CIRURGIA SEGURA

LISTA DE VERIFICAÇÃO DE CIRURGIA SEGURA PRÉ-OPERATÓRIO

(DEVERÁ SER PREENCHIDA NO MOMENTO QUE O PACIENTE CHEGA NO CENTRO CIRÚRGICO)
Nome do Paciente: Prontuário: Tel (atualizado):
Data de Nascimento: / / Idade: Alergia: ( ) SIM ( )NÃO Caso sim, quais?
Local de origem: Leito: Possui Pulseira de Identificação: ( )SIM ( ) NÃO

Procedimento proposto: Lateralidade: ( ) Direita ( ) Esquerda ( ) Bilateral ( ) Não se Aplica

Paciente apresenta: ( ) Termo de consentimento Cirúrgico ( ) Exames Laboratoriais e Imagens ( ) Termo de Hemotransfusão
Cirurgia: ( ) Eletiva ( ) Urgência Solicitação de reserva de Sangue para procedimento: ( ) Sim ( ) Não Tipo Sanguíneo:
Sinais Vitais: Temperatura: FC: SPO2
Horário da Verificação: : Pressão Arterial: FR:
Precaução Padrão: ( ) Precaução de Contato Precaução de respiratória: ( ) Gotícula ( ) Aerossói Isolamento: ( ) SIM ( ) NÃO

Paciente possui acesso Venoso: Paciente em uso de:

( ) Sem acesso Venoso ( ) Cateter Nasal ( ) Drenos
( ) Periférico (Especificar local e calibre) ( ) TOT ( ) Traqueostomia
( ) Central ( ) Cateter Nasogástrico ( ) Sonda Vesical de demora

Jejum: ( )SIM ( )NÃO Horas: Banho até 12 antes: ( ) SIM ( ) NÃO Tricotomia antes da Cirurgia: ( ) SIM ( ) NÃO
Avaliação Pré-anestésica: ( ) SIM ( ) NÃO Avaliação Cardiológica: ( ) SIM ( ) NÃO
Uso de anticoagulante/antiagregante: ( ) SIM ( ) NÃO Adornos Retirados: ( ) SIM ( ) NÃO Prótese dentaria: ( ) SIM ( ) NÃO
Paciente Chegou: ( ) Maca ( ) Cadeira de Rodas ( ) Deambula Especialidade da Cirurgia: ( ) Ortopedia ( ) Geral ( ) Neuro ( ) Vascular ( ) Outros
Hora de Entrada no Centro Cirúrgico: Data da Entrada: Hora da Saída:

ENFERMEIRO(A) TEC. ENFERMAGEM 1° CIRURGIÃO ANESTESISTA


Paciente:
Especialidade:
Cirurgia Proposta:
ANTES DA INDUÇÃO ANESTÉSICA
Paciente Confirmou Verbalmente sua Identificação
( ) SIM ( ) NÃO ( ) NÃO SE APLICA
( ) Termo de consentimento Cirúrgico
( ) Termo de Hemotransfusão
Tipo de Anestesia:
Jejum: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) NÃO SE APLICA
Verificação de Medicamentos e Equipamentos de
Sala: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) NÃO SE APLICA
Temperatura da Sala: °C (Ideal 18° a 22°C
Oxímetro colocado do Paciente:
( ) SIM ( ) NÃO ( ) NÃO SE APLICA
Equipamentos Testados: ( ) foco ( ) mesa ( )ambu
( ) Cautério ( ) Laringo ( ) Aspirador ( ) Ar Condicionad
Vias Aéreas Difíceis: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) NÃO SE APLICA
Risco de Aspiração: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) NÃO SE APLICA
Equipamentos disponíveis para IOT:
( ) SIM ( ) NÃO ( ) NÃO SE APLICA
Acesso Venoso adequado e pérvio? ( ) SIM ( ) NÃO
Tipo: ( ) AV Central ( ) AV Periférico
CIRURGIA SEGURA
LISTA DE VERIFICAÇÃO DE CIRURGIA SEGURA
(DEVERÁ SER PREENCHIDA EM SALA DE CIRURGIA)
Prontuário: Data de Nascimento:
Data: Hora de Início:
Hora de Encerramento:
Risco de perda sanguínea >500ml: ( ) SIM ( ) NÃO Há alguma preocupação ou problema com relação aos
Reserva de Sangue Disponível: ( ) SIM ( ) NÃO Equipamentos: ( ) SIM ( ) NÃO Qual?
Vaga de UTI confirmada: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) NÃO SE APLIC ANTES DA SAIDA DO PACIENTE DA SALA
Decúbito: ( ) Lateral Direito ( ) Lateral Esquerdo ( ) Dorsal Confirma procedimento realizado: ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Ventral Cirurgia: ( ) Limpa ( ) Contaminada ( ) Potencialmente
Sinalize no desenho abaixo o local correto da cirurgia Contaminada ( ) Infectada
N° de Instrumentais Abertos para Procedimento:
N° de Instrumentais após termino:
N° de seringas Abertos para Procedimento:
N° de seringas após termino:
N° de compressas Abertos para Procedimento:
N° de compressas após termino:
Solução endovenosa e medicação identificada
Corretamente:( ) SIM ( ) NÃO ( ) NÃO SE APLICA
Cirurgião Responsável:
Cirurgiões Auxiliares:
Anestesista:
Instrumentador:
Circulante de Sala:
ANTES DA INCISÃO CIRÚRGICA
N° Sala:
Exames de Imagem e laboratoriais disponíveis:
( ) SIM ( ) NÃO ( ) NÃO SE APLICA Observações:
Será enviado material para laboratório: ( ) SIM ( ) NÃO
Placa de eletrocautério posicionado: ( ) SIM ( ) NÃO
( ) NÃO SE APLICA Local:
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