PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA – AGA

Nome Aluno: _______________________________________Data: _____/_____/_______

I. IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Sexo:
Profissão: Aposentado: ( ) Sim ( ) Não
Idade: Data de Nascimento:
Naturalidade:
Estado Civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Viúvo ( ) Separado ( ) Outros
Escolaridade:
Telefone:
Cuidador (se houver):
II. QUEIXA PRINCIPAL – QP

III. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL - HDA

IV. REVISÃO DOS PRINCIPAIS SISTEMAS

1. Geral
Febre: ( ) Sim ____°C ( ) Não Astenia ( ) Sim ( ) Não
Mal-estar: ( ) Sim ( ) Não Aparência bem cuidada ( ) Sim ( ) Não
2. Órgãos dos Sentidos:
Olhos Direito Esquerdo Interpretação:
Deficiência visual: ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Uso de lentes corretivas ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Teste Snellen ( ) < 0,3 ( ) > 0,3 ( ) < 0,3 ( ) > 0,3
Data da última visita ao Oftalmologista: ________/_________/________

Orelha Direito Esquerdo Interpretação:

Deficiência auditiva: ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Uso de prótese auditiva ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Teste do sussurro (60cm de cada ouvido) ( ) Positivo ( ) Negativo ( ) Positivo ( ) Negativo
Dificuldades para conversação com 3 ou mais pessoas ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Data da última visita ao Otorrinolaringologista: ______/_______/________

3. Pele e Anexos:
Ceratose actínica ( ) Sim ( ) Não Uso regular de protetor ( ) Sim ( ) Não
solar
Ceratose Seborréica ( ) Sim ( ) Não Neoplasia cutânea ( ) Sim ( ) Não
Xerodermia ( ) Sim ( ) Não Úlcera de membros ( ) Sim ( ) Não
inferiores
Uso regular de creme hidratante ( ) Sim ( ) Não Outras lesões: ( ) Sim ( ) Não
Características:

1
 4. Aparelho Cardiovascular:
Dispnéia ( ) Sim ( ) Não
Dor torácica ( ) Sim ( ) Não 6. Aparelho Genito-urinário:
Palpitação ( ) Sim ( ) Não Incontinência Urinária ..................................( )sim ( )não
( ) recente <30 dias ( ) crônica > 30 dias
Claudicação mmii ( ) Sim ( ) Não
( )Limitante ( )Não limitante
Especificar característica Urgência ...............................................................( )sim ( )não
de sintoma positivo: Noctúria ........................................................ .....( )sim ( )não
Data da Menopausa __________
Reposição estrogênica: ( )Sim ( )não
História obstétrica: G___P____A____
5. Aparelho Digestivo: Data da última visita ao Ginecologista: __/___/_____

Disfagia.................................( ) sim ( ) não

Dispepsia .............................( ) sim ( ) não
Náuseas/Vômitos ................ ( ) sim ( ) não
Constipação intestinal......... ( ) sim ( ) não
Diarreia .............................. ( ) sim ( ) não
Incontinência fecal .................( ) sim ( ) não
Dor abdominal ................... ( ) sim ( ) não
Doença Hemorroidária .......... ( ) sim ( ) não
Flatulência .......................... ( ) sim ( ) não
Características:
7. Sistema Nervoso:
Cefaleia ………………………………….( ) Sim ( ) Não
Tremores ..........................................( ) Sim ( ) Não
( ) repouso ( ) cinético ( ) indeterminado ( ) misto
Tonturas ..........................................................( ) sim ( ) não
Zumbido no ouvido ............................( ) Sim ( ) Não
Distúrbio de marcha............................( ) Sim ( ) Não
Convulsão ..........................................( ) Sim ( ) Não
Distúrbios da fala ........................... .( ) Sim ( ) Não

Características:

8. Aparelho Respiratório:
Tosse.....................................( ) sim ( ) não 9. Sistema Músculo-Esquelético:
( )> 4 semanas ( ) < 4 semanas
( ) Seca ( ) Produtiva Artralgia .................................................... ( )sim ( )não
Características:
Sibilância ............................( ) sim ( ) não
Pés
( ) Joanete ( )Ceratose plantar ( )Úlceras ( ) Unha encravada
Expectoração purulenta........( ) sim ( ) não
( ) calcaneoalgia ( ) Onicomicose ( )Calçados inadequados
Características:

10. Avaliação da Cavidade Oral

Mini-Avaliação da Saúde bucal

Observar a presença de: Sim Não

Diminuição da quantidade de alimentos ou mudança no tipo de alimentação por causa dos dentes?

Problemas de mastigação
Edentulismo
Prótese dentária
Xerostomia
Feridas ou lesões na mucosa oral ou língua
Sangramento gengival

Características:

2
 V. AVALIAÇÃO DA FUNCIONALIDADE GLOBAL

ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA BÁSICAS (AVD’s Básicas segundo Katz (1963) e Likert modificados)
O Index de Independência nas Atividades Básicas de Vida Diária de Sidney Katz é um dos instrumentos mais utilizados para avaliar
as AVD. Avalia a independência no desempenho de seis funções (banho, vestir-se, ir ao banheiro, transferência, continência e
alimentação) classificando as pessoas idosas como independentes ou dependentes.
Avaliações dos resultados: as pessoas idosas são classificadas como independentes ou dependentes no desempenho de seis funções
a partir da utilização de um questionário padrão.

INDEPENDÊNCIA DEPENDÊNCIA
Faz sozinho, totalmente, PARCIAL COMPLETA
FUNÇÃO habitualmente e Faz parcialmente ou não corretamente a O idoso não faz a
corretamente atividade atividade ou com pouca dificuldade atividade
considerada Ajuda não humana Ajuda humana considerada
BANHAR-SE Independente para entrar Necessidade de Necessidade de Recebe assistência
Usa adequadamente chuveiro, e sair do banheiro. ajuda através do ajuda humana para no banho para mais
sabão e/ou esponja uso de órtese ou lavar algumas de uma parte do
algum apoio partes do corpo corpo (ou não se
material para o (costas ou pernas) banha)
banho. ou supervisão
VESTIR-SE Independente para pegar a Necessidade de Necessidade de Dependência total
Apanha a roupa do armário ou roupa e se vestir apoio de algum ajuda humana para para vestir-se.
gaveta, veste-se e consegue objeto para se pegar a roupa.
despir-se. Exclui-se calçados. vestir.
USO DO BANHEIRO Independente para ir ao Necessidade de Necessidade de Não vai ao banheiro
Locomove-se até o banheiro, banheiro e se limpar. ajuda através do ajuda humana para para o processo de
despe-se e limpa-se e arruma a uso de órtese ou ir ao banheiro ou se eliminação
roupa. marreco, comadre e limpar.
urinol para a
higiene
TRANSFERIR-SE Independente para entrar Necessidade de Necessidade de ajuda Não sai da cama.
Locomove-se da cama para a ou sair do leito, sentar e ajuda através do humana parcial para Restrito ao leito
cadeira e vice-versa levantar da cadeira. uso de órtese ou de entrar e sair do leito,
algum apoio sentar e levantar da
material para cadeira.
realizar a
transferência
Independência para Necessidade de Necessidade de Dependência total
controlar a micção ajuda através do uso ajuda humana para através do uso
regular de urinol, controle da micção constante de
Micção comadre ou ou usa fralda noturna cateteres ou fraldas
CONTROLE marreco para somente
ESFINCTE- controle da micção (supervisão)
RIANO e defecação.
Independência para Necessidade de Necessidade de Dependência total
controlar os ajuda através do uso ajuda humana para através do uso
movimentos regular de urinol, controle da constante de fraldas
Evacuação intestinais comadre ou defecação
marreco para (supervisão) ou usa
controle da fralda noturna
defecação. somente.
ALIMENTAR-SE Independente para pegar o Necessidade de Alimenta-se sozinho Dependência total
Consegue apanhar a comida do alimento e levá-lo até a ajuda através do uso exceto pela para a alimentação.
prato ou equivalente e levar à boca. de adaptadores para assistência para
boca a alimentação cortar a carne e
passar manteiga no
pão.

Interpretação:

3
ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIÁRIA (AVD´s instrumentais)
ESCALA DE LAWTON
De acordo com o grau de limitação apresentado para o desempenho das AIVDs é possível determinar se a pessoa idosa
é ou não capaz de manter uma vida independente.
Objetivo: avaliar o desempenho funcional da pessoa idosa em termos de atividades instrumentais que possibilita que a
mesma mantenha uma vida independente.
Avaliações dos resultados: Para cada questão a primeira resposta significa independência, a segunda dependência
parcial ou capacidade com ajuda e a terceira, dependência. A pontuação máxima é 27 pontos. Essa pontuação serve para
o acompanhamento da pessoa idosa, tendo como base a comparação evolutiva. As questões 4 a 7 podem ter variações
conforme o sexo e podem ser adaptadas para atividades como subir escadas ou cuidar do jardim.

Atividade de vida diária Com

Sem ajuda ajuda Incapaz
parcial
Você é capaz de preparar as suas refeições? 3 2 1
Você é capaz de tomar os seus remédios na dose certa e horário correto? 3 2 1
Você é capaz de fazer compras? 3 2 1
Você é capaz de controlar o seu dinheiro ou finanças? 3 2 1
Você é capaz de usar o telefone? 3 2 1
Você é capaz arrumar a sua casa? 3 2 1
Você é capaz de lavar e passar a sua roupa? 3 2 1
Você é capaz de fazer pequenos trabalhos domésticos? 3 2 1
Você é capaz de sair de casa sozinho para lugares mais distantes, usando
3 2 1
algum transporte, sem necessidade de planejamento especiais?
Total
Interpretação:

O que o senhor (a) gostaria de fazer e que não está fazendo?

MOBILIDADE
MARCHA........................................................................................................( )
1. Sozinho 2. Ajuda ocasional 3. Ajuda frequente 4. Muleta ou bengala
5.andador 6. Cadeira de rodas 7. Imobilidade completa (acamado)

Tipo de Marcha____________________________
“Timed get up and go” : Tempo gasto: ________ segundos
Duração: ( ) <14 segundos ( ) 14 a 20 segundos ( ) 20 segundos
Interpretação:

QUEDAS
História de quedas no último ano.........................................................( ) sim ( ) não
Número de quedas.......................................................................................... ______/ ano
Repercussão funcional.........................................................................................( )sim ( ) não
Especificar:

Necessidade de ajuda para levantar-se............................................................... ( ) sim ( ) não

FRATURA............................................................................................( ) sim ( ) não
( )vértebra ( )fêmur ( )antebraço ( )outro Data:
( ) Espontânea ( ) Acidental
ESCALA AMBIENTAL DE RISCO DE QUEDAS
LOCAL AVALIAÇÃO SIM NÃO
ÁREAS Áreas de locomoção desimpedidas
DE Barras de apoio

4
 LOCOMOÇÃO Revestimentos: uniformes ou tapetes bem fixos

Suficiente para clarear toda a superfície de marcha no

interior de cada cômodo, incluindo degraus
ILUMINAÇÃO Interruptores: acessíveis na entrada dos cômodos
Sentinela: iluminando o quarto, o corredor e o banheiro
Iluminação exterior: suficiente para iluminar toda a entrada
exterior
Cama com luz indireta
QUARTO Guarda-roupa: cabides facilmente acessíveis
DE Cadeira permitindo se assentar para se vestir
DORMIR Cama de boa altura (45 cm)
Lavabo: facilmente acessível e bem fixo
Área do chuveiro: antiderrapante
BANHEIRO Box: abertura fácil, cortina bem firme
Armários: baixos, sem necessidade de uso de escada
COZINHA Pia sem vazamentos e que permite entrada de cadeira de
roda se necessário
Revestimento antiderrapante, marcação do primeiro e
último degraus com faixa amarela
Corrimão bilateral
ESCADA Corrimão sólido
Corrimão que se prolonga além do primeiro e do último
degraus
Espelho do degrau fechado, com lixas antiderrapantes
Uniformidade dos degraus: altura dos espelhos e
profundidade dos degraus constantes
Existe algum local em sua residência que o senhor(a) não frequenta? Por qual motivo?

COGNIÇÃO
Presença de esquecimento.......................................................( ) sim ( ) não ( )NA
Duração da sintomatologia: ______________
Houve alteração do seu funcionamento anterior.....................( )sim ( )não ( )NA
O esquecimento vem piorando progressivamente? ................( )sim ( )não ( )NA
Estado Mental............................................................................................( )
1. Orientado e obedece a instruções simples; 2.Desorientado, mas pode obedecer a instruções simples
3. Desorientado, não obedece a instruções simples; 4. Não mantém contato

MINI-MENTAL
ESCOLARIDADE (anos/escola): ________
Avaliação dos resultados: Pontuação total = 30 pontos. As notas de corte sugeridas são: Analfabetos = 19/ 1 a 3 anos
de escolaridade = 23/ 4 a 7 anos de escolaridade = 24/ > 7 anos de escolaridade = 28.
Mini-Mental de Folstein (1975)
Ano
Orientação Temporal Mês
(05 pontos) Dia do mês
Dê um ponto para cada ítem Dia da semana
Semestre/Hora aproximada
Estado
Orientação Espacial Cidade
(05 pontos) Bairro ou nome de rua próxima
Dê um ponto para cada ítem Local geral: que local é este aqui (apontando ao redor
num sentido mais amplo: hospital, casa de repouso,
própria casa)
Andar ou local específico: em que local nós estamos
(consultório,dormitório, sala, apontando para o chão)
Registro
(3 pontos) Repetir: GELO, LEÃO e PLANTA
5
 Atenção e Cálculo
(5 pontos) Subtrair 100 – 7 = 93 – 7 = 86 – 7 = 79 – 7 = 72 – 7 = 65
Dê 1 ponto para cada acerto. Soletrar inversamente a palavra
Considere a tarefa com melhor MUNDO=ODNUM
aproveitamento.
Memória de Evocação
(3 pontos) Quais os três objetos perguntados anteriormente?
Nomear dois objetos
(2 pontos) Relógio e caneta
Repetir
(1 ponto) “NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ”
Comando de estágios
(3 pontos) “Apanhe esta folha de papel com a mão direita, dobre-a
Dê 1 ponto para cada ação correta) ao meio e coloque-a no chão”
Escrever uma frase completa
(1 ponto ) “Escreva alguma frase que tenha começo, meio e fim”
Ler e executar
(1 ponto ) FECHE SEUS OLHOS
Copiar diagrama
(1 ponto ) Copiar dois pentágonos com interseção
PONTUAÇÃO FINAL (escore = 0 a 30 pontos)

Interpretação:

FECHE SEUS OLHOS

TESTE DO RELÓGIO........................................................................( )
Interpretação:

“Desenhe um relógio com todos os números e marcando 11:10”

Objetivo: Teste válido e confiável para rastrear pessoas com lesões cerebrais. Verifica a habilidade visuoconstrutiva ou praxia
construcional que é a capacidade de desenhar ou construir a partir de um estímulo (no caso, um comando verbal).Independe da
linguagem verbal e por essa razão é considerada uma prova cognitiva não-verbal. A tarefa tende a ser mais complexa e mais abstrata
dada sua natureza integradora com input auditivo e output motor e maior necessidade de utilização de memória.
Avaliação dos resultados:
1 Ponto: Paciente desenhou e fechou o círculo
1 Ponto: Paciente colocou todos os números
1 Ponto: Os números estão com distribuição visuo-espacial correta
1 Ponto: Colocou os ponteiros (um pequeno da hora e um maior dos minutos)
1 Ponto: Marcou a hora corretamente
Teste normal quando paciente apresenta 5 pontos.

6
FLUÊNCIA VERBAL (1 minuto):
Animais.............................................................................................( )
Interpretação:

Consiste em solicitar à pessoa idosa que diga o maior número possível de animais ou frutas em 1(um) minuto. (considere “boi e
vaca” como dois animais, mas gato e gata um só)
Avaliações dos resultados: É importante verificar como a pessoa idosa utilizou o tempo disponível para a execução da tarefa.
Pacientes com demência, além de produzir emescores baixos, tendem a interromper a geração de palavras após 20 segundos doteste.
Pacientes deprimidos podem apresentar escores baixos, mas tendem a gerarpalavras durante todo o minuto. O teste depende também
da escolaridade e deve ser interpretado da seguinte forma:
- analfabeto ou baixa escolaridade: 9 ou mais animais ou frutas;
- oito ou mais anos de escolaridade: 13 ou mais animais ou frutas.
HUMOR

Você se sente frequentemente triste ou deprimido......................................( )Sim ( ) Não

Duração da sintomatologia:

ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA ABREVIADA (GERIATRIC DEPRESSION SCALE - GDS)

(versão de 15 questões)

Trata-se de um questionário de 15 perguntas com respostas objetivas (sim ou não) a respeito de como a pessoa idosa
tem se sentido durante a última semana. A Escala de Depressão Geriátrica não é um substituto para uma entrevista
diagnóstica. É uma ferramenta útil de avaliação rápida para facilitar a identificação da depressão em idosos. A cada
resposta compatível com depressão some 1 ponto. As perguntas não podem ser alteradas, deve-se perguntar exatamente
o que consta no instrumento.
Avaliações dos resultados: Uma pontuação entre 0 e 5 se considera normal, 6 a 10indica depressão leve e 11 a 15
depressão severa.

1. O Sr. (a) está satisfeito com a vida? Sim Não

2. O Sr. (a)se afastou das atividades e das “coisas” que lhe interessavam? Sim Não
3. O Sr.(a) sente que sua vida é vazia? Sim Não
4. O Sr.(a) se sente frequentemente aborrecido? Sim Não
5. O Sr. (a)está de bom humor na maior parte do tempo? Sim Não
6. O Sr. (a)tem medo que algo de mal vá lhe acontecer? Sim Não
7. O Sr. (a)se sente feliz na maior parte do tempo? Sim Não
8. O Sr. (a)se sente abandonado, a maior parte do tempo? Sim Não
9. O Sr. (a)prefere ficar em casa do que sair e fazer coisas diferentes? Sim Não
10. O Sr. (a)acha que tem mais dificuldade com a memória, do que a maioria das pessoas? Sim Não
11. O Sr. (a)acha que no momento viver é algo maravilhoso? Sim Não
12. O Sr. (a)julga-se inútil? Sim Não
13. O Sr. (a)se sente cheio de energia? Sim Não
14. O Sr. (a)se sente esperançoso em relação à sua situação atual? Sim Não
15. O Sr. (a)crê que a maioria das pessoas estão em situação melhor que a sua? Sim Não
Pontuação: Interpretação:

Alterações Comportamentais
Comentários:

História de doença psiquiátrica prévia..............................................( ) sim ( ) não

Especificar:

NUTRIÇÃO
Peso (kg) __________
Estatura (m) _____________ Altura do joelho (cm): ______________
2
Índice de Massa Corporal ( P : E ) _________

7
Interpretação:

V. HISTÓRIA PESSOAL ATUAL E PREGRESSA

TABAGISMO ............................................................................................( ) sim ( ) não
Número de cigarros/dia: Duração/anos: ______ Carga tabágica: _________
Outros:__________________

ETILISMO ............................................................................................( ) sim ( ) não

Tipo de bebida: Dose diária: Duração/anos:

Drogas ilícitas: ( ) Sim _______________ ( ) Não Quais:_____________

SEXUALIDADE
Redução da libido..................................................................................... .......( ) SIM ( ) NÃO
Dispareunia ................................................ ....................................................( ) SIM ( ) NÃO
Atividade sexual.............................................................................................. ( ) SIM ( ) NÃO
8
Disfunção erétil................................................................................................ ( ) SIM ( ) NÃO
SONO
Distúrbio do sono..............................................................................( ) sim ( ) não
( ) insônia ( ) hipersonia
O transtorno do sono interfere com as atividades do dia ...................( ) sim ( ) não
O paciente acorda muito cedo ou muito tarde............................ .......( ) sim ( ) não
O paciente demora a adormecer... ......................................................( ) sim ( ) não
O paciente tem despertares noturnos .................................................( ) sim ( ) não
Noctúria Pesadelos Preocupação Dispnéia Dor Roncos Mioclonia das pernas Sonambulismo
Os cochilos diurnos são...................................................................................( )
(1) Freqüentes (2) Pouco freqüentes mas longos (C) Ausentes
O companheiro(a) relata............................................................................... ( )
1. Roncos excessivos 2. Períodos de apnéia 3. Pernas irriquietas 4. Mioclonia de mmii (espasmos)

ATIVIDADE FÍSICA: .........................................................( ) sim ( ) não

Frequência ( ) regular ( ) ocasional ( ) raro
Tipo: __________________
Orientada por profissional .............................( )Sim ( )Não

DIREÇÃO VEICULAR ........................................................( ) sim ( ) não

USO DE MEDICAMENTOS
Droga Dose Tempo de Indicação
Uso Médica

Presença de hipersensibilidade à drogas ou intolerância de qualquer natureza...( ) sim ( ) não

Especificar:
Alergias:
IMUNIZAÇÃO
Vacinação anti-tetânica ......... ( ) Completa ( ) Incompleta ( ) Ausente ( ) Ignorado
Data da última dose:
Se negativo, especificar porque:

Vacinação anti-influenza no último ano................................................( ) sim ( ) não

Se negativo, especificar:

Vacinação anti-pneumocócica .............................................................( ) sim ( ) não

Ano: ________
Se negativo, especificar:

Vacinação anti-amarílica .................................................................( ) sim ( ) não

Ano:______
Se negativo, especificar:
HOSPITALIZAÇÕES CLÍNICAS (DIAGNÓSTICO/ANO)
1 ___________________________________
2 ___________________________________
3____________________________________
4____________________________________
5____________________________________
9
CIRURGIAS PRÉVIAS
1___________________________________
2___________________________________
3___________________________________

DIAGNÓSTICOS ANTERIORES RELATADOS:

Diagnóstico Diagnóstico
Doenças Cardiovasculares Orgãos dos Sentidos
Hipertensão arterial Catarata
Insuficiência Cardíaca Glaucoma
Insuficiência Coronariana Degeneração macular
Arritmia cardíaca Outras:
Doença vascular periférica
Outras: Sistema Músculo-Esquelético
Osteoartrite
Doenças Respiratórias Osteoporose
DPOC Outras:
Asma
Tuberculose Doenças Hematológicas
Pneumonia Anemia
Neoplasia Linfoma/Leucemia/Mieloma
Outras: Discrasia sanguínea
Outras:
Doenças Endócrino-Metabólicas
Diabetes mellitus Doenças do Tubo Digestivo
Dislipidemia DRGE
Hipotireoidismo Úlcera Péptica
Hipertireoidismo Colelitíase
Outras: Neoplasia
Outras:

Doenças Neuro-Psiquiátricas Doenças Gênito-urinárias

Demência ITU
Depressão Neoplasia
Parkinsonismo Outras
AVC
Confusão mental aguda

HISTÓRIA FAMILIAR POSITIVA PARA:

Doença cardiovascular prematura...............................................................( ) sim ( )não
(IAM ou morte súbita antes dos 55 anos no pai ou parentes de 1o grau do sexo masculino, ou antes dos 65 anos na
mãe ou parentes de 1o grau do sexo feminino)
Hipertensão arterial sistêmica..................................................................... ( ) sim ( )não
Diabetes mellitus tipo II............................................................................. ( ) sim ( )não
Doença tireoidiana...................................................................................... ( ) sim ( )não
Câncer de cólon ......................................................................................... ( ) sim ( )não
Câncer de mama............ ................................................ ( ) sim ( )não ( ) não se aplica
Câncer de próstata.......................................................... ( ) sim ( )não ( ) não se aplica
Osteoporose/Fratura de fragilidade..................................( ) sim ( ) não
Depressão....................................................................... ( ) sim ( ) não
Demência....................................................................... ( ) sim ( ) não
Outros: _________________________________________________________________________

10
 VI. AVALIAÇÃO SÓCIO-FAMILIAR

DIMENSÕES AVALIADAS PERGUNTAS A SEREM Sempre Algumas Nunca

REALIZADAS vezes
A = Adaptation (Adaptação): Representa
a satisfação do membro familiar com a
assistência recebida quando recursos Estou satisfeito (a) pois posso
familiares são necessários. É definida recorrer à minha família em
como a capacidade de utilização de busca de ajuda quando
2 1 0
recursos intra e extra-familiares, frente a alguma coisa está me
uma situação de estresse familiar, para a incomodando ou
resolução dos problemas que provocaram a preocupando.
alteração do equilíbrio da referida família.
P =Partnership (Companheirismo):
Compreendido como a satisfação do
membro familiar com a reciprocidade nas Estou satisfeito (a) com
comunicações familiares e na solução de a maneira pela qual
problemas. Por definição é a capacidade da minha família e eu
2 1 0
família em repartir decisões, conversamos e
responsabilidades e ações de maneira a compartilhamos os
manter seus membros protegidos e problemas.
“alimentados”.
G = Growth (desenvolvimento):
Representa a satisfação do membro Estou satisfeito (a) com
familiar com a liberdade disponibilizada a maneira como minha
pela família para mudanças de papéis e família aceita e apóia
para alcance de maturidade ou meus desejos de iniciar
desenvolvimento emocional. É definido 2 1 0
ou buscar novas
como maturidade estrutural e emocional da atividades e procurar
unidade familiar bem como seu novos caminhos ou
desenvolvimento obtido através do apoio, direções.
auxílio e orientações mútuas.
A = Affection (Afetividade): Indica a
Estou satisfeito (a) com
satisfação do membro familiar com a
a maneira pela qual
intimidade e as interações emocionais em
minha família demonstra
seu contexto familiar. Por definição 2 1 0
afeição e reage às minhas
representa o cuidado ou a relação afetiva
emoções, tais como
que existe entre os
raiva, mágoa ou amor.
membros da família.
R =Resolve (Capacidade Resolutiva)
Representa a satisfação do membro
familiar com o tempo compartilhado
entre eles. Em sua definição, associa-se à
decisão, determinação ou resolutividade
existente em uma unidade familiar. É o
Estou satisfeito (a) com
compromisso existente entre os membros
a maneira pela qual
de dedicarem-se uns aos outros, com o
minha família e eu 2 1 0
objetivo de fortalecimento mútuo (envolve
compartilhamos o
geralmente a questão de tempo
tempo juntos.
compartilhado, divisão de bens materiais,
prosperidade e espaço). Embora possa
compreender todos estes aspectos, o autor
considerou mais relevante incluir apenas o
tempo compartilhado entre os membros
familiares neste domínio.

11
Área social/atividades/interesses:
Interesses sociais
Grupos de convivência: ( ) Sim ( ) Não
Escolas abertas: ( ) Sim ( ) Não
Clubes: ( ) Sim ( ) Não
Trabalhos voluntários: ( ) Sim ( ) Não
Visitas a parentes: Quais?
Frequência: ( ) diária ( ) semanal ( )quinzenal ( )mensal ( )esporádica
Visitas a amigos: Quais?
Frequência:
Lazer:

Religião:
Qual? Praticante? Onde? Frequência?
A religião/espiritualidade na velhice é:

Em geral, você diria que sua saúde é:

Atualmente Há um ano atrás

Excelente Muito melhor agora do que há um ano atrás
Muito boa Um pouco melhor agora do que há um ano atrás
Boa Quase a mesma coisa do que há um ano atrás
Ruim Um pouco pior agora do que há um ano atrás
Muito ruim Muito pior agora do que há um ano atrás
Na sua opinião qual problema que mais o atinge na vida diária:
( )nenhum ( ) econômico ( ) saúde ( ) pessoal ( ) familiar

Citar um fato marcante da sua vida.

12
XI. DIAGNÓSTICOS PRINCIPAIS

1. Diagnóstico Funcional:

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL GLOBAL

COMPROMETIMENTO FUNCIONAL
NÃO SIM
ATIVIDADES DE AUTO-CUIDADO Semi-dependência Dependência incompleta Dependência completa
VIDA DIÁRIA AVDS INSTRUMENTAIS Dependência parcial Dependência completa
POSTURA/ MARCHA/ Instabilidade Postural Incapacidade Postural
MOBILIDADE EQUILÍBRIO
Transtorno Cognitivo Leve Incapacidade Cognitiva
COGNIÇÃO / COGNIÇÃO
HUMOR HUMOR
VISÃO
COMUNICAÇÃO AUDIÇÃO
FALA / VOZ
SAÚDE BUCAL
Outras Funções CONTINÊNCIA URINÁRIA Transitória Permanente
Orgânicas: Urgência Esforço Transbordamento Mista Funcional
CONTINÊNCIA FECAL
ESTADO NUTRICIONAL Sobrepeso Obesidade Subnutrição
SONO Insônia Hipersonia
LAZER
Interação Social SUPORTE FAMILIAR
SUPORTE SOCIAL
SEGURANÇA
AMBIENTAL

2. Diagnósticos dos Sistemas Fisiológicos Principais:

13
 XII. PLANO DE CUIDADOS
1. PREVENÇÃO (Primária/Secundária)
• Reposição de cálcio e vit. D:
• Imunização:
• Screening de câncer:
• Atividade física:
• Hábitos de vida:
• Higiene do sono:
• Lazer:

2. TRATAMENTO
• Orientações Gerais:

• MEDICAMENTOS (Medicamentos indicados e contra-indicados ):

3. REABILITAÇÃO
• Física/Cognitiva:
• Ambiental:
• Nutricional:
• Sócio-familiar:

Observações Finais:

14
Instruções (Distância do teste de Snellen):
Padrão: 5 metros
Cálculo: Medir a altura da primeira letra E (20/200) em milímetros. Então, divida esse valor por 88. Finalmente, multiplique por
6. O resultado será a distância em metros que o paciente deverá ficar.
Por exemplo: Se a altura da primeira letra E for 42 milímetros (42/88) x 6 = 2,8 metros

15