuidado, orientando sobre as mudanças fisiológicas e emocionais, amamentação e oferta
dos primeiros cuidados com o RN. As recomendações são destinadas também aos
acompanhantes para contribuir no cuidado com o RN no puerpério imediato e tardio fora do
ambiente hospitalar.
A escuta qualificada sobre dúvidas e anseios sobre o TP inicia na admissão da parturiente
ainda na sala de classificação de risco. Vejamos através das falas:

Algumas gestantes vemos es de outra maternidade referenciadas para o nosso serviço

(ECR 3)
Recebemos gestantes da sua residência, ou referenciada do PSF que realiza o pré-
natal (ECR 4),
Orientamos às mães sobre o esquema dos antirretrovirais. Informamos que o banho
do bebê tem que ser imediato, por que passou pelo canal de parto contaminado (ECR
4)
É nosso papel informar que o bebê não vai poder mamar (ECR 5)

Os estudos de Pereira; Oliveira (2019), destacam a importância das enfermeiras no

acolhimento com escuta qualificada, na construção de vínculo e respeito com o usuário,
identificação das limitações. São ações indispensáveis que ajudam a reduzir as imposições
culturais sobre o contexto do parto e puerpério.
As enfermeiras são as profissionais com quem as gestantes terão o primeiro contato na
maternidade. A CR é a porta de entrada da assistência. O momento da avaliação é uma
oportunidade para conhecer sobre a gestação e o envolvimento com o pré-natal, indagar sobre
o número de consultas, exames realizados, sobre o conhecimento dos testes para diagnósticos
de HIV e sífilis. Para as mães com testagens reagentes são iniciadas orientações em relação a
administração dos antirretrovirais e aconselhamento sobre a restrição do aleitamento materno.
Brasil (2015), define que os testes rápidos para sífilis e HIV são disponibilizados para as
maternidades. Por ser de simples execução, não necessita de ambiente laboratorial para ser
realizado. No entanto, necessita de profissionais capacitados e sensibilizados a realizar
aconselhamento pré e pós-teste.
 70

Coelho; Meirelles (2019), destaca que o cuidado desenvolvido pelas enfermeiras

obstetras torna-se complexo na medida em que as gestantes são diagnosticadas com
retrovisores. É necessária uma atuação integrada desses profissionais para traçar um plano de
intervenção, de acordo com as demandas, critérios técnicos e psicossociais de cada mulher.
As respondentes destacam que é necessário o envolvimento da equipe multiprofissional
na abordagem das informações:

Nós temos o apoio da equipe multiprofissional, psicólogos, assistente social que nos
ajudam a informar o resultado e fazer o aconselhamento (ECR 3)
Nós fazemos o teste rápido para todas as gestantes, mesmo que elas já tenham feito
durante o pré-natal (ESP 1),

Brasil (2015) destaca a importância da Rede Cegonha (RC) criada em 2011, com objetivo
de garantir à saúde da mulher, o direito ao planejamento reprodutivo, atenção humanizada na
gravidez, parto e puerpério. Assim, a criança terá direito a um nascimento seguro e crescimento
saudável.

Depois que a enfermeira faz o teste rápido para detectar HIV e sífilis, a gestante é
trazida para acomodação aqui dentro da sala de parto (ESP 2)
Antes de iniciar a administração do AZT, informamos as parturientes que o bebê
também vai fazer uso de medicações (ESP 5)

Brasil (2020), O medicamento azidotimidina (AZT) injetável é indicado para a Prevenção

da Transmissão Vertical (PTV) e deve ser administrado durante o início do trabalho de parto,
ou pelo menos três horas antes da cesariana eletiva, até o clampeamento do cordão umbilical
para as gestantes infectadas pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) com carga viral
desconhecida ou detectável a partir da 34ª semana de gestação.
Costa; Brito (2016), concordam com Coelho; Meirelles (2019), quando destacam que é
necessário oferecer informações à parturiente quando ela procura assistência. É importante
estabelecer um plano de cuidados na sala de parto e AC, incluindo o acompanhante também
como agente participativo nas orientações e auxílio no cuidado da puérpera e RN.
É fundamental manter a empatia e respeito diante do aconselhamento pré e pós teste, em
especial se resultado reagente na maternidade. Por isso, é importante a contribuição de outros
membros da equipe multiprofissional como psicólogo e assistente social para oferta de apoio
amparado no saber de cada profissional como forma de atenuar o sofrimento diante do
diagnóstico. As formas de abordagem deverão ser livres de qualquer forma de preconceito.
 71

De acordo com Rosa: Delgado (2017), outro tipo de cuidado oferecido pela equipe de
enfermagem é a orientação sobre a não amamentação, mesmo que a puérpera comprove o uso
de antirretrovirais durante o período de gestação. O aleitamento materno continua
contraindicado. Uma das recomendações do MS é a inibição farmacológica da produção de leite
após o parto.
A educação em saúde torna-se necessária em todo ciclo gravídico puerperal. É importante
conhecer sobre a história de vida dessa mulher, sua cultura, grau de conhecimento, anseios e
fragilidades para traçar um plano de cuidados direcionados. É necessário envolver o
acompanhante nas orientações e esclarecimentos sobre as condutas a serem seguidas em relação
ao tratamento e adequação de uma nova rotina para puérpera, seu parceiro e RN.
Lima et al (2019), concorda com Silva et al (2019), os estudos apontam sobre o impacto
emocional das puérperas na impossibilidade de amamentar, assim como conviver com a
soropositividade. É da competência do enfermeiro e equipe multiprofissional auxiliar a mãe
nesse momento, de modo que as recomendações realizadas reduzam os riscos de transmissão
do HIV para o RN, e ao mesmo tempo, contribua para promover o conforto físico e mental
dessa puérpera.
As entrevistadas relatam algumas dificuldades ao informarem para a puérpera sobre a
inibição da lactação, pelo impacto emocional que a notícia causa naquele momento. Vejamos
os relatos:
Nós explicamos que o bebê não vai poder mamar, algumas mães ficam tristes, é bem
difícil (ESP 10)
Eu acho que é um desafio porque vai comprometer para sempre a vida dessa mulher
(ESP 4)
Algumas mães choram muito. É bem difícil. A equipe também tem que desenvolver
um preparo emocional (ESP 7)
Nós enfermeiras e a médica pediatra explicamos para as mães que o RN também vai
receber o esquema de medicação antirretrovirais (ESP 4)

Brasil (2021), informa através de nota técnica que o tratamento e o seguimento de crianças
expostas ou vivendo com HIV apresentam diversos desafios. Pelo restrito número de
medicamentos disponíveis para essa faixa etária, a escolha dos antirretrovirais deve ser
realizada de forma racional e com esquemas eficazes, poucos efeitos adversos e boa tolerância
Ainda sobre o novo esquema dos antirretrovirais para o RN, Brasil (2021), destaca as
mudanças no esquema sendo composto de três antirretrovirais: Zidovudina (AZT), Lamivudina
(3TC) e Raltegravir (RAL). Este esquema de profilaxia deverá ser administrado por 28 dias.
 72

Podemos perceber a complexidade desse cuidado, por envolver o trinômio, puérpera, RN

e acompanhante, em situações delicadas que requer uma tomada de decisão imediata,
conhecimento e atualização sobre o manejo de técnicas corretas em todos os estágios.
As falas a seguir destacam os cuidados seguros para a parturiente e RN no AC, em relação
a amamentação:

Alguns profissionais ainda querem manter a técnica das mamas enfaixadas, porém,
esse método não é mais recomendado (ESP 6)
Nós explicamos para a puérpera sobre as medicações para inibir a descida do leite,
claro falamos para elas sobre “secar o leite” (EAC 2).
Quando as puérperas são transferidas para o alojamento conjunto elas são
cadastradas no banco de leite para ficarem recebendo o leito do recém-nascido (EAC
3)
Costa et al (2009), explica que os recém-nascidos expostos à transmissão do HIV, deverão
ser alimentados com leite artificial (fórmula infantil) e alimentação complementar, preparados
de maneira adequada de acordo com a sua faixa etária, ou obtidos nos bancos de leite humano.
As falas revelam a preocupação das enfermeiras do AC ao receber o binômio, em relação
às orientações sobre a restrição e inibição da lactação, esclarecimentos sobre o seguimento do
tratamento, e o direito ao acesso do leite artificial. A parceria do banco humano de leite é
fundamental nessa etapa do aconselhamento e orientações. É importante manter uma linguagem
acessível sobre essas condutas para uma compreensão satisfatória da puérpera e acompanhante.
De acordo com Alves et al (2020), a restrição da lactação frustra as expectativas das
gestantes, no seu papel de mãe. Algumas sentem culpa, impotência e seus sonhos são desfeitos.
Associado a essas questões, ainda precisam lidar com o preconceito e discriminação da
sociedade. No entanto, não amamentar permite à mãe a chance de ser perdoada e aceita pela
sociedade, pois se pode entender que ela fez de tudo para poupar seu bebê da infecção.
Silva et al (2016), aponta que o método do enfaixamento das mamas para inibição da
lactação é considerado como doloroso e punitivo. Essa técnica deverá ser desencorajada no
puerpério, devendo ser utilizados outros métodos que favorecem o conforto. Dentre esses, a
administração de fármacos inibidores da lactação.
De acordo com o relato da ESP 6, alguns profissionais persistem em manter a técnica do
enfaixamento mamário. Observa-se que não há relatos sobre a autonomia e respeito à decisão
da puérpera em relação ao procedimento. Por esses motivos, cabe aos profissionais fazer uso
de outros métodos como apontado por Silva et al (2016).
Diante dos relatos, podemos perceber que há uma preocupação por parte de alguns
profissionais em adequar a assistência segura associada ao bem-estar das puérperas ao
 73

oferecerem métodos que causem menos desconforto físico e psíquico, já que essas mães
compartilham o alojamento com outras puérperas que amamentam.

Explicamos os riscos da transmissão vertical. Falamos de forma simples, para elas

entenderem melhor (ESP 5)
Antes da alta, elas recebem orientações sobre o preparo do leite artificial e a data do
recebimento (EAC 3)
A maternidade participa do Projeto Nascer. As enfermeiras e técnicas do banco de
leite orientam também essas mães (EAC 2)

De acordo com Brasil (2002), o Projeto Nascer institui no âmbito das maternidades , os
seguintes objetivos: reduzir a transmissão vertical do HIV, reduzir a morbimortalidade
associada à sífilis congênita, garantir medidas profiláticas de transmissão vertical do HIV para
100% das parturientes e seus recém-nascidos, garantir o seguimento especializado do
tratamento, criar mecanismos para a disponibilização de fórmula infantil a todos os recém-
nascidos expostos do nascimento até o sexto mês de idade, para uma promoção adequada de
seu crescimento e desenvolvimento físico e cognitivo.
A maternidade em estudo participa do projeto nascer. Junto com o apoio do banco de
leite, oferece orientações às puérperas e acompanhantes. As mães são cadastradas, recebem
orientações, participam de palestras e recebem o leite artificial mensalmente
As falas que seguem destacam uma prática exercida pelas participantes que é a inserção
da parturiente como protagonista no TP. Vejamos:

Na minha opinião, o parto seguro é aquele que a paciente tem um certo conhecimento
sobre o trabalho de parto, em que ela tem autonomia também (ESP 2)
A gestante é protagonista do trabalho de parto quando elas conhecem os seus direitos
(ESP 4)
Deixamos a mulher à vontade, mas sempre atenta para algum sinal de intercorrência
(ESP 3)
Nos momentos em que elas não estão sentindo contrações nós vamos conversando e
explicando sobre o parto (ESP 7)

Brasil (2014), menciona o plano de parto como uma ferramenta educacional que deverá
ser utilizada pelos profissionais de saúde que atende a mulher. É necessário o conhecimento
científico para oferecer a melhor assistência possível, tornando o momento do parto
verdadeiramente seguro. Essa estratégia é garantida por lei e pode ajudar as mulheres a
adquirirem confiança, empoderamento e poder de decisão
Félix et al (2019) concorda com Brasil (2014), explicando que a equipe de enfermagem,
por estar sempre presente no convívio das unidades de saúde frequentada pelas gestantes do
pré-natal até o momento do parto, deverá utilizar estratégias que possam garantir confiança e
 74

conhecimento da fase que está vivenciando a futura mãe, como utilizar-se de maneiras
educativas para o conhecimento das fases do parto.
Os autores enfatizam a necessidade do investimento em conhecimento embasado em
evidências para a construção do plano de parto, ferramenta utilizada para apoiar a mulher no
conhecimento sobre os seus direitos ao conhecimento de todo o processo do partejar.
O relato da participante ESP 2, corrobora com as ideias dos autores ao mesmo tempo que
informa que a segurança do parto está associada ao conhecimento da parturiente e inserção no
autocuidado e autonomia no poder de decisão.
Medeiros et al (2019), define que o Plano de Parto e Nascimento é um documento escrito,
de caráter legal, em que a mulher grávida, deverá receber informações sobre a gravidez e o
processo de parto considerando seus valores, desejos pessoais e necessidades além das
expectativas criadas sobre seu parto ao longo da gravidez. Esse documento deverá ser
apresentado na maternidade para continuidade da assistência amparada no respeito à decisão da
mulher.
Ao observarmos o conteúdo das falas, podemos perceber que em nenhum momento as
participantes relatam sobre o uso do plano de parto na assistência apesar de destacarem a
importância do protagonismo da mulher no reconhecimento de seus direitos.

As gestantes chegam cheia de dúvidas. Ainda mais se for o primeiro parto. (ESP 11)
Vamos informando as mudanças de acordo com a evolução do parto (ESP 3).
Algumas falam que nunca foram informadas sobre o parto durante as consultas de
pré-natal (ESP 6)

Para Brasil (2017), a inclusão da parturiente no TP deve iniciar desde o momento da

admissão. Algumas tecnologias leves do cuidado devem ser inseridas como indagar à mulher
sobre os seus desejos, expectativas e preocupações, investigar os movimentos da criança,
incluindo qualquer alteração, oferecer informações sobre o que a mulher pode esperar na fase
de latência do trabalho de parto e o que fazer caso sinta dor.
Almeida et al (2017), corrobora com as orientações de Brasil (2017), ao afirmar que o
parto deve ser visto e assistido de forma individualizado e com humanização dos profissionais
fazendo com que elas sintam confiança para expressar suas vontades e ter autonomia para
conduzir a situação.
As respondentes concordam com os relatos da literatura ao informar que há uma
preocupação ao informar sobre as mudanças ocorridas em cada estágio do TP. Reconhecem
 75

também que os anseios e medos estão mais presentes nas primíparas pelo fato de estarem
vivenciando o momento pela primeira vez.

Informar tudo o que está acontecendo em relação às fases do parto é necessário,

ajuda muito na evolução do parto (ESP 10)
O que as parturientes mais relatam é o medo da dor (ESP 6)

Lima; Lucena (2019) afirmam que o medo da dor tem como base a falta de informação
sobre a fisiologia. É uma das questões mais temidas por mulheres que se deixam ser
influenciadas por culturas, mitos e crenças. Esse medo poderia ser minimizado se as gestantes
recebessem informações no pré-natal. Serviria para ajudar no manejo do parto no âmbito da
maternidade.
Firmino et al (2020), colabora com os achados de Lima; Lucena (2019), quando destaca
que os profissionais devem reconhecer os aspectos sociais e culturais de cada mulher, que
delineiam e condicionam os distintos significados sobre o parto. Intervenções para propiciar o
alívio da dor devem fazer parte das condutas, compreender os aspectos da dor por meio de um
olhar holístico voltado para um serviço humanizado e individualizado.
Os relatos deixam claro que o medo da dor é uma das queixas mais relatadas pelas
parturientes. Em virtude desses achados é primordial que a assistência seja desenvolvida de
forma holística e que os profissionais possam reconhecer as necessidades individuais de cada
mulher, sua cultura, grau de instrução e indagar sobre as informações que essas sabem sobre o
TP.
Nesse contexto, Ferreira et al (2017), informa que devido à falta de informações a respeito
da dor do parto, a mulher procura a assistência hospitalar de forma antecipada. Os autores
também concordam com Firmino et al (2020) e Lima; Lucena (2019), ao revelarem que as
informações, quando são transmitidas apenas por familiares e amigos de forma cultural, podem
gerar sentimentos de dúvida, descrença e medo.
As participantes destacam que as parturientes trazem consigo a forte influência cultural
através de informações empíricas recebidas de seus familiares, concordando com os achados
da literatura:

Elas chegam com muito medo, cheia de dúvidas, e trazem as informações do lugar
Onde moram (ESP 9)
Algumas vêm do interior e recebem os ensinamentos que a mãe ensinou (ESP 4)
 76

Para previsão do início do TP, algumas gestantes fundamentaram-se na rede de

informação do seu meio sociocultural, tendo como principal fonte de informações a
comunicação com mulheres da família e do meio social que já vivenciaram a dor do parto.
Ferreira (2017), ressalta que muitas gestantes não recebem orientações sobre os sinais de
alerta do TP durante a assistência pré-natal, o que contribui para as dificuldades em reconhecer
os sinais preliminares como bolsa rota, identificar alterações na movimentação fetal e
contrações uterinas.

Algumas chegam com dor, mas quando examinamos, ainda não tem dilatação (ESP7)
Quando elas são multíparas é mais fácil de conduzir, pela experiência que já têm
(ESP 11)
É importante conhecer essa paciente, perguntar sobre as suas necessidades, e sobre
o que ela entende sobre o parto (ESP 4)
Todo o processo de pré-parto, parto e o pós-parto são momentos muito íntimos na
vida da paciente (ESP 6)
Eu acho que à medida em que nós vamos conhecendo a paciente, conseguimos evitar
muitos erros (ESP 8)

A OMS (2017) Com o intuito de modificar esse cenário, ao longo dos anos, investe em
estudos a fim de promover uma gestação, parto e puerpério seguros. Foi elaborado o Guia de
Recomendações para a Assistência ao Parto Seguro, evidenciando que os cuidados relacionados
à humanização, o respeito à privacidade e individualidade das mulheres são essenciais para a
manutenção da dignidade, da liberdade e da escolha acerca do TP e parto, além dos cuidados
técnicos relacionados ao nascimento.
Vidal; Barreto; Rattner (2020), revelam que as barreiras para a implementação das
Diretrizes de Assistência ao Parto estão atreladas aos aspectos da formação e cultura
profissional, cultura social e questões políticas e de gestão, ainda são pontos críticos que devem
ser considerados na realização de intervenções futuras, no sentido de atenuar as perspectivas
negativas que as mulheres carregam sobre o parto e a maternidade.
Os relatos evidenciam que há uma preocupação por parte das profissionais para envolver
a parturiente no TP. A fala da ESP 8 desperta atenção ao informar que ao conhecer a história
pregressa da parturiente, como gestação, partos anteriores e comorbidades, será mais fácil a
condução e tomada de decisão no parto atual.
As falas nos revelam que a falta de conhecimento prévio sobre o TP, ou o conhecimento
construído com base no imaginário popular são aspectos que dificultam as ações dos
profissionais. Apesar das participantes demonstrarem que sentem a necessidade de inserir as
parturientes no autocuidado, a literatura aponta que há fragilidades e divergências nessa gestão
do cuidado.
 77

Sobre as orientações no alojamento conjunto, os profissionais destacam que se trata de

um cuidado mais complexo por envolver ações para dois segmentos distintos puérpera e RN:

O cuidado aqui é voltado para o binômio por isso demanda mais atenção e tempo na
assistência (EAC 1)
Percebemos que depois que a criança nasce, a mãe geralmente é esquecida e a
atenção se volta mais para o bebê (EAC 2)
As mães primíparas geralmente têm mais dificuldade para amamentar em livre
demanda (EAC 4)
Muitas delas quando sentem dificuldade querem desistir de amamentar (EAC 8)

Brasil (2017), aponta que o puerpério imediato é um período bastante sensível, para a
mulher que passou pelo esforço físico, mas de alegria para os acompanhantes pela chegada da
criança. Por isso, a criação do AC é importante no sentido de minimizar a separação entre mãe
e filho e oferecer atenção igualitária para os dois segmentos.
Segundo Mesquita et al (2019), esse sistema configura-se como ambiente propício aos
cuidados assistenciais. Cabe ao profissional de saúde inserir orientações para o autocuidado ao
binômio, o incentivo à amamentação e prática dos primeiros cuidados com o RN.
A literatura aponta a importância do AC para a oferta do cuidado. Nesse sentido, os
enfermeiros têm um papel importante em relação às orientações e inserção da parturiente no
reconhecimento de suas alterações fisiológicas e aprendizado sobre os primeiros cuidados com
o RN, assim como inserção do acompanhante na participação dessa assistência.
Ao verificarmos as contribuições das enfermeiras que atuam no AC, observamos que são
enfrentadas algumas dificuldades em relação à amamentação, por isso torna-se indispensável a
educação em saúde, planejamento e condutas a serem tomadas para o incentivo à amamentação.
Segundo Moura (2015), existem fatores que podem estar relacionados às dificuldades em
iniciar e continuar com a prática da amamentação, como ausência de orientação prévia sobre o
manejo e preparo das mamas na gestação, pouca habilidade no manejo quanto a pega correta,
desconforto ao desenvolver o ingurgitamento mamário, nível de escolaridade, pouca
compreensão da importância do aleitamento materno exclusivo, influência dos conhecimentos
empíricos.

Aqui a gente trabalha com a rede cegonha, por isso temos essa preocupação com o
binômio (EAC 7)
No nosso alojamento temos a enfermaria para o programa mãe canguru, que são os
recém-nascido de baixo peso (EAC 6)
A gente envolve o recém-nascido no peito da mãe para eles se sentirem mais
aquecidos e não perder calor, e ajudar no estímulo da amamentação (EAC 5)
 78

Brasil (2017), afirma que é importante evitar a separação mãe-filho na primeira hora após
o nascimento para procedimentos de rotina tais como, pesar, medir e dar banho, a não ser que
os procedimentos sejam solicitados pela mulher ou sejam realmente necessários para os
cuidados imediatos do recém-nascido.
Identificamos nas falas que as enfermeiras denotam uma preocupação em manter o
vínculo mãe e RN, como estabelecido pelos protocolos do MS. A maternidade disponibiliza de
enfermarias voltadas para o projeto mãe canguru, também estabelecido pela rede cegonha, o
que aumenta o vínculo mãe e RN ao mesmo tempo que favorece o desenvolvimento dos RN
prematuros.
Brasil (2017), ainda ressalta que procedimentos, exames ou qualquer intervenção ou
tratamento do RN seja realizado após o consentimento e presença dos pais. Essas medidas
servem como amparo legal para os pais e profissionais envolvidos nos cuidados. É uma forma
segura de prestar os cuidados ao mesmo tempo que serve para envolver os pais nos atos
responsáveis dentro das maternidades.
Para a inserção da puérpera na participação dos primeiros cuidados com o RN, as
participantes afirmam que são utilizadas estratégias de educação em saúde, vejamos:

Nós temos um banheiro com fraldário para estimular as mães nos primeiros cuidados
com os recém-nascidos. (EAC 3)
O primeiro banho é realizado pela técnica de enfermagem. Os outros são realizados
pela mãe e supervisionado por nós da enfermagem (EAC 9)
Orientamos principalmente o cuidado seguro para evitar quedas com esse bebê (EAC
2)
Ensinamos para a mãe e acompanhante como fazer a higienização do coto umbilical
(EAC 5)
Orientamos quanto a observação das eliminações fisiológicas, explicamos sobre os
aspectos do mecônio (EAC 5)

De acordo com a recomendação da OMS (2017), o primeiro banho do RN deve ser

realizado em até 24 horas após o nascimento. O principal objetivo é a proteção do vérnix
caseoso que tem a função de manter a ação antimicrobiana, hidratação da pele, diminuição da
descamação, redução do eritema tóxico neonatal e a prevenção da hipotermia neonatal, o que
resulta na melhora da adaptação e da transição do neonato do meio intrauterino aquoso para o
ambiente extrauterino seco.
Ruschel; Pedrini; Cunha (2018), também informam que o primeiro banho deve ser
realizado quando o RN atingir estabilidade térmica e cardiorrespiratória. É ideal esperar pelo
menos duas horas para realizar o procedimento. A realização do banho imediatamente após o
nascimento pode comprometer a estabilidade térmica e cardiorrespiratória do RN. A redução
 79

de eventos adversos é alcançada quando adotados medidas de controle da temperatura do

ambiente.
As explanações das participantes denotam uma preocupação na inserção da puérpera e
acompanhante quanto à realização e orientação nos primeiros cuidados com RN, o que
corrobora com as ideias dos autores. É importante que essas orientações sejam demonstradas e
supervisionadas pelos profissionais a fim de evitar incidentes que prejudiquem o binômio, como
quedas, infecções e instabilidade hemodinâmica.
De acordo com Lima et al (2020), a enfermagem tem um papel primordial na educação
em saúde no ambiente do AC. As ações servem para inserir a família no desenvolvimento dos
primeiros cuidados com o RN sob orientações, supervisões e demonstrações sobre cuidados na
técnica do banho, higienização do coto umbilical. É importante demonstrar as técnicas de forma
individual para cada acompanhante,
Cantoni; Dal Molin (2021), concordam com Lima et al (2020), quando também se refere
aos cuidados no banho do RN. A enfermagem também deve estar atenta quanto o preparo e
condições do ambiente físico, a temperatura do ambiente e da água, medidas de conforto
durante a imersão na água, a avaliação do bebê e as condições física e emocional da mãe antes
de realizar o procedimento.
Consideramos a importância da inserção do acompanhante nas orientações e na realização
dos cuidados, como forma de preparação para o puerpério tardio que ocorrerá fora do ambiente
hospitalar. Por isso, esse cuidado deverá ser pautado em evidências científicas, manuais e
protocolos que assegurem um cuidado seguro e livre de danos.
 80

6 PROTOCOLOS INSTITUCIONAIS PARA SEGURANÇA DO

BINÔMIO EM MATERNIDADE PÚBLICA

No contexto da maternidade, os modelos de gestão despertam a atenção para a

implantação de programas que desenvolvam um cuidado seguro em todas os estágios do parto
e puerpério, envolvendo os cuidados do recém-nascido (RN) no Alojamento conjunto (AC). De
acordo com os relatos das participantes, emergiram as unidades de sentido:1. Modelo
assistencial da instituição; 2. Recomendações dos programas e a prática assistencial; 3
Diretrizes para assistência ao parto.

A forma das organizações dos sistemas de saúde e suas práticas são criadas a partir das
necessidades apresentadas pelos usuários e profissionais. Para o cenário da pesquisa, vejamos
quais modelos são aplicados para a oferta do cuidado seguro as parturientes e puérperas:

Nós trabalhamos com a Rede Cegonha, a partir do momento que elas entram,
colhemos os testes, de HIV e de Sífilis, em todas as gestantes conforme determinado
(EAC 1)
Utilizamos o exame do teste rápido. A classificação segue o protocolo baseado no de
Manchester (ECR 3)
Trabalhamos com a rede cegonha desde a chegada da gestante, no parto, e pós-parto
(ECR 2)
O hospital faz parte do projeto amigo da criança. Então tudo isso faz parte das
Políticas de Saúde (ESP 9)

De acordo com Brasil (2018), a morte materna configura-se como um grave problema de
saúde pública. Para redução desses índices em 2011, o MS instituiu a Rede Cegonha, como
estratégia para ampliar a excelência na atenção ao pré-natal, parto e puerpério e
desenvolvimento da criança até os dois anos de idade, através da garantia de acolhimento e
classificação de risco.
Serafim et al (2020), informa que a CR quando realizada de forma adequada, contribui
para a redução dos índices de abortamento e de morte materna infantil em virtude da tomada
rápida das decisões com chances reais de oportunizar um atendimento de acordo com a
necessidade apontada pelo profissional.
Ainda sobre o componente da Rede Cegonha, o MS adequa a implantação de exames de
teste rápido de gravidez. Teste rápido para diagnóstico de sífilis e HIV são realizados no pré-
natal e na maternidade na sala de classificação de risco (BRASIL, 2011)
 81

Oliveira et al (2019), afirma que o puerpério imediato é considerado um período de

vulnerabilidade para o acontecimento de intercorrências, como hemorragias, infecções,
intercorrências mamárias da lactação, e a identificação precoce serve para evitar possíveis
complicações nesse período.
Brasil (2008), dispõe sobre os regulamentos para o funcionamento dos serviços de saúde
obstétrico, para garantir uma assistência à mulher gestante com intercorrências clínicas ou
obstétricas, garantir a adoção de medidas no caso de intercorrências puerperais, respeitar a
privacidade da gestante e seu acompanhante.
Identificamos na fala da respondente EAC 2, que a atuação assistencial está condizente
com as normas estabelecidas por Brasil (2008), em que as maternidades organizadas de acordo
com o modelo da rede cegonha proporciona assistência segura as parturientes que apresentem
intercorrência no intraparto e puerpério imediato.
Para Guimarães (2017), O projeto Hospital Amigo da Criança (IHAC) é uma estratégia
de intervenção materno-infantil para implementar práticas que promovam a adesão do
aleitamento materno nas maternidades. São voltadas para os recém-nascidos a termo e
saudáveis e prematuros nas unidades de terapias neonatais.
Percebemos que são unânimes o discurso das participantes em afirmar que a maternidade
desenvolve práticas assistenciais pautadas nas políticas públicas e programas que envolvam um
cuidado seguro que inicia na admissão até a alta hospitalar.

Todos os anos os procedimentos operacionais padrão são reformulados de acordo

com os manuais, mas fica difícil orientar toda a equipe. Nossa demanda é alta. Não
sobra tempo para atualizações (EAC 4)
Nós adequamos nossos protocolos de acordo com as mudanças do Ministério da
Saúde e de acordo com as necessidades das pacientes e da instituição (EAC 3)
Aqui no alojamento, ficam as puérperas aqui da Cidade, mas temos a casa da gestante
reservada para as puérperas que vêm de várias cidades do interior (EAC 6)
Precisava melhorar o dimensionamento dos profissionais de acordo com a Portaria
da Rede Cegonha. Cada técnico fica com 08 binômios e cada enfermeira responsável
por 20 pacientes. Às vezes, ultrapassa esse limite (EAC 12)

Sales et al (2018), define que os Procedimentos Operacionais Padrão (POP)são

ferramentas gerenciais para melhorar a qualidade da assistência. Segue uma padronização das
intervenções de enfermagem, proporciona comunicação efetiva por ser construído com a
equipe, considerando a realidade do serviço e estimulando o alcance de melhorias das
atividades.
O discurso da participante EAC 3, concorda com a definição de Sales et al (2018), ao
destacar que o POP é construído e analisado em conjunto, de acordo com as necessidades
 82

apontadas pelos profissionais e as condições organizacionais que o serviço oferece. Ao mesmo

tempo viabiliza uma padronização na assistência através dos procedimentos, o que favorece a
redução de danos na assistência.
Oliveira (2019), destaca a questão dos recursos humanos, apontada como uma das
fragilidades, nos setores de saúde, redução da escala, absenteísmo, demanda elevada de
pacientes, refletem na qualidade da assistência, associada à falta de tempo dos profissionais
para se adequar às normas propostas pelas tecnologias leve.
Cofen (2004), estabelece que o enfermeiro é responsável por estabelecer o quadro de
profissionais, no entanto, em alguns dos serviços, não tem governabilidade para realizar
contratações. Os parâmetros para o dimensionamento do quadro de enfermagem nas unidades
assistenciais, são pautados de acordo com a Resolução 293/ 2004, visando garantir a segurança
e a qualidade da assistência ao cliente.
De acordo com o exposto, identificamos que a fragilidade na assistência se associa aos
recursos humanos, em especial a falhas no dimensionamento associada a demanda excessiva
de clientes, como relatada pela participante EAC 4. A equipe fica restrita para realização de
procedimentos, o que pode acarretar prejuízo na oferta do cuidado seguro por não haver tempo
para aprimorar os conhecimentos sobre atualizações dos manuais, programas e protocolos da
OMS e MS.
Brasil (2013), institui as diretrizes para a organização da atenção à saúde para gestante de
alto risco, através da implantação de uma residência denominada Casa da Gestante, Bebê e
Puérpera (CGBP). A estada é provisória para oferta dos cuidados à gestação de alto risco,
referenciadas pela Atenção Básica (AB), são acolhidas, recebem orientações, hospedagem,
alimentação, oferta do cuidado supervisionado pela equipe vinculada a um estabelecimento
hospitalar.
Para Amorim; Sousa (2020), o programa possibilita às mães acompanharem os RN nas
unidades neonatais. As casas oferecem alojamentos coletivos com condições que fortalecem a
estima e a autonomia. A casa da gestante deve estar vinculada a um estabelecimento de saúde
de referência e localizar-se nas imediações do hospital como garantia para seu funcionamento.
A fala da respondente EAC 6, se remete ao projeto implementado por Brasil (2013), a
maternidade oferece apoio às gestantes de alto risco e puérpera que acompanham o RN nas
unidades de cuidados neonatais. Percebemos que a instituição atende os critérios de referência
de acordo com as propostas da Rede Cegonha por manter o projeto da casa da gestante.
Brasil (2016), estabelece através da Portaria Nº 2.068, de 21 de outubro, para o
dimensionamento de profissionais da enfermagem os recursos humanos mínimos: enfermeiro,
 83

de preferência com habilitação em neonatologia/obstetrícia ou 2 (dois) anos de experiência

profissional comprovada na área, com jornada diária mínima de quatro horas, responsável pela
assistência ao total de 20(vinte) binômios mãe-RN. Profissional de nível técnico ficará
responsável cada 08(oito) binômios mãe-RN.
Piro; Ghiyasvandian; Salsali (2015), concordam que os recursos humanos limitados
interferem na qualidade do cuidado e na segurança do paciente, por não permitirem que os
profissionais tenham a oportunidade de oferecer cuidados apropriados.
Gonçalves (2019), assim como Piro; Ghiyasvandian; Salsali (2015), apontam fatores
negativos em relação a má distribuição do dimensionamento de profissionais. Demanda
burocrática, superlotação do serviço interferem na sua atuação de procedimentos seguros. A
demanda excessiva de usuárias contribui para a ausência de um dimensionamento divergente
proposto pelas políticas de saúde.
Diante da informação da participante EAC 12, entendemos que o dimensionamento de
enfermeiras e técnicos de enfermagem diverge da proposta estabelecida pelo MS em
consonância com Rede Cegonha. A superlotação é o fator que mais interfere. Essa realidade
causa insatisfação, desgaste físico e emocional, e desfecho desfavorável para mãe e RN e o
acompanhante que necessita dos cuidados desses profissionais.
As explanações que seguem nos revelam que há outras discordâncias entre programas
instituídos e a prática assistencial. São estas:

Somos especialistas em obstetrícia e nós aprendemos muito na prática, mas ainda

temos pouca autonomia. Eu observo que tem condutas de profissionais que foge
daquilo que está escrito nas condutas sobre as boas práticas para o parto seguro
(ESP 3)
Muitas vezes, o que está nas políticas, foge um pouco da realidade, mas estamos aqui
para tentar oferecer o melhor e seguir o que diz os protocolos (EAC 4)
Infelizmente, por alguns motivos, nem tudo é cem por cento como está no papel (ESP
1)

De acordo com normas do Cofen (2015), legislação confere ao enfermeiro(a) obstetra o

direito de avaliar a evolução do TP, prestar assistência ao parto normal de evolução fisiológica
sem distocia, e ao RN agir na tomada de decisão respeitando a autonomia e protagonismo da
mulher.
Brasil (2017), no entanto, atrelado ao processo de democratização e participação social e
ao movimento de humanização do parto, na década de 80, ocorrem movimentos de crítica a
esse modo tradicional de atenção à saúde da mulher e ao recém-nascido, abrindo espaço para a
enfermeira obstétrica atuar na assistência direta ao parto
 84

Os autores Espindola; Zucco (2021), apontam que a existência de conflitos entre os

profissionais nas maternidades, estão associados a disputa da responsabilidade técnica na
assistência ao parto.
A fala da participante EAC 3, denota que a enfermagem obstetra, mesmo amparada pela
legislação, ainda encontra desafios na prestação da assistência mesmo que a legislação vigente
especifique detalhadamente as atividades específicas de cada categoria profissional.
Almeida Filho (2013), enfatiza que no Brasil ainda perdura a formação de um ensino
superior em saúde voltado para atenção do modelo hegemônico, em destaque para os cursos de
medicina, frequentemente tem formado profissionais pouco comprometimento com a gestão do
cuidado, exercendo suas atividades em desarmonia com os princípios do SUS.
O relato da ESP 3, associa-se ao pensamento exposto por Almeida Filho (2013), em
relação à resistência e dissociação da assistência pautada em normas, manuais e protocolos.
Essa problemática reflete na assistência de forma negativa, contribuindo para divergências entre
os profissionais.
Com a instituição do Currículo Mínimo de Enfermagem pelo Ministério da Educação
(MEC), através da Portaria nº 1.721, de 15 de dezembro de 1994, a formação de enfermeiras
obstétricas passou a ser por meio dos cursos de pós-graduação lato sensu, com carga horária
mínima de 360 horas.

Seria bom se toda a equipe procurasse seguir o que está determinado nos protocolos
(ESP 6)
Nós estudamos sobre as boas práticas, mas às vezes ficamos com as condutas
restritas. Alguns profissionais obstetras não respeitam nossas condutas (ESP 8)

Mendonça et al (2015), nesta perspectiva, existem dificuldades com relação à inserção da

enfermeira obstétrica, tanto pela equipe médica, quanto pela própria equipe de enfermagem.
Um dos fatores pode ser a falta de conhecimento sobre a legislação que normatiza a atuação da
enfermeira, além dos conflitos de interesse relacionados ao mercado, haja vista os processos de
operacionalização do ato médico.
Os discursos da ESP 6 e ESP 8, denotam uma realidade constante nos serviços de saúde,
os conflitos existentes entre profissionais ocorrem por diversas causas. Envolvem a falta de
conhecimento e respeito quanto às condutas legitimadas por leis, aos profissionais de
enfermagem.
As participantes deixam claro que em alguns momentos suas condutas ficam restritas ao
domínio de outra categoria, mesmo essas profissionais identificando que alguns profissionais
 85

não respeitam as condutas direcionadas pelas Boas Práticas ao parto. Ainda é presente o modelo
tecnocrático, imposto às parturientes na maternidade em estudo, nos revelando que há
divergência entre as propostas das políticas e a realidade assistencial.
Sena et al (2012), relata os obstáculos enfrentados para a inserção e garantia dos direitos
pelas enfermeiras obstétricas. Relacionam-se aos recursos humanos, questões administrativas,
sobretudo, às desigualdades nas relações de poder.
Ventura et al (2021), concorda com Sena et al (2012), a falta de autonomia frente à
inserção da enfermeira obstétrica no parto e nascimento que se remete ao pouco conhecimento
das profissionais quanto ao entendimento do seu exercício profissional, pouco interesse por
parte dos gestores quanto ao reconhecimento da profissão.
Através das narrativas e posicionamento dos autores, percebemos que a autonomia das
enfermeiras ainda não se encontra completamente estabelecida ou até mesmo inexistente.
Pensando em uma forma de se contrapor ao modelo hegemônico, Pasche et al (2014),
ressalta a importância da Rede Cegonha, ao adequar mudanças que envolvem os processos de
trabalho no desenvolver de relações mais igualitárias entre gestão e assistência, categorias
profissionais e pacientes.
Possati et al (2017), concorda com Pasche et al (2014), ao discutir sobre o embate entre
os modelos assistenciais e o papel de cada profissional na assistência obstétrica. A enfermeira
realiza cuidados com base nos princípios da humanização, enquanto o médico obstetra
implementa práticas influenciadas pelo modelo tecnocrático.

Eu observo que outros profissionais não seguem o que está determinado nas políticas.
Essas mudanças dificultam um pouco o trabalho (ESP 8)
Nós temos as residentes de enfermagem. Elas estão mais atualizadas porque sempre
participam de Congressos, tem mais tempo para se dedicar (ESP 7)
A obstetrícia ainda está precisando melhorar em relação à prática evidenciada nos
protocolos. Alguns profissionais, têm muita resistência em aderir aos protocolos do
Ministério da Saúde (ESP 2)

Brasil (2011), destaca o incentivo do MS por meio da Rede Cegonha a formação e atuação
de enfermeiras obstétricas, para um atendimento mais humanizado e direcionado pelas boas
práticas para um modelo mais humanizado, qualificando as ações e serviços de saúde.
Lima (2015), aponta as fragilidades em virtude da percepção de dissociação entre a teoria
e a prática, comprometendo a formação em enfermagem obstétrica. A problemática requer que
a academia e o serviço trabalhem de forma mais integrada, em favorecimento do
reconhecimento da profissão.
 86

Sanfelice et al (2020), denota a importância das ações da residência em obstetrícia ao

potencializar o conhecimento do enfermeiro que contribui para autonomia, aceitação e interação
multiprofissional, o que melhora a aceitação das atribuições do enfermeiro no cenário do parto.
Para a oferta de um parto seguro são criadas diretrizes e ferramentas descritas nos
protocolos e manuais, vejamos quais as contribuições através dos relatos:

Trabalhar de acordo com o que é determinado é bem melhor, com mais segurança
em tudo que vamos fazer (ESP 3)
Na residência, estudamos todo esse manual do parto seguro. Tentamos seguir as
condutas desde o acolhimento com classificação de risco até o alojamento conjunto
(ESP 5)
Quando a gestante é admitida, seguimos o protocolo de parto com risco habitual do
manual do Ministério da Saúde (ESP 1)
Quando precisamos trabalhar em dois empregos, fica mais difícil estudar, por falta
de tempo mesmo (ESP 6)

Silva et al (2021), a Rede Cegonha destaca a necessidade de implantar práticas menos

intervencionistas, mudando o paradigma vigente relacionado ao parto e nascimento, procurando
colocar a mulher como protagonista do processo.
Em 1996, a OMS desenvolveu e publicou uma classificação das práticas com base em
evidências científicas associada ao incentivo à realização de capacitações e a inserção das
enfermeiras obstétricas na atenção ao parto e nascimento.
As falas expõem a preocupação em adequar os cuidados amparados nos protocolos e
manuais em todos o processo de cuidar, desde a admissão até a alta. As enfermeiras ressaltam
a importância das estudantes residentes por contribuírem com atualizações, referentes às
inovações no campo da obstetrícia.
Carvalho et al (2020), destaca a necessidade de educação permanente em saúde,
justificadas pelas políticas e práticas de saúde, traduzindo o conhecimento em prática necessária
para segurança das intervenções, implicando em mudança de comportamento, superação de
barreiras e preenchimento de lacunas do conhecimento.
O relato da respondente ESP 7, demonstra uma realidade de muitos profissionais, pouco
tempo para dedicar-se aos estudos, atualizações, capacitações, o que pode ser justificado pela
demanda excessiva de atribuições, necessidades pessoais e financeiras. Faz com que os
profissionais necessitem dobrar a carga horária de trabalho em mais de uma instituição.
Alves et al (2020), ressalta que a enfermagem obstétrica tem ganhado espaço nas políticas
públicas de saúde devido ao seu olhar qualificado e humanizado do processo de parturição por
investir na construção da relação empática com a mulher e sua família desde o pré-natal até o
puerpério.
 87

Santos et al (2020), dentre as tecnologias, destaca-se a criação de protocolos de segurança,

recomendados pela OMS (2017), lançou a tecnologia leve através de guia para implementação
da Lista de Verificação para Partos Seguros (LVPS). O intuito é a redução dos eventos adversos
evitáveis na assistência materna e perinatal, por meio de práticas simples e efetivas.
OMS (2017), a LVPS é composta por 29 práticas recomendadas mundialmente, que
favorecem a redução das principais causas de mortes maternas e dos RN, como hemorragia,
infecções, pré-eclâmpsia e eclâmpsia. Os itens foram agrupados em quatro seções,
caracterizando as etapas que o profissional deve realizar a verificação no momento da admissão,
antes da expulsão (ou antes da cesariana), logo após o parto (no espaço de uma hora) e antes da
alta.
 88

7 FATORES QUE INTERFEREM PARA PROCEDER UM

CUIDADO SEGURO AS PARTURIENTES E PUÉRPERAS

Para o desempenho de um cuidado seguro e de qualidade, alguns fatores estão associados

e impactam diretamente na qualidade do cuidado prestado à mulher no processo do parto.
Assim, esta categoria apresentou quatro subcategorias: Percepção sobre a estrutura física
para um cuidado seguro; Recursos humanos e condições de trabalho para os funcionários
prestarem um trabalho seguro; Recursos materiais para a prestação de uma assistência
segura; Relação interpessoal entre enfermeiras, equipe de enfermagem e parturiente.

7.1 Percepção sobre a estrutura física para um cuidado seguro

A partir dos relatos emergiram as unidades de sentido: 1. Falta da suíte PPP, 2.

Demanda elevada de pacientes, 3. Formação de leitos extras.

Eu acredito que essa maternidade tem muito o que mudar em relação à arquitetura.
Aqui a gente não tem o que é preconizado pela rede cegonha que é a suíte PPP, que
é o pré-parto, parto e pós-parto (ESP2)
Aqui as parturientes ficam em leitos. Quando estão com 7 ou 8 centímetros de
dilatação nós transferimos para o boxe (ESP 3)
É difícil porque a mulher perde um pouco a sua intimidade porque elas podem ter um
acompanhante homem, porém partejar ao lado de outros homens deixa a paciente
sem privacidade (ESP 6)

No campo da atenção ao parto e ao nascimento, a ambiência compreende a transformação

do espaço hospitalar em um ambiente acolhedor e favorável à implementação de boas práticas
de atenção obstétrica e com a participação ativa das usuárias.
Brasil (2008), o conceito valoriza o ambiente como contribuinte de mudanças nos
processos e nas relações de trabalho pautadas na construção coletiva e participativa. A partir
desta concepção, novos padrões de funcionamento dos Serviços de Atenção Obstétrica e
Neonatal foram instituídos na Resolução nº 36 da ANVISA, de 03/06/20083 (RDC 36/2008), e
posteriormente incorporados à estratégia da Rede Cegonha (RC)4, lançada em 2011.
Brasil (2011), estabelece a transformação dos ambientes de parto, em quarto PPP (Pré-
parto, Parto e Pós-Parto), espaço privativo para o trabalho de parto, parto e puerpério imediato,
com banheiro anexo, dimensões suficientes para a movimentação da parturiente e uso de
métodos não farmacológicos de alívio da dor e para a presença de acompanhante.
 89

Dodou et al (2017) para um TP seguro, privilegiam-se a privacidade, dignidade e a

autonomia da mulher, sendo necessário que o parto aconteça em um ambiente acolhedor,
confortável e com a presença de acompanhante de sua livre escolha em todos os momentos.
A realidade apontada pela participante ESP 6, diverge da ideia do autor, uma vez que o
relato exposto é que as parturientes se sentem constrangidas, por não dispor de um ambiente
privativo. Em alguns momentos, os profissionais decidem por manter a paciente sem o
acompanhante, mesmo reconhecendo os seus direitos, como forma de respeito ao pudor,
dignidade e menor exposição possível do corpo durante a assistência ao parto.
Franchi et al (2019), as condições da estrutura física são consideradas um dos maiores
desafios das maternidades, mesmo reconhecendo a importância para a promoção do cuidado
com qualidade e consequentemente segurança materna.

Nós tentamos de tudo para que essa paciente não se sinta constrangida. Respeitamos
a privacidade, mas a estrutura é insuficiente (ESP 8)
As parturientes não têm privacidade. Por exemplo, é somente um banheiro para todas
que estão em trabalho de parto (ESP 7)
Não temos como ofertar o banho morno, como assistência não farmacológica, mas
tentamos ofertar o melhor possível (ESP 5)

Vieira et al (2021), ressalta o contraste de realidades entre as recomendações oficiais e as

inadequações das maternidades, por se apresentarem com a planta física obsoleta, não
contempla banheiros com boxes individualizados e chuveiros com água quente. Dessa forma,
não favorece o cuidar com respeito à privacidade da mulher.
As falas nos revelam que há falhas na estrutura das salas de parto e essa problemática
afeta diretamente a condução da assistência, tornando-a limitada. Esses fatores contribuem para
desgaste físico e emocional da parturiente, acompanhante e profissionais, pois terão que
readequar as condutas às condições de trabalho mesmo de forma precária.
A demanda elevada de usuárias é outra constante que afeta negativamente a qualidade do
cuidado. Os relatos que seguem apontam os desafios vivenciados pelas enfermeiras no
cotidiano do trabalho:

A superlotação deixa tudo mais complicado. Muitas vezes temos que deixar essas
puérperas em macas no pós-parto, correndo risco para algum incidente,
principalmente queda (ESP 9)
No pós-parto também é complicado, porque ficamos esperando surgir vaga no
alojamento conjunto. As altas ocorrem no período da tarde (ESP 6)
Precisaria ampliar o número de leitos, pois a nossa demanda é muito grande e com
a pandemia nosso hospital se tornou referência para gestantes com covid (EAC 4)
 90

Precisava de mais enfermarias. Algumas comportam 30 leitos, mas em muitos dias,

temos 40 puérperas, cada uma com seu bebê. Fica difícil para prestar um bom
trabalho (EAC 2)

Alabi et al (2016), enfatiza que a superlotação das emergências obstétricas ainda é um

problema no cenário brasileiro decorrentes de problemas estruturais. É comum o uso de macas
trazidas pelo atendimento pré-hospitalar ou até mesmo fornecidas pela maternidade, servindo
de acomodação insegura aos pacientes.
Oliveira et al (2020), concorda com Alabi et al (2016), ao afirmar que a demanda elevada
pode desencadear incidentes na assistência. Pacientes são alocados em macas com estrutura
alta, grades pequenas e frágeis aumentando o risco de queda.
As falas das respondentes EAC 4 e EAC 2, denotam uma realidade presente no cenário
materno. Para abarcar a elevada demanda, muitas puérperas aguardam a liberação de leitos em
macas, mesmo após um trabalho um TP exaustivo, inseguras, com alterações fisiológicas
associado a um agravante maior que são os incidentes, sobretudo o risco de queda e suas
consequências.
Salgado (2019), define que os agravos em decorrência da estrutura afetam negativamente
o trabalho da enfermagem. Os profissionais se encontram sobrecarregados com uma demanda
acima da sua capacidade operacional, desencadeando desgaste físico e emocional
comprometendo a assistência.
Rodrigues et al (2021), discorre também sobre os principais incidentes como quedas e
outros eventos danosos causados pelas práticas inadequadas, recursos limitados, restrições de
pessoal e recursos. Para a reorganização do cuidado, são necessárias medidas de prevenção às
adequações e melhorias da estrutura e processo de assistência e gerência dos cuidados.
Katsantoni et al (2019), explica que o dimensionamento profissional inadequado,
jornadas prolongadas, condições insalubres de trabalho, ambiente físico inadequado e jornadas
prolongadas, contribuem para o esgotamento físico e emocional dos profissionais que atuam
em maternidades.

O que mais implica na assistência é quando temos que abrir leitos extras, porque elas
têm que ficar em macas após o parto e demanda mais estresse. Não podemos ofertar
um bom trabalho (ECR 3)
Quando elas estão em leitos extras demanda um cuidado maior, pelo risco de queda
(ESP 2)
 91

Brasil (2012), define que algumas maternidades com respaldo do Ministério da Saúde
permitem alta mais precoce do binômio mãe-filho. A continuidade do cuidado é transferida para
atenção primária à saúde através das visitas no puerpério mediato pelos profissionais da unidade
básica de saúde.
Brasil (2013) diante do contexto, em dezembro de 2013, foi instituída a Política Nacional
de Atenção Hospitalar (PNHOSP), por meio de Portaria do Ministério da Saúde. De acordo
com o eixo hospitalar, o modelo de atenção contempla um conjunto de dispositivos de cuidado
que asseguram o acesso, a qualidade da assistência e a segurança do paciente.
Para organização desse segmento, foi acrescentado o gerenciamento de leitos nos
hospitais que consiste na otimização da utilização dos leitos, através de critérios técnicos, com
vistas a ampliar a rotatividade e ocupação de leitos e otimizar a utilização da capacidade
instalada, a fim de melhorar o atendimento ao usuário.

Na emergência funciona a triagem, sala de parto tudo junto (ESP 8)

Por mais que a gente queira dar uma assistência dentro das normas, fica difícil
porque temos os problemas na estrutura física (ESP 4)

Picchia; Costa (2018), ressaltam que as internações acima da capacidade planejada

comprometem a assistência à parturiente, prejudica o gerenciamento do serviço e expõe a riscos
as pacientes e os profissionais de saúde que as assistem.

7.2 Recursos humanos e condições de trabalho para que os funcionários

prestem um trabalho seguro

A partir dos relatos que seguem, iremos conhecer os fatores que implicam na relação entre
os recursos humanos e as condições de trabalho para os funcionários oferecerem uma
assistência segura às parturientes e puérperas. As unidades de sentido que se sobressaíram
foram: 1. Falha no dimensionamento de profissionais, 2. Problemas estruturais e condições
de trabalho 3. Carga horária exaustiva. Vejamos:

Precisava de mais profissionais, aqui o que mais dificulta é a superlotação (ECR 1)

Ampliar a escala e contratar mais profissionais, iria ser muito bom para prestar um
trabalho melhor com mais assistência. Está muito complicado. Tem dia que temos
que nos virar em mil para dar conta. Esses problemas acabam gerando faltas por
motivo de doenças (ESP3)
Precisava contratar mais enfermeiras, mas a gente não pode fazer muita coisa. Não
depende só de nós. Tem toda uma gerência para ver esses problemas (ESP2)
 92

São poucas enfermeiras para a demanda. Fica uma na sala de classificação e somente
duas aqui na sala de parto (ESP 6)

Jacques et al (2018), explica que os trabalhadores da área da saúde se tornam vulneráveis

ao desgaste físico e emocional por conviver em ambientes competitivos e exigentes quanto à
habilidade, competência profissional, prestação de assistência com qualidade e segurança aos
pacientes. No entanto, alguns serviços não oferecem qualidade para a saúde desses
trabalhadores.
Para Aires et al (2020), o fator estresse ocupacional nas maternidades é considerado
responsável por grande parte dos problemas atuais, levando o profissional a insatisfação e
exaustão. Os estressores que contribuem para essa problemática são: sobrecarga de trabalho,
superlotação, condições precárias, recursos humanos e materiais insuficientes ou inadequados.
COFEN (2004), em sua resolução fixa e estabelece parâmetros para o dimensionamento
do quadro de profissionais de enfermagem nas Unidades Assistenciais das Instituições de Saúde
e Assemelhados, para que seja prestado uma assistência de qualidade para os pacientes e que
garanta também a saúde do trabalhador.
As participantes nos revelam algumas situações vivenciadas no ambiente de trabalho que
podem desencadear sentimentos de insatisfação, associado ao desgaste físico e emocional.
Percebemos com clareza que os relatos da ECR 3 e ESP 3 estão de encontro às ideias dos autores
Aires et al (2020), que cita a superlotação e sobrecarga de trabalho como uma problemática
atual e preocupante.
Casalicchio et al (2017), enfatiza que a presença do enfermeiro em quantitativo adequado,
na atenção ao parto, resulta em melhores resultados assistenciais, favorece a redução de
complicações do quadro clínico do binômio mãe-filho e promove satisfação das mulheres com
atendimento disponibilizado.
A instituição por ser uma maternidade de referência em gestação e parto de alto risco, os
profissionais se deparam com a rotina da superlotação. Fator que pode ser considerado um
agravante para a gestão do cuidado, pois o número de profissionais não abarca a demanda de
forma satisfatória o que pode tornar inviável a oferta de um cuidado seguro.
Silva; Valente; Funchal (2021), ressaltam que as enfermeiras apresentam maior
vulnerabilidade por assumirem cargos que os colocam na linha de frente das situações. Os
profissionais da assistência tornam-se dependentes das decisões dos gestores, ao mesmo tempo
que falta apoio aos problemas existentes.
 93

Eu já presenciei um momento em que quatro pacientes entraram na fase de

expulsão ao mesmo tempo. Mesmo tendo a ajuda das residentes de
enfermagem e do médico, a situação foi bem difícil (ESP 7)
A assistência fica a desejar. As mulheres correm risco porque dependendo
da posição que ela fica na hora da expulsão o recém-nascido pode cair (ESP
4)
Nós temos esse cuidado com a mãe e o bebê para não ter queda, porque se
acontecer afeta todo nosso trabalho (EAC 3)

Alves et al (2020), afirma que o déficit de pessoal aumenta a carga de trabalho e contribui
para a ocorrência de iatrogenias e incidentes relacionadas à assistência à saúde, com destaque
para quedas, dano assistencial que aumenta o tempo de hospitalização, com consequente
elevação dos custos totais.
Perez (2019), ressalta que a responsabilidade assistencial e as solicitações dos usuários
apresentam necessidades cada vez mais complexas, causando sobrecarga de trabalho na equipe
e afetando a qualidade dos cuidados prestados, levando a má qualidade e insatisfação do
usuário.
Ao analisarmos as respostas das participantes ESP 7, ESP 4, EAC 3, podemos
compreender que há uma preocupação com a segurança do binômio mãe e filho, durante e após
o parto. O número reduzido de recursos humanos implica negativamente na qualidade desse
cuidado, podendo levar a ocorrência de evento adverso grave, comprometendo o profissional
que assiste o parto.
Pereira et al (2011), enfoca que para garantir a segurança dos usuários e profissionais, a
equipe deve ser planejada de maneira sistemática, com avaliação do serviço prestado,
quantitativo de funcionários e sua qualidade, desenvolver ações que promovam os atendimentos
de acordo com a particularidade do serviço.
A extensa carga horária de trabalho associado à exaustão física e problemas estruturais,
também foram citados como fatores que implicam negativamente para o desenvolvimento de
um cuidado seguro ao parto e puerpério. Vejamos os depoimentos:

O cansaço acaba implicando no nosso cuidado (EAC 2)

Quando os colegas faltam, colocam atestado, acaba sobrecarregando os demais
(EAC 9)
Agora no período da pandemia, as pacientes não podem ter acompanhantes. Então
demandam mais trabalho para a equipe (EAC 11)
A falta de acompanhante acaba sobrecarregando os profissionais, e aumenta o
trabalho manual da equipe (EAC 7)
O quantitativo de funcionários deveria aumentar porque muitas vezes não é o
suficiente para prestar uma assistência de qualidade. Nós fazemos a nossa parte mas,
não é uma assistência qualificada e desejável que eu como paciente gostaria de
receber (ESP 8)
 94

Salgado et al (2019), destaca que as enfermeiras que atuam na gestão ou assistência lidam
com ausências, demissões e com as demandas dos usuários. Além da capacidade do serviço, os
profissionais desenvolvem sentimento de impotência diante da falta de soluções para os
problemas.
Cofen (2017), no Brasil, a quantidade de horas de assistência para cada categoria de
cuidado foi padronizada pelo Conselho Federal de Enfermagem de acordo com o nível de
complexidade assistencial.
As falas denotam que os fatores que interferem na continuidade do cuidado seguro se
estendem também ao alojamento conjunto. Nesse setor, as dificuldades são mais acentuadas
pela complexidade assistencial voltada ao RN. Um novo ser vulnerável e totalmente dependente
de cuidados.
Dini et al (2020), aponta que há ausência de instrumentos que classifiquem o binômio
puérpera-neonato em unidades de alojamento conjunto. Pois, a classificação é realizada por
instrumentos que permitem apenas a avaliação da puérpera, desconsiderando as especificidades
dos cuidados relacionados ao neonato.
Thomas et al (2020), afirma que durante a pandemia do coronavírus, foram suspensas a
permanência do acompanhante e presença de visitas nas maternidades. A adaptação ao novo
sistema acarretou excesso de trabalho aos enfermeiros e sua equipe. Corroborando com o relato
da participante EAC 11.
Progianti et al (2018), expõe em seus achados que as enfermeiras obstetras apresentam
uma intensificação do desgaste psíquico, devido à complexidade e heterogeneidade das
atividades desenvolvidas por agregar um volume maior de trabalho, em especial aquelas que
atuam no AC.
Outros fatores que se destacam foram as condições de trabalho no tocante a problemas de
ordem estruturais e ergonômicas:

Precisaríamos de melhores condições em relação ao espaço físico e melhores

condições para o horário de descanso (ECR 4)
Nós que trabalhamos 12 horas, temos o direito de descansar 01 hora e isso muitas
vezes não acontece (ECR 5)
Muitas vezes, temos que ficar em pé no posto de enfermagem, porque são muitos
profissionais juntos, médicos, residentes e os internos (EAC 3)
A falta de um espaço digno contribui para o estresse. Até porque, às vezes, temos que
ficar em pé enquanto alguns digitam, e não tem cadeira para todos (EAC 9)
Aqui não temos boas instalações para o repouso. Temos camas, porém o ambiente é
bem pequeno (ESP 8)
Tem muito barulho. Como é um ambiente de uma estrutura bem antiga, a acústica é
muito ruim. Muitos ruídos (ESP 7)
Aqui no período da tarde, o calor é imenso. O sol bate no nosso rosto. Tudo isso
contribui para o estresse (EAC 10)
 95

Vieira et al (2020), ressalta que a categoria de enfermagem convive rotineiramente com

precárias condições de trabalho, comprometendo a execução de suas atividades profissionais
com segurança e qualidade.
Katsantoni et al (2019), revela que há uma necessidade de se pensar as condições de
trabalho para os profissionais de enfermagem, sobretudo das enfermeiras obstetras, por
participarem no cuidado direto às mulheres no trabalho de parto e parto e puerpério.
Pieszak et al (2019), explica que as condições laborais em relação a estrutura física e
relações interpessoais ainda se configuram um problema. As maternidades e hospitais escolas
demandam de elevado número de estudantes e profissionais que dividem o mesmo espaço físico
gerando desgastes e conflitos interprofissionais.
São unânimes as respostas que apontam os problemas de ordem estrutural e
organizacional da instituição. As profissionais sofrem por não dispor de ambiente em que
possam desenvolver as atividades confortavelmente. Revelam que seus direitos trabalhistas
nem sempre são efetivados quanto ao intervalo para o descanso. A estrutura é precária, espaço
físico inadequado para atender a muitos profissionais.
Para Costa (2019), a jornada de trabalho excessiva do profissional de enfermagem e a
falta de condições dignas de trabalho refletem no desenvolvimento de estressores, podendo
causar cansaço físico e mental e redução da capacidade de trabalho, e, em alguns casos, até a
falta de estímulo pela profissão e desenvolvimento de doenças psicossomáticas.
Evidenciamos, através do cenário apresentado pelas participantes, que o desenvolvimento
de uma assistência segura se torna um desafio diário no ambiente de trabalho. Os fatores
apresentados comprometem a gestão do cuidado, o que pode refletir negativamente na
qualidade profissional e oferta de assistência adequada em todos os segmentos da maternidade.

7.3 Recursos materiais para uma assistência segura às parturientes,

puérperas e RN

Para uma gestão eficaz e segura das parturientes e puérperas, faz-se necessário a atenção
aos recursos materiais. Para conhecimento deste segmento, identificamos nas unidades de
sentido os relatos mais significativos: 1. Adequação de medicamentos e insumos, 2. Papel
do enfermeiro na previsão e provisão de recursos materiais, 3. Oferta de equipamento de
proteção individual para os profissionais:
 96

Apesar da grande demanda, aqui nós temos um bom suporte de medicações e insumos
e quando falta alguma coisa nós tentamos readequar (EAC 3)
No parto quase não usamos insumos, somente quando as parturientes apresentam
uma hipertensão ou hemorragia e precisa puncionar acesso venoso (ESP 2)
Quando falta uma determinada medicação, os obstetras tentam prescrever o que a
casa oferece, o que está disponível na farmácia (ESP 4)
Os médicos obstetras já são orientados para prescrever o que está disponível, fazendo
sempre ajustes nas prescrições (ESP 5)
Por ser um hospital público que recebe gestantes de todo o Ceará, os recursos
materiais dão para suprir as necessidades durante os plantões (ESP 7)

Ferreira et al (2019), considera de suma importância que a enfermagem participe do

processo de gerenciamento de recursos materiais. Esse segmento é considerado complexo, haja
vista o grande número dos materiais utilizados na área da saúde. Esses recursos são necessários
em quantidade e qualidade para um trabalho seguro e com qualidade.
Santos et al (2021), colabora com os achados de Ferreira et al (2019), ao informar que há
uma necessidade de uma assistência de qualidade, com menor incidência de eventos adversos,
buscando a segurança do paciente. Para tanto, é necessário um aporte de recursos materiais e
insumos nas unidades de saúde.
Maia et al (2020), ressalta que o conhecimento de enfermeiras sobre os recursos materiais
contribui para o cenário do cuidado. Ao considerar que a atuação diária facilita a identificação
de medidas de previsão e provisão dos insumos e medicações, ao mesmo tempo que promove
a comunicação interprofissional entre os saberes médicos e farmacêuticos.
As respondentes informam que mesmo diante da grande demanda de pacientes, a
maternidade dispõe de recursos materiais e que as enfermeiras mantêm uma comunicação direta
com o prescritor responsável quando há a possibilidade de substituição de alguma medicação,
concordando com os achados da literatura ao apontar que a qualidade e segurança depende da
oferta de recursos materiais.
Vilela et al (2017), informa que as enfermeiras dispõem de competência técnica para atuar
na gestão de recursos materiais (GRM) desde a aquisição dos materiais, até o controle de
estoque. Para uma gestão efetiva, eficiente e eficaz devem-se associar aspectos de qualidade e
segurança ao uso racional dos recursos e redução dos desperdícios.
As falas abaixo remetem a contribuição do trabalho entre enfermeiras assistenciais e
coordenadores na resolução de problemas quanto a aquisição de matérias, efetivação para
solicitação de compras de medicações e mediações de conflitos existentes entre os setores que
compõem a maternidade.
 97

Aqui na sala de parto usamos poucos materiais. Temos a bola, o cavalinho que ajuda
na evolução do trabalho de parto (ESP 4)
Quando apresenta problema em algum leito, a gente passa para a coordenação,
porque foge do nosso papel da assistência (EAC 5)

Quando falta medicações mais específicas, a nossa coordenadora entra em contato

com o farmacêutico para tentar resolver o problema (EAC 8)

Às vezes, temos dificuldade com a farmácia para liberação de medicações de alto

custo, mas logo passamos o problema para coordenação e aos poucos vai se
resolvendo (EAC 6)
Acontece algumas vezes a falta de medicações que não são de uso rotineiro como
noripurum. A coordenação faz a notificação para a secretária de saúde e depois de
três dias a medicação foi liberada (EAC 9)
Nós estamos em um anexo onde já conseguimos o carrinho de parada, mas ainda está
faltando o bercinho aquecido (EAC 10)

Maia et al (2020), destaca que o enfermeiro dispõe de competência para o gerenciamento

de recursos materiais, pois ele que planeja, executa e organiza a aquisição das unidades, além
de desenvolver habilidades para gerenciar conflitos.
Avelino et al (2021), explica que os enfermeiros encontram desafios para executar
eficazmente as ações com qualidade pois convivem com a falta de recursos físicos e de
materiais associado a esse problema. As reivindicações nem sempre são atendidas pelos
gestores.
Ferreira et al (2021), concorda com Maia et al (2020) e Avelino et al (2021) quando
destaca a importância desses gestores estarem informados sobre as ações do cotidiano
assistencial, para a resolução nas tomadas de decisões, fornecer informações a todos os setores
da instituição, buscando a corresponsabilidade dos profissionais na gestão dos custos sem
perder a qualidade no atendimento prestado.
Venduscrolo et al (2021), explica que é direito de todo cidadão o acesso aos
medicamentos necessários à proteção, promoção e recuperação da saúde. Cabe aos serviços de
saúde a resolução dos problemas quando se trata da falta de medicação não padronizada pela
instituição ou medicações de alto custo.
Vieira; Bento (2016), ressaltam a importância da identificação e registro da situação que
envolve a falta de materiais essenciais em salas de parto e AC, dentre esses, os equipamentos
que previnem a hipotermia neonatal no RN, evitando iatrogenias.
Para a Sociedade Brasileira de Pediatria (2016), os cuidados ao RN na sala de parto e AC,
resultam, indiretamente, na melhoria nos índices de morbimortalidade por asfixia perinatal,
mortalidade neonatal e, consequentemente, mortalidade infantil nessa população.
Vieira et al (2021), enfoca que para o processo de cuidar humanizado característico das
enfermeiras obstétricas, alguns dos recursos materiais são indispensáveis. A bola e o cavalinho
 98

são materiais necessários para o uso de tecnologias não-invasivas e do cuidado de enfermagem

para a progressão fisiológica da parturição.
A partir dos relatos a seguir, identificamos que as participantes convivem com alguns
problemas que afeta a segurança no tocante aos Equipamentos de Proteção Individual (EPI):

Às vezes, temos problemas com a rouparia, no aspecto roupas de cama, lençol e bata
para as pacientes. São as roupas privativas com a identificação do hospital (ESP 3)
O serviço de rouparia é terceirizado. Temos problemas com a falta de roupas
privativas para nós, os profissionais (ESP 4)
Precisava melhorar no aspecto de roupas privativas para os funcionários. A
qualidade está muito ruim (ESP 6)
Aqui não aceitamos que as pacientes fiquem com as roupas trazidas de casa, para
não aumentar o risco de infecção (EAC 5)
A nossa coordenadora nos avisa o quanto de materiais podemos utilizar. Por
exemplo, o quantitativo de luvas para não faltar EPI no trabalho (EAC 7)
Eu vejo como problema a pouca quantidade de roupas para os nossos plantões. Já
teve dia em que eu sujei a roupa e não tinha outra para eu vestir (EAC 8)

Silva et al (2020), definem que os EPIs são itens utilizados para prevenir a contaminação
dos profissionais das formas química, física ou biológica. A Norma Regulamentadora NR 32
preconiza o uso do EPI para todos os profissionais dos serviços de saúde. A prevenção aos
riscos e incidentes é de responsabilidade dos profissionais e instituições de saúde.
Silva; Lopes; Maia (2019), concordam com Silva et al (2020), ao afirmarem que os EPI
fazem parte das medidas de biossegurança amplamente recomendadas para a prevenção de
riscos biológicos. Na maternidade, assim como em outras instituições, os profissionais têm
contato direto com fluidos corporais, por isso, torna-se indispensável o fornecimento de
paramentação adequada aos profissionais.
As falas nos revelam que os profissionais enfrentam problemas no quesito oferta de EPI
para proteção adequada durante os procedimentos, mesmo compreendendo que faz parte dos
direitos dos trabalhadores o recebimento dessas ferramentas de trabalho, para autoproteção e
proteção individual de cada paciente a fim de reduzir os riscos da propagação de infecção
hospitalar.
Silva et al (2020), explica que os estabelecimentos de saúde com o intuito de reduzir a
carga orgânica e de microorganismo deverão dispor de roupas privativas para as equipes de
saúde e pacientes, essas são reutilizadas após o processamento adequado de descontaminação.
Ferreira et al (2021), colabora com os achados de Silva et al (2020), ao informar que a
vestimenta da equipe de saúde pode exercer papel de reservatório de patógenos, contribuindo
para a disseminação de microrganismo, o que causa preocupação, pois podem ser disseminados
diversos fômites, dentre eles os jalecos.
 99

Os estudos revelam a preocupação com a segurança dos colaboradores e pacientes, uma

vez que as infecções relacionadas são um agravante nas instituições, por isso é relevante que os
profissionais recebam diariamente os equipamentos de proteção como roupas privativas, luvas,
aventais dentre outros e os pacientes também sejam incluídos nessas ações visando reduzir a
infecção materno infantil.

7.4 Relação interpessoal entre enfermeiras, equipe multiprofissional, equipe

de enfermagem e parturiente

No cotidiano do trabalho, as enfermeiras desenvolvem várias habilidades na prática

assistencial diretamente ao cuidado, gestão e liderança, por isso mantém relação interpessoal
com vários atores que compõem as unidades de saúde. Na maternidade não seria diferente, pois
o vínculo do enfermeiro com a mulher inicia na emergência com o acolhimento e classificação
de risco até a alta da puérpera e RN no AC.
Diante da premissa e dos relatos das participantes, identificamos as unidades de sentido:
1. Harmonia no ambiente de trabalho; 2. O papel do enfermeiro na liderança e resolução
de conflitos; 3. Comunicação efetiva entre enfermeiras e equipe multiprofissional:

Eu não tenho problemas com a equipe. Acredito que depende da atitude de cada
profissional (ECR 2)
Aqui os obstetras são bem acessíveis. Procuro sempre manter uma relação
harmoniosa com a equipe. O trabalho flui melhor (ESP 5)
A equipe mantém uma relação muito boa, de compromisso. As técnicas são bem
experientes, em especial, assim, na intercorrência. Todos são experientes e
preparados (ESP 4)
Em alguns plantões, têm pessoas difíceis na equipe de enfermagem, mas eu acho que
cabe a cada profissional manter uma boa convivência (EAC 7)
Estamos sempre precisando um do outro. Somos uma equipe e não dá para trabalhar
sozinha..Sem a equipe, não fazemos nada. Precisamos um do outro (EAC 3)
Costumo ouvir as pacientes e perguntar se há alguma queixa por parte da equipe de
enfermagem (EAC 1)
Aqui a gente procura trabalhar sempre com a valorização da equipe. Escutar e
respeitar as falas de cada um. Nem sempre a gente está em um bom momento. Sempre
procuro trabalhar a humanização a equipe (EAC 3)

Para Lima et al (2017), a valorização das relações interpessoais contribui para a melhora
nos resultados esperados do trabalho, portanto, os relacionamentos devem ser pautados no
respeito e na confiança e envolvem a comunicação verbal e não verbal, conflitos, recompensas
e motivação.
Pereira; Bezerra; Barros (2019), concordam com Lima et al (2017), ao citar os
relacionamentos interpessoais no trabalho são necessários ao ser humano para o
 100

desenvolvimento de um trabalho em equipe. Na enfermagem, o ambiente de trabalho pode

influenciar no seu desempenho laboral e na qualidade do cuidado prestado.
Novato; Nunes (2019), o vínculo empático entre o líder e sua equipe potencializa a
motivação frente aos obstáculos do cotidiano de cuidados de enfermagem. Promove a coesão e
afinidade nos comportamentos e organização da equipe através da construção de
relacionamentos saudáveis e comprometidos com o respeito aos pares e aos pacientes.
Os relatos das entrevistadas mostram que, de um modo geral, há uma relação harmoniosa
no convívio entre os profissionais de enfermagem embora, haja algumas discordâncias entre
alguns membros, a maioria dos relatos indicam que as relações dependem das atitudes
desenvolvidas pela liderança do enfermeiro, na resolução de conflitos e tomada de decisão.
Mendes et al (2020), o líder tem responsabilidade direta sobre os relacionamentos
estabelecidos entre seus liderados e, na enfermagem, cada vez mais se exige que habilidades de
liderança sejam utilizadas pelo enfermeiro.
Vejamos os relatos que destacam o papel do enfermeiro na liderança e resolução de
conflitos:
Aqui são duas vidas. Nós vamos orientando os técnicos e vai dando tudo certo (ESP
3)
Quando temos admissões, orientamos sobre toda a nossa rotina. Os técnicos e
enfermeiras passam alguns plantões observando a rotina do setor (EAC 6)
Trabalhamos para prestar assistência a duas vidas, então não podemos falhar.
Fazemos de tudo para prestar uma boa assistência (ESP 7)
Eu acredito que cabe a cada profissional tentar contornar as situações nos plantões.
Nós trabalhamos com momentos de estresse, porque são duas vidas para cuidar,
então é muita responsabilidade (ESP 6)
Eu sou a líder do plantão. Devemos sempre manter a boa relação com as puérperas.
Elas são nossas clientes, têm o direito de receber um tratamento digno (EAC 4)
Eu converso com a equipe. Não podemos deixar transparecer nenhum problema para
as pacientes porque elas são clientes. Então, cabe a nós resolvermos os problemas
(EAC2)
Se houver algum problema, no meu plantão, converso logo para resolver a situação
(EAC 6)
Eu sempre oriento a equipe a ter muito respeito pelas pacientes e acompanhantes e
dá tudo certo (EAC 8)

Tavares et al (2021), explica que a experiência a partir da rotina nos serviços de saúde
possibilita o crescimento profissional, olhar crítico, escuta ativa para um planejamento e
implementação de ações baseadas na segurança para tomada de decisões frente a situações
complexas do trabalho.
Amestoy et al (2021), ressalta que a liderança na enfermagem representa uma
competência, por meio da qual o enfermeiro busca influenciar e motivar sua equipe para o
alcance de objetivos e metas que favoreçam o atendimento com qualidade das demandas dos
usuários.
 101

Para Rorato et al (2021), o desenvolvimento de enfermeiras-líderes reflete-se em um

objetivo estratégico que repercute de modo favorável nas relações de trabalho junto à equipe, e
que também reflete diretamente na qualidade do cuidado.
Os depoimentos revelam que as enfermeiras conhecem e assumam a postura de liderança
no ambiente de trabalho, quando orientam a equipe, buscam o equilíbrio nas ações e tomadas
de decisão, e que há uma preocupação em solucionar os problemas de forma respeitosa, sem
que deixe transparecer as situações para as clientes.
Observamos que há preocupação quanto à responsabilidade com o binômio mãe e filho e
que os problemas existentes quando as relações de trabalho não interfiram nesse cuidado.

Quando tem algum problema referente ao acompanhante, a gente aciona a assistente

social e a psicóloga. Sempre trabalhamos em parceria (ECR 3)
A gente tem que estar preparada para assumir riscos na área da obstetrícia,
principalmente nas intercorrências. Precisamos da equipe multiprofissional (ESP5)
No momento do trabalho de parto, de repente, começa a ter alguma intercorrência.
Precisamos do obstetra, por isso devemos manter uma comunicação sempre com os
colegas de trabalho (ESP 2)
Na minha opinião o atendimento interprofissional realmente acontece aqui (EAC 11)
A gente passa as demandas para equipe multiprofissional. Também, por exemplo, as
mães que perdem seus bebês, elas recebem a visita da assistente social, serviço de
psicologia (EAC 3)
Eu percebo que às vezes os residentes e internos de outras áreas mantêm uma relação
de distanciamento com a enfermagem. Mas, cada um tem seu ponto de vista (ESP 8)
Nós temos a liberdade de poder conversar sobre problemas com determinados
pacientes e buscar apoio da nutrição, fisioterapia, psicologia, de todos (EAC 2)

Lima et al (2017), define que o profissional que trabalha numa unidade obstétrica deve
possuir competências para manejar o trabalho de parto, o parto e o nascimento quanto às
situações de risco ou de complicações da mãe ou RN, favorecendo a autonomia e a tomada de
decisão no setor de trabalho.
De acordo com Benincá et al (2017), as instituições hospitalares, ensino e pesquisa, ainda
enfrentam a dicotomia existente entre o modelo tecnocrata e o modelo humanístico. Porém, é
importante rediscutir o papel de cada profissional na assistência ao parto e nascimento através
de uma comunicação efetiva que aproxime os saberes.
Baquião et al (2020), concorda com Benincá et al (2017), que uma boa comunicação
aproxima profissionais de saúde e os usuários. A junção dos saberes interprofissionais reduz a
fragmentação no processo de cuidar e colabora para suprir as necessidades do paciente.
Identificamos através dos relatos, que as participantes mantêm um vínculo com a equipe
multiprofissional, ao mesmo tempo que reconhecem sua importância para um desenvolvimento
de um cuidado seguro. Há o envolvimento de todos os membros que compõem a maternidade.
 102

7.5 Treinamento para o parto seguro, políticas de saúde e gestão do cuidado

De acordo com os relatos das participantes sobre os treinamentos oferecidos pela

instituição, surgiram as seguintes unidades de sentido: 1. Capacitações ofertadas pelo grupo
de pesquisa e estudo da maternidade; 2. Fatores que implicam na oferta de cursos de
capacitação; 3. Percepção das participantes sobre os cursos e capacitações.

Aqui os treinamentos são feitos pelo grupo de estudo da CEAP. Às vezes, a gente tem
treinamento da secretaria de saúde também, mas eu acho que precisava de mais
capacitações (ECR 4)
Aqui a gente recebe capacitação da equipe de estudos do CEAP, que é o centro de
estudos aqui do hospital (ESP 2)
Em 2020 tivemos treinamento sobre classificação de risco, hemorragia intraparto e
pós-parto, tudo de forma on line (ESP 9)
Os pesquisadores do centro de estudo que tem aqui no anexo é quem trabalha com as
capacitações (EAC 8)
No CEAP tem enfermeiras, médicos, psicólogos, nutricionistas, que estudam os temas
e atualizam e repassam esses treinamentos para nós aqui das salas de parto e
alojamento conjunto (ESP 3)
Tivemos curso sobre síndrome hipertensiva. Quando recebemos essas pacientes já
sabemos o esquema de medicação que vai ser administrado (ESP 5)

De acordo com Araújo et al (2019), a educação continuada é importante em todos os

contextos da assistência e gerência de enfermagem, com destaque para a realidade das
maternidades, sobretudo a enfermagem obstétrica. O conhecimento adquirido possibilita a
liberdade para tomada de decisões e autonomia desses profissionais.
Silva et al (2020), confirma que os conhecimentos adquiridos através de cursos e
capacitações implicam positivamente nas atividades de enfermagem na atualização, visto que a
educação continuada é um meio significativo de assegurar um cuidado de qualidade
assistencial.
Silva et al (2021), destaca a importância da implantação de grupos de pesquisas no âmbito
dos hospitais e maternidades-escola, compostos por equipes de pesquisadores com o objetivo
de manter as equipes de saúde atualizadas para o desenvolvimento da assistência pautada em
evidências.
Para Lira et al (2020), as enfermeiras obstetras têm um importante papel como educadora
da parturiente e acompanhante. A formação e treinamento é indispensável para que um
profissional seja considerado qualificado devido à exigência de competências sobre as
diferentes fases do trabalho de parto.
Silva et al (2020), concorda com os autores acima quando afirma que a busca pelo
conhecimento tem a finalidade de desenvolver profissionais capacitados viabilizando a troca de
 103

saberes e promoção da saúde, tendo como finalidade atuação mais efetiva e eficaz contribuindo
para o fortalecimento do profissional da enfermagem nessa prática.
Percebemos que há uma concordância nas falas referentes a atuação do grupo da pesquisa
da instituição, quanto à oferta de capacitações e treinamentos, bem como a importância da
aplicação dos conhecimentos adquiridos na assistência.
As falas a seguir expõem os fatores que implicam na oferta de cursos de capacitações,
vejamos:
Devido à covid, não pode ter cursos. Eu sinto falta de mais treinamento. Muitos
profissionais têm ainda um despreparo por falta de treinamento para agir na hora de
uma grande intercorrência (ESP 3)
Eu sinto falta de ter mais treinamento sobre parto seguro e outras temáticas
relacionados ao parto (ESP 4)
Eu acho que as enfermeiras mais experientes poderiam fazer as capacitações (ESP
7)
Faltam treinamentos para os novatos saberem agir, por exemplo, quando uma
gestante apresenta uma hemorragia, uma hipertensão atonia uterina no puerpério
(EAC 9)
Temos que ter conhecimento, porque são duas vidas que nós cuidamos. A nossa
responsabilidade é muito grande (EAC 11)

Oliveira et al (2017) enfatiza que a busca permanente por conhecimento está relacionada
diretamente com o desenvolvimento de competências individuais e coletivas, incentivando os
profissionais ao autodesenvolvimento e responsabilidade pelo crescimento pessoal e
profissional.
Ahlert; Alves; Lohmann (2019), explicam que os profissionais ao conhecer a realidade
do seu ambiente de trabalho, estarão mais aptos a apresentar as necessidades de revisão e
redirecionamento de práticas em relação ao parto, aproximando a educação continuada em
relação a humanização do parto como rotina empregada ao ambiente hospitalar.
Torna-se evidente que as respondentes sentem a necessidade de uma educação continuada
mais efetiva. Apesar da oferta dos cursos, esses ainda são insuficientes, pois há profissionais
que não dispõe de um preparo para agir na tomada de decisão rápida como se apresenta nas
falas ESP 3 e EAC 9.
A participante ESP 4 também destaca que sente falta de mais treinamentos voltados para
algumas temáticas específicas com o parto seguro. A participante ESP 7 expõe um
questionamento, pois na sua opinião, os treinamentos deveriam também ser realizados pelas
enfermeiras obstetras que vivenciam a prática cotidiana nas salas de parto.

Na minha opinião, precisava ter mais treinamentos (ECR 5)

Aqui eu vejo mais as residentes fazendo educação em saúde (EAC 3)
As residentes trabalham com palestras para os profissionais e paciente, mas o
hospital em si, em questão de educação continuada, precisa melhorar (ESP 3)
 104

Quem traz mais esse conceito e explicação sobre o parto seguro são as residentes de
enfermagem. Elas conhecem todos os manuais do Ministério da Saúde (ESP 9)
Eu acho que se todos tivessem o mesmo treinamento, conseguiríamos gerenciar
melhor os plantões (ESP 9)
Eu já estou aqui há 01 ano e seis meses e acho que essa parte é falha, porque não há
tantos treinamentos, relacionados a assistência (EAC 3)
Nós que temos que nos especializar por conta própria. Buscar cursos mais específicos
(EAC 7)

Fontana; Wachekowski; Barbosa (2020), explica que a enfermagem tem sua assistência
baseada em conhecimentos técnicos científicos, sendo necessário ser atualizados
constantemente para construção de prática crítica e reflexiva e aprimoramento de suas
habilidades.
Silva et al (2021), concorda com Fontana; Wachekowski; Barbosa (2020) que é
necessário conciliar teoria e prática desde a graduação, formação e, posteriormente, por meio
de programas de educação continuada, é obrigação do enfermeiro manter-se atualizado.
Identificamos que algumas participantes sentem a necessidade de mais atenção quanto à
melhoria na oferta de cursos e treinamentos, haja vista que algumas respostas nos revelam que
muitas informações são transferidas para as equipes através do apoio das residentes que também
desenvolvem o papel na educação em saúde.
Garcia; Falcão; Bezerra (2021), explicam que o acesso à atualização das inovações em
saúde é o principal meio de transformação da atuação da enfermagem no ambiente obstétrico e
o resultado deste conjunto de ações é a satisfação da parturiente na experiência do parto, além
de contribuir para o crescimento da categoria na prática obstétrica.
Brasil (2014) no contexto da maternidade, os espaços de prática vivenciados pelos
profissionais, funcionam como estratégias pedagógicas através da residência e integra o
processo ensino-aprendizagem. As atividades práticas dos residentes estão relacionadas ao
treinamento em serviço, de acordo com as especialidades das áreas de concentração.
Leite et al (2021), explica que a falta de apoio institucional para melhor qualificação,
prejudica o trabalho e desqualifica o profissional, causando insegurança no desenvolvimento
de competências necessárias à qualificação profissional.
A participante ESP 9 relata que as enfermeiras residentes se encontram mais atualizadas
quanto às políticas de saúde, programas e portarias e que essas têm um papel significativo, pois
transferem os conhecimentos para as enfermeiras assistenciais, pacientes e acompanhantes.
 105

8 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Percebe-se que a gestão do cuidado perpassa por todos os cenários, iniciando na

emergência obstétrica, até a alta da puérpera. Observa-se uma preocupação quanto à extensão
desse cuidado também no puerpério tardio, já que essas mães recebem orientações verbais e
escritas através de formulário com orientações de alta para seu autocuidado e do seu filho. O
cuidado assistencial se encontra atrelado a educação em saúde.
Constatamos que as enfermeiras são as profissionais com quem as gestantes têm o
primeiro contato a partir do acolhimento com classificação obstétrica. As informantes utilizam
a classificação de risco obstétrico, através da escuta classificada e as gestantes são avaliadas de
acordo com as manifestações clínicas, sinais e sintomas e não por ordem de chegada. As
profissionais reconhecem que dispõe de competência técnica, habilidades e conhecimento para
realizar a classificação como determinado pela Rede Cegonha.
Identificamos que os desafios para a promoção de um cuidado seguro iniciam neste
primeiro momento da oferta do cuidado, pois as profissionais esclarecem que muitas das
gestantes que buscam a maternidade não dispõem de um conhecimento prévio sobre os
primeiros sinais clínicos sobre o início do trabalho de parto (TP).
As enfermeiras reconhecem que se faz necessário a aplicação dos cuidados seguros
amparados nos protocolos de segurança. Dentre elas, as que mais se destacam nas falas, diz
respeito a identificação segura da paciente com nome completo e data de nascimento. As
usuárias já são orientadas sobre essa ferramenta e sua importância ainda na sala de classificação
de risco e esse cuidado se estende para a sala de parto e alojamento conjunto, após o nascimento
do recém-nascido.
Na admissão, são seguidas orientações e procedimentos diferenciados que interferem na
mudança da conduta profissional a depender do resultado de alguns exames. Dentre esses,
ganham destaque a realização dos testes rápidos realizados em todas as gestantes. Identificamos
que essas situações delicadas necessitam de tomada de decisão rápida, conhecimento e
atualização sobre o manejo de técnicas, e dessa forma, as profissionais necessitam do apoio da
equipe multiprofissional para gerir as situações de maneira respeitosa e resolutiva.
Em relação à gestão e atuação das enfermeiras na oferta do cuidado seguro no TP,
evidenciamos que há uma preocupação no envolvimento da parturiente como protagonista
desse momento, porém algumas enfermeiras reconhecem que necessitam melhorar em alguns
 106

aspectos e que algumas condutas não são seguidas, pois há fatores que interferem para a
promoção desse cuidado, dentre esses, a ambiência é o que mais se destaca como agravante.
As falas indicam que há fatores externos que também dificultam as ações e condutas no
momento do TP, como falta de informações por parte da parturiente em relação aos estágios do
TP, associado ao medo, insegurança e a interferência negativa do acompanhante são citados
como situações desfavoráveis para um partejar seguro.
Quanto às contribuições das Políticas Públicas de Saúde, a instituição conta com projetos
amparados em programas estabelecidos pela Rede Cegonha como: Projeto Nascer, Mãe-
canguru e Casa da gestante.
Ainda sobre as Políticas de Saúde, os relatos nos revelaram que o fator que mais dificulta
a implantação e seguimento das condutas amparadas em normas e protocolos é a resistência de
algumas categorias profissionais que desenvolvem a prática assistencial seguindo critérios que
não condizem com os modelos estabelecidos.
Um dos aspectos que divergem da proposta estabelecida pela Rede Cegonha, é quanto ao
dimensionamento de enfermeiras e técnicos de enfermagem. A superlotação é o fator que mais
interfere negativamente, causando insatisfação, desgaste físico e emocional e
consequentemente desfecho desfavorável para o binômio e acompanhante que necessita dos
cuidados diretos desses profissionais.
Outro fator associado, se refere a falta de reconhecimento do papel da enfermeira obstetra
durante o TP e a pouca autonomia e valorização do seu papel por outros profissionais. A
hegemonia médica ainda é bem presente na instituição. Fica evidente a preocupação das
participantes quanto à prestação de um cuidado seguro e humanização, porém, os fatores citados
interferem na atuação negativamente na atuação das profissionais.
Em relação aos fatores que interferem para o proceder de um cuidado seguro, observamos
que as problemáticas iniciam na admissão nas salas de parto. A partir da estrutura física
inadequada com destaque para a falta da suíte PPP (Pré-parto, parto e pós-parto), as
participantes apontam que as falhas existentes apontam uma realidade do cotidiano e que essas
profissionais tentam adequar suas condutas a estrutura que a instituição oferece, mesmo não
sendo condizente com as políticas e programas de saúde.
Os relatos expõem que em muitos momentos, as parturientes sentem-se constrangidas por
dividir seu momento com outras mulheres. A presença do acompanhante do sexo masculino
também causa constrangimento. Essa realidade é desafiadora, pois faz com que as enfermeiras
decidam por condutas que desconstroem o direito do acompanhante como preconizado por lei.
 107

Identificamos que a falta de uma estrutura física adequada da sala de parto afeta
diretamente a condução da assistência, tornando-a limitada e de baixa qualidade. A geração de
leito extra também citada em muitos relatos, é uma realidade presente, pois a estrutura não
abarca a demanda, por isso as puérperas aguardam a disponibilidade de leitos no alojamento
alocadas em macas, fator preocupante que favorece o risco para incidente de quedas e outros
danos decorrentes da assistência.
No tocante aos recursos humanos e as condições de trabalho para a oferta da assistência
segura às parturientes e puérperas, identificamos que o seguimento de superlotação e sobrecarga
de trabalho é uma problemática que acompanha o cotidiano. O dimensionamento dos
profissionais não supre a demanda de forma satisfatória, esse agravante gera cansaço, exaustão
e esgotamento físico e consequente absenteísmo, essa deficiência afeta todos os cenários
obstétricos.
Identificamos que o número insuficiente de recursos humanos implica negativamente na
qualidade desse cuidado. As falas denotam que essas problemáticas se estendem ao alojamento
conjunto e nesse setor as dificuldades são mais acentuadas pela complexidade assistencial
voltada ao recém-nascido, pela vulnerabilidade e dependência total dos cuidados.
As condições de trabalho também foram citadas como inapropriadas, desconfortáveis
para o desenvolver das atividades laborais. As respondentes esclarecem em unanimidade que
seus direitos trabalhistas nem sempre são efetivados. Quanto ao intervalo para o descanso,
espaço físico inadequado, os postos de enfermagem não dispõem de climatização, o calor é
intenso, associado a ruídos constantes, ao mesmo tempo em que dividem o posto de
enfermagem com a equipe multiprofissional, acadêmicos e residentes.
Em relação aos recursos materiais, as respostas foram unânimes em revelar que não o
consideram como problema e sempre tem insumos e medicamentos disponíveis mas, quanto
aos de Equipamento de proteção Individual (EPI) e rouparia esses, apresentam falhas e em
alguns momentos não suprem a demanda de forma satisfatória.
Quanto à relação interpessoal, percebemos que há uma harmonia no ambiente de trabalho.
Algumas defendem que as relações dependem das atitudes desenvolvidas por cada enfermeira
no aspecto da liderança e resolução de conflitos e tomada de decisões e respeito entre os
membros. Há uma preocupação para que os problemas ocorridos entre os membros das equipes
não afetem diretamente a assistência.
Sobre os treinamentos voltados para o parto seguro, identificamos que há pouca atuação
do centro de estudos e pesquisas em relação à formação para a segurança do paciente, bem
como não há uma preocupação por parte da educação continuada para a capacitação dos novos
 108

colaboradores, em especial para atuação rápida e eficaz nas grandes urgências obstétricas.
Constatamos que o apoio das residentes em enfermagem obstétrica se faz mais presente e
atuante por estarem atualizadas quanto às políticas de saúde, programas e portarias, também no
desenvolver de ações de educação em saúde voltadas para os pacientes e acompanhantes.
Essa investigação possibilitou perceber que as participantes conhecem e sabem identificar
a importância de uma gestão amparada na prática de protocolos assistenciais seguros, bem
definidos e alguns são postos em prática. Porém, identificamos que há muitos fatores que
distanciam as evidências expressas nas políticas de saúde, programas e protocolos da realidade
apresentada de fato.
As enfermeiras reconhecem que independente das suas habilidades, conhecimento e
competência técnica, os fatores relacionados às estruturas, recursos materiais e recursos
humanos impedem que realmente se desenvolva um cuidado seguro tornando a assistência
limitada.
Acreditamos que essas limitações reforçam a continuidade de uma assistência ineficaz,
propícia ao surgimento de erros incidentes e agravos à saúde, repercutindo negativamente para
quem oferta e recebe os cuidados na maternidade.
O estudo exprimiu como limite o fato de a entrevista ter que ser realizada no horário de
trabalho dos profissionais, deixando-os ansiosos em atender a clientela que os esperava, o que
pode ter abreviado os depoimentos.
Os resultados apontados neste estudo permitem recomendações para as instituições de
ensino superior, gestores, profissionais de saúde e a sociedade, quanto à importância para o
desenvolvimento de novas pesquisas e projetos de extensão e a uma atuação mais efetiva da
educação permanente no âmbito da maternidade que abordem a temática Segurança do paciente
em todos os seguimentos do cuidado.
Torna-se necessário a promoção de momentos de debates entre os profissionais
envolvidos direto e indiretamente na assistência, coordenadores e gestores para um maior
reconhecimento das medidas que contribuam para o desenvolver de um cuidado seguro, assim
como encorajar as profissionais a relatarem as problemáticas existentes no ambiente de trabalho
que interferem negativamente na condução dos seus trabalhos no campo da obstetrícia.
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APÊNDICES
 131

APÊNDICE A – Roteiro da entrevista

Maternidade:
Setor:
Função que exerce no serviço:
Tempo de atuação:
Idade:
Orientação sexual: M ( ) F ( ) Outro ( ) Qual?
Situação conjugal: casado ( ) solteiro( ) viúvo ( ) União estável ( )
Orientação religiosa: católica ( ) evangélica ( ) Outro ( ) Qual?
Formação: Graduação ( ) Especialização ( ) Mestrado ( ) doutorado( )
Tempo de formação Graduação ____ Pós graduação ___( )
Vínculo empregatício: Contrato ( ) concurso Efetivo ( )
Qualificação profissional nos últimos 03 anos: Cursos ( ) Congressos ( )
Capacitações ( )
➢ 1. Como ocorre a gestão do cuidado do enfermeiro para as gestantes no pré parto no
parto e pós parto?
➢ 2. Como você reconhece o procedimento para o parto seguro?

➢3. Como as Políticas Públicas de Saúde contribuem para o cuidado seguro as

parturientes e puérperas?
➢4. Quais os fatores que interferem para proceder um cuidado seguro as parturientes e
puérperas?
➢5 Como você percebe a estrutura física para um cuidado seguro as parturientes (pré-
parto, parto e puerpério)?
➢6. Em relação aos recursos humanos, quais as condições de trabalho para os
funcionários prestarem um trabalho seguro?
 132

➢7. Como você considera os recursos materiais para a prestação de uma assistência
segura as parturientes?
➢8. Como ocorre a relação interpessoal entre enfermeiras equipe de enfermagem e
parturiente?
➢9. Como você e a equipe recebe treinamento para o parto seguro (políticas de saúde,
parto, parto seguro e a gestão do cuidado?
 133

APÊNDICE B – Termo de consentimento livre e esclarecido

TÍTULO DA PESQUISA: Gestão do Cuidado de Enfermeiras na Segurança do Parto

normal e puerpério em Maternidade Pública.

TÍTULO DA PESQUISA: Gestão do Cuidado de Enfermeiras na Segurança do Parto

normal e puerpério em Maternidade Pública
NOME DO PESQUISADOR: Vanderlânia Macêdo Coêlho Marques
ENDEREÇO: Rua Nogueira Acioli, 1145, Apto 301
TELEFONE: (88)99793-0051
Prezado(a) Colaborador (a),
Você está sendo convidado (a) a participar desta pesquisa que irá analisar a gestão do cuidado
de enfermeiras no pré-parto, parto normal e puerpério em maternidade pública do Município de
Fortaleza–CE, uma vez que a maternidade é referência no Estado e se constitui em um espaço
privilegiado para realizar práticas assistenciais voltadas para o cuidado as parturientes e
puérperas.
01. PARTICIPAÇÃO NA PESQUISA: Para participar desta pesquisa você deverá responder
a uma entrevista e nos autorizar a usar as informações. Só os pesquisadores envolvidos neste
projeto terão acesso às informações. Participarão do estudo as enfermeiras que trabalham na
instituição de saúde escolhida previamente, classificada como uma das maiores maternidades
do Estado. Para escolha dos participantes da instituição, faremos o primeiro contato com a
coordenação do hospital com a finalidade de explicar sobre os objetivos da pesquisa e a
importância da contribuição dos profissionais e da instituição no desenvolvimento de
evidências científicas e na melhoria de ações junto a demanda de mulheres grávidas.
Os participantes deverão atender aos critérios de ser enfermeiro da sala de pré-parto,
parto e puerpério (PPP), há pelo menos seis meses. Serão excluídos os profissionais que estejam
afastados por motivos de férias, licença médica, ou outra situação, no momento da coleta. Após
o aceite da instituição e com a liberação da carta de anuência e liberação do parecer do Comitê
de Ética em Pesquisa-COÉTICA, faremos contato com os respondentes por meio de encontros
individuais, pelo telefone ou por mídia, de acordo com as circunstâncias do momento.
 134

Os dados serão coletados no período de junho e junho de 2021, por meio de uma
entrevista do tipo semiestruturada, a qual abordará aspectos relacionados a características
sociodemográficas e profissional enfermeiras que atuam nos ambientes de pré-parto, parto e
puerpério (PPP), em busca da compreensão do cuidado seguro as mulheres parturientes e
puérperas. Verificar-se-á nas falas as contribuições das políticas públicas no que tange o
cuidado integral e seguro às parturientes e puérperas, bem como a identificação de fatores que
interferem no cuidado seguro as mulheres parturientes e puérperas.

As entrevistas serão realizadas pela pesquisadora, o primeiro contato será através de

uma conversa formal com as participantes, após a carta de aceite da instituição, será
inicialmente uma conversa individual em ambiente reservado a fim de explicar o objetivo da
pesquisa para as participantes, respeitando a disponibilidade individual de cada profissional
dentro do horário adequado que não interfira no desenvolver das suas atividades assistenciais.
Antes da entrevista haverá uma conversa informal para descontração dos entrevistados e o
entrevistador, um período de reflexão e relaxamento para iniciar a entrevista oficial da pesquisa.
As entrevistas serão gravadas como meio de garantir a fidedignidade das respostas, e, em
seguida, transcritas na íntegra, assegurando o anonimato dos participantes. As falas serão
identificadas utilizando-se as abreviações E-SPP (Enfermeira Sala de Pré-parto) E-SPP
(Enfermeira sala de parto e puerpério), de acordo com o setor de atuação a qual pertence,
seguidas da abreviação de cada categoria profissional numerada de acordo com a ordem da
entrevista.
Para manter sua privacidade e anonimato, seu nome não será utilizado, sendo substituído
por abreviações referentes a profissão e local de trabalho, onde presta assistência na referida
instituição de saúde. Informamos que a qualquer momento você poderá desistir da participação
no trabalho. Os participantes também se encontram livres e a vontade para fazer qualquer
pergunta sobre a pesquisa aos pesquisadores. Após ler este Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, e aceitar participar do estudo, solicitamos a assinatura desse documento em duas
vias, ficando uma em seu poder. Lembramos que a sua participação é voluntária, pois você tem
a liberdade de não querer participar, e pode desistir, a qualquer momento, mesmo após ter
iniciado a entrevista, sem nenhum prejuízo para você.
02. RISCOS E DESCONFORTOS: A pesquisa oferece risco mínimo aos participantes, por
se tratar de uma entrevista essa poderá desencadear risco de constrangimento durante o
momento da entrevista, assim como risco de dano emocional, por se tratar de perguntas que
estarão associadas ao cotidiano do trabalho, e suas vivências na assistência ao desempenhar a
 135

função de enfermeiras assistenciais nas salas de Pré parto, Parto e Puerpério, poderá haver risco
observacional uma vez que a pesquisadora irá também fazer observações das práticas
assistenciais.
Para que esses riscos sejam minimizados a ponto de não haver constrangimento ou risco
emocional, uma vez que essa não é a intensão da pesquisadora, inicialmente a pesquisadora irá
fazer uma breve apresentação da sua pessoa, e vida profissional, informando o objetivo da
pesquisa, em um local físico adequado, acolhedor e reservado. Para que participantes da
pesquisa, bem como a pesquisadora possam ficar á vontade para responder as perguntas, livres
sem interrupções. Antes da entrevista haverá uma conversa informal para descontração dos
entrevistados e o entrevistador, um período de reflexão e relaxamento para iniciar a entrevista
oficial da pesquisa.
As entrevistas serão realizadas pela pesquisadora, o primeiro contato será através de uma
conversa formal com as participantes, após a carta de aceite da instituição, será inicialmente
uma conversa individual em ambiente reservado a fim de explicar o objetivo da pesquisa para
as participantes, respeitando a disponibilidade individual de cada profissional dentro do horário
adequado que não interfira no desenvolver das suas atividades assistenciais. Essas serão as
medidas protetivas realizadas para minimizar os riscos, além da garantia do anonimato e do
sigilo.

03. BENEFÍCIOS: Os benefícios esperados com o estudo serão no sentido de aprofundar os

conhecimentos acerca da Gestão do cuidado de enfermeiras na Segurança do parto normal em
maternidade pública, permitindo analisar como ocorre essa gestão e qualificar as ações do
serviço. Os benefícios esperados com o estudo serão no sentido de aprofundar os conhecimentos
acerca da gestão do cuidado seguro as parturientes e puérperas prestados pelas enfermeiras na
maternidade: Hospital Geral e Maternidade Doutor César Calls (HGCC). Informamos que os
resultados referentes a pesquisa serão retornados para a instituição de saúde a qual foi
desenvolvida a pesquisa e que os participantes terão garantia de adquirir conhecimentos sobre
os resultados e benefícios que a pesquisa irá trazer para a instituição de saúde. No tocante a
prestação de uma assistência segura as parturientes que buscam a maternidade para receber
assistência concernente ao seu parto e puerpério, revestidas de um cuidado seguro livres de
danos, e que esse cuidado prestado seja amparado nos resultados que essa pesquisa trata para a
instituição de saúde. Esses benefícios serão retornados de forma imediata após conclusão do
estudo. Todos os esclarecimentos irão constar no retorno do estudo beneficiando os
profissionais enfermeiras, gestores, e parturientes que buscam a maternidade como instituição
 136

de saúde. A pesquisa não demandará de gastos com os participantes uma vez que o local da
pesquisa já é seu próprio ambiente de trabalho.

04. FORMAS DE ASSISTÊNCIA E RESSARCIMENTO DAS DESPESAS. Se você

necessitar de encaminhamento, esclarecimentos, orientação decorrentes do resultado nesta
pesquisa, você será encaminhado(a) pela pesquisadora responsável pela pesquisa: Vanderlânia
Macêdo Coêlho Marques, RG:9. 834.682.CPF: 937.369.083-34, poderá entrar em contato
através do telefone: (88) 99793-0051.Informamos que os participantes receberão assistência
necessária, cabível de acordo com a situação apresentada. caso o(a) sr. (a) aceite participar da
pesquisa, não receberá nenhuma compensação financeira. no caso de algum gasto resultante da
sua participação na pesquisa e dela decorrentes, você será ressarcido, ou seja, o pesquisador
responsável cobrirá todas as suas despesas e de seus acompanhantes, quando for o caso, para a
sua vinda até o centro de pesquisa. Uma vez que entendemos não haver gastos para os
participantes, esses não irão necessitar se deslocarem, pois, a pesquisadora irá presencialmente
a instituição de saúde a qual os participantes trabalham. Ressalta-se que, é compromisso ético
do pesquisador responsável, a prestação da assistência a toda e qualquer situação adversa ou
não, decorrente da participação na pesquisa de acordo com a Resolução CNS/MS 466/12.
05. CONFIDENCIALIDADE: Todas as informações que o (a) Sr(a). nos fornece ou que sejam
conseguidas por meio das entrevistas serão utilizadas somente para esta pesquisa. Suas
respostas e dados pessoais ficarão em segredo e o seu nome não aparecerá em lugar nenhum
das entrevistas, nem quando os resultados forem apresentados.
06. ESCLARECIMENTOS: A presente pesquisa tem como objetivo: Analisar a gestão do
cuidado de enfermeiras no pré-parto, parto normal e puerpério em maternidade pública de
Fortaleza. Bem como seus objetivos específicos os quais se desejam atingi-los mediante o
desenvolver da pesquisa:
● 1. Investigar o perfil de enfermeiras que atuam nos ambientes de pré-parto, parto normal
e puerpério; 2.

● Compreender como ocorre o cuidado seguro com as mulheres parturientes e puérperas;

● Verificar as contribuições das políticas públicas para o cuidado integral e seguro às
parturientes e puérperas;
● Identificar fatores que interferem no cuidado seguro as mulheres parturientes e
puérperas em relação a estrutura física da instituição, recursos humanos, recursos materiais e
as relações interpessoais.
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Se tiver alguma dúvida a respeito da pesquisa e/ou dos métodos utilizados na mesma, pode
procurar a qualquer momento a pesquisadora responsável.

Nome da pesquisadora responsável: VANDERLÂNIA MACÊDO COÊLHO

MARQUES
Telefone para contato: (88) 9 9793 0051
Horário de atendimento: 8 às 18hs.
Se quiser obter informações sobre os seus direitos e os aspectos éticos envolvidos na pesquisa,
poderá consultar o Comitê de Ética da Universidade de Fortaleza, CE.

Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos – COÉTICA

Universidade de Fortaleza. Av. Washington Soares, 1321, Bloco da Reitoria, Sala da
Vice-Reitoria de Pesquisa e Pós Graduação, 1º andar. Bairro Edson Queiroz, CEP
60811-341.
Telefone (85) 3477-3122, Fortaleza, CE.

07. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS: Sua participação no estudo não implicará custos
adicionais, todas a despesas serão custeadas pela pesquisadora. Também não terá nenhuma
forma de compensação financeira pela sua participação.
08. CONCORDÂNCIA NA PARTICIPAÇÃO: Se o (a) Sr (a). estiver de acordo em
participar, deverá preencher e assinar o Termo de Consentimento Pós-Esclarecido que se segue,
e receberá uma cópia deste Termo.

O sujeito de pesquisa ou seu representante legal, quando for o caso, deverá rubricar
todas as folhas do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE – apondo sua
assinatura na última página desse documento.
A pesquisadora responsável deverá, da mesma forma, rubricar todas as folhas do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE – apondo sua assinatura na
última página do referido Termo.

09.CONCORDÂNCIA NA PARTICIPAÇÃO. Se o(a) Sr.(a) estiver de acordo em participar

da pesquisa deve preencher e assinar este documento que será elaborado em duas vias; uma via
deste Termo ficará com o(a) Senhor(a) e a outra ficará com o pesquisador. O participante de
pesquisa ou seu representante legal, quando for o caso, deve rubricar todas as folhas do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE, apondo a sua assinatura na última página do
referido Termo. O pesquisador responsável deve, da mesma forma, rubricar todas as folhas do
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Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE, apondo sua assinatura na última página
do referido Termo.
10.USO DE VOZ E/OU IMAGEM Caso o(a) Senhor(a) deseje que seu nome, seu rosto, sua
voz ou o nome da sua instituição apareça nos resultados da pesquisa, sem serem anonimizados,
marque um dos itens abaixo.
____ Eu desejo que o meu nome conste do trabalho final.
____ Eu desejo que o meu rosto/face conste do trabalho final.
____ Eu desejo que a minha voz conste do trabalho final.
____ Eu desejo que o nome da minha instituição conste do trabalho final.

11. CONSENTIMENTO

Pelo presente instrumento que atende às exigências legais, o (a) Sr (a).

_______________________________________________________, portadora da cédula de
identidade _______________________, declara que, após leitura minuciosa do TCLE, teve
oportunidade de fazer perguntas, esclarecer dúvidas que foram devidamente explicadas pelos
pesquisadores, ciente dos serviços e procedimentos aos quais será submetido e, não restando
quaisquer dúvidas a respeito do lido e explicado, firma seu CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO em participar voluntariamente desta pesquisa. E, por estar de acordo, assina
o presente termo.

Fortaleza - CE, _______ de ________________ de _____.

________________________________ ______________________________
Assinatura do participante Ou Representante Legal

Impressão dactiloscópica

________________________________
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Assinatura do Pesquisador

APÊNDICE C – Consentimento Pós-Informado

Pelo presente instrumento que atende às exigências legais, o (a) Sr (a).

_______________________________________________________, portadora da cédula de
identidade _______________________, declara que, após leitura minuciosa do TCLE, teve
oportunidade de fazer perguntas, esclarecer dúvidas que foram devidamente explicadas pelos
pesquisadores, ciente dos serviços e procedimentos aos quais será submetido e, não restando
quaisquer dúvidas a respeito do lido e explicado, firma seu CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO em participar voluntariamente desta pesquisa. E, por estar de acordo, assina
o presente termo.

Fortaleza - CE, _______ de ________________ de _____.

________________________________ ______________________________
Assinatura do participante Ou Representante Legal

Impressão dactiloscópica

________________________________
Assinatura do Pesquisador