AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAMES

EMPRESA: ACCERVO FABRICAÇÃO E MONTAGEM INDUSTRIAL LTDA

NOME FUNCIONÁRIO:
FUNÇÃO: CALDEREIRO
DATA:

( X ) ADMISSIONAL ( ) DEMISSIONAL ( ) PERIÓDICO ( ) MUD. DE FUNÇÃO

( X ) CLINICO - ASO ( X ) RX TORAX

( X ) ACUIDADE VISUAL ( X ) RX COLUNA LOMBAR
( X ) AVALIÇÃO PSICOSSOCIAL ( X ) RX DE QUADRIL
( ) TESTE DE ROMBERG ( X ) RX DE CERVICAL
( X ) AUDIOMETRIA ( ) ACIDO HIPURICO - URINA
( X ) EEG – ELETROENCEFALOGRAMA ( ) ACIDO METIL HIPURICO - URINA
( X ) ECG – ELETROCARDIOGRAMA
( X ) ESPIROMETRIA
( X ) HEMOGRAMA COMPLETO
( ) GLICOSE
( X ) GAMA GT
( X) GLICEMIA
( ) ANTI HBS – ANTI HBC – ANTI HCV - HBsAg
(X ) URINA (CADMIO/MANGANES/CROMO/CHUMBO)

Responsável pela autorização: ___________________________________________________

Matriz: Rua Sergipe, 161 Sidrolândia - MS / Fone: (67) 3272-6691 / Whatsapp: (67)99997-6691
Unidade da Família: Rua Dom Aquino, 2631 Campo Grande - MS / Fone: (67) 3027-9998 / Whatsapp:
(67)99880-2200