Anamnese de Motricidade Orofacial – Adulto- CEFONO/UNICENTRO 1

Profª. Gilsane R. Czlusniak e Profª. Vanessa Godoi

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CENTRO-OESTE - UNICENTRO

Campus Universitário de Irati

Clínica-Escola de Fonoaudiologia - CEFONO

ANAMNESE DE MOTRICIDADE OROFACIAL – ADULTO

1) Identificação:

Nome:...........................................................................................................
Data da anamnese:.........................................
Idade:...............................................D. Nasc:...............................................
Escolaridade:...................................Profissão:.............................................
Estado civil:.....................................No. de filhos:.......................................
Idade de cada filho:.......................................................................................

2) Contatos:

Endereço:.......................................................................................................
Fones: res:................................ com:........................ cel:..............................
End. Eletrônico:..............................................................................................

3) Encaminhado por:

( ) Orto ( ) ORL ( ) Alergista

( ) Outros Especificar:.........................................................................
( ) Demanda espontânea

4) Queixa e histórico da queixa:

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

5) Outras queixas:

( ) audição ( ) linguagem ( ) voz

( ) outras
Especificar:.....................................................................................................
........................................................................................................................

6) Aspectos de saúde:

Geral:...............................................................................................................
Presença de dificuldades motoras: ( ) sim ( ) não
Especificar:
.........................................................................................................................
Aspectos posturais:
.........................................................................................................................
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Lateralidade ( ) destro ( ) sinistro

Dores em regiões cervicais ( ) sim ( ) não
Práticas de esporte: ( ) sim ( ) não
Especificar:......................................................................................................
Desenvolve atividades de lazer ( ) sim ( ) não
Especificar:......................................................................................................
Intervenção cirúrgica ( ) sim ( ) não
Especificar:......................................................................................................
Tratamentos anteriores ( ) sim ( ) não
Especificar o profissional:...............................................................................
Tempo de tratamento:.....................................................................................
Época em que foi realizado:...........................................................................
Antecedentes familiares ( ) sim ( ) não
Especificar:.....................................................................................................
Aspectos emocionais:......................................................................................
.........................................................................................................................
Dificuldade de relacionamento ( ) sim ( ) não
Acompanhamentos médicos atuais ( ) sim ( ) não
Especificar:......................................................................................................
Uso de medicamentos ( ) sim ( ) não
Especificar:......................................................................................................
Presença de cefaleia ( ) sim ( ) não
Especificar: .....................................................................................................

7) Hábitos nocivos orais

( ) onicofagia
( ) bruxismo
( ) mordiscar objetos
( ) mordiscar lábios
( ) apertamento dentário
( ) mordiscar bochechas
( ) uso freqüente de chicletes
( ) apoio manual sobre a mandíbula à noite
( ) apoio manual sobre a mandíbula durante o dia
( ) umidificação dos lábios com a língua
Especificar a época e a freqüência dos hábitos relatados................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

8) Aspectos específicos dos OFAs:

Postura habitual:
Lábios ( ) fechados ( ) entreabertos
Língua ( ) na papila palatina ( ) assoalho bucal ( ) interposta entre os dentes
( ) em contato com os incisivos superiores
Dentes: Possui queixa ( ) sim ( ) não
Especificar:......................................................................................................
Quando tratou os dentes pela última vez?
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Comparece ao dentista com qual regularidade?

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Uso de prótese ( ) sim ( ) não
Tipo ( ) total ( ) parcial
Há quanto tempo:............................................................................................
Já trocou de prótese ( ) sim ( ) não
Teve alguma dificuldade após a colocação da prótese ( ) sim ( ) não
Especificar:......................................................................................................
Implante Dentário ( ) sim ( ) não
Em qual dente:................................................................................................
ATM
Queixa ( ) sim ( ) não
Especificar:......................................................................................................
Tratamento ortodôntico:
Início:.......................... Aparelho:................................................................
Ortodontista:........................................Fone:..................................................
Tempo estimado de uso:..................................................................................

9) Aspectos específicos das FNV:

Respiração:
Queixa ( ) sim ( ) não
Especificar:......................................................................................................

Diurna:
( ) nasal ( ) oral ( ) mista
Noturna:
( ) nasal ( ) oral ( ) mista
Sono ( ) tranquilo ( ) agitado ( ) fragmentado
Postura ( ) decúbito lateral ( ) decúbito dorsal ( ) decúbito ventral
Sialorreia ( ) sim ( ) não
Ronco ( ) sim ( ) não
Ressona ( ) sim ( ) não
Apneia ( ) sim ( ) não
Ingestão de água durante a noite ( ) sim ( ) não
Boca seca ao acordar ( ) sim ( ) não
Mão apoiada sobre o rosto ( ) sim ( ) não
Dores na face ao acordar ( ) sim ( ) não
Boca aberta ao dormir ( ) sim ( ) não
Resfriados constantes ( ) sim ( ) não
Rinite alérgica ( ) sim ( ) não
Prurido nasal ( ) sim ( ) não
Espirros em salva ( ) sim ( ) não
Coriza ( ) sim ( ) não
Asma ( ) sim ( ) não
Bronquite ( ) sim ( ) não
Amidalite ( ) sim ( ) não
Adenoidite ( ) sim ( ) não
Sinusite ( ) sim ( ) não
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Fatores que desencadeiam ou agravem as crises alérgicas:

( ) poeira ( ) animais domésticos
( ) pólen ( ) ar condicionado
( ) alimentos ( ) outros
Especificar:......................................................................................................
Tratamento:.....................................................................................................
Medicamentos:
( ) Homeopáticos ( ) Alopáticos
Nomes dos medicamentos...............................................................................
Outra queixa específica em relação à respiração ( ) sim ( )não
Especificar:......................................................................................................
Hábito para dormir ( ) sim ( ) não
Especificar:......................................................................................................

Mastigação:
Queixa ( ) sim ( ) não
Especificar:......................................................................................................
Preferência por algum lado ( ) sim ( ) não
Presença de dor ( ) sim ( ) não
Ritmo ( ) normal ( ) lento ( ) rápido
( ) unilateral ( ) bilateral
( ) lábios ocluídos ( ) lábios entreabertos
Mastigação ruidosa ( ) sim ( ) não
Ingestão de líquidos durante as refeições ( ) sim ( ) não

Alimentação atual:...........................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Preferências alimentares:
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Deglutição:
Queixa ( ) sim ( ) não
Especificar:......................................................................................................
Ruído ( ) sim ( ) não
Engasgos ( ) sim ( ) não

Articulação:
Queixa ( ) sim ( ) não
Especificar:..........................................................................................................................
.....................................................................................................
Velocidade de fala ( ) adequada ( ) lenta ( ) rápida
Intensidade de fala ( ) adequada ( ) baixa ( ) alta
Dificuldades articulatórias ( ) sim ( ) não
Especificar:......................................................................................................
Amplitude articulatória ( ) adequada ( ) travada ( ) exagerada
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Voz:
Queixa ( ) sim ( ) não
Especificar:......................................................................................................

Audição:
Hipoacusia ( ) sim ( ) não
Otite ( ) sim ( ) não
Zumbido ( ) sim ( ) não
Otalgia ( ) sim ( ) não
Tontura/Vertigem ( ) sim ( ) não
Avaliação auditiva prévia ( ) sim ( ) não
Resultado:............................................................................................................................
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Informações adicionais que o informante queira relatar:....................................................

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Local e Data:......................................................................................................................

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Estagiária Supervisora