CHECK LIST CIRURGIA SEGURA

Nome do Paciente:

Data: Convênio: Quarto:

Médico cirurgião:

Médico anestesista:

CIRURGIA PROPOSTA:
PROTOCOLO DE ENCAMINHAMENTO DO PACIENTE AO CENTRO CIRÚRGICO PREENCHIDO PELA
ENFERMAGEM
Tipo de exames recebido por:

( ) USG ( ) Carteirinha de Gestante

( ) RX ( ) Exames laboratoriais
( ) Tomografia ( ) Ressonância
( ) Avaliação cardiológica ( ) Avaliação Anestésica

CHECK LIST DE VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA CIRÚRGICA PREENCHIDO PELA ENFERMAGEM

1. Identificação do Paciente? 6. Realizou tricotomia?

( ) Sim ( ) Sim
( ) Não ( ) Não – orientar o paciente para realizar
tricotomia, ou com auxílio da enfermagem.

2. Confirmação do Procedimento a ser realizado?

( ) Sim 7. Realizou banho com Clorexidina Degermante?
( ) Não ( ) Sim
( ) Não – orientar o paciente para realizar o banho.

8. Cirurgias anteriores?
3. Consentimento cirúrgico devidamente preenchido e ( ) Sim
assinado? Quais:
( ) Sim ( ) Não
( ) Não

9. Alergia conhecida?
4. Apresenta – se em jejum? ( ) Sim ( ) Não Qual?
( ) Sim a partir do dia / / . Horas:
( ) Não
10. Há risco de perda sanguínea (superior a 500 ml).
( ) Sim, com acesso venoso adequado e reserva de
5. Retirou adornos (anel, pulseira, brincos). hemocomponente disponível.
( ) Sim ( ) Não
( ) Não – orientar o paciente para retirar os
mesmo e solicitar que guarde.
Ass. Tec. Enfª. Realizou + Coren:

CHECAGEM PRÉ INCISÃO CIRURGICA CHECAGEM PÓS CIRURGIA

14. Realizado contagem de compressas gazes e agulhas.

11. Placa de eletro cautério instalada adequadamente? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica
15. Realizado contagem de instrumentais.
( ) Sim ( ) Não
12. Antibiótico profilático realizado nos últimos 60 min.
( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica 16. Peça para anatomopatológico.
( ) Sim - Identificado frasco com etiqueta do paciente
e solicitação do Anatamo assinado pelo médico.
13. Materiais devidamente esterilizados e no prazo de
validade adequada com integrador químico? 15. Soros de infusão e medicações estão identificados
( ) Sim ( ) Não adequadamente?
( ) Sim ( ) Não

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