FICHA DE ANAMNESE

I. IDENTIFICAÇÃO:

Nome: …...................................................................................................................................

Data de Nascimento: ........../ ........../ .......... Sexo: ......................................................

Idade: .......................................................... Escolaridade: ........................................

Estado civil: ................................................ Ocupação: ..............................................

Naturalidade: ............................................... Nacionalidade: .......................................

Endereço: .................................................... Bairro: ....................................................

Cidade: ........................................................ Telefone: ................................................

Nome da mãe: ..........................................................................................................................

Escolaridade: ................................................ Ocupação: ..............................................

Nome do Pai: ............................................................................................................................

Escolaridade: ................................................ Ocupação: ..............................................

II. MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO:

1.1- Queixa principal:

( ) hiperatividade ( ) dor de cabeça ( ) insônia

( ) repetência ( ) baixa motivação para aprendizagem

( ) atraso no desenvolvimento ( ) problema de comunicação ( ) enurese

( ) agressividade ( ) outras queixas: .................................................

...................................................................................................................................................

1.2- Atitudes frente às queixas: ...........................................................................................

...................................................................................................................................................

1.3- Quando iniciaram os sintomas;

( ) menos de uma semana ( ) menos de um mês

( ) desde o nascimento ( ) desde o ingresso na escola

1.4- Exames médicos realizados: .............................................................................................

...................................................................................................................................................

1.4- Quem encaminhou para o

atendimento? ......................................................................

1.5- Houve esclarecimentos? ( ) sim ( ) não Por quem? ..................................

III. ESTRUTURA FAMILIAR:

3.1- Configuração:

Nome Parentesco Idade Sexo Profissão Escolaridade

3.2- Estado civil dos pais:

( ) casados ( ) solteiros ( ) desquitados ( )conviventes

( ) viúvo(a) ( ) divorciados ( ) separados

3.3- Grau de parentesco entre os pais:

( ) nenhum ( ) primos ( ) outros

3.4- Vivem juntos? ( ) sim ( )não

3.5- Na companhia de quem vive a criança?

( ) pai e mãe ( ) pai ( ) mãe ( ) avós ( ) tios

( ) outros: .........................................................................................................................

3.6- Os pais costumam brigar na frente dos filhos? ( ) sim ( ) não

3.7- Religião da mãe:

( ) católica ( ) espírita ( ) evangélica ( ) umbanda

( ) luterana ( ) anglicana ( ) outra: ....................................................

3.8- A mãe freqüenta atividades religiosas?

( ) não ( ) sim, freqüentemente ( ) sim, ocasionalmente.

3.9- Religião do pai:

( ) católica ( ) espírita ( ) evangélica ( ) umbanda

( ) luterana ( ) anglicana ( ) outra: ....................................................

3.10- O pai freqüenta atividades religiosas?

( ) não ( ) sim, freqüentemente ( ) sim, ocasionalmente.

3.11- A criança freqüenta atividades religiosas?

( ) não ( ) sim, freqüentemente ( ) sim, ocasionalmente.

3.12- A criança tem mais afinidade com:

( ) mãe ( ) pai ( ) irmãos ( ) avó ( ) avô

( ) outros: .........................................................................................................................

IV- ANTECEDENTES FAMILIARES:

4.1- Doenças na família: ..........................................................................................................

4.2- Doenças mentais: ..............................................................................................................

4.3- Uso de drogas: ..................................................................................................................

4.4- Problemas de aprendizagem: ( ) não ( ) sim Quem? ............................

4.5- Epilepsia: ( ) não ( ) sim Quem? ....................................................

4.6- Suicídio: ( ) não ( ) sim Quem? ....................................................

4.7- Homicídio: ( ) não ( ) sim Quem? ....................................................

4.8- Alcoolismo: ( ) não ( ) sim Quem? ....................................................

4.9- Transtornos emocionais: ( ) não ( ) sim Quem? ........................................

4.10- Intervenção psiquiátrica: ( ) não ( ) sim Quem? ........................................

4.11- Atraso no desenvolvimento: ( ) não ( ) sim Quem? ........................................

4.12- Outros: ............................................................................................................................

...................................................................................................................................................

V- HISTÓRIA VITAL

Concepção

5.1- Concepção foi: ( ) desejada ( ) acidental ( ) tentativa de aborto

5.2- Preferência pelo sexo: ( ) masculino ( ) feminino ( ) não teve

5.3- Abortos anteriores: ( ) sim ( ) não

5.4- Como era a relação do casal no momento da concepção? ................................................

...................................................................................................................................................

5.5- O que sentiram ao saber que iam ter um filho? ................................................................

...................................................................................................................................................

Gestação

5.6- Tratamento pré-natal: ( ) sim ( ) não

5.7- Enjôos: ( ) sim ( ) não

5.8- Tombos: ( ) sim ( ) não

5.9- Doenças: ( ) não ( ) sim Quais? ................................................................

5.10- Relação dos pais durante a gravidez: ..............................................................................

5.11- Sensações durante a gravidez: ........................................................................................

Parto

5.12- Local: ( ) hospital ( ) em casa ( ) outro local: ...............................

5.13- Tipo: ( ) normal ( ) fórceps ( ) cesariana ( ) rápido

( ) demorado ( ) induzido

5.14- Duração aproximada: ......................................................................................................

5.15- Nascimento: ( ) 6 meses ( ) 7 meses ( ) 8 meses ( ) 9 meses

5.16- Condições de nascimento: ( ) rosado ( ) “roxinho” ( ) “preto”

5.17- Posição: ( ) cabeça ( ) ombro ( ) nádegas

5.18- Complicações no parto: ..................................................................................................

Primeiras reações

5.19- Teve asfixia? ( ) sim ( ) não

5.20- Teve icterícia? ( ) sim ( ) não

5.21- Chorou logo até o 3° minuto? ( ) sim ( ) não

5.22- Alguma doença nos primeiros dias? ( ) sim ( ) não

5.23- Primeiro contato foi com a mãe? ( ) sim ( ) não

5.24- Como se prendeu ao seio?

( ) com facilidade ( ) com dificuldade ( ) não sugava

5.25- Quando ocorreu o desmame? ..........................................................................................

5.26- Como foi introduzida a alimentação mista? ...................................................................

...................................................................................................................................................

5.27- Reações do bebê com as modificações do alimento:

( ) vômitos ( ) diarréia ( ) anorexia

5.28- Dificuldade com alguma comida? ( ) não ( ) sim ...........................................

5.29- Se alimenta com a família? ( ) sim ( ) não

5.30- Usou chupeta? ( ) sim ( ) não Quanto tempo? .......................................

5.31- Mamadeira: ( ) sim ( ) não Quanto tempo? ..................................................

5.32- Respeita horário das refeições? ( ) sim ( ) não

5.33- Atualmente alimenta-se bem? ( ) sim ( ) não

Sono

5.34- Dorme com alguém? ( ) pai ( ) mãe ( ) pai e mãe ( ) outro .....

5.35- Como dormia nos primeiros meses? ...............................................................................

5.36- Como se acordava? .........................................................................................................

5.37- Separação do quarto dos pais: .........................................................................................

5.38- Coincidiu com algum fato importante? ..........................................................................

5.39- Atualmente dorme ...........................................................................................................

5.40- Transpira durante o sono? ( ) sim ( ) não

5.41- Tem horário para dormir e levantar? ( ) sim ( ) não

5.42- Enurese noturna? ( ) não ( ) sim Até quando? ...........................................

Linguagem

5.43- Quando pronunciou a 1ª palavra? ...................................................................................

5.44- Usa outros meios de comunicação? Quais? ....................................................................

5.45- Alguma dificuldade especial? () não ( ) sim Qual? ..............................

5.46- Troca letras? ( ) não ( ) sim

5.47- Atualmente seu relato é organizado (início, meio e fim)? ( ) sim ( ) não

5.48- Sua compreensão é satisfatória? ( ) sim ( ) não

Motricidade

5.49- Firmou a cabeça com ...............................................................meses.

5.50- Sentou com apoio aos ...............................................................meses.

5.51- Caminhou com:

( ) uso do cercado ( ) andador ( ) outros apoios

5.52- Utiliza preferencialmente:

( ) mão esquerda ( ) mão direita ( ) pé direito ( ) pé esquerdo

5.53- Atualmente tem dificuldades motoras? ( ) sim ( ) não

5.54- Realiza de forma independente:

amarrar sapatos: ( ) sim ( ) não abotoar: ( ) sim ( ) não

vestir - se: ( ) sim ( ) não tomar banho: ( ) sim ( ) não

escolher sua roupa adequadamente: ( ) sim ( ) não

realiza tarefas escolares: ( ) sim ( ) não tira suas roupas: ( ) sim ( ) não

lavar as mãos: ( ) sim ( ) não secar as mãos: ( ) sim ( ) não

arrumar seus objetos: ( ) sim ( ) não

5.55- Tendência a golpear-se? ( ) sim ( ) não

5.56- Acidentes? ( ) sim ( ) não Que tipo? ...........................................................

5.57- Controle esfincteriano vesical com a idade de ................................................................

Como aprendeu? .......................................................................................................................

5.58- Esse aprendizado coincidiu com outros acontecimentos

importantes? .............................................................................................................................

......................
Jogos

5.59- Tipo de jogo: ...................................................................................................................

5.60- Brinquedos preferidos: ....................................................................................................

5.61- Assiste TV? ( ) não ( ) sim Quantas horas? ..................................................

5.62- Tipo de programas favoritos: ..........................................................................................

...................................................................................................................................................

5.63- Com quem brinca? ..........................................................................................................

5.64- Em que atividades prefere empregar seu tempo livre? ...................................................

...................................................................................................................................................

Sexualidade

5.65- Atitude dos pais em relação a sexualidade dos filhos:

( ) liberdade excessiva ( ) não conversam ( ) nudez

( ) banhos em comum

5.66- A criança apresenta curiosidade em relação ao sexo? ( ) sim ( ) não

5.67- Quando solicita alguma informação, como reagem?

( ) normalmente ( ) irritados ( ) confusos ( ) outro......

Morte

5.68- Demonstra curiosidade com relação à morte? ( ) sim ( ) não

5.69- Morte na família? ( ) não ( ) sim Quem? ....................................................

5.70- Ocultamento de morte de familiares? ( ) não ( ) sim Quem? ................

Escolaridade

5.71- Foi a escola com ................. anos. Freqüentou a pré-escola? ( ) sim ( ) não

5.72- Adaptação em relação com professores e companheiros: ...............................................

...................................................................................................................................................
5.73- Teve ou tem dificuldade na alfabetização? ( ) sim ( ) não

5.74- Teve repetência escolar? ( ) não ( ) sim Em que série? ................

Por que? ....................................................................................................................................

5.75- Dificuldades no aprendizado?

( ) nenhuma dificuldade ( ) pouca dificuldade ( ) muita dificuldade

( ) dificuldade no desenho ( ) dificuldade no recorte

( ) dificuldade no cálculo ( ) dificuldade na leitura

5.76- Tem dificuldade de atenção: ...........................................................................................

5.77- Gosta de estudar: .............................................................................................................

5.78- Alguém auxilia nas tarefas escolares? ( ) não ( ) sim Quem? ................

5.79- Gosta de ir à escola? ( ) sim ( ) não

5.80- Gosta da professora? ( ) sim ( ) não

5.81- Teve mudança de professora no presente ano letivo? ( ) sim ( ) não

5.82- Teve mudança de escola? ( ) não ( ) sim Em que série? .............................

Por que? ....................................................................................................................................

5.83- Tem atividades além da escola? ( ) não ( ) sim Quais? ............................

5.84- Como é a conduta na escola?

( ) timidez ( ) queixa de baixa atenção ( ) queixa de hiperatividade

( ) não aprendizagem ( ) agressividade com a professora

( ) agressividade com os colegas

5.85- Troca de letra: .................................................................................................................

5.86- Ansiedade: ......................................................................................................................

5.87- Rechaço: ..........................................................................................................................

Enfermidades

5.88- Doenças importantes: ......................................................................................................

5.89- Intervenções cirúrgicas: ( ) não ( ) sim Época em que foram feitas:

...................................................................................................................................................

5.90- Adoece com facilidade: ( ) sim ( ) não

5.91- Apresenta febre alta: ( ) sim ( ) não

5.92- Apresenta convulsões: ( ) não ( ) sim, com febre ( ) sim, sem febre

5.93- Apresenta desmaios: ( ) não ( ) sim

5.94- Usa medicação: ( ) não ( ) sim Qual? ......................................................

Opiniãodafamíliasobrecliente

5.95- Entende-se bem com os pais: ( ) sim ( ) não irmãos: ( ) sim ( ) não

5.96- Prefere a companhia:

( ) dos mais velhos ( ) dos mais jovens ( ) da mesma idade

5.97- É prestativo ( ) sim ( ) não

5.98- É disciplinado: ( ) sim ( ) não

5.99- É brigão: ( ) sim ( ) não

5.100- É comunicativo: ( ) sim ( ) não

5.101- É retraído: ( ) sim ( ) não

5.102- A quem recorre quando tem problemas: .......................................................................

5.103- Costuma andar: ( ) sim ( ) não

5.104- Reação dos familiares ante a situação em questão: ......................................................

5.105- Opinião da família sobre cliente: ..................................................................................

Reaçõesdo(a) cliente

5.106- Lidera brinquedos: ........................................................................................................

5.107- È cuidadoso com brinquedos: .......................................................................................

5.108- Desinteressa-se logo pelos brinquedos: ........................................................................

5.109- Tem crises de birra: .......................................................................................................

5.110- Tem humor variável: .....................................................................................................

5.111- É carinhoso: ..................................................................................................................

5.112- É agressivo: ...................................................................................................................

5.113- Relaciona-se melhor com:

( ) mãe ( ) pai ( ) irmãos ( ) irmãs ( ) avós

5.114- Prefere crianças: ( ) maiores ( ) maiores

5.115- Gosta de festas: ( ) sim ( ) não

5.116- Faz amizade com facilidade: ( ) sim ( ) não

Descriçãodeumdiadevida:

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Observações:

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Data: ........../ ........../ ..........

Assinatura: ................................................................................................................................