HISTÓRIA MÉDICA PSICOLÓGICA (CRIANÇAS)

Eu. ANAMNESE
Dados de afiliação
Nomes e Sobrenomes: ................ Idade:....................
Data de Nascimento................... Local de Nascimento:...................
Número de Irmãos............ . Nível de Instrução:................
Endereço atual: .................. Telefone: home: ...............

II. Motivo da Consulta: ......................

…. ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..

Nome dos pais:

Mãe:................................. Idade........... Ocupação....................
Pai:................................... Idade............Ocupação....................
Tutor:............................. Irmãos:...................... Idades...........

III. DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA

GRAVIDEZ Desconforto ou doença desejados na gestação................... Estado
emocional durante a gravidez....................
PARTO: Normal ( ) Cesariana ( ) Complicações: anorexia ( ) Icterícia ( )
Pinça ( ) Cianose ( ) necessitou de atendimento de urgência incubadora, oxigênio ,
( ) choro ao nascer. ( ).sofrimento fetal ( ) Cor ao nascimento ( )
Recém-nascido: peso................altura............ Apgar 1'......... 5'.........

IV. DESENVOLVIMENTO NEURO-MUSCULAR:

Meses em levantou a cabeça:................... Sáb............... Rastejar..............
Ele ficou sozinho......... Pisou............... outro:......................................

V. DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM:
Primeiras palavras em que idade ( ) e frases em que idade ( ) Dificuldade em
compreender e expressar sim ( ) Não ( ) Gagueira ( )
Dificuldade para pronunciar fonemas SIM ( ) NÃO ( )
Fonemas.......................

SERRA. CONTROLE DE CINCTER:

Controle esfincteriano: idade: desde quando não pode:......... dia ou noite molhados
..... - Encoprese a partir de que idade ( )

VII. ASPECTO SOCIOEMOCIONAL

Independente ( ) Dependente ( ) Birras ( ) Agressivo ( )
Sociável ( ) Tímido ( ) Colaborador ( ) Não colaborativo ( )
Solitário ( ) Egoísta ( ) Líder ( ) Irresponsável ( )
Atenciosos ( ) Dispersos ( ) Responsáveis ( ) Impulsivos ( )
Seguro ( ) Inseguro ( ) Autocontrolado ( ) Organizado ( )
Desobediente ( ) Confuso para tarefas ( ) Carinhoso ( )
Comportamento antissocial: ............
VIII. PERTURBAÇÃO EMOCIONAL:
Estereotipias ( ) Medos ( ) Hiperidrose ( ) Tic ( )
Mitomania ( ) Timidez ( ) Autismo ( ) Depressão ( )
Ansiedade ( ) Agressividade ( ) Pânico ( ) Impulsividade ( ) Roubo ( ).................

IX.COMPORTAMENTO ALIMENTAR:
- Aleitamento materno exclusivo ( ) Combinado ( ) Mamadeira ( ) Use chupeta ( )
- Coma sozinho ( ) Com ajuda ( ) Bulimia ( ) Anorexia ( )
- Coprofagia ( ) Geofagia ( ) Onicofagia ( ) Vômitos psicogênicos ( )
Tricoloma nía ( )

X. FAMÍLIA:
Tipo de Família: Nuclear ( ) Extensa ( ) Uniparenteral ( )
Quem participou da criação da criança (ña): pai e mãe ( ) outros: ...................
Acordos feitos entre os pais sim ( ) não ( ) Porquê...................
Tipos de educação: Disque: Superprotetor. Inibidor Punitivo Assertivo
Mãe:
Pai:
Medidas corretivas: Promessas ( ) Ameaças ( ) Gritos ( ) Castigo corporal ( )
Assustar ( ) Sanções ( ) Diálogo ( ) Outros:..............

XI. SONO:
Dormir com o pai ( ) Mãe ( ) Irmãos ( ) apenas ( ) horários
Repouso ( ) Sonambulismo ( ) Insônia ( ) Soniloquismo ( )
Terror noturno ( ) Outros: ........................

XII. ESCOLA- APRENDIZAGEM

Adaptação à escola ( ) Ele repetiu algum ano: ........... Bom desempenho ( )
Regular ( ) Excelente ( ) Hiperativo ( ) Distraído ( ) Memória recente prejudicada
mediata ou remota se ( ) não. ( ) Destros ( ) Canhotos ( ) Ambidestros ( )
- Não tem lateralidade ( )
Tipo de aluno (autopercepção)
Péssimo------ ruim------ justo------ bom ------ excelente----
Comentário:............................................................................

XIII.ACIDENTES DOENÇAS:
Doenças comuns:............
Quedas ( ) pancadas ( ) desmaios ( ) convulsões ( ) . Por que:.................
Doenças neurológicas, psiquiátricas e psicológicas: (...............
- História familiar de doença psiquiátrica: pai ( ) mãe ( )

XIV. RECOMENDAÇÕES E TRATAMENTO:

Educ. Especial ( ) Fonoaudiologia ( ) Terapia de Aprendizagem ( ) Terapia
Psicológica ( ) Outros.................

Data:---------------